整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

感染

緊急! セファゾリンの代替薬リスト

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ご存知の方も多いと思いますが、第一世代セフェム系抗生物質のセファゾリンが供給停止に陥っています。セファゾリンは、MSSA の第一選択なので厳しい状況です。


製造元の日医工の発表によると、2018年の年末からセファゾリンの原薬がスムーズに納品されなくなり始め、2019年 1月には 3/4に異物が混入する事態に陥りました。


2019年 2月には製造した全てのセファゾリンに異物が混入するという異常事態になったため、供給停止を決めたようです。日医工は全国シェアの 6割だったので大変な状況です。


医療の現場からセファゾリンが消えるとなると、その影響は甚大です。特に外科系の科は大打撃を受けます。セファゾリン無しではまともに手術ができません...。


厚労省も事の重大さを認識しているようで、2019年 3月 29日付けで下記の「事務連絡」をホームページで公表しました。




厚労省の迅速な対応は、現場にとって非常に助かります。これをみると、整形外科領域のセファゾリンの代替薬としては下記が挙げられています。


  1.  セフォチアム(パンスポリン:第 2世代セフェム系)
  2.  セフメタゾール(セフメタゾン:第 2世代セフェム系)
  3.  フロモキセフ(フルマリン:第 2世代セフェム系)
  4.  クリンダマイシン(マクロライド系)
  5.  バンコマイシン


実際的には、①~③の選択となりそうです。個人的には術後の予防投与では、PIPCなどでしのぐことを検討しています。早く供給再開して欲しいところですね。






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THAも関節注射後3ヵ月は待機しよう!

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先日ご紹介したのは、術後感染率が有意に上昇するので TKA の術前3ヶ月以内に関節注射を施行するべきではないという論文でした。


それでは THA に関してはどのような状況なのでしょうか? 実は、人工股関節全置換術(THA )にも似たような研究があります。


またまた出身大学の講師の先生に教えていただたのですが、下記のような2つの論文があります。




The Timing of Total Hip Arthroplasty After Intraarticular Hip InjectionAffects Postoperative Infection Risk



Preoperative Hip Injections Increase the Rate of PeriprostheticInfection After Total Hip Arthroplasty




いずれも TKA と同様に、術前 3ヶ月以内の関節注射は有意に術後感染率を高めるという結果です。THA においても、術前3ヶ月以内の関節注射は避けるべきのようです。


股関節に関しては、日本ではヒアルロン酸の関節注射が
保険適用ではないため、膝関節のように定期的に関節注射をすることはないです。


しかし腰椎由来の痛みとの鑑別のためにキシロカインテストをすることはあります。もちろん、キシロカインテストも関節注射です。


このため、キシロカインテスト陽性だったので手術をしましょう! ではなく、手術はキシロカインテストを施行してから3ヵ月以上待機することが望ましいでしょう。





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TKA: 術前3カ月以内の関注は危険!

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変形性膝関節症の治療において、人工膝関節全置換術(TKA)は最後の手段です。膝関節注射の効果がいよいよ見込めなくなった段階で手術を考えるという流れが多いと思います。


このようなケースでは、最後の関節注射をした後に患者さんが音を上げて人工膝関節全置換術を希望して手術治療へシフトすることになります。


しかし、主治医が「はい、わかりました。それでは手術をしましょう
」と言うと少しマズいことになります。どういうことかと言うと、JBJSから下記の論文が出ているからです。



Comparison of Infection Risk with Corticosteroid or Hyaluronic Acid Injection Prior to Total Knee Arthroplasty



上記論文は大学の先生に教えていただきました。この論文によると、TKA の術前 3ヶ月以内に
関節注射を施行した症例では、有意に術後感染が増えるという結果になっています。


このため外来で関節注射を施行していて、いよいよ手術しかないということになっても、最後の関節注射から手術までの機関は、少なくとも3ヶ月以上空けた方が良さそうです。






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抗菌縫合糸に抗菌効果は無い?!

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自治医科大学さいたま医療センター・消化器外科の市田先生が、消化器外科手術後の手術部位感染(SSI)で抗菌縫合糸による低減効果はほとんど認めなかった報告されました。



手術の閉創の際に、抗菌縫合糸を使用する施設が多いと思います。縫合糸に抗菌薬をコーティングしておくと、いかにも SSI が低減されそうなイメージを抱きます。


しかし今回の報告では、少なくとも消化器外科領域では、抗菌縫合糸に SSI 低減効果をほとんど認めなかったとのことです。


この研究では、抗菌縫合糸についてさまざまな検討を行いましたが、どのように解析しても SSI 発生率に有意差はなかったそうです.


このことから、縫合糸に抗菌剤をコーティングしているか否かは SSI とは無関係だということになります。これは整形外科医にとっても結構ショッキングな結果です。


もし本当にそうであれば、コストのかかる抗菌縫合糸は不要ではないかという結論になります。う~ん、なかなか難しい問題ですね。


ただ、実際に患者さんを目の前にしている場末医師としては、できるだけ患者さんおよび自分を安全な場所に立たすために、出来る限りのことをしたいという気持ちが強いです。


このため、自分の腹が痛まないのであれば、出来る限り感染しないように抗菌縫合糸を使用し続けるかもしれません。


もちろん、本当に抗菌縫合糸が単なるお守りのような存在であるのであれば、その使用に関しては慎重に検討するべきなのかもしれませんが・・・





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オグシオではなくオグサワ療法

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整形外科では、外来レベルでも外傷の治療をよく行います。抗生剤を処方する機会も多いですが、よく見られるのがフロモックスなどの第三世代のセフェム系経口抗菌薬です。


しかし、これらの経口抗菌薬は腸管からの吸収率が低いため、常用量では有効な血中濃度には達しません。耐性菌を作る結果となるため、あまり良い治療とは言えないそうです。


このような症例ではペニシリン系経口抗菌薬が推奨されます。処方例としては、オーグメンチンが基本になります。


ただし、オーグメンチンは β ラクタマーゼ阻害薬である CVA との配合剤です。単剤ではアモキシシリン(AMPC)の含有量が少ないため増量が必要です。


しかしオーグメンチンを単純に増やすと CVAの投与量が多過ぎて、下痢などの消化管副作用が増えてしまいます。このためアモキシシリン、つまりサワシリンを併用します。


感染症プラチナマニュアルでは、オーグメンチン+サワシリンを「オグサワ療法
と呼んでいます。私は「オグサワ療法を、間違って「オグシオ療法
と覚えていました。。。


オグシオとは、バドミントンの元日本代表の女子ダブルスペアの愛称です。このため、実際に使用しようとした時に、オーグメンチン+シオ・・・何だっけ? となりました。


結局、バタバタと今日の治療薬などで調べて時間を食ってしまった経験があります。オグシオではなく、オグサワ療法ですね。





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