整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

鏡視下半月縫合術

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昨日の午後は鏡視下半月切除術でした。サッカー中に膝を捻って受傷された方で、若年者だったので半月縫合の準備をして手術に臨みました。


鏡視したところ不完全型の外側半月に併発したバケツ柄損傷だったので、残念ながら半月縫合の適応はなかったです。


半月損傷の部位が中節~後節であれば、Smith&Nephew社のFAST-FIXなどを用いたall-inside法による半月縫合が可能です。しかし半月前節の損傷の場合には、outside-in法による半月縫合を選択せざる得ません。


ちなみに縫合方法には水平縫合と垂直縫合がありますが、垂直縫合の方が圧倒的に強度が高いそうです。


損傷部位によって免荷期間や可動域制限のつけ方が若干異なりますが、術後2-3週間は(部分)免荷や外固定・装具装着が必要となります。このため、患者さん側から切除にして欲しいとの要望があることも多いように感じます。

屈曲拘縮の無い、高度拘縮膝に対するTKA

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今日の午前は人工膝関節全置換術(TKA)でした。術前の膝関節可動域が屈曲40~伸展0度と、高度の拘縮をみとめていた症例で手術中も展開がかなり困難でした。案の定、大腿骨遠位を切除しても膝屈曲60度ぐらいにしかなりませんでした。


このような症例では伸展ギャップ>屈曲ギャップなので、小さめの大腿骨コンポーネントを選択してインプラントを大腿骨の前方気味に設置することで後顆の切除量を増やして屈曲ギャップを稼ぎます


計測のワンサイズダウン程度が妥当ですが、本日の症例は結果的にツーサイズダウンが妥当でした。計測よりもツーサイズもサイズダウンすることは結構勇気が要ります。


展開していく過程でどんどん拘縮を解除していきますが、軟部組織の剥離だけではある程度限界があります。したがって積極的に骨棘を切除したり、膝蓋骨関節面・脛骨顆間隆起のラフカット脛骨内~背側の余剰骨切除を織り交ぜながら術野を展開する必要があります。


高度拘縮膝に対するTKAはなかなか難しい手術ですね。

足部の石灰沈着性腱炎

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今日の午前は外来でした。40歳ぐらいの女性で、長母趾伸筋腱(extensor hallucis longus, EHL)の石灰沈着性腱炎の方を診察しました。


17年間整形外科医をしていますが、肩以外の石灰沈着性腱炎は初めて診ました。
今まで気付かなかっただけかもしれませんが、肩以外にも発生することに驚いています。


肩と違いEHLは表在性なので、手に取るように炎症をおこしている部位を特定できます。
圧痛箇所はまさに石灰が沈着している部位です。周囲は軽度発赤していました。


ステロイドによる腱損傷を併発すると嫌なので、消炎鎮痛剤の処方にとどめました。石灰沈着性腱板炎の場合には、腱周囲から滑液包内に穿破した石灰成分に対する炎症反応なので、滑液包内注射が有効です。


今回はEHL腱鞘内から周囲への穿破だと思いますが、あまりにEHLが近過ぎるのでステロイド局注はやめておきました。


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