日整会誌92: 5-9 2018に興味深いシンポジウムの論文がありました。SSI予防における手術室等の設備、環境に関するエビデンス　です。要旨を下記に記載します。

この論文では、国際コンセンサスと新JOAガイドラインの2つのガイドラインを中心に、手術部位感染(surgical site infection, SSI) 予防のトレンドについて概説されています。




術野毒薬について

整形外科の清潔手術における術前皮膚消毒は、グルコン酸クロルヘキシジンとポピドンヨードのどちらでもよいが、使用する際はアルコールを併用した方がよい




粘着ドレープについて

消毒後、時間依存性に残存菌は再増殖する。ポビドンヨード含有ドレープではSSIのリスクが減少する可能性があるが、非含有ドレープではリスクが減少するエピデンスはない。




手術室換気能について

バイオクリーンルー ムの有用性に関しては、世界的に認識が変容している。国際コンセンサスでは、手術室への人の出入りは最小限にとどめることを推奨している。


国際コンセンサスでは、「バイオクリーンルームの 有用性は不明であり、人工関節置換術は必ずしもバイオクリーンルームで行う必要はない」とし、宇宙服も同様とまとめている。




手術室入室時の履物の変更について

手術室内で外履き用一般シューズを利用することはSSI リスクである可能性が残ると考えられるが、質の高いエビデンスがあるわけではない。




抗菌縫合糸について

術野汚染は手術の後半ほど多く、特に閉創時に術野汚染率が高くなる。そのため術野汚染リスクの高い閉創時に抗菌活性のある縫合糸を用いることは、理にかなった対策と言える。




除菌について

Perlらは、黄色ブドウ球菌による SSI の約 85% (33/39 例)が 術前鼻腔から同定された菌と一致したと報告した。黄色ブドウ球菌の保菌部位は、健常者では鼻腔が27%と最も高い。


そのため、鼻腔保菌着に対して鼻腔だけでなく全身の除菌も同時に行うことで深部SSIが予 防できたとする報告がある。


国際コンセンサスでは、術前の皮膚除菌は「有用である。術前に皮膚をグルコン酸クロルヘキシジンで除菌するべきである」としている。


また、鼻腔除菌については「黄色ブドウ球菌(MSSAおよび MRSA)についての術前スクリーニングと検出例に対する除菌は、SSI 発生割合を減少させると認識している」としている。


「鼻腔内へのムピロシン短期投与が、MRSAおよびMSSA除菌の方法として、現在最も広く受け入れられている」とまとめています。

      

　

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人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

先日、術中に気付きを得ました。
アルバイト先の病院で、手術の前立を務めた時の出来事です。


人工骨頭置換術で、術者はそこそこ年配の先生でした。私たちの世代は電気メスで皮下を展開する医師が多いですが、昭和年代卒の先生の中には円刃で展開する方もいらっしゃいます。


電気メスと円刃では、見た目の展開の光景が少し異なります。どちらかというと円刃の方が、かっこいいイメージです。


感心して見ていた時、ふと円刃で皮下を展開するのはあまり良くないのでは？　と思い当たりました。何故なら、皮下の展開で使用している円刃は、皮膚切開で用いていたからです。


皮膚の表面には細菌叢があります。もちろん、術前に消毒しますが、100％完全に除菌することは不可能です。そんなやや「汚い」皮膚を切開した円刃で、皮下を切開すると・・・


特に、人工関節系の手術では、ちょっと気持ち悪いなと思うのは私だけでしょうか？　おそらくエビデンスは無い話だと思います。


しかし、可能性としてはゼロではありません。組織へのダメージを考えると電気メスよりも円刃の方が望ましいです。しかし、皮膚切開した円刃をそのまま使うのは微妙ですね。


解決策としては、皮膚切開と皮下の展開で使用する円刃を分けることです。これなら、問題無いですが、残念ながらそこまで気を使っている方を見たことはまだありません。




2018.1.6　追記

たくさんのコメントをいただきました。皮膚切開を加えて円刃はやはり感染源になるようで、成書にも記載されているようです。また、JBJSも教えていただきました。

• 人工関節周囲感染対策における国際コンセンサス（https://cbr-pub.com/book/043.html）

• Intraoperative bacterial contamination in operations for joint replacement.J Bone Joint Surg Br. 1999 Sep;81(5):886-9. http://bjj.boneandjoint.org.uk/content/81-B/5/886.long

• Should we use a separate knife for the skin? J Bone Joint Surg Br. 2006 Mar;88(3):382-5. http://bjj.boneandjoint.org.uk/content/88-B/3/382.long

AO法骨折治療

相互リンクいただいている整形外科　論文ナナメ読みで興味深い記事がありました。JBJS Amの感染性人工関節に関する論文の解説です。


この論文は「感染性人工関節に対して、いきなり抜去しなくても洗浄とデブリでも結構いいのかもしれない」という趣旨です。


本当かな～？と思って読み進めると、がみたけ先生が上手に意訳してくれています。

• 感染人工股関節90例中65例（83％）で、掻破洗浄術のみで鎮静化した
• 70％の症例でヘッドとライナーを交換したが、30％の症例で交換しなかった。
• 84％の症例で抗生剤を長期投与した（経静脈的投与5.5週間、その後経口抗生剤処方）
• 77％の患者で慢性感染の状態で推移した
• 歴史的に、掻破洗浄術のみで鎮静化する確率は60％未満
• 全身状態の良い症例の方が予後良好

　

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人工股関節全置換術

人工関節全置換術後の感染は、主治医にとっても非常にナーバスな出来事です。一度遭遇すると、関節外科医を辞めたくなることさえあります。


そんな、患者にとっても主治医にとっても不幸な術後感染ですが、診断が確定した時点で迅速に対応することが治療の成否を分けます。


発症から1日程度しか経過していない症例では、とにかく関節内清掃を最優先にします。これぐらいの時期の患者さんの場合、うまくいけばインプラント温存も可能だからです。


このような緊急手術の場合、インプラント抜去セットを準備する余裕がないので、関節内を徹底的に掻爬洗浄することに主眼を置きます。この際、私は下記に留意して手術を施行します。

1. 　最も感染性肉芽組織の発達している部位から攻める
2. 　可能なかぎり軟部組織を温存する
3. 　電気メスは極力使用しない

　

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人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

先日、左股関節部痛を訴える80歳台の方が初診されました。この方は10年ほど前に「股関節骨折の手術を施行している」とのことでした。う～ん、ちょっと嫌な感じです。。。


単純Ｘ線像を確認すると、どうやらCHSの術後のようです。しかし、明らかな股関節周囲の骨折は認めませんでした。しかし、左股関節を動かすと苦悶表情を浮かべます。

救急・当直で必ず役立つ!骨折の画像診断