整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

見逃すな! リウマチ性多発筋痛症


ここ3ヵ月ほど、70歳台の男性を ” 両側肩関節周囲炎 ” という診断で治療を行っていました。延々と関節注射を施行していましたが、さっぱり効果がありません。


トラムセットを4錠まで増量したのですが、こちらも全く効果がありませんでした。症状がきついためか、半ばノイローゼのようになっています。


なぜ、症状が軽快しないんだろう? もしかしたら精神的な問題点があるのかもしれないなと思っていました。しかし、両肩に加えて頚部~上腕・肩甲背部にかけての疼痛が出現しました。


もしや、リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica; PMR)では? と思い、血液生化学検査を施行しました。案の定CRP/ESR 1.81/70と高値でした。


PMRの診断基準にはいくつかありますが、私はリウマチ病学テキストに掲載されている下記のような診断基準を使用しています。


  1.  両側の肩甲骨の痛み、またはこわばり感
  2.  発症後2週間以内で症状が完成
  3.  赤沈値が40mm/hr以上
  4.  朝のこわばりが1時間以上
  5.  年齢が65歳以上
  6.  抑うつ状態あるいはさらに体重減少
  7.  両側上腕筋の圧痛



上記のうち3項目以上を満たすもの、もしくは1項目以上を満たし臨床的にあるいは病理的に側頭動脈に異常を伴うものをprobable PMRとします。


今回の方は6項目を満たしたのでPMRと診断しました。ステロイドの有効性の確認は、PMRの診断確定に役立ちます。PMRの治療は、ステロイドの経口投与です。


プレドニン(PSL) 10mgを投与したところ、劇的に症状が改善しました。「先生は名医です!」と言われましたが、PMRの診断まで3ヵ月もかかっているので「迷医」なのですが・・・


私の場合、大阪大学アレルギー内科で紹介されているスケジュールを参考にして、若干少なめですがプレドニン(PSL) 10mgから下記のスケジュールで開始します。


  • 3-4週  PSL 10mg
  • 2-4週  PSL 7.5mg
  • 2-4週  PSL 4mg
  • 2-4週  PSL 2mg
  • 2-4週  PSL 1mg
  • 2-4週  PSL 1mg を隔日投与



上記の通り暫減できればよいのですが、きれいにステロイドを終了できないことが多いです。PSL1-2mgぐらいから症状が再燃することがよくあります。


再燃の場合は、その時点でのステロイド倍量投与することで、炎症所見を改善する必要があります。それでも、なかなかPSLを終了できないので、悩むことが多いです・・・。




★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    



切断術での神経血管束展開のコツ


先日、透析症例の足部壊疽に対する下腿切断術がありました。
透析を行っている医療機関では、切断術はメジャーな手術だと思います。


私は、大腿切断術や下腿切断術の際に、神経血管束を展開するのが異常に速いです。 大腿骨や脛骨の骨切が終了してから数十秒で、神経血管束をきれいに展開できます。


もちろん、手術が上手いからではなく、ただ単に神経血管束を展開するコツを知っているからです。そのコツとは下記の2点です。


  1.  解剖学的な神経血管束の部位を熟知している
  2.  指先を用いて神経血管束の展開する
 


特に②なのですが、人体において重要な臓器は脂肪組織に覆われていることが多いです。大腿や下腿レベルでの神経血管束も例外ではなく、脂肪組織の中に鎮座しています。


柔らかい脂肪組織の中にある ” 固い索状物 " の神経血管束は指先で触知することで、容易にその場所を判別できます。


具体的には、脂肪組織の中に指先を突っ込んで、索状物に沿って両手指で剥離します。モスキートやメイヨーで真面目に剥離する医師が多いですが、指先だけでも充分に剥離できます。


ガーゼで神経血管束周囲の脂肪組織を除去すると、更に完璧に神経血管束を展開することができます。なまじモスキートで剥離すると血管壁を破ることがあります。


その点、柔らかい指先なら血管壁を損傷する危険性を軽減できます。ただし、切断術を神経血管束剥離のトレーニングの場とみなしている場合は、このかぎりではありません。


多少時間がかかっても、基本に忠実に剥離操作を行って、神経血管束をきれいに展開すればよいと思います。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

整形外科を志すなら、キャンベル(Campbell's Operative Orthopaedics)は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約30% OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。










女性医師の方が優秀なのか?!


