整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

THA: 梨状筋を排除する方法

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今日の午前の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。

最近、梨状筋を温存する後外側アプローチがマイブームになっています。



梨状筋を温存しつつ、下層にある関節包のみ切除します。しかし、展開の段階では梨状筋と関節包は一体化してるため、ぼ~っとしていると関節包と一緒に梨状筋を切離してしまいます。



梨状筋を気にしすぎると関節包の中枢側の切離が甘くなって寛骨臼の展開が苦しくなります。そこで、梨状筋をしっかり保護しながら関節包のみ中枢までしっかり切離する方法を考えました。



その方法とはエレバトリウムを末梢方向から梨状筋と関節包の間に挿入します。エレバトリウムで梨状筋を表層側に排除しながら、関節包のみ電気メスで切離するのです。



従来の梨状筋を切離する方法ではエレバトリウムを中枢側から挿入したと思います。これを末梢方向から挿入するだけのことなので、非常に簡単で分かりやすい方法だと思います。



筋鉤を挿入してもよいのですが、ワーキングスペースが小さくなり中枢まで関節包を切離しづらくなります。そういう意味でもエレバトリウムの末梢方向からの挿入がベストだと思います。





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                                    人工股関節全置換術



XLIFやOLIFを知ってますか?

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先週末に講演会に出席してきたこと は昨日お話しましたが、もうひとりの演者も私の友人でした。彼とは大学1回生から偶然にも同じ下宿(共同電話+隔日しか入れない共同風呂)でした。


彼の専門は脊椎外科で、おそらく大学同級生の中では最も臨床能力が高いと思います。今回は最近の脊椎外科のトピックスについて講演しました。


脊椎外科の世界は、すごい勢いで進歩しています。人工関節外科もそこそこ進歩していますが、脊椎外科が進歩するスピードと比べるとウサギとカメのような違いがあります。


話の中でXLIF(eXtreme Lateral Interbody Fusion)とOLIF(Oblique Lateral Interbody Fusion )が出てきました。脊椎外科の世界ではホットな話題で、彼は既に10例ほど経験しているそうです。


XLIFやOLIFは、側腹部から後腹膜腔経由で椎体に到達する椎体間固定術です。後方からアプローチする従来からのTLIF・PLIFと比べて低侵襲で革命的な手術です。


彼は講演の中で、椎体にさえ到達すれば後はサルでもできる手術だと言っていましたが、もちろん椎体に安全に到達することは難しいです。


アプローチの関係で、XLIFは陰部大腿神経損傷(6ヶ月程度で軽快)および股関節屈曲筋力の低下(2週間程度で軽快)を、OLIFでは尿管損傷を併発する可能性があります。


しかしこのような術後合併症併発の危険性を考慮しても、従来法と比較して圧倒的に低侵襲な脊椎固定術なので、今後はグローバルスタンダートになる可能性を秘めています。


彼のアグレッシブに臨床をこなしている姿は関心するばかりですが、その持てる極めて高度な技術や病院の売り上げへの貢献度合に比べて年収が低いことを懇親会の場で嘆いていました。


客観的に彼の技量と売り上げ(年間5~6億円!)を正当に評価すれば、年収3000万円ぐらいでも不思議ではありません。しかし実際の年収は正当に評価されているとは言い難いようです。


酔いも手伝い少しだけ年俸交渉や資産形成の話をしました。高度な臨床能力を持つ勤務医こそ、医療以外のことにも目を向けて実戦的な資産形成法を習得してもらいたいものです。



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とある成功している友人の話

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先週の週末に開催された講演で、私の大学時代の親友が演者として登壇しました。彼は開業7年目の成功している開業医なのですが、今でも古巣の病院でTKAを執刀しています。


昔から天才肌だったのでその言動にいつも注目していました。今回の講演内容は「開業医から見た病院勤務医」でした。彼が開業医として心掛けていることは下記のごとくだそうです。


① 紹介目的は明確に 
② 方針決定は紹介先の医師の裁量によることを患者さんに説明 
③ 他科への紹介であっても「分からないから診て欲しい」ではなく、
   「・・・という異常所見が疑われるので精査して欲しい」と書く
④ 触診の患者さん満足度は高い
⑤ 装具は高価なので、確実な効果を見込めるときしか処方しない


聴いていて病院勤務医である自分の方が気を付けなければならないと思うことが多々ありました。特に③~⑤は、病院勤務医が無意識のうちに陥っているピットフォールのように感じました。


更に驚くべきことに⑤に関して、足底板(outer wedge)を作成するかどうかを決めるときにはあらかじめガーゼを丸めて靴底の外側に入れて、効果がある場合のみ作成するそうです。


ここまで徹底されると脱帽してしまいます。彼のクリニックが他に例を見ないぐらい大繁盛していることも納得です。医師の技量だけでもなく経営者としてもすごい男だと思いました。




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