整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

感染

70%のインプラントで細菌を検出?!

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ちょっと怖すぎる記事を見かけました。
細菌・真菌が体内インプラントで増殖 です。




 インプラントは現代医学において重要な器具の1つであり、新たな技術開発によってインプラント手術は増加している。デンマーク・University of CopenhagenのTim H. Jakobsen氏らは、臨床的に感染症の症状がない患者を対象に手術に関連して埋め込まれたインプラントの状態を検査した結果、70%を超えるインプラントで細菌や真菌が検出されたとAPMIS(2018年7月2日オンライン版)に発表した。その一方で、感染症の直接的な原因となる病原体は見つからなかったという。




陽性率は細菌66%、真菌40%、いずれかまたは両方で73%


デンマークでは、多くの人が股関節や膝関節の置換術を受けたり、骨折した骨をスクリューで固定したりしているが、これらで使用されるインプラントは常に無菌状態であると考えられていた。


 Jakobsen氏らは、2013年2月〜17年4月に同国首都圏の5つの病院において、臨床的に感染症がないインプラント使用患者で①無菌性の弛み②頭蓋顔面インプラントの合併症③骨折の治癒④最近死亡した−に該当する4つの患者群から、スクリューや膝関節、ペースメーカーなど106個のインプラントと周辺組織を採取し、検査した。採取されたインプラントは、患者の体内に埋め込まれてから平均で13カ月経過していた。   

 その結果、対象者には感染症の徴候は認められないものの、インプラントでは70個(66%)が細菌、43個(40%)が真菌で陽性、さらに細菌、真菌のいずれかまたは両方では78個(73%)が陽性であった。




特にスクリューで細菌が繁殖


 今回の検討では、他のインプラントと比べて、特にスクリューで細菌がコロニーを形成していることが分かった。スクリューは皮膚の近くに局在し、インプラントと骨の両方に直接接触していることが多いため、細菌にコロニー形成の機会を提供していると考えられた。真菌の陽性率はさまざまなタイプのインプラントで同等だった。ブドウ球菌のような病原体は発見されなかった。


 さらに、対照群として39個の滅菌インプラントを用いた。インプラントを採取する過程またはその後の分析においてインプラントが汚染された可能性を確かめるため、滅菌インプラントを手術中、または患者に埋め込んだ後、直ちに取り外して検査した。その結果、細菌や真菌は発見されなかった。このことから、インプラントが体内に埋め込まれた後、細菌や真菌の定着が始まることが示唆された。




細菌、真菌が身体に及ぼす影響を調べることが必要


 今回の研究では、無菌状態と思われていたインプラントに細菌が繁殖していることが明らかになった。その一方で、感染症の原因となる直接的な病原体も見つからなかった点について、Jakobsen氏らは「それらが存在していたならば、感染症も発見されただろう」と指摘している。


 同氏らによると、一般的に体内に異物が埋め込まれている状態では、細菌の発生や新たな生育環境が生まれる可能性は増加するという。同氏は「今回特定された細菌や真菌は、患者に悪影響を与えることなく、非常に長期間体内にとどまっていると考えられた。次のステップでは、それらが身体とインプラントに及ぼす影響を正確に調べることが必要である」と述べている。





人工関節置換術を生業としている身の私にとって、この記事は衝撃的でした。。。細菌、真菌のいずれかまたは両方が陽性である確率が73%って、怖すぎませんか???


ただし、細菌や真菌のコロニーがある=感染というわけでもないことも驚きです。不顕性の感染(?)なのでしょうか・・・


n が小さいし、歯科領域のインプラント症例が混じっているので、整形外科の人工関節にそのまま当てはまるわけではありません。しかし、今までは無かった示唆がありそうです。


もし本当にインプラントの7割に細菌もしくは真菌のコロニーが存在するのであれば、何が要因となって感染は発症するのでしょうか?