ダイヤモンド・オンラインで興味深い記事がありました。
「死にたくなければ女医を選べ」日本人の論文が米で大反響 です。




慎重にガイドラインを遵守する女性 リスクを取りガイドラインを逸脱する男性


研究チームの一員であるハーバード公衆衛生大学院の津川友介氏は「一般紙では『男性医師は3万2000人を殺している』とか『死にたくなければ女医を選べ!』みたいな極端な扱いをされてしまってちょっと困っています」と苦笑しながら、「例えば、医学部で受けた教育プロセスが同じで勤務先や診療スタイルも同じ、しかも周囲の評判に差がなければ男性医師よりも女性医師のほうが質の高い医療を提供している可能性がある」という。  


津川氏の説明によると、一般に女性医師は、診療ガイドライン(GL)などルールの遵守率が高く、エビデンス(科学的根拠)に沿った診療を行うほか、患者とより良いコミュニケーションを取ることが知られている。また、女性医師は専門外のことを他の専門医によく相談するなど、可能な限りリスクを避ける傾向があるようだ。 「ここにあげた理由は先行研究で示されたことですが、今回の調査でも女性医師のほうが、より詳しい検査を行うなど慎重に診療を進めている可能性が示唆されています」  


ただ、米国でも医療界は「男社会」で、医学部卒業生の男女比は1:1なのに、実際に働いている女性医師はまだ全体の3割ほど。給与面にも格差があり女性医師の給与は男性医師よりも平均8%低い。質の高い医療を提供できる女性医師が実力を発揮できる場は、かなり狭いのだ。


「現実に死亡率を0.4%下げようとしたら、並大抵のことでは達成できません。女性医師はもっと評価されてしかるべきです。一般の方も『男性、経験豊か』が良い医師だというステレオタイプの思い込みは捨てたほうがいい」  


米国の調査結果を一律に日本に当てはめて良いかどうか議論の余地はあるが、ステレオタイプを見直したほうがいいのは日本でも同じ。  


ただ、現時点で主治医の性別に一喜一憂する必要はない。第一、日本の内科医の8割は男性なので、残念ながら女性医師に当たる確率は少ない。むしろ男女によらず、様々な研究で示唆された女性医師の長所──エビデンスに基づく診療を心がけ、決して独りよがりにならない柔軟性と謙虚さを持ち合わせているか、を見極めるほうが現実的だ。






非常に興味深い研究ですね。整形外科は内科以上に男性社会なので、女性医師の比率が極端に低いです。私自身、大学病院以外で女性医師と一緒に働いた経験はありません。


もちろん、内科等の他科では女性医師も居るのですが、他科医師の本当の実力は、全く分からないのが実情です。 しかし、表面的な仕事のしやすでは、男性医師と明確に差がありそうです。


ここからは完全に私の主観ですが、
たしかに女性医師はコミュニケーション能力が男性医師と比べて高い印象です。アスペルガー的医師の含有率も男性よりも低い気がします。


そもそも、女性医師の置かれている立場は結構厳しいです。何故なら、看護師をはじめとする周囲のコメディカルは女性が多いので、どうしても心理的な障壁が出来てしまいがちだからです。


更に、女性医師は自分が医師であることをアピールする必要があります。実際、私の大学同窓生の麻酔科女性医師は、黙っていると看護師さんと間違われて苦労したとこぼしていました。


このように、コミュニケーションを取ることが難しい立場の人間が、組織の中で生き抜いていくためには、必然的にコミュニケーション能力を磨かなければいけないのかもしれません。 


そういったコミュニケーション能力や、リスクを取らずに忠実にルールに従って診療する姿勢が、治療成績の向上に資するのかもしれません。


今回の研究の考察から、 男性医師・女性医師云々ではなく、周囲とのコミュニケーション能力・エビデンスに基づく診療・独りよがりにならない柔軟性や謙虚さが重要なのだと感じました。





★★ 『 整形外科の歩き方 』でお宝アルバイト獲得のための基本講座を公開中です! ★★







アクセスカウンター
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

           管理人の著書
   勤務医のための資産形成マニュアル
      医師のための 資産形成講義
2015神戸セミナー

      築古木造戸建投資マニュアル
      医師のための 金融資産形成術
医師のための金融資産形成術

        タダで自宅を手に入よう!
   資産形成のコンサルテーション・サービス


SRI一橋大学消費者購買価格指数
.
配送無料! 医学書 購入サイト
プロフィール
QRコード
QRコード
記事検索
メッセージ
免責事項
免責事項に関して明示することで、当ブログの利用者は以下の事項に同意した上で利用しているものと考えます。 ここに書かれる意見には管理者のバイアスがかかっています。 利用者が当ブログに掲載されている情報を利用した際に生じた損害等について、当ブログの管理者は一切の責任を負いません。 また、当ブログの情報は、あくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行ってください。 また、当ブログは医療関係者を対象にしています。それ以外の方が、当ブログの情報から自己判断することは極めて危険な行為です。 必ず医療機関を受診して専門医の診察を受けてください。 当ブログの内容は、予告なしに内容を変更する場合があります。
  • ライブドアブログ