整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

ツブシが利きすぎる科もしんどい。。。

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最近、私が勤めている医療機関では、人工膝関節全置換術(TKA)の際に、ほぼ全例でKneeAlign2を使用しています。以前に、こちらで使用経験をご報告しました。


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KneeAlign2の骨切り精度はかなり素晴らしく、もうちょっと外反にした方が良いのでは? と思う症例であっても、術後単純X線像ではKneeAlign2に軍配が上がることがほとんどです。


そんな素晴らしいKneeAlign2ですが、なかなか細かい術中操作を覚えることができません。私のアタマが悪いことが原因なのでしょうが、トリセツもイマイチです。


未だに、ZIMMER-BIOMETの方に教えてもらいながら、泥縄式にナビゲーションの設定をしています。泥縄式でも、しっかりナビゲーションできていればOKでは?


しかし、コトはそれほど単純ではありません。ナビゲーション自体は完璧に近いのですが、デバイスの取り扱いに不慣れであると、他の微妙な手技に良くない影響を及ぼします。


ひと手間が面倒なためにはしょってしまうと、そのひと手間の手技ために骨切りの結果が少し変わってしまうことが起こりうるのです。やはり、業者さん任せはいけません。


自分だけで完璧に施行できるようになるまで、しっかり習熟する努力をするべきだと思います。しかし、整形外科医が扱うデバイスは数は膨大です。守備範囲が広すぎるのです。


例えば、毎日TKAやTHAだけをしていればよいという医師は、基幹病院のごく上澄み医師を除いて、ほとんど存在しないのが現実です。


このハンディを埋めるには、取り合えず努力して手術で使用するデバイスを完璧にマスターしていくしか方法はなさそうです。いや~、ツブシが利きすぎる科もしんどいですね。。。





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初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






後医の裁量権を尊重しよう!

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先日、初診外来をしていた際に、前日に時間外受診した患者さんが再診しました。易感染性の基礎疾患がある方で、中指末節骨骨髄炎を併発していました。


発症後2週間ほどで、すでに外科で切開排膿されています。それまで外科外来で延々と創処置を受けていましたが、たまたま前日の担当医師は、他院からの整形外科医でした。


きっと、診察して驚いたのでしょう。できるだけ早期の治療が望ましいので、明日入院準備をして整形外科を受診するように指示したそうです。ばっちりカルテにも記載されています。


私の診察時には、確かに末節骨骨髄炎ではあったのですが、発症してからまともな検査がなされた形跡がありません。培養も提出されていないので、抗生剤の選択も難しい状況です。


客観的にみて、培養結果が出るまでは外来でも対応可能な状況です。しかし、カルテには「要入院」とはっきり記載されています。困ったな・・・


患者さんは入院準備して来られているのですが、入院しても特段やることはありません。人工関節センターを併設しているので、むやみに感染患者さんを入院させたく事情もあります。


今後の治療方針は下記の予定です

  1.  培養に提出して起炎菌と薬剤感受性を同定
  2.  薬剤感受性のある抗生剤を投与
  3.  ある程度感染を鎮静化させた上で、掻破洗浄術を施行


①もできていない段階で、いきなり入院指示を出されると非常に困ります。後医の治療の選択肢を制限してしまう内容は、できるだけカルテに記載するべきではないでしょう。


特に、年次の高い医師は、このことに留意するべきだと思います。経験豊富であるため、自分の治療方針に絶対の自信を持っている医師が多いです。


しかし、治療を行う医療機関の事情まで考慮しているケースは稀です。今回は、以前ご紹介したケースの亜型だと思いますが、後医の裁量権は奪わないように注意したいものです。






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デパスやマイスリーでも常用量依存!

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週刊ダイヤモンド(2017.4.22号)のカラダご医見番で興味深い記事がありました。“ベンゾ系薬剤”に注意 常用量でも薬物依存を形成 です。




 先月21日、厚生労働省は睡眠薬や抗不安薬として使われている「ベンゾジアゼピン受容体作動薬(ベンゾ系薬剤)」と「バルビツール酸系薬」など49薬品(44成分)について、薬の説明書(医薬品添付文書)に「連用により薬物依存を生じることがあるので、漫然とした継続投与による長期使用を避けること(後略)」と明記するよう指示を出した。


 対象薬剤の有名どころは「アルプラゾラム(商品名:ソラナックス、コンスタン他)」「クロアチゼパム(商品名:リーゼ他)」「エチゾラム(商品名:デパス他)」「ゾルピデム(商品名:マイスリー他)」など。


 ベンゾ系薬剤などによる「薬物依存」は、長期間の大量処方といった「乱用」や「異常な量や使い方」で生じるとされていたが、ふつうに処方される量と飲み方でも依存を引き起こし、減・断薬で離脱症状を生じる可能性があると公に明示したわけだ。


 ベンゾ系薬剤の常用量依存に関しては、欧米では20年以上前から広く認識されていた。しかし日本ではいまだに「常用量で依存は生じない」と言ってはばからず、漫然と処方箋を出し続ける医師が少なくない。逆に、時間をかけた減・断薬に応じてくれる医師を探すほうが難しいかもしれない。


 しかも近年は、一般内科や整形外科で「不眠症」や「肩こり腰痛(!!)」にベンゾ系薬剤が簡単に処方されている。心身症や精神疾患でなくとも、気づかないうちに重複・連用してしまう可能性があるわけだ。また、闘病中に睡眠薬や抗不安薬を服用していた「がんサバイバー」の連用と常用量依存にも注意が必要だろう。  


 脇道にそれるが「お薬手帳」の存在意義はここにある。違う病院で重複処方がないか、相互に副作用を強める薬がないかをチェックするため、かかりつけ薬局を1カ所に決めておくといい。


 一般に、ベンゾ系薬剤の常用量依存が生じるのは、服用後2~3カ月とされている。対象薬を飲んでいる方は、まず自分の症状と薬の必要性を主治医と再確認することから始めよう。自己判断の減・断薬は決して行わないこと。 





う~ん、これは興味深い記事です。私自身はベンゾ系薬剤を処方することはありませんが、確かに整形外科医であっても、デパスやマイスリーを処方している開業医は多い印象です。


そして、これらの薬剤に依存性があることを、恥ずかしながら私は初めて知りました。服用後2~3ヵ月で常用量依存ができるそうですが、2~3ヵ月などあっという間です。


特にデパスは、気軽に処方してしまう医師が多いのではないでしょうか。ほとんど副作用が無い印象の薬剤ですが、長期服用によって常用量依存ができることは大きな落とし穴です。


若手の整形外科医で、これらの薬剤を自発的に処方する方はあまり居ないと思いますが、もし処方するのであれば、しっかりとした目的意識を持って処方するべきだと思います。




★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


 
一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








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