整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

関節リウマチの不勉強を反省

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自分のバカさを理解しているので、時間のあるときに Monthly Book Orthopaedicsを乱読するようにしています。今回は、Vol.32(13) のリウマチ薬物療法の基本的な考え方 です。


2010年の ACR/EULAR RA分類基準や T2T recommendationsから、2011年の ACR/EULAR 寛解基準、EULAR recommendation 2016 updateまで体系的に網羅されています。


これに加えて、日本の実情に即した JCRによる関節リウマチ診療ガイドライン2014が紹介されています。以下で、私が見落としていた点を備忘録
として記載します。




de novo肝炎について


全例で HBs抗原のスクリーニングを行うことは当たり前ですが、HBs抗原が陽性の場合には専門医(消化器内科)を紹介すると記載されていました。


あれっ、
HBs抗原陽性患者さんには、HBe抗原、HBe高麗、HBV-DNA定量を測定し、基準値以上の場合は、主治医にて核酸アナログ製剤処方する、じゃなかったのか???



上記はどうやら日本肝臓学会の古いガイドラインだったようです。たしかに整形外科医がよく分かっていないのに、バカ高い核酸アナログ製剤を処方するのもどうかと思います。


HBs抗原陽性症例を消化器内科医師に紹介するだけなのは楽でいいですが、消化器内科医師といっても肝臓専門とは限らないので、本当にこんなのでいいのでしょうか?


まぁ、最近では B型肝炎症例はすべて公的基幹病院の膠原病内科に紹介するようにしているので、今後は大手を振って紹介できます...。




MTX、バイオ製剤、JAK阻害剤治療開始時のスクリーニング検査


必要に応じてですが、T-スポットやβ-D-グルカンに加えて、抗MAC-GPL IgA抗体も測定とありました。そうか、肺MAC症も除外診断しなければいけないんだな...。




ちょこちょこ抜けている知識があったので、こりゃマズイなあと感じました。全然アップデートできていなかったようです。不勉強を反省ですね。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

m3: 医師を引退しても贅沢はできない罠

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先日、m3.comの連載企画【医師のための資産形成】第22回がアップされました。お題は医師を引退しても贅沢はできない罠 です。



m3com_logo



我ながら今回はおもしろい結論になりました。いきなりネタバレすると、現役時代はどんどん贅沢しよう! というトンデモナイ提言をしているのです(笑)。


最近の若い世代では「老後が心配」な人が増えているとよく耳にします。これらの人は、若い時からせっせと貯蓄に励みます。


たしかに、年金制度は心もとないし、人口減少が顕著になっていくため明るい未来を見渡せないのは誰の目にも明らかです。


このような若年層の心理につけ込んで、一括借り上げのワンルームマンションを「将来の年金代わりになる」というセールストークで絡めとる輩まで跋扈する始末です...。


一方、若い時には節約して早期リタイアを目指す FIREという考え方もあります。私は FIREなんてクソくらえ! と思っていますが、若い時の「節約は共通しています。


若い時の節約は美徳という風潮ですが、本当にそうなのでしょうか? 私自身、卒後10年間はお金を使わない人でしたが、忙し過ぎて使う暇が無かったというのが実際のところです。


私の中では、ひたすら節約に励んで老後に備えるとかは有り得ないです。どんなに巨額の資産を築いてもあの世に持っていけません。お金の価値は使ってナンボですから...。


しかし、無策のまま現役時代はどんどん贅沢しよう! と言っているわけではありません。ここのところを間違えると、多くの若手医師がハマっている罠に陥ってしまいます。


今回の m3.comの連載では、医師を引退しても贅沢はできない罠についての私の考えを詳述してみました。3分ほどで読了可能なので、是非 m3.comを訪問してくださいね!






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上腕骨内側上顆下端の骨片は骨折なのか?

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先日、12歳の小学生男児が投球後の肘関節内側痛で初診しました。単純X線像を確認すると、上腕骨内側上顆下端の末梢側に骨片(?)を確認できます。


ご存知のように、この所見が裂離骨片なのか骨化障害なのかは議論のあるところです。私自身の理解が不足していたので、思い切って文献を渉猟してみました。


その中で、得心いった文献があったのでご紹介させていただきます。鶴田整形外科の峯博子先生による成長期野球競技者における上腕骨内側上顆下端裂離の病態です。


この研究では、高分解能MRIを用いて、軟骨膜の破断や偏位の有無、および前斜走靭帯(AOL)の信号変化の有無を、健側と比較しています。


結論は、全例(18例)において、軟骨膜損傷およびAOLの信号変化を認めました。つまり、上腕骨内側上顆下端の分離・分節は骨化障害ではなく、AOLを介した裂離骨折なのです。


これまでも現病歴や画像所見の印象から、外固定を用いて新鮮骨折に準じて治療していました。裂離骨片と思われる部分の骨癒合を目指す治療方針です。


ただし、この所見が骨化障害か裂離骨片かは不明だったため、100%の自信を持っていたわけではありません。今回の研究を拝読して霧が晴れた気がしました。







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