整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

THA

THA: 大腿骨頚部が過度に短い症例

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変形性股関節症の大腿骨頚部過前捻の症例では、頚部が過度に短い症例を散見します。このような症例では大腿骨頭に大きな tear dropを形成していることが多いです。


セメントレス THAであれば、S-ROM-Aを選択せざるを得ません。S-ROM-Aの手技自体は慣れれば難しくありませんが、最も難渋するのは大腿骨頚部骨切りです。


大腿骨頚部の短い症例では張り出した tear dropが頚部を覆い隠しているため、どこで骨切りすると良いのか判断が難しいのです。


このような症例では、まず tear dropのみボーンソーでラフカットして tear dropを切除していきます。そうすると奥の方から大腿骨頚部が姿を現します。


大腿骨頚部が短い症例では小転子直上で骨切りせざるを得ないこともあります。いきなり小転子直上で水平骨切りするのがコワければ、短斜方向にラフカットするのもアリです。


寛骨臼にリーマーを入れるためには頚部骨切りを大胆に行う必要がありますが、派手に骨切りすると後戻りできないので少しずつ骨切りしてリーマーの入り具合をみるのも一法です。


このように、大腿骨頚部の短い過前捻症例では、大腿骨骨切りが最も難しいステップなので注意が必要だと思います。





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THA: 術中に骨盤は動いている!

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人工股関節全置換術(THA)を施行する際、私は術中ナビゲーションを使用しないので、術前の体位設定には細心の注意を払っています。


実際にはこちらのような感じで体位設定していますが、術後画像を確認すると、ときどき「術中に動いたかも?」と感じることがあります。


使用している universal lateral positionerはかなり強固な固定を期待できるため、ちょっとやそっとでは動きそうにないのですが...。