整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨顆部粉砕骨折に対するロッキングシステムでの治療

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昨日の午後の手術は、大腿骨顆部粉砕骨折でした。
顆部骨片が内外顆骨片および外顆が前後に骨折している粉砕骨折でした。


大腿骨顆上骨折はロッキングプレートの登場で治療成績が向上しています。ロッキングプレート(LCP-DF)はシンセスにしては珍しく使用し易い内固定材料だと思います。


※ シンセスはイノベーションを引き起こしますが、商品改良の点で難アリだと思います


顆部骨折ではありますが、リガメントタキシス(ligamentotaxis)を期待して、牽引手術台を用いて手術を行いました。
牽引手術台を使用する場合は、顆部が過伸展位になりがちです。


まず側面像で大腿骨骨幹部のやや後方にプレートが位置するようにし、顆部にロッキングスクリューを7本挿入します。次に、ローマン等でプレートの中枢側を大腿骨の長軸に合わすことで過伸展を矯正することが可能です。



牽引手術台を用いると手術が楽なので、私は基本的には牽引手術台を使用します。しかし牽引手術台に載せてみて整復が充分に得られない症例では、躊躇せずに通常の手術台に戻す必要があります。




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慢性鎮痛に対するトラムセットの副作用対策

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慢性鎮痛に対するトラムセットの投与方法 のつづきです。


副作用対策ですが、悪心・嘔吐は数日で軽快していくケースが多いように感じます。そこで投与開始時の悪心・嘔吐を回避するために、屯用としてプリンペランを3錠×7日分処方しています。トラムセットは増量する毎に悪心・嘔吐を併発することが多いので、2週目以降も初回に投与したプリンペランを流用してもらいます。


次に便秘ですが、これはマグミットやプルゼニドなどの緩下剤で対応可能なことが多いです。副作用としてはこの2つ(悪心・嘔吐と便秘)が主な症状なので、処方をルーチン化することである程度回避可能だと思います。


最後になりますが、トラムセットはほとんどの症例で鎮痛効果を得られるので、器質的な痛みの原因を見落としてしまう可能性があると感じています。痛みが軽快すれば、喉もと過ぎれば・・・的な状態になってしまい、癌の脊椎転移などの発見が遅れてしまうことがありそうで怖いです。



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慢性疼痛に対するトラムセットの投与方法 

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外来をしていると、なかなか疼痛コントロールをできない症例を経験します。私の場合、消炎鎮痛剤は、セレコックス ⇒ ロキソニン ⇒ モービックという順番で投与することが多いです。


私にとってモービックは最後の砦に近い存在で、この薬剤が無効のケースではなかなか妙案がありませんでした。しかし最近ではトラムセット等の慢性疼痛に効果のある薬剤があるので、以前よりは疼痛コントロールが容易になってきています。


ただ、トラムセットはオピオイドなのでNSAIDsには無い副作用があります。代表的な副作用は、悪心・嘔吐と便秘です。当初は添付文書どおりにトラムセットを投与していたので、副作用が強すぎて継続できない症例が多発しました・・・。


そこで、眠前1錠投与から開始して鎮痛効果をみながら1週毎に1錠ずつ増量していく方法に切り替えました。ほとんどの症例は、2錠(朝後、眠前)までの増量で鎮痛効果を得ることができています。尚、トラムセット投与前から処方していたNSAIDsは、トラムセットと1週間程度併用しています。


慢性疼痛に対するトラムセットの副作用対策 につづく




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