整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

論文: 人工関節置換術後の2週間に急性心筋梗塞リスクが著明に上昇

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Medical Tribune Vol.45, No.38で、人工関節置換術の合併症に関する記事がありました。


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人工関節置換術後の2週間に急性心筋梗塞リスクが著明に上昇
Arief Lalmohamed, et al. Archives of Internal medicine 2012; 172: 1229-1235.


THAとTKAの両手術は、併せて全世界で年間約180万件施行されている。1998.1~2007.12にデンマークでTHAもしくはTKAを受けた95227例のデータを抽出して、背景を一致させた対照群286165例と比較した。


平均年齢はTHA群71.9歳、TKA群67.2歳であった。術後2週間時点でのAMIリスクはTHAで26倍、TKAで31倍であった。術後2週間経過するとAMIリスクは急激に低下するものの、THA施行患者では対照群と比べて術後6週間まで有意に高かった。


術後6週間時点でのAMIとの関連で最も高かったのは80歳以上のTHA施行患者で、一方60歳未満のTHA施行患者では有意なリスク上昇を認めなかった。


術後6週間時点でのAMIの発症リスクは、THA施行群で0.51%、TkA施行群で0.21%であった。


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なかなか衝撃的な論文ですね。私は500例以上の人工関節手術に携わってきましたが、幸いまだ周術期のAMIには遭遇していません。この論文の確率的には1~3例のAMIが発生してもおかしくないです。


デンマーク人が対象なので日本人にそのまま当てはまらないかもしれませんが、人工関節置換術後の心疾患リスク上昇を改めて認識させられました。

THA: カップのスクリュー固定は必ず内板を貫通するべきか?

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今日の午前は、人工股関節全置換術(THA)でした。
やや若年者であること以外は、特に問題の無い症例でした。


通常セメントレスカップの固定では、スクリューを使用します。
スクリューは、基本的に内板を貫通します(bicortical)。


しかし、若年者で骨質が良好な場合には、手前の軟骨下骨だけでも充分にスクリューが効きます。この場合には内板を貫通する必要がありません(monocortical)。


内板の表面には腸骨筋で覆われているのでsafty zoneにスクリューを刺入している限りは、
動静脈損傷を併発する可能性は低いです。


しかし、動静脈の位置は個人差が大きいので軟骨下骨のみで充分にスクリューが効くのなら、
内板を貫通することにこだわる必要は無いと思います。


人工股関節再置換術(ポリエチレンライナー交換)のポイント

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今日の午前の手術は、人工股関節再置換術(ポリエチレンライナー交換)でした。
12年前に施行されたセメントレス人工股関節の症例で、ポリエチレン磨耗による大転子部の骨融解が進行してきたため手術を行うことになりました。


再置換術時の瘢痕組織の量は個人差が大きく人それぞれですが、前回手術時の創がどのような状態かで、ある程度内部の瘢痕組織の量を推定できます。つまりケロイドになっている方は瘢痕組織の量が多いですし、創がほとんど分からないような方は瘢痕組織の量も少ない印象です。


再置換術の際には瘢痕組織の切除が必要ですが、どの程度切除するとよいのでしょうか?切除しすぎると関節が緩くなるので、私は最小限の切除に留めるべきかなと思います。骨表面に少しだけ軟部組織を残しつつ、基本的には骨に沿って切除します。


あと、画像所見よりも骨融解の範囲は広いことが多いので注意が必要です。新しいデブリスが発生しなくなると骨融解の進行も止まるので、基本的にはポリエチレンライナーを交換して骨融解部にオスフェリオンを充填するだけでOKです。


ポイントは単純X線像やCTの画像をよく読影して、再置換術のタイミングを逸しないことだと思います。時期を逸すると骨折を併発したり、全てのインプラントを再置換するハメになります。

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