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肺炎後には生物学的製剤でフォロー

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先日、関節リウマチで生物学的製剤を投与中の患者さんが肺炎を併発しました。易感染性の基礎疾患をもっている患者さんなので、肺炎の再燃を繰り返しています。


前回は入院する必要があるほどの肺炎だったので、生物学的製剤を一旦中止しました。中止期間は約2ヵ月なのですが、この間に関節リウマチの症状が再燃してしまいました。


2ヵ月なので当たり前と言えば当たり前なのですが、肺炎がなかなか軽快しないため、ずるずると生物学的製剤投与再開を引き延ばしていたのです。


こちらでもご紹介したように、肺炎を併発した関節リウマチ患者さんの治療には細心の注意が必要です。基本的には、免疫調整薬はセーフですが、免疫抑制薬はアウトです。


MTXをはじめとする免疫抑制薬は、1度でも重症肺炎を併発した患者さんには使いづらいです。このため、臨床所見をニラミながら生物学的製剤再開の時期を図ります。


肌感覚で言うと、重症肺炎等の併発リスクは、MTXなどの免疫抑制薬よりも生物学的製剤の方が低い印象です。


このため、かなりドキドキしながらではありますが、肺炎後の患者さんにはMTX投与は控えつつも、生物学的製剤を再開して関節リウマチのコントロールを行っています。






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感染対策マニュアル作成を強要?!

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Medical Tribuneに興味深い記事ありました。
MR各位、院内感染対策に協力を!病院は「営業の場」? いいえ、「癒やしの場」です!



 

 院内感染対策の一環として病院の清掃・環境整備を徹底しても、病院に出入りする製薬企業の医薬情報担当者(MR)などの外部業者がその努力を台無しにしている可能性がある。京都第二赤十字病院感染制御部部長の下間(しもつま)正隆氏は、同院で目にする、感染対策を顧みないMRの問題行動を第92回日本感染症学会/第66回日本化学療法学会(5月31日〜6月2日)で報告。病院は免疫力の低下した患者の療養の場であり、病院職員、外部業者にかかわらず、おのおのの感染対策マニュアルを遵守して行動することが重要だと訴えた。


~ 中略 ~


「優れた医薬品を開発・供給することで人々の福祉と医療の向上に貢献することを使命とする製薬企業こそ感染対策教育を徹底し、自社マニュアルを作成・遵守すべきと考えるが、実行されていないのが現状である」と同氏は指摘した上で、病院内でMRが守るべき事項として表に示す5つを挙げた。


病院内でMRが守るべき5箇条

  • 外部業者が守るべきその病院のルールを遵守するべし!
  • 自宅のリビングのソファの上に置く自信のある清潔な物以外は、患者用ソファに置くべからず!
  • 咳エチケットやインフルエンザ流行期などの院内マスク着用ルールなど、正しく理解した上で適切にマスクを着用するべし!
  • 患者に迷惑のかからないよう、決められた場所から出入りするべし!
  • 靴音のする革靴やハイヒールで、患者の癒やしの場である病院内を歩くべからず! 

以上をまとめて 「病院は患者の癒やしの場である。営業の場ではない!」 と心得るべし! 





一読して、ちょっとMRさんを敵視し過ぎなのでは? と感じました。たしかに、こちらが忙しい時に声掛けするのは勘弁してほしいと思うことはよくあります。


しかし、感染とは関係ないMRさんの革靴やハイヒールまで5箇条に含めているのには苦笑してしまいました。


ここで述べられていることに関しては、MRさんよりも「輩系の」患者さんやその家族の方が、100倍ぐらいよく見かけます。


たしかに、皆が感染対策を真剣に考えることは重要です。しかし、すべての出入り業者に対して、自社で感染対策マニュアルを作成することを強要するのは少しやり過ぎでは???






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手洗い水は水道水が吉!

