整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

関節リウマチ手術変遷の雑感

このエントリーをはてなブックマークに追加


またまたタイトル違いで恐縮です。11月14日付けのケアネット週間人気コンテンツで、ナント第1位に輝きました! すぐに首位から陥落しそうなので早めの報告でした(笑)。



2 - コピー




さて、本題です。生物学的製剤の登場で、関節リウマチの治療体系は激変しました。私が医師になった時には、日本ではまだMTX投与さえも認められていませんでした。



たくさんの種類の生物学的製剤を使用えきるようになって、明らかに関節リウマチの機能予後は改善しています。その端的なことは、関節リウマチ手術の内容の変遷です。


2000年台前半までは、THAやTKAなどの大関節手術や頚椎病変に対する固定術が多かったです。寝たきりに近い患者さんが手術によって、ADLを劇的に向上させる様は印象的でした。


しかし、最近ではこれらの大関節や頚椎病変に対する手術はめっきり数が減りました。これは生物学的製剤の登場で関節リウマチのコントロールが容易になったことが原因です。


大関節や頚椎手術が激減する一方で、手の外科や足の外科の手術数は、それほど劇的には減少していません。今では関節リウマチ手術=手の外科手術と言っても過言ではない状況です。


大関節手術や頚椎手術が減少したこと自体は非常に喜ばしいものの、生物学的製剤全盛の現在であっても、手の外科や足の外科領域ではまだ十分に治療効果を得ていないようです。


今年もJAK阻害剤が発売されましたが、整形外科医からみた関節リウマチ治療は、手の外科・足の外科分野の制圧に移ってきているのかなと感じています。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






エホバの証人問題を安易に考えない

このエントリーをはてなブックマークに追加


本日は少し重い話題です。
エホバの証人を信仰している患者さんは、宗教上の理由で輸血を拒否されます。


エホバの証人の信者は、日本に約20万人ほどいます。目の前の患者さんがエホバの証人である確率は0.2%未満ですが、長い医師人生の中では誰もが1回は関わっているはずです。


日常診療で大きな問題を起こすことは無いですが、手術や内視鏡・カテーテル手術などの侵襲的な治療を行う際に、患者さんがエホバの証人であることは問題となります。


短絡的に「エホバの証人を信仰する患者さん=輸血をしなければよい」とはいきません。絶対に輸血できないということは、治療の選択肢を著しく狭めるからです。


輸血する可能性が極めて低い手術であっても安心はできません。医療においては何が起きるか分からないので、常に退路を確保する必要があります。


エホバの証人に関する裁判で、医療側を委縮させる原因となったのは、エホバの証人輸血拒否事件での最高裁の判決です。


この事件で最高裁判所は、手術で救命のために輸血をする可能性のあるときは、そのことを患者さんに説明し、手術を受けるか否かは患者の意思決定に委ねるべきであるとしました。


そして、手術が成功したにもかかわらず、その説明を怠った医師は患者の人格権侵害について不法行為責任があるされました。  


この事件の教訓は、医師は輸血を拒否する患者の自己決定権を尊重し、患者に自己決定権行使の機会を与えなければならないということです。


注意点は、医師が患者の意思に従って無輸血下での手術をしなければいけないわけではないことです。したがって、医師や医療機関が採り得る選択肢は以下の2つとなります。


  1. 輸血することを明確に説明して患者に自己決定の機会を与え、患者が拒否した場合には治療を断る
  2. 患者の意思に従い無輸血下手術を行う


②の場合は、手術時に一般的な注意義務を尽くしている限り、患者が出血死しても医師は法的責任を免れると考えられています。



では、実臨床において、私たちはどのように対応すれば良いのか? やはり誠実に①の対応を実行することだと思います。治療説明を行った上で、判断は患者さんに任せるのです。


実務的には輸血同意書の提出が無い場合には、治療ができないことをはっきりと伝えるべきでしょう。これだけでトラブルのほとんどは回避できます。


中途半端な対応を採ると、輸血同意書が無くても治療可能な医師と認識されて情報が共有される傾向にあります。そうなると普通の医師以上のリスクを抱え込むきっかけとなります。


特に小規模な場末病院勤務の場合には、このあたりのことはよくよく考えておく必要があります。安易に対応して取返しのつかないリスクを抱え込むことの是非を考えましょう。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が整形外科の外来や救急業務を遂行するにあたり、最もお勧めの書籍です


    



太陽光発電は投資から実需へ

このエントリーをはてなブックマークに追加

タイトル違いで恐縮ですが、連載中のケアネットにおいて、11月11日付けの週間人気コンテンツで第3位にランクインしました! 応援していただき、本当にありがとうございます!



ケアネット3位_LI - コピー





さて本題です。太陽光発電投資について意見を聞かれる機会が立て続けにありました。私の中ではもうすでに終わった投資という印象ですが、どうやら巻き返してきているようです。


固定買取価格が20円台/kWhに突入して投資妙味は無くなったのですが、固定買取価格の下落率を上回るスピードで太陽光パネルの価格破壊が進んだ結果、再び息を吹き返したのです。


現在の買取価格は21円+税です。この買取価格をベースでも10%前以上の利回りを確保できているようです。数年前では考えられないことですね。技術の進歩は素晴らしい・・・


それでは、ふたたび太陽光発電投資の時代到来か!?と言うと、私はそういう訳ではないと考えています。太陽光発電投資には、下記のようないくつもの問題点があります。


  1.  流動性がほぼ皆無
  2.  投資終了時のコスト
  3.  出口戦略を描けない
  4.  融資の問題
  5.  野立式太陽光発電のメンテナンスコスト



