整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

踵部痛をきたす3疾患の鑑別

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外来をしていると、踵部足底痛が主訴の患者さんが多いです。
だいたいバカの一つ覚えで「足底腱膜炎」で片付けていました。


踵部足底痛=踵部足底腱膜炎だと認識でしたが、ある時に単純X線側面像で骨棘形成が無い症例があることに気付きました。


成書を紐解いても症状から調べるのはなかなか難しいです。そこで、ネットで調べると相互リンクいただいている目指せスポーツドクターで興味深い記事がありました。


どうやら、私が足底腱膜炎だと思っていたの症例の中には踵部脂肪褥炎という疾患が混じっていそうです。それだけでなく、Heel Fat Pad Syndomeという疾患までありました。。。


いずれも踵部足底痛をきたす病態ですが、原因・症状・治療法が微妙に違うようです。詳細は上記リンク先を一読いただきたいと思いますが、簡単にまとめてみました。


  • 足底腱膜炎:足底腱膜の停止部の炎症。中~高齢者に多い
  • 踵部脂肪褥炎:踵部脂肪体の弾力低下で踵骨へ直接負荷がかかる。中~高齢者に多い
  • Heel Fad Pad Syndrome:踵部脂肪体と踵骨の間に発生する剪断力が原因。スポーツ愛好家などの若年者に多い



治療は、足底腱膜炎はおなじみのアーチサポートですが、踵部脂肪褥炎とHeel Fad Pad Syndromeでは、ヒールカップやテーピングで治療するそうです。


なるほど、今まで足底腱膜炎で全て片付けていましたが、それだけではちょっとダメなようです。この3つを鑑別に入れて明日からの診療に臨もうと思います。





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オーストラリア理学療法協会のスポーツ理学療法士による実践的な教科書です。
治療的テーピングの概要を学ぶことができます。



 






単純X線像の理想の撮影方向は?

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外来診療で単純X線像の依頼をする場合のパターンは、ある程度決まっていると思います。各医療機関毎のルーチン撮影も存在しますが、その是非について考えてみました。


まず、MRIやCTなどと比べて
単純X線像が有利なのは、動態撮影ができる点です。つまり前屈、中間、後屈位の側面像で撮影した像を比較読影できることが最大のメリットです。


側面像の中間位では問題なくても、前後屈で椎体にすべりが存在することがあります。このすべりが生じるような椎体間不安定性は、脊柱管狭窄を合併しやすいと言われています。


MRIで動態撮影を行うことも可能ですが、収益性は同じなのにコストや時間がかかるため、全ての患者さんに行うことは現実的ではありません。


また、頚椎の単純X線像の場合は、前後屈の動態撮影に加えて、両斜位の撮影が神経根の出入り口である椎間孔の評価に有効です。


一方、腰椎の単純X線像の場合は、分離症は側面像でも分かるため、斜位像を撮影する意味はあまりありません。このため、腰椎は動態4方向で十分と言えるでしょう。


ただ、腰椎に関しては腰痛が骨盤由来のケースもときどきあるので、骨盤正面像は必須だと考えています。


ここまでをまとめると、頚椎は4もしくは6方向、腰椎は4方向+骨盤正面が現在の診療報酬体系にもマッチした理想的な撮影方法ではないでしょうか。






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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

医療広告の規制始まる!

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2018年6月1日から新たな医療広告の規制が始まります。医療広告?といってもピンとこない方も多いのではないでしょうか?


今回の医療広告の規制は、2017年6月に成立した改正医療法にさかのぼります。この法律改正で、医療機関のウェブサイトも規制対象となりました。


もともとは一部の自由診療クリニックが無茶をしたことが原因です。虚偽や誇大などの不適切な広告を規制するために罰則規定もできました。主な規制点は下記3つです。


  1.  患者さんの体験談
  2.  患者さんの術前術後の画像(ビフォーアフター)
  3.  ステルスマーケティング(ステマ)


①の患者さんの体験談は個人の主観による広告なので、なんとでも記載できることが問題点だと思います。しかし、これが最も使われているのは、いわゆる健康食品です。


全国紙の下の広告欄には、これでもか!というほど、使用者の体験談(?)が掲載されています。なぜ、健康食品は良くて医療機関がダメなのか理解できないです。。。


の術前術後の画像も視覚に訴えるものはご法度です。某自由診療系広告のキラーコンテンツですが、6月からは全面的に禁止されます。


③のステマに関しては、「個人によるウェブサイトへの口コミなどの掲載については広告に該当しないこと」と記されているため、実質的には抜け穴が存在するようです。


あと、整形外科クリニック的には、接骨院は実質的に規制の対象外であることがビミョーな感じではないかと思います。


そうは言っても医療業界はまだまだ潤っているので、広告規制が入っても問題のない施設が大半だと思います。やっぱり医療業界はLast Frontierなのでしょう。







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