整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

都市伝説? 外傷性の脳脊髄液減少症

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脳脊髄液減少症という疾患をご存知でしょうか?名前や存在はご存知の方が多いかもしれませんが、実際に患者さんを診て治療を行った経験のある方は少数派だと思います。


かく言う私は、「硬膜に穴があいて脳脊髄液が漏れる疾患なんだろうな」とう漠然としたイメージしかありませんでした。


ときどき、交通事故の「むち打ち症」の多くは脳脊髄液減少症が原因である、という週刊誌のトンデモ記事を見かけることはありますが、他人事というスタンスでした。


しかし、この疾患について相談を受ける機会があったので、調べてみた結果をシェアさせていただきます。


まず、脳脊髄液減少症は、脳脊髄液が脳脊髄液腔から漏出することで減少し、頭痛・めまい・耳鳴り・倦怠感などの様々な症状を呈すると言われている疾患です。


2002年に、当時は平塚共済病院・脳神経外科部長であった篠永医師によって初めて提唱されましたが、しばらく注目を集めることはありませんでした。


しかし、2006年に脳脊髄液減少症を事故の後遺障害として認める司法判断が下された結果、むち打ち症=脳脊髄液減少症という報道がなされて世間の関心が一気に高まりました。


一方、脳脊髄液減少症は国際疾病分類には記載されておらず、現状では保険病名でさえもありません。つまり、脳脊髄液減少症と言われている患者は、日本にしか存在しないのです。


統一的な診断基準が存在しないことも、混乱に拍車をかける原因となっています。また、多くの症例で客観的な画像所見が無いことも、疾患の存在を疑問視する一因となっています。


そして、大きな外力が加わるスポーツ外傷後では、脳脊髄液減少症と診断されることはほとんどないそうです。 なぜか、交通事故でしか発生しないことが問題を複雑にしています。


このようなことが背景にあるため、多くの脊椎外科医や脳神経外科医は、外傷性の脳脊髄液減少症に対しては、その存在自体を疑問視しています。


一方、特発性の脳脊髄液減少症に関しては、少数ではあるものの実際に存在するようです。これらの症例ではブラッドパッチが著効することもあります。なかなか興味深い病態ですね。







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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

キーンベック病に対する手術治療

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先日、若年者のキーンベック病に対する橈骨短縮骨切術がありました。キーンベック病の原因は不明ですが、職業的には手を良く使う青壮年の男性に多く見られます。


今回の方も、かなり力を使う肉体労働者でした。大腿骨頭壊死とは異なり、月状骨の小さな不顕性骨折が原因とも考えられています。



1 - コピー




治療は、Lichtman分類に沿って行われます。Lichtman分類Ⅰでは安静やギプス、装具による固定が選択されます。Lichtman分類Ⅱ~ⅢBまでは橈骨短縮骨切術が行われることが多いです。


橈骨短縮骨切術は非常に切れ味の良い手術で、症状が劇的に軽減することが多いです。術後にMRIを施行すると、壊死したはずの月状骨に血行が再開する所見を認めることもあります。


このあたりは、特発性大腿骨頭壊死症とはずいぶん異なる病態である印象です。血管柄付骨移植術併用の是非は決着していませんが、併用しなくても結果は良好のようです。


Lichtman分類Ⅳでは月状骨切除腱球移植術を選択せざるを得ません。この場合は、単に腱を丸めるだけではなく、摘出した月状骨を腱球の核として使用すると良いそうです。


橈骨短縮骨切術の目標は、0~1mmのulna plus varianceですが、尺骨が長い症例では有頭骨部分短縮骨切術を施行します。もちろん、ほとんどの症例は橈骨短縮骨切術で対応可能です。





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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







時間管理マトリックスで考えよう!

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時間管理のマトリックスをご存知でしょうか? 時間管理のマトリックスは、大ベストセラーである7つの習慣の内の第三の習慣「最重要事項を優先する」で紹介されています。







主にビジネスにおいての時間の使い方の指標として重宝されていますが、これをビジネスだけに留めておくのは非常に勿体ないと思います。


ビジネスや仕事だけではなく、日々の生活や資産形成にまで対象を広げてこの時間管理を適用すると、より有意義だと思います。下図はプレジデントオンラインからの抜粋です。



時間管理マトリックス - コピー




時間管理のマトリックスでは、日々の行動を「緊急性」と「重要度」に従って4つの領域に分割しています。


  • 第1領域: 必須:緊急性も重要性も高い
  • 第2領域: 価値:緊急性は低いが重要性は高い
  • 第3領域: 錯覚:緊急性は高いが重要性は低い
  • 第4領域: 無駄:緊急性も重要性も低い


このうち、最も重要な領域はどれでしょうか? 多くの人は第1領域であると考えますが、長期的な視野に立つと第2領域に充てる時間を意識的に増やすことが重要です。


第2領域の具体例を見てみましょう。具体的には、人間関係づくり、健康維持、勉強や自己啓発、大きな目標の実現に向けた活動などが挙げられます。


う~ん、なかなか自主的に取り組むことが難しそうなことが並んでいますね(笑)。すぐに結果を出せないものばかりなので、長期的に取り組み続けることが必要となります。


一方、第1領域はあくまで戦術の域を出ません。ここに全労力を注ぎ込んでも、自らの専門性・ビジネス・資産の成長はさほど見込めません。


そこで、自らの1日の行動が第1~4のどの領域に当てはまるのかを、独断と偏見で分類してみました。


  • 朝  食: 分類不能?
  • 通  勤: 第3領域?
  • 外来診察: 第1領域
  • 昼  食: 第3領域?
  • 病棟回診: 第1領域
  • 手  術: 第1領域 > 第2領域
  • 患者対応: 第1領域 > 第4領域
  • 勉  強: 第2領域
  • 医局対応: 第3領域
  • 夕  食: 第2領域 > 第1領域
  • ブログ執筆:第4領域 > ときどき第2領域(お題による)
  • ネット閲覧:第4領域 >> 稀に第2領域(内容による)
  • 顧客対応: 第1領域(スタッフに任せるべき事案を自分で処理する)
  • 戦略策定: 第2領域(経営戦略の実行、資産形成戦略の検討)
  • 読  書: 第2領域
  • 経  理: 第3領域
  • 市場確認: 第4領域 >> 稀に第1領域(暴落時)



我ながら、ちょっとアレな感じの分類です。医師としてのプライドが無いのか? もしくは、お前は何者なんだ? と詰められかねないかもしれません。


判断基準は、医師として一流を極めるのではなく、自分なりの有意義な人生を過ごすことです。この考え方自体が、周囲から反感を買いそうで怖いです(笑)。


上記のように自分の1日を棚卸すると、意外なほど第2領域が少ないことに気付きます。まぁ、普通にやっていれば緊急性の高い第1領域や第3領域ばかりになりますね。


しかし、人生の質はいかにして第2領域に充てる時間を多くするかで決まります。私が実践している方法は、まず第2領域のタスクから開始することです。


そして残った時間を第1領域と第3領域に充てます。そして、第1領域のタスクは極限まで効率化を追求し、第3領域のタスクは可能な限り他人に振ったり、スタッフに任せます。


この手法は、資産形成における「給与天引き貯蓄」の応用版です。まず大事な第2領域の時間を確保してから、残りの時間で第1領域や第3領域を実行するのです。


第4領域はできるだけ少なくするべきですが、コレばかりは完全にゼロにすることは難しいです。このあたりは、まだまだ精神力が弱いですね(笑)。




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