整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

妊婦にインフルエンザワクチンを接種しても胎児死亡リスク増加せず

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Medical Tribune Vol.46, No.13で、妊婦にインフルエンザワクチンを接種しても胎児死亡リスク増加せず という記事がありました。

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インフルエンザ(H1N1)2009に対するインフルエンザ(H1N1)2009ワクチンを接種した妊婦では胎児死亡リスクの上昇はみられなかった
New England Journal of Medicine(2013; 368: 333-340)


・ 対象はノルウェーにおけるインフルエンザ(H1N1)2009流行期間(2009年10月1日~12月31日)およびその前後に登録された11万7000件以上の出産データ

・ ワクチン接種を受けた妊婦では、インフルエンザ罹患リスクが大幅に減少した(HR=0.30)

・ ワクチン接種を受けた妊婦では、胎児死亡リスクの上昇は見られなかった(HR=0.88)

・ インフルエンザ(H1N1)2009流行期間中に妊娠していた妊婦では、流行期間中ではない期間の妊婦と比べ胎児死亡リスクが上昇していた(HR=1.26)

・ 胎児死亡リスクは妊婦がインフルエンザと診断された場合には更に高まった(HR=1.91)

・ ワクチン接種で胎児死亡リスクが増加するというエビデンスは存在しないことが明らかになった

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インフルエンザ流行時に妊娠している方にとっては、インフルエンザに罹患するかどうかは切実な問題ですね。私も妻には敢えてインフルエンザワクチンを接種させましたが、大規模研究でワクチンの有効性を証明されたのは大きな意義があると思います。


更に、ノルウェー公衆衛生研究所のCamilla Stoltenberg所長は、ワクチンは母体を守るためだけではなく、小さすぎてワクチン接種の対象とならない出生直後の児に対し、数ヶ月間ウイルス感染から守ることにもつながるため、妊婦へのインフルエンザワクチン接種を推奨する意向とのことです。




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オムツ骨折による開放創

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今日の午前は、出張先で外来をしていました。
80歳代の寝たきりの方が『膝の骨が皮膚を破って出てきた』とのことで受診されました。


この方は施設に入所中なのですが、1ヵ月前に
オムツ骨折?を受傷してかかりつけ医で大腿骨顆上骨折の診断を受けました。ここまではよかったのですが、その後外固定無しで経過観察されたらしく、極端なmalalingnmentを併発していました。


このため骨折部断端が皮下に突出して、とうとう2日前に開放創になったらしいのです。幸い、仮骨形成をみとめるので骨接合術は不要そうですが、このままでは骨髄炎が必発なので骨切除および掻破洗浄術予定となりました。


たしかにオムツ骨折を併発する方は、関節拘縮が著明なためシーネ固定が難しいケースも多いのです。しかし、このような症例を経験すると、可能な限り外固定した方が良いのだかなと感じました。





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肺炎併発後の関節リウマチの治療はどうする?

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生物学的製剤投与後すぐに劇的な効果があった場合には、肺炎などの感染症を併発する可能性があることを警戒するべきです。つい最近もシンポニー(GLM)投与後1週で肺炎を併発した症例がありました。


通常、肺炎を併発すると生物学的製剤だけではなくMTXの投与も中止します。しかし、そのままMTXを投与しないと、関節リウマチが再燃します。MTXはおそるおそる再投与しますが、何故か肺炎を併発する前よりも少ない量で関節リウマチをコントロールできることが少なくないようです。


一方、やはりMTXのみでは炎症をコントロールできない症例では、生物学的製剤投与を検討せざるえません。この場合、初回の生物学的製剤はTNF製剤であることが多いので、非TNF製剤であるオレンシア(ABA)やアクテムラ(TCZ)を選択することが多いです。


しかし、アクテムラは強烈にCRPを抑制するので、肺炎等の感染症が再発したときに発見が遅れる可能性があります。このあたりを考慮するとオレンシアが第一選択になることが多いように思います。これだけ生物学的製剤での治療がメジャーになってくると付随する問題が多くなって難しいですね。







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