整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

TKAにおける髄外ガイド設置の工夫

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今日の午前は、人工膝関節全置換術(TKA)でした。
以前、作図の段階で大腿骨ガイドロッドのエントリーポイントが大腿骨遠位部のどこになるかを記録しておく必要がありますという
記事を書きました。


脛骨に関してもこの方法は有効だと思います。作図の段階で下腿軸が脛骨近位部のどこを通るかを記録しておきます。そして脛骨関節面において下腿軸が通る部位に髄外ガイドのスパイクを打ち込みます(ZINNER NEXGENの場合)。


例えば術前の作図から、下腿軸が外側の顆間隆起を通る場合には、外側の顆間隆起に髄外ガイドのスパイクを打ち込みます。これで脛骨近位の髄外ガイド位置決めが簡単に決まります。


脛骨遠位の髄外ガイド位置決めに関しては、清潔シーツをかける前に下腿遠位における下腿軸のラインを透視下に確認してマーキングしておきます。髄外ガイドをこの下腿遠位に引いたラインに合わせることで脛骨遠位の髄外ガイド位置決めが簡単に決まります。


この2つの操作を行うことで脛骨側の髄外ガイド設置が正確かつスムーズに施行することができます。あとは髄外ガイドを微調整するだけなので、TKAで最もフリーハンドに近いガイドの位置決めをマニュアル化することが可能になります。



特発性大腿骨頭壊死症に対するTHA

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今日の午前は人工股関節全置換術(THA)でした。
若年者の特発性大腿骨頭壊死症(ION)だったので、股関節の変形はそれほどではありませんでした。


ION等の寛骨臼の形態が温存されている症例では、術後X線像でカップ上部で寛骨臼との間隙が生じやすいです。これは正常な寛骨臼においては横断面での前後径よりも、正面像での上下径の方が大きいためです。


術中所見でもカップ上方に少し間隙があります。
bone stockの温存を考えると、骨移植をしておいた方がよいかもしれません。

DIP関節固定術

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今日の午後は、示指変形性DIP関節症に対するDIP関節固定術でした。
DIP関節が橈側に変形しており、お箸を使いにくいことが手術希望された理由でした。


中節骨・末節骨とも小さな骨なので、骨の接触面積を広げて安定化して固定するのがポイントです。この操作はdiamond burr等で骨を掘削・形成すると上手く仕上がります。ただし圧倒的に骨が小さいため、椎弓を掘削する感覚で削っていると掘削しすぎてしまいます。


作成した骨溝にDIP関節を展開する際に切除した骨棘を、細かく砕いて両骨間に骨移植します。
基本的には指骨は骨癒合しやすいですが、母床の骨質が悪い場合には舟状骨偽関節手術のルッセ法のようにcorticocancellous boneを骨移植してもよいかもしれません。


固定方法ですが、AcutrakやHervert screwなどより、むしろC-wire等でcross pinningする方が確実性があるように思います。どうしてもスクリューを使用したいのなら、背側からではなく中節骨橈側から末節骨尺側に挿入する方が固定性が上ります。ただし、どこから挿入する場合も、スクリュー挿入部の皮質骨が骨折しやすいので注意が必要です。

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