整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

頚部骨折ではインオペも選択肢のひとつ

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ときどき、高齢者で全身状態の悪い大腿骨近位部骨折の患者さんの治療について、悩むことがあります。ありがちなのは「肺炎を発症して転倒→大腿骨近位部骨折」というパターンです。



高齢者の大腿骨近位部骨折の患者さんは、搬送されてきたときに肺炎を併発していることが多く、手術に踏み切るタイミングを苦慮しがちです。


内科医師や麻酔科医師の立場では、肺炎を治療してから手術に臨むことを是とします。リハビリテーション医師では、肺炎の治療と骨折の治療を並行することを是とするかもしれません。


それでは、主治医である整形外科医の立場ではどうなのか?私はどちらかといえばリハビリテーション医に近い見解です。しかし、大腿骨頚部骨折と転子部骨折では考え方が違います。


大腿骨転子部骨折では、肺炎の治療と並行しながらリスクを冒してでも骨折の治療を優先します。しかし、大腿骨頚部骨折では「インオペ」も念頭に置きながら治療方針を選択します。


それは、大腿骨頚部骨折は大腿骨転子部骨折と異なり、疼痛や全身状態に対する悪影響が比較的小さいにも関わらず、手術侵襲が大きいからです。


このため、全身状態が悪い患者さんに対しては、インオペを選択することも少なくありません。感染等のリスクと得られるベネフィットを慎重に比較して治療方針を決定するのです。


整形外科医的には「インオペ」は論外という風潮もあるかもしれません。しかし、厳しい症例ではインオペも選択肢にする勇気も必要だと思います。




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急げ!ふるさと納税

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本日の朝日新聞デジタルで興味深い記事がありました。今日は平日ですが、いつもと異なり医療と関係の無い話題です。ふるさと納税、返礼品は寄付金の3割まで 総務省通知へ です。




ふるさと納税の返礼品をめぐり、総務省は全国の自治体に対し、寄付額に対する返礼品額の比率を3割までとするよう要請する方針を固めた。自治体間で返礼品の競争が過熱しているため、初めて上限の目安を示す。4月1日付で通知を出す。


ふるさと納税は、一部の自治体がより多くの寄付を集めようと金券や高額な家電などを返礼品に加えている。総務省によると、2015年度の寄付総額1653億円のうち、4割超の約675億円が返礼品調達などに使われているという。


総務省は、調達コストが高いため、必ずしも地域活性化という本来の目的に充てられていない事例があると判断。改善に向けて専門家や自治体の担当者から聞き取りを重ねてきた。


その上で、返礼品額の上限の目安を3割とする▽宝飾品や時計、カメラなどを返礼品に加えない▽高額な物品は返礼品にしない――の3点を盛り込んだ通知を出す方向だ。通知に強制力はないが、大幅に上回る自治体には個別に働きかけるという。  





以前、相互リンクいただいているs-pod先生のブログで、ふるさと納税は急いだほうがよいかもしれません という話題がありました。


当時は「ふ~ん」と思っていただけですが、今日のニュースを見て、現実となったことを確認しました。これは、早く動かなければいけませんね・・・


私の場合、毎月2~3万円ずつコンスタントに寄付を行い、12月になってその年の所得金額が確定した時点で、一気に40~50万円の寄付を行うというスタイルでした。


しかし、今回のニュースを見る限り、4月以降は大幅に返礼品の金額や種類が制限される可能性が浮上しました。 現在の私のスタイルでは、返礼品の大幅ダウンは避けられません。


たしかに、ふるさと納税は受益者負担の原則にそぐわないと思います。 ただ、個人レベルで理想論を述べても仕方ないので、現実路線として今回の総務省の通知に対応したいと思います。


具体的には、3月中に80万円ほどの寄付を行おうと思います。あと1週間しかありませんが仕方ないですね。突然降って湧いたふるさと納税週間の始まりです。。。






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脊椎関節炎の治療で難渋中・・・

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先日、脊椎関節炎(spondyloarthritis:axial SpA)についてご報告しましたが、COX-2阻害剤(セレコックス)だけでは、なかなか疼痛コントロールが難しい状況が続いています。


う~ん、どうしたものか。。。現時点では脊椎関節炎を完全に治す治療法は確立されていません。そして、疾患活動性は約10年持続するといわれています。


このため治療目的は、疾患活動性が高い時期の症状緩和となります。このあたりはMTX登場前の関節リウマチの治療方針と似ています。つまり、現時点では決定打が無いのです。


治療ではリハビリテーションが大切であり、スポーツや体操を通じて体の柔軟性を維持します。そして、疼痛やこわばりの緩和を目的として、薬物治療を行います。


薬物治療では、骨化抑制作用も期待してCOX-2阻害剤を投与します。特にCRPが上昇している症例では、COX-2阻害剤の継続投与が骨化進行抑制に特に有用であるとされています。


一方、CRP陰性症例では、COX-2阻害剤投与による骨化進行抑制効果をあまり見込めません。COX-2阻害剤といえども、長期投与は腎障害や消化管障害を併発する危険性を高めます。


この観点から、COX-2阻害剤投与は痛みに応じて使用して、痛みが無ければ自己調節で減量、休薬することが望ましいのではないでしょうか。



今回のようにCOX-2阻害剤で制御が難しい症例では、サラゾスルファピリジンなどの内服薬が有効といわれています。ただ、私の少ない経験では著効例はほぼ無かったような・・・


こうなってくると、生物学的製剤の使用を検討することになります。しかし、場末病院で脊椎関節炎に対して生物学的製剤を開始するのは、ちょっと荷が重い気がします。。。






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