整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

血液透析施行例での関節リウマチ治療 その1

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最近、外来で悩ましい関節リウマチの患者さんを散見します。
その中のお1人で、慢性腎不全を併発しているコントロール不良の患者さんがおられます。


この方は発症してから30年以上たっており、当初はシオゾールを投与されていました。MTXが解禁になってからはリウマトレックスで治療を受けていましたが、コントロール不良のため5年前からエンブレル(ETN)も導入されました。


3年前に血液透析導入となったため、MTXは中止されています。ETNが一次無効であったため、2年前にヒュミラ(ADA)にスイッチされたようです。しかし、当院紹介時の疾患活動性がSDAI  21.4 / DAS28-ESR  9.7 と目を背けたくなるような状態でした。


一般的に考えて血液透析を導入した関節リウマチの患者さんは、疾患活動性が低下することが多いと思います。考えてみれば血液透析を施行するということは、週3日も血漿交換しているようなものですから。


しかし、この方はなかなか関節リウマチのコントロールをつけることができません。前医の苦しみが手に取るように分かります。慢性腎不全なのでアンカードラックであるMTXを使用できないのが辛いところですが、治療方針について考えてみました。


血液透析施行例での関節リウマチ治療 その2 につづく


TKA: 自己血貯血の小さな改善

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今日の午前中は、人工膝関節全置換術(TKA)の予定でした。
しかし、昨日入院で本日未明から頻回の下痢が出現したため、ノロウイルス抗原のスクリーニングを施行したところ残念ながら陽性でした。


ノロウイルス感染症の潜伏期間は通常24~48時間なので、入院前に罹患していたことになります。なんともタイミングの悪い話ですが、別の角度から考えると術直後に発症されるよりはましですね。


さて、人工関節手術の場合、延期すると自己血が期限切れになるという問題があります。昨年秋にも
同様のケースで自己血を破棄せざるえないことがありました。このことがきっかけで、最近では術前3-4週前から自己血貯血するようにしています。


今回のケースでは自己血の期限は2月後半なので、自己血を破棄しなくても手術の仕切り直しが可能です。自己血貯血を1~2週前倒しにするという小さな改善でしたが、初めて結果(?)がでました。患者さんにかかる負担を軽減させることができたので少し嬉しいです。

ストッキネットの長さをどうやって測っていますか?

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今日の午前は、出張先での外来でした。
若い方が比較的多い地域で、ギプスを巻く機会が多いです。


ギプスを巻く際には、ストッキネットの長さを適切に切り取る必要があります。些細なことに思えますが、短すぎると固定範囲が短く固定力が弱くなるので意外と重要だと感じています。


今まではストッキネットの長さを測るのに、指を使ってシャクトリムシ(尺取虫)風に測っていました。しかし意外と不満足な長さになることが多いのです。そこで最近では、自分の前腕や下腿を使って長さを計測するようになりました。


具体的には自分の前腕や下腿にストッキネットを当てて、自分にギプスを巻くことをイメージして長さを決定するのです。私は身長が172cmで男性としては平均的なのですが、150cm位の高齢女性でもほぼぴったりの長さになります。


オマエの手足が短いだけだろ(!)と言われるかもしれませんが、意外とどんな人でもほぼ適切な長さになります。同じ要領でギプスシーネ作成時にも自分の手足に当てて、適当な長さに切り取っています。


私は、できるだけ考えることを省略したいので(笑)、重宝している計測法です。


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