まず①ですが、中古の太陽光発電市場は2017年時点ではまだ存在しません。最近少しずつ中古市場が出現しつつあるという記事もありますが、売りたいときに即売却は不可能です。


③とリンクするのですが、一度太陽光発電に資金投下すると最低でも10年間は資金を寝かすことになります。災害や破損リスクを負いつつ上限は決まっているので辛い状況です。


②に関して、太陽光発電のパネルは産業廃棄物扱いです。現時点では太陽光発電パネルの廃棄量は少ないため、解体業者などがミックスで処理しています。


もちろん、大量の太陽光発電パネル廃棄が予想される2030年以降には廃棄ルールも整備されているでしょうが、現時点では何も決まっていないのが実情です。


当然、無料廃棄はあり得ません。特に借地物件は確実に撤去・破棄する必要があるので要注意です。膨大な処理費用となる可能性もあるため、投資するなら土地所有の方が安全です。


③に関しては、①②を含めて、現状では逃げる手段が無いことが懸念されます。ちなみに私の場合は所有地に施設を建造したので、現状では朽ち果てるまで放置するつもりです。


④は、銀行目線では太陽光発電施設への投資は負債と見なされます。現金で購入している場合はゼロ円査定ですが、融資を受けて投資している場合にはマイナス査定となります。


⑤は野立式太陽光発電では喫緊の課題です。下の画像は1週間前の私の太陽光発電施設の様子です。防草シートを敷設しているにもかかわらず雑草がのびています。




キャプチャ - コピー (2)



今年の雑草処理費用は100kWhの施設で約11万円(※)ですが、毎年ランニングコストがかかってきます。ちなみに自分で職人を雇った金額なので、業者に投げると倍はかかります。


※ 友人と49.8kWhずつ共同投資したため、合計約100kWhの施設です


1棟マンションや1棟ビルは、雨漏り・水漏れ等の「水」との戦いですが、野立式太陽光発電投資では「雑草」との戦いです。やつらはかなり手強いです。。。


今更なのですが、防草シートではなくアスファルトもしくはコンクリート仕上げにすれば良かったと後悔しています。もちろん、かなり初期費用は嵩みます。


遠隔管理システムもランニングコストがかかります。この点に関してはWEB上で1時間単位で売電金額を確認できる無料サービスを提供する電力会社が出てきたので確認しましょう。




結 論

太陽光発電投資 = 現金もしくは自分の信用力を利回り10%のモノに置換する行為




私なら、たった10%の収益を取るために虎の子の資金や自らの担保余力を浪費するよりも、手元資金を厚くする、もしく銀行目線での財務状況改善を選択します。







以上、太陽光発電のデメリットばかりあげつらいましたが、私の中では全否定するものではありません。以下で太陽光発電の有効性を検証したいと思います。


私は2010年から太陽光発電投資を開始しました。当時の固定買取価格は48円(!)です。今から考えるとバカバカしいほど高い買取価格ですが、当時はパネルもバカ高かったです。



キャプチャ - コピー




上記は2010年9月から7年間の太陽光発電のトラックレコードです。駐車場の屋根に取り付けており全くのメンテナンスフリーにも関わらず、7年間ほぼ収益性を維持できています。


現在8年目に突入していますが、既に9.8kWhを導入するのにかかった初期投資費用は全額回収済みです。私の場合は、経済環境が安定していたので計算通りの収支となりました。


このように野立式ではなく建物の屋上や屋根の上に設置している場合には雑草は関係ないので、文字通りメンテナンスフリーの美味しい投資となります。


そして、買取価格の21円は、電力会社が売っている電気料金よりも安いです。このことは自己消費のために太陽光発電を導入することが実現化していることを意味します。


つまり、補助金無しでも太陽光発電のメリットを享受できる素晴らしい技術革新が達成されているのです! あまり指摘されていませんが、FITの素晴らしい成果だと思います。


厳密にはパワコンの寿命があるのでイーブンぐらいです。しかし1~2年もすると、新築を計画している1棟マンションに、実需目的で導入する選択肢もアリだと考えています。


このように目まぐるしく変化する太陽光発電投資の世界ですが、「投資から実需へ」が私の中でのキーワードになっています。






★★ 発刊後3週で増刷決定! ★★
 


当ブログ管理人書き下ろしの書籍が、中外医学社から発刊されました。「経済的に自由な医師」になることで、医師としての充実感と経済的成功を両立できる道があります。


本著では、資産形成論とマインドを学ぶことができます。具体的な手法は勤務医のための資産形成マニュアルに譲りますが、医師に特化した資産形成の入門書として是非ご活用ください!




161228 【書影】医師の経済的自由







アクセスカウンター
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

管理人の著書
管理人によるケアネット連載コラム
log_carenet

医師のためのお金の話

勤務医のための資産形成マニュアル
築古木造戸建投資マニュアル
医師のための 金融資産形成術
医師のための金融資産形成術

タダで自宅を手に入よう!


配送無料! 医学書 購入サイト
プロフィール
タグクラウド
QRコード
QRコード
記事検索
メッセージ
免責事項
免責事項に関して明示することで、当ブログの利用者は以下の事項に同意した上で利用しているものと考えます。 ここに書かれる意見には管理者のバイアスがかかっています。 利用者が当ブログに掲載されている情報を利用した際に生じた損害等について、当ブログの管理者は一切の責任を負いません。 また、当ブログの情報は、あくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行ってください。 また、当ブログは医療関係者を対象にしています。それ以外の方が、当ブログの情報から自己判断することは極めて危険な行為です。 必ず医療機関を受診して専門医の診察を受けてください。 当ブログの内容は、予告なしに内容を変更する場合があります。