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手術部位感染(SSI)に関連して、手術室で使用する手洗い水をどうするかという議論があります。昔は滅菌水がメジャーでしたが、最近では水道水使用派が台頭しています。


平成17年に医療法施行規則が改正され、「滅菌手洗い」が「清潔な手洗い」という文言に改められました。この改正で、手洗いにおける水道水の使用が認められるようになりました。


手洗いに使用する水は、外国では水道水を用いるのが一般的です。しかし、我が国では医療法施行規則で滅菌水使用が明記されていたため、滅菌水を使用せざるを得ませんでした。


では、実際にどちらの方がより安全なのでしょうか? 私の感覚では、水道水は塩素を含んでいるため、滅菌水よりも微生物汚染を回避できる可能性が高いです。


私の家には井戸があり、トイレや庭の散水は井戸水を使用しています。昔ながらのポンプ式井戸で、塩素を付加する装置は付けていません。


そして、夏場になると井戸水が結構臭うんです。。。当初は洗濯も井戸水を使用していましたが、あまりに臭うため水道水に変更しました。


この点、微量の塩素が含まれる水道水は、ほとんど臭うことがありません。ほぼ同じ部位に配管があるのですが、その圧倒的な清潔度の違いに、塩素の偉大さを感じました。


この経験から、手術室の手洗い水も、滅菌水よりも水道水の方が望ましいと感じるようになりました。たしかに滅菌した瞬間は清潔でしょうが、配管が清潔か否かは怪しいものです。


まだまだ滅菌水使用の施設が多いと思います。「滅菌水」というネーミングにだまされることなく、きちんとした設備管理の実施が重要だと思いました。





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SSI予防における手術室設備と環境

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日整会誌92: 5-9 2018に興味深いシンポジウムの論文がありました。SSI予防における手術室等の設備、環境に関するエビデンス です。要旨を下記に記載します。



この論文では、国際コンセンサスと新JOAガイドラインの2つのガイドラインを中心に、手術部位感染(surgical site infection, SSI) 予防のトレンドについて概説されています。




術野毒薬について

整形外科の清潔手術における術前皮膚消毒は、グルコン酸クロルヘキシジンとポピドンヨードのどちらでもよいが、使用する際はアルコールを併用した方がよい




粘着ドレープについて

消毒後、時間依存性に残存菌は再増殖する。ポビドンヨード含有ドレープではSSIのリスクが減少する可能性があるが、非含有ドレープではリスクが減少するエピデンスはない。




手術室換気能について

バイオクリーンルー ムの有用性に関しては、世界的に認識が変容している。国際コンセンサスでは、手術室への人の出入りは最小限にとどめることを推奨している。


国際コンセンサスでは、「バイオクリーンルームの 有用性は不明であり、人工関節置換術は必ずしもバイオクリーンルームで行う必要はない」とし、宇宙服も同様とまとめている。




手術室入室時の履物の変更について

手術室内で外履き用一般シューズを利用することはSSI リスクである可能性が残ると考えられるが、質の高いエビデンスがあるわけではない。




抗菌縫合糸について

術野汚染は手術の後半ほど多く、特に閉創時に術野汚染率が高くなる。そのため術野汚染リスクの高い閉創時に抗菌活性のある縫合糸を用いることは、理にかなった対策と言える。




除菌について

Perlらは、黄色ブドウ球菌による SSI の約 85% (33/39 例)が 術前鼻腔から同定された菌と一致したと報告した。黄色ブドウ球菌の保菌部位は、健常者では鼻腔が27%と最も高い。


そのため、鼻腔保菌着に対して鼻腔だけでなく全身の除菌も同時に行うことで深部SSIが予 防できたとする報告がある。


国際コンセンサスでは、術前の皮膚除菌は「有用である。術前に皮膚をグルコン酸クロルヘキシジンで除菌するべきである」としている。


また、鼻腔除菌については「黄色ブドウ球菌(MSSAおよび MRSA)についての術前スクリーニングと検出例に対する除菌は、SSI 発生割合を減少させると認識している」としている。


「鼻腔内へのムピロシン短期投与が、MRSAおよびMSSA除菌の方法として、現在最も広く受け入れられている」とまとめています。

      




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