整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

感染

抗生剤が配給制?!

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2019年2月から第一世代セフェム系抗生物質のセファゾリンが供給停止に陥っています。原因は、セファゾリンのシェア6割を占める日医工への原薬が納品されなくなったためです。


製造元の日医工の発表によると、2018年の年末からセファゾリンの原薬がスムーズに納品されなくなり始め、2019年 1月には 3/4に異物が混入する事態に陥りました。


2019年 2月には製造した全てのセファゾリンに異物が混入するという異常事態になったため、供給停止を決めたようです。


事の重大さから、厚労省は2019年 3月 29日付けで事務連絡をホームページで公表しました。医療の現場からセファゾリンが消えるとなると、その影響は甚大です...


医師としてメインで勤務している施設は、幸い日医工ではなかったのですが、今月になっていよいよセファゾリンが新規で入手不可となりました。


それなら、厚労省の推奨薬であるセフォチアム(パンスポリン)やセフメタゾール(セフメタゾン)でいこうと思ったら、これらの薬剤もスムーズに入荷できないとのことです...


どうやら、抗生剤全般が配給制(?)のような状態になるそうで、制約無しで共有されるのはカルバペネム系とニューキノロン系のみとのことでした。


どうしてそうなるのかサッパリ分かりません。「カルバペネムを 1st choiceで使うぞ!」と薬剤部を脅すと、「それだけはご勘弁を!」というお約束の寸劇がありました。


冗談はさておき、術後の予防投与ならまだしも、ホンモノの感染症に対峙するにはあまりに心許ない環境です。現状で化膿性脊椎炎患者さんを抱えているのでヒヤヒヤものです。


抗生剤の配給制とか聞いたことが無いので、他県の医師に確認すると「知らん」の一言でした。うちの近隣だけなのでしょうか??? そうであれば迷惑この上無しです。


ただひとつ言えることは、廉価で利益の薄いジェネリック医薬品(今回のセファゾリン)は供給が不安定になりがちという大きな問題点があるようです。


医療費削減のためには仕方無いですが、安定供給されない薬剤ほど困ったモノはありません。感染症に対峙するためにも、早くセファゾリンの安定供給が再開してほしいものです。






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化膿性椎間炎は正中矢状断だけで診断するな!

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先日、80歳台前半の方が腰痛で初診されました。
1週間前から誘因なく疼痛が発症したとのことです。


歩行は何とか可能ですが、かなり痛そうです。単純X線像では、臥位・座位側面像の比較でも著変ありません。そこで MRIを施行しました。



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矢状断では L3, 4椎体に高信号領域を認めるものの、骨折ではなく OAっぽいです。念のため冠状断も確認しました。何となく違和感を感じます...。



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よく見ると右腸腰筋が腫大しているではありませんか!もう一度矢状断を確認すると、L3/4の右外側端で椎間板の一部に高信号領域を認めます。



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急いで血液生化学検査を施行すると、WBC/CRP 9000/8.7で、ESR 1Hが 73mmでした。どうやら腸腰筋膿瘍および化膿性椎間板炎のようです。ちなみに熱発はありませんでした。


脊椎圧迫骨折しかアタマになくて、化膿性椎間板炎は想定外でした。今回の教訓は、STIRの正中矢状断で椎間板の高信号領域がなくても、化膿性椎間炎を否定できないことでした。






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尿混濁時の膀胱洗浄の是非

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先日、入院中の受け持ち患者さんの尿道カテーテルが閉塞しました。尿道カテーテルを入れ替えたのですが、カテーテル内には結構な量のデブリスがあります。


看護師から膀胱洗浄の是非について質問がありました。研修医の頃は膀胱洗浄をしていたこともありますが、最近では自分で膀胱洗浄をすることは無くなりました。


あまり意識することが無かったのですが、膀胱洗浄を施行することで細菌を尿管や腎臓に押しやってしまい、感染リスクが上昇するということを聞いたことがあります。


このため、膀胱洗浄の是非について少し自信を持てなくなりました。そこで恥ずかしながら、泌尿器科専門医に膀胱洗浄についてお伺いしてみました。


泌尿器科の先生がおっしゃられるには、膀胱内にデブリスが充満している時に施行する膀胱洗浄は悪いことではないようです。


もちろん洗浄圧があまりにも高くて膀胱内圧が上昇すると、尿管や腎臓に尿が逆流してしまい腎盂腎炎等の尿路感染症を併発することがあります。


しかし極端に膀胱洗浄時の圧が高くならないようにさえ注意しておけば、膀胱洗浄自体は膀胱炎の鎮静化にある程度の効果があるようです。う~ん、勉強になりました。







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輸血後感染症検査は過剰医療?

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近年、輸血後感染症の検査実施を半強制している医療機関が多いです。事の発端は厚労省からのこちらの通知です。




輸血後肝炎

本症は早ければ輸血後 2~3 ヶ月以内に、肝炎の臨床症状あるいは肝機能の異常 所見を把握できなくとも、肝炎ウイルスに感染していることが診断される場合があ る。特に供血者がウインドウ期にあることによる感染が問題となる。このような感染の有無を見るとともに、早期治療を図るため、医師が感染リスクを考慮し、感染が疑われる場合などには、別表のとおり、肝炎ウイルス関連検査等を行なう必要がある。


ヒト免疫不全ウイルス感染(HIV)

後天性免疫不全症候群(エイズ)の起因ウイルス(HIV)感染では、感染後 2~8 週で、一部の感染者では抗体の出現に先んじて一過性の感冒様症状があらわれることがあるが、多くは無症状に経過して、以後年余にわたり無症候性に経過する。 特に供血者がウインドウ期にある場合の感染が問題となる。受血者(患者)の感染 の有無を確認するために、医師が感染リスクを考慮し、感染が疑われる場合などには、輸血前にHIV抗体検査を行い、その結果が陰性の場合であれば、輸血後 2~3 ヵ月後に抗体検査を行なう必要がある。




上記の赤字部分を過剰に解釈(?)しているのか、輸血した患者さんは原則的に全例輸血後感染症の検査をすることになっている医療機関が多いです。


しかし、全例に輸血後感染症検査を実施する意味はあるのでしょうか?日本輸血・細胞治療学会は、輸血後感染症検査の現状とあり方に関する提言を公式サイトに掲載しています。


学会によると、推定輸血感染発生数はHBVで年間3件程度、HCVとHIVは輸血感染例の発生がなくなったため推定困難になっているそうです。


このような現状にもかかわらず、輸血した患者さん全てに輸血後感染症検査の実施を促している現状は、過剰医療の誹りを待逃れないのではないかと個人的には感じています。


公的に検査を半強制されている現状ではイチャモンを付けられる可能性があるのでやむを得ず実施していますが、医療的意味を鑑みると是正されて然るべきではないかと思います。






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体温の日内変動

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高齢者の熱発は要注意です。免疫力の低下した高齢者が熱発することは、ただならぬ事態が進行している可能性があるからです。


しかし、入院患者さんで夜間のみ熱発するパターンはどう考えるべきなのでしょうか? 一般的に、弛張熱(日差が1℃以上で最低体温が37度以上)では何らかの感染を疑います。


この場合、最低体温が37度以上がミソなのですが、一般的には昼間の体温を無視して、夜間に37度台後半以上の熱発があると弛張熱と言いがちです。


このような昼間は平熱で夜間のみ発熱するパターンを「弛張熱」と判断するのは間違いの元かもしれません。何故なら、体温は下のグラフのように変化するからです。



グラフ:健康な人の1日の体温リズム



上記は、テルモのサイトから引用したグラフです。就寝するまでは比較的高温の時間が続きます。このグラフをみると、体温測定の時間が準夜帯の場合は高温になりがちです。


翌日の熱型表をみると夜間に熱発したように見えますが、測定時間が21~22時などでは正常範囲の方でも弛張熱と判断してしまうリスクがありそうです。


特に普段は午前もしくは午後の 1検だったものが、何かの拍子に 1日 3検体制になると、ことさら夜間の高温が強調されてしまう可能性があります。


もちろん、多くの場合は本当に熱発しているのですが、ときどき実は正常範囲内の体温日内変動だったというオチもありそうなので注意が必要だと感じました。







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