整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

感染

ガイドラインからみた抗菌薬の使い方


日整会誌90: 1031-1035 2016に興味深い論文がありました。
ガイドラインからみた抗菌薬の使い方 です。要旨を下記に記載します。



SSI発生率

  • 人工関節置換術 1.36%
  • 脊椎instrumentation手術 3.73%


原因菌
  • MRSAやMRSEの割合は、人工関節置換術 46%、脊椎instrumentation手術 44%


術前の鼻腔内および全身の皮膚の除菌の有効性
  • ムピロシンによる鼻腔内除菌がSSI発生を低下させる可能性を示す報告が多くみられます。
  • APICの2010年のガイドラインでは、選ばれた手術にMRSA保菌者の除菌を行うとしています。
  • 除菌方法としてムピロシンの鼻腔内塗布1日2回+2~4%クロルヘキシジン(ヒビテン)の全身浴を術前5日間施行とあります。


抗菌薬の1回投与量
  • 標準投与量を推奨
  • CEZでは、体重80kg以上で2g、体重120㎏以上で3gを推奨する勧告があります。


投与間隔
  • CEZの場合、2~5時間ごとに追加投与して組織内濃度を有効域に保つ必要があります。


投与期間
  • 耐性菌の増加を防ぐために、術後48時間以内を推奨


抗菌薬の選択
  • ブドウ球菌に対して抗菌活性が強く安全性の高いCEZが第一選択


抗MRSA薬の予防投与の適応
  • MRSA保菌者に対しては、鼻腔の除菌+β-ラクタム系薬+VCM
  • β-ラクタム系薬を併用するのは、VCMのMSSAに対する抗菌力がやや弱く、グラム陰性桿菌に対する抗菌力が無いからです。




ガイドラインを拝読した私の感想は、鼻腔内除菌が再評価されていることに対する驚きでした。頻回に易感染性の患者さんの手術を担当する私としては、今後検討したい課題です。






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周術期SSI予防のトピックス


日整会誌90: 1017-1022 2016に興味深い論文がありました。
周術期におけるSSI予防のための管理・対策 です。以下に要旨を記載します。


米国では人工関節置換術後の手術部位感染(surgical site infection:SSI)の発生数・発生率は増加傾向ですが、国内では人工関節置換術のSSI発生率は約0.8%と下げ止まっています。


一方、脊椎手術のSSI発生率が増加傾向にあり、脊椎固定術で約1.6%と人工関節の倍の発生率です。整形外科手術の中では、脊椎インスト手術はSSIリスクの高い術式のようです。


一般的に、SSIリスクは汚染細菌量と細菌毒性に比例し、宿主免疫に反比例すると考えられています。SSI予防のためには、手術部位の汚染細菌量を減らす努力が重要になります。



まず、消毒ですが、現存する消毒薬はいずれも殺菌能に限界があるため、どんなに丁寧に消毒しても、消毒直後から一定の割合で細菌が再増殖することを前提にする必要があります。


特に粘着ドレープ無しの場合、細菌の再増殖スピードは顕著です。このため、術中に粘着ドレープが剥がれている部分に触れることは、汚染リスクを高めます。


そして、ライトハンドル、吸引管などさまざまな手術器具は汚染されており、術野周囲の器械台は、時間依存性に細菌量が増えていきます。


更に、バイオクリーンルームや宇宙服の有用性は、近年になって疑問視されています。驚くべきことに、生理食塩水による術野洗浄のSSI予防効果にも、エビデンスがないとのことです。


一方、希釈イソジン洗浄は、脊椎領域の2つのRCTで中等度のエビデンスがあるようです。2014年のCDCの改定ガイドライン草案でも、希釈イソジン洗浄が推奨されています。


SSI原因菌で最も多いのは、人工関節置換術・脊椎インスト手術ともにMRSAです。しかし、VCMの単剤使用ではMSSAによるSSIリスクが高まるため、セフェム系との併用が推奨されます。


2002年のPerlらの報告において、MRSA感染の成立は鼻腔由来である可能性が示唆されています。そして鼻腔保菌者は全身保菌率も高くなることが知られています。


そのため、鼻腔保菌者に対して鼻腔だけではなく、ヒビテンによる全身薬浴を同時に行うことで、深部SSIを予防できたという下記の報告があります。



Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus.
Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CM, Roosendaal R, Troelstra A, Box AT, Voss A, van der Tweel I, van Belkum A, Verbrugh HA, Vos MC. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):9-17.



実際、英国では国をあげて取り組んだ結果、MRSA-SSIが、2004年の25%から2014年の5%まで改善したそうです。日本では保険収載されていないのが残念ですが注目するべき対策です。
 

最後に、脊椎手術のSSI対策としてVCMパウダーが注目されていますが、安全性が確立されていないため、安易な使用には慎重になるべきとのことでした。 






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感染性急性胃腸炎には家庭でのORT!


週刊ダイヤモンドの2016/12/31・2017/1/7新年合併号に興味深い記事がありました。医学ライターの井出ゆきえ氏による「子供の感染性急性胃腸炎に」です。


私は、このコラムを毎週楽しみに拝読しています。さまざまな医療分野の実践的な記事を読むことができるからです。今回は、ノロウイルスなどの感染性胃腸炎に関する記事でした。


感染性胃腸炎には抗ウイルス薬がないので、嘔吐や下痢に対応する「対症療法」しかありません。子供や高齢者は脱水症状に陥りやすいため、家庭での経口補水療法(ORT)が重要です。


ORTは、欧米では一般的に行われており、日本でも普及の兆しが見えてきました。補水液を口から飲ませるシンプルな方法ですが、軽~中等度の脱水なら点滴に匹敵する効果があります。


ORT用の補水液は、ナトリウムやカリウムなどの電解質と糖質が主要成分です。いわゆるスポーツドリンクとは、電解質・糖質の構成比が異なります。


ORT用の補水液では、傷んだ腸管から水分とナトリウムが吸収されやすいように調整されています。薬局やスーパーなどで、明治アクアサポート と オーエスワン(OS-1) が販売されています。





下痢や嘔吐があると「何も口に入れない方が楽なのでは?」と思いがちですが、脱水予防には下痢や嘔吐症状が出た時点で、「即、ORTが正解」だそうです。発症後4時間以内が理想です。


ただし、一度に大量に飲ませると嘔吐がひどくなるので、1回5mL(ペットボトルのキャップ1杯分)を5分毎に飲ませると良いそうです。1回5mLでも、1時間続ければ60mLの水分を補給できます。


もうひとつ重要なのは、ORTと併せて「普通の食事」を与えることです。絶食期間が長引くと、腸の表面が萎縮して栄養を吸収できず回復が遅くなります。おかゆだけではなく肉や魚もOKです。


なるほど、これは高齢者の入院患者さんにも応用できそうです。ちなみに、ノロウイルスは体外に排出された数週間後も感染力があります。吐瀉物の取り扱いには十分に注意しましょう。





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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








駄ネタ: それには同意できません・・・


インフルエンザシーズンの到来で、入院中の患者さんにもインフルエンザワクチンを接種する機会が多いです。インフルエンザワクチン接種にあたって予診票に記載してもらいます。


私は、s-podのブログ主先生を見習って、サインを求められれば快く引き受けるようにしています。しかし、盲目的にサインしているわけではありません。


何故なら、ときどきトンデモないモノが紛れ込んでいることがあるからです。先日、私が受け持っている80歳代前半の患者さんがインフルエンザワクチン接種を希望されました。


予診票にサインしようと思い、署名欄を探していると目が点になりました。何故なら予診票の「はい・いいえ」欄の回答が、本来チェックするべき回答と全てが真逆になっていたからです・・・


  1. 今日のインフルエンザの予防接種について市村から配られている説明文(裏面)を読 みましたか → いいえ
  2. 今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか → いいえ
  3. 免疫不全と診断されたことがありますか → はい


という感じで、延々とヲイヲイという回答が最後まで続いていました。さすがにこの回答のままではインフルエンザワクチン接種を許可するわけにはいきません。


もう一度、インフルエンザ予防接種予診票を書き直してもらうことにしました。可能性は限りなく低いですが、予診内容を読まずにサインして何らかの有害事象を併発すれば責任問題です。


医療現場には思わぬところに落とし穴があるものですね。




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整形外科を志すなら、キャンベル(Campbell's Operative Orthopaedics)は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約30% OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。










ワクチン接種と手術までの待機期間


インフルエンザのシーズンが到来しました。
全国の医療機関でインフルエンザワクチンの予防接種が始まっています。


先日にTHAを施行した患者さんが、手術日の10日前に近医でインフルエンザの予防接種を受けていました。麻酔科の術前訪問の際に、このインフルエンザ予防接種が問題になりました。


ワクチン接種してからしばらくの間は手術や麻酔を控えることが一般的だそうです。恥ずかしながら、私は今までそのようなことを考えたことがありませんでした。


手術や麻酔を控える期間は施設によってまちまちなのですが、インフルエンザワクチンなどの不活化ワクチンでは概ね1~2週間が多いそうです。


そこで、アステラス製薬が発行している2016年版のインフルエンザワクチンQ&Aを通読してみました。ざっくり目を通しましたが、手術や麻酔に関してはほとんど記載がありませんでした。


唯一関連する箇所はP8の最後の7行だけでした。以下にその部位の要旨を抜粋します。
  • 全身麻酔による免疫系の影響は小さく一過性である(48時間~4日)
  • 麻酔前にワクチン接種を禁忌とする根拠はない
  • ワクチンの副反応と術後合併症の区別をするため、術前は不活化ワクチンで2日~1週間前、生ワクチンで14日~21日前までに接種して、術後は1週間あけることが望ましい


なるほど、あまり神経質になることはなさそうです。人工関節や脊椎手術などの予定手術に関しては、あらかじめ患者さんに説明しておいた方がいいかなぐらいの感覚ですね。




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