整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

外反膝に対するTKA

このエントリーをはてなブックマークに追加

今日の午前の手術は人工膝関節全置換術(TKA)でした。
20年前の脛骨高位骨切術(HTO)後の症例で、外反膝をきたしていました。


TKAのなかでも外反膝は難易度の高い手術のひとつです。
外反膝のTKAでは下記のような注意点があります


・ FTA160°を越える症例は特に難しい。術前に内反ストレスを掛けてどれくらい外側の緊張が強いか確認しておく(Fixedかnon-fixedか)

・ 脛骨内側の剥離は骨切り量(2-3mm程度)にとどめる。

・ 大腿骨外反骨切り角は計測より1度程度少なくする。

・ 大腿骨のエントリーポイントは大腿骨外顆の低形成のため、内顆に掛かってしまうことが多い。つまり顆部のwhite side lineより5mm内側となる。

・ 大腿骨遠位骨切りが終了した時点で(大腿骨内顆は9mm骨切り)、下肢を牽引して大腿骨遠位骨切り面に10mmのスペーサーを当てて脛骨骨切り量のおおよその指標とする。内側がゆるいので脛骨骨切りは通常2-3mm程度となる
。MCLがゆるんでいるため内反膝のように9mm切除すると高度の不安定性をきたしてLCCKを選択せざるえなくなる。

・ 下肢を牽引して大腿骨遠位骨切り面に
10mmのスペーサーを当てて脛骨骨切り量が5mmに近いようなら、まず大腿骨遠位の骨切りを最大4mm程度まで追加する。

・ それでもタイトなら脛骨を切除せざるえない場合もあるが、屈曲時に不安定性が出現することを覚悟する。

・ 外反膝では大腿骨外顆の低形成のため外旋角が強いが、インプラントをやや前めに設置するかワンサイズアップしないと前方外側にノッチを形成することがある。

・ 通常、surgical axis= clinical axis- 3°であるが、つけすぎると屈曲時に内側がゆるむのでやや控えめにする。

・ 外側の緊張は①iliotibial bandの切離、release (Gerdy結節で骨膜下に剥離、筋膜の連続性は残す) ②LCLの切離、releaseを行う。これでだめなら③popliteal tendonのrelease、切離を行うがこれは最終手段である。

・ 特に膝の屈曲拘縮がある症例では腓骨神経の広範囲の剥離を行う必要がある。



よくいわれるようにTKAは、soft tissue surgeryですね。




 ★★ 『 整形外科の歩き方 』でお宝アルバイト獲得のための基本講座を公開中です! ★★


      




THAで良好な展開を得るための工夫

このエントリーをはてなブックマークに追加


今日の午前の手術も人工股関節全置換術(THA)でした。
私は前側方からアプローチしますが、良好な展開を得るために下記のような工夫をしています。


・ 最初は大転子先端を中心に6cm程度の皮切を加え、大腿骨を展開した時点で必要な皮切を追加する
⇒ これによって皮下脂肪の多い患者さんでも至適な皮切となる


・ 梨状窩、寛骨臼縁までしっかり関節包を切開する
⇒ 特に
1~23時方向は関節包の内側まで切除してクリアランスを良くすることで脱臼しやすくなります


・ 寛骨臼を充分に展開できないときは、
  ①
 大腿骨頚部骨切りが高位である
  ② 大腿筋膜張筋の切離が不充分
  ③
 下方関節包の過緊張
  ④ 大腿骨頚部の剥離不足なことが多い
⇒ 特に③の場合は
横方向に緊張している下方関節包下にエレバトリウムを挿入して関節包のみ切離します。尚、この靭帯を処理する工程は、前側方アプローチに特徴的で、後側方アプローチでは必要ありません。


手術開始から30分以内のカップインプランテーション完了を一つの目安にしています。

hip-spine syndrome症例に対するTHA

このエントリーをはてなブックマークに追加


今日の午前の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
非手術側が高位脱臼股(Crowe grade 2)のため、脚長差が3cm程度ありました。これを代償するため、立位AP像での骨盤の傾きが床面に対して10度ほど形成されています。


腰椎は高度の変性側彎をきたしており、左右側屈の動態撮影でも可動性に乏しいタイプのspondylosisでした。典型的なsecondary hip-spine syndromeです。


腰椎の変性が高度でなければ、股関節の脚長をそろえることで骨盤の傾きも矯正できます。
しかし、今回のように高度の変性側彎をきたすようなタイプのspondylosisでは、骨盤の傾きが残存することが予想されます。


したがって、今回の術前計画では骨盤の傾きを10度として、カップの外方傾斜角を35度に設定しました。かなりカップ外側が寛骨臼からはみ出ますが、骨移植で対応しました。術後X線像では、狙いどおりにカップ外方傾斜角度は35度でした。


hip-spine syndromeの概念がでるまでは外方傾斜角を全例40度に設定していました。しかし、現在では骨盤傾斜に異常をきたすような変性側彎を併発している症例には、骨盤傾斜を考慮に入れたカップ設置角度にしています。

アクセスカウンター
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

           管理人の著書
   勤務医のための資産形成マニュアル
      医師のための 資産形成講義
2015神戸セミナー

      築古木造戸建投資マニュアル
      医師のための 金融資産形成術
医師のための金融資産形成術

        タダで自宅を手に入よう!
   資産形成のコンサルテーション・サービス


配送無料! 医学書 購入サイト
プロフィール
タグクラウド
QRコード
QRコード
記事検索
メッセージ
免責事項
免責事項に関して明示することで、当ブログの利用者は以下の事項に同意した上で利用しているものと考えます。 ここに書かれる意見には管理者のバイアスがかかっています。 利用者が当ブログに掲載されている情報を利用した際に生じた損害等について、当ブログの管理者は一切の責任を負いません。 また、当ブログの情報は、あくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行ってください。 また、当ブログは医療関係者を対象にしています。それ以外の方が、当ブログの情報から自己判断することは極めて危険な行為です。 必ず医療機関を受診して専門医の診察を受けてください。 当ブログの内容は、予告なしに内容を変更する場合があります。