整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腸腰筋膿瘍に対する股関節前方アプローチ(Smith-Petersen)

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昨日の午後は、腸腰筋膿瘍に対する掻爬洗浄術でした。
この方は透析患者さんで、1週間前から左股関節部痛が出現しました。


5日前に初診・入院してセフェム系抗生剤を投与しましたがWBC/CRP 13000/32と高値が続き、昨日から血小板数が低下してきたので救命のために手術を選択しました。


腸腰筋膿瘍は糖尿病や透析施行症例のような易感染性の方に発生することが多いです。化膿性脊椎炎(椎間板炎)に続発するケースが多いのですが、今回は脊椎や椎間板に感染を認めませんでした。


もともと腸腰筋は血流が良いので抗生剤投与のみでも軽快することが多いです。CTガイド下にチュービングしてドレナージすれば更に良いのですが、今回のように保存治療に抵抗性の場合には手術を選択せざる得なくなります。


手術は、Smith-Petersenに準じて骨盤~股関節前方アプローチで進入します。腸骨筋~股関節に膿瘍を形成しているケースが多いので、鼠径靱帯を挟んで骨盤腔側と股関節側の両方から膿瘍を掻爬する必要があります。


骨盤腔側は腸骨内板を骨膜下に剥離すると腸骨筋の膿瘍形成部に容易に到達することが可能です。比較的浅層まで膿瘍を形成していることが多いため、弓状線まで展開することはあまり無いように思います。


股関節前方の展開は、殿部下に枕を入れてやや患側の骨盤を持ち上げるようします。筋間を剥離すると大腿直筋を確認できます。大腿直筋には外側大腿回旋動脈が伴走しているので注意が必要です。


患肢を動かして大腿骨頭を触知してから、カテラン針で関節裂隙の位置を確認します。前方関節包は後方に比べて遥かに厚いです。あまり股関節の前方からアプローチすることは無いと思いますが、腸腰筋膿瘍はそれほど珍しい疾患ではないのでマスターしておいて損は無いと思います。






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       総論   (診察・診断、治療全般、骨折・外傷、周術期管理)
 

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書評: 頻用薬の使い分け

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今日は書評です。


医師として仕事をするに際して、薬を処方することを避けることは不可能です。しかし自分の身を振り返ってみると、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬等の一般薬についてきっちりと体系立てて学んだ記憶がありません。


なんとなく泥縄式に業務をこなしているのでそれなりに断片的な知識はあるのですが、個々の知識がバラバラの状態のままでした。そんなときに、大学からパートに来てくれている前期専攻医の先生に『頻用薬の使い分け』を紹介してもらいました。


                      

 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方



一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており、非常に実践的な書籍だと思います。


この手の知識は一度理解すると次回からは応用が利くので、少なくとも整形外科領域でよく処方する薬剤については系統図を理解した上で、使い分けを覚えていくとよいでしょう。頻用薬の知識の整理には、お勧めできる書籍だと思います。


また、姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。




                   


    類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



一般整形外科医の立場からは『頻用薬の使い分け』の方が有用性が高そうですが、それなりにジェネラルに対応する能力が必要なら、『類似薬の使い分け』もお勧めできる書籍です。


尺骨神経損傷は意外と身体所見に乏しいです

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昨日の午前は、出張先で外来でした。
割れた花瓶の破片による右肘関節内側の切創に対して外科で縫合処置を受けたが、1日経っても右環指尺側と小指のしびれが続くという患者さんが受診されました。


身体所見では尺骨神経固有領域の3/10の知覚低下および、手指内外転・PIP関節の完全伸展不能だったので尺骨神経損傷と診断しました。


intrinsic minusであり整形外科医にとっては見落としようのない身体所見ですが、一般外科医にとっては身体所見だけで尺骨神経損傷を疑うことは意外と難しいかもしれません。


確かに環指・小指はしびれて知覚が低下していますが手指はそれなりに動くため、尺骨神経の支配領域を知らなければ一般外科医が神経損傷を発見することは難しいと思います。


肘関節レベルの尺骨神経は運動繊維の比率が高いので、新鮮例であっても手関節レベルの正中神経ほどには予後が良くないです。それでもある程度はリカバー可能なので、トラブルにならないように対応していきたいと思います。




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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。
特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく
実践的な医学書です。




                                                   

                                        
            
手の外科の実際                       私の手の外科―手術アトラス








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