整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

THA: 大腿骨頚部の後捻症例

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先日の人工股関節全置換術(THA)で、大腿骨頚部が後捻している症例がありました。
単純X線像ではイージーな普通のOAなのですが、CTで確認すると後捻していたのです。


両側とも大腿骨頚部が後捻しているので、計測ミスではなさそうです。そして、術中所見でも大腿骨頚部はやはり後捻していました。


このような症例では大腿骨の異常な頚部の形態に対応するために、セメントレスステムの場合にはS-ROM-A等の機種を選択して大腿骨頚部を前捻に戻す必要があります。


しかし、もともと大腿骨頚部が後捻している症例で、本当に大腿骨頚部を前捻に戻す必要があるのでしょうか?実際の術中所見では大腿骨頚部を後捻にすると後方不安定性が出現しました。


やはり大腿骨頚部を後捻にすると、もともと後捻の症例であっても後方不安定性が出現するようです。人間の体は何とも不思議なモノですね・・・


大腿骨頚部後捻症例に対してTHAを施行すると、術前に比べてかなり大腿骨の位置が後方に移動します。当然筋肉の走行も変化するのですが、こればかりはどうしようもありません。


いずれにせよ、大腿骨頚部が後捻している症例は、単純X線像でイージーに見えても油断せず、慎重にインプラントの選択および設置を行う必要があると思います。




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初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




書痙は局所性ジストニア?

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先日の外来で、「手が震える」という主訴の患者さんを診察しました。

問診票の文字がミミズのようだったので、手が震えていることがよく分かりました。


この方は60歳台前半の女性で、半年前から症状が出現したようです。手が震えるのは主に字を書くときだけのようで、確かに診察中に上肢の振戦を認めませんでした。


実は半年前に頚椎MRIまで施行されているのですが、特記する所見がなかったので経過観察されていたようです。う~ん、これは整形外科疾患ではなさそうです。


このような病態を書痙と言いますが、局所性ジストニアの一種だと言われています。そこで、神経内科医師あてに診療情報提供書を作成して紹介することにしました。


ジストニアとは、身体が意思とは関係なしに動いてしまう不随意運動です。 全身のあらゆる部位に発症しますが、症状の分布に基づいて局所性ジストニアと全身性ジストニアに分類されます。


ジストニアの原因は脳などの中枢神経にあるので、一般的には神経内科や脳神経外科が治療にあたることが多いようです。


手に発症するジストニアは、繰り返し動作を長期間続けることで発症します。そのため、繰り返し反復訓練を要するような音楽家、美容師、大工、漫画家、歯科医師に好発するそうです。


書痙の治療では、一般的にボツリヌス毒素や抗不安剤での薬物治療が行われますが、効果は限定的で、改善は困難とされています。なかなか一筋縄にいかなさそうですね・・・






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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

手術上達の5つのコツ

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整形外科医の最大の関心ごとのひとつは、いかにして手術を上達するかだと思います。
場末のしがない整形外科医の立場をわきまえず、手術上達のコツ(?)を考えてみました。


  1. 術前のイメージトレーニング
  2. 経験数を増やす
  3. 術後の手術記録作成
  4. 一流の手術に参加する
  5. 誰も助けてくれない環境で手術を行う


①は非常に大切だと思います。画像を頭に叩き込んだ後に、皮下の展開から始まり手術の核心部まで詳細にイメージトレーニングすることが必要だと思います。


私の場合、非常に単純なTHAやTKAであっても、10~15分かけて執刀からインプランテーション終了まで必ず術前イメージトレーニングを行うようにしています。


②はラーニングカーブがプラトーに達するまでは、とにかく経験数をこなす必要があります。単純な症例であれば、THAで30例、TKAなら20例ぐらいでプラトーでしょうか?


③も非常に重要です。「手術が終わってそれで終わり」ではせっかく経験したことをすぐに忘れてしまいます。 特に細かい気付きは、当日中に記録しないとあっという間に忘れてしまいます。


④は実は最も重要なことかもしれません。自己流でいくら経験数を積んでも、一流の手術に参加しないと伸びしろが限られてしまいます。この場合、見学ではなく参加が望ましいです。 


そういう意味では、各領域のスペシャリストがそろう大学病院・大規模公的病院・整形外科に特化した一部のブランド病院などの優位性が光ります。


⑤は精神論かもしれませんが、私は重視しています。つまり、自分が一番上の立場で執刀することは、誰も助けてくれる人がいないことを意味します。


このような追い詰められた状況下では、普段は意識しない些細なことも大きな意味を持つことに気付くケースがあります。そのような状況を乗り越えてこそ手術技量が上達すると思います。




つらつらと私見を述べてみましたが、上記は①そこそこジェネラルにあらゆる手術をこなすことが要求され ②それなりに専門的分野の手術技量も併せ持つ 整形外科医を念頭にしています。


整形外科勤務医としての多数派は 、おそらく上記のようなスタンスだと思います。①は必須ですがそれだけではなく、②の顔も少しは持ちたい。私のニーズもここにあります。


もちろん、大学病院や一部ブランド病院で専門分野に特化した医師が採るべき戦略は、この限りではないかもしれませんが私には伺いしれません・・・





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