整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

TKA: 大腿骨側の骨切り準備

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今日は久しぶりに出勤したので、てんてこ舞いな一日でした。
1週間仕事をしないと少しカンが鈍ります。


人工膝関節全置換術(TKA)の続きです。
大腿骨側で髄内ガイドを使用する場合、
ガイドの刺入点は大腿骨のPCL起始部より0.5mm前方、前後像ではPCL起始部のほぼ前方です。要は大腿骨長軸の延長上なので、単純X線像で大腿骨軸の延長線が大腿骨顆部のどの部位に来るかを見ておくことが重要です。


髄内ガイドを刺入した時点で大腿骨遠位の骨切り量の差(だいたい内側の方が欠損している)を確認し、外反骨切り角度が大きく間違っていないことを確認します。また大腿骨軸に対して髄内ガイドが屈曲して挿入されやすいのでこれも確認します。


注意点として、髄内ガイドを大腿骨に打ち込む際には、関節面に少しコンタクトしている状態で充分です。ガイドが顆部にコンタクトしているのに更に打ち込むと骨切り角が変わります。

TKA: 脛骨側の展開

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人工膝関節全置換術(TKA)の続きです。


まず、脛骨結節部は電気メスで骨膜剥離の取っ掛かりを作ります。コブやエレバトリウムで剥離してもよいのですが、骨膜を破る取っ掛かりがあるとスムーズに剥離できます。


脛骨内側のreleaseは脛骨結節上縁位(関節面から2cm位=MCL深層停止部)まで、一気に剥離します。剥離しすぎてMCL深層停止部を破綻させるとまずいので、慣れないうちは脛骨結節上縁に停止するG, STを直視で確認しておく方が安心かもしれません。


下腿を外旋しながら背側にエレバトリウムやラスパトリウムを挿入できるまで骨膜下に剥離します
。まず第一にこの処置を行い、出来るだけ早く背側に到達するのが肝要です。尚、上記の操作は通常の内側型OAに関するもので、外反膝等の特殊な症例ではこのかぎりではありません。


次に、早い段階でACLを切離して脛骨を前方に引き出せるようにします。ACLを電気メスで切除してからレトラクターを脛骨後顆に掛けて脛骨を前方に引き出し、内外側の半月の後方半分を切除します。少し怖いですが、思い切って脛骨を前方に引き出した方が手術を行いやすいです。

TKA: 良好な術野を得る工夫

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人工膝関節全置換術(TKA)の続きです。


TKAも全ての手術の例に漏れず、展開が成否に大きな影響を及ぼします。
いかに上手に展開するかが、ひとつのチェックポイントなのです。


TKAでは膝蓋骨をどう排除するかがポイントです(THAでは大腿骨)。

膝蓋骨を脱臼しにくい時は、下記のごとくの操作を順次行います。


① 展開が難しいことが予想される症例では、medial parapatellar approachを選択する
② 大腿四頭筋の切離を延長する
③ 大腿骨外顆の外側に突出している骨棘や膝蓋骨の骨棘を切除する
④ 膝蓋腱の裏側を脛骨から剥離する(当然、脛骨停止部まで剥離してはいけない)
⑤ 膝蓋骨
のラフカットを行う


いずれにせよ、術野を全体として俯瞰して判断することが重要です。

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