整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

関節リウマチにおけるMTX不応例の治療方針

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最近ではMTXが関節リウマチに対する第一選択薬として使用することが可能になったこともあり、多くのリウマチ専門医は6mg/週もしくは、4mg/週からMTXを開始していると思います。


2-4週毎に2mg/週ずつ増量していきますが、効果が不十分な方も散見します。
一応、16mg/週まで増量可能になりましたが、実際的には12mg/週ぐらいになると生物学的製剤の導入を検討せざるえません。


以前、川人教授の話題がありましたが、腎機能からみて低リスク群で12mg/週、高リスク群で8mg/週が、MTX単独投与としては実際的な最大投与量と認識しています。


この段階になって、生物学的製剤導入のネックの一つになてくるのが、コストの問題です。
どうしても経済的な理由で導入できない場合、私はタクロリムス0.5-1mgの併用を開始します。


生物学的製剤ほどの切れ味はないですが、それなりに炎症を抑えることができる印象です。
しかし、タクロリムスも比較的高価な薬剤なので、コストについての説明が必要です。

陳旧性長母指伸筋腱損傷(陳旧性EPL損傷)

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今日の午前中は陳旧性長母指伸筋腱損傷の手術でした。
受傷後1ヵ月目での紹介例です。


手指伸筋腱損傷は受傷部位に注意する必要があります。
長母指伸筋腱(EPL)がMP関節より中枢で損傷している場合には、放置しておくとどんどん中枢に退縮します。正確にはexpansion hoodより中枢で損傷した場合におこります。


したがって、受傷からやや時間が経過している場合は、
より中枢での試験切開が必要となる可能性があることを説明するようにしています。


あと、有名な話ですがPIP関節背側で伸筋腱が断裂した場合には、
遅発性にボタンホール変形が出現します。


これはcentral slipが損傷してもlateral bandの作用で、しばらくはPIP関節が伸展可能なためにおこります。整形外科医が全例初療できれば、このような事態にいたることは無いと思いますが、実際問題としてマンパワー的には不可能です。


せめて、整形外科医として初療する場合には、これらの点を考慮してフォローしていこうと思います。





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肘頭滑液包炎の治療

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今日の午前は外来でした。
3連休明けで患者さんが多く、苦しい外来でした。


外来でときどき肘頭滑液包炎や膝蓋前滑液包炎の方が受診されます。
たいていは非感染性なので経過観察可能なのですが、美容面の問題で皆さん困っているようです。


そして穿刺してもすぐに滑液が貯留するので、私の方も困ってしまいます。
よくリンデロンの滑液包内注射をしますが、すぐに再発することが多いです。


肘関節のサポーターをすると少しおさまるようですが、外すとすぐに貯留します。
しかし感染すると癒着して、再発しない印象です。


決定打にかける滑液包炎の治療ですが、皆さん何かいい治療法をお持ちでしょうか?
難治例には一度、ケナコルトの滑液包内注射を試してみようかと思っています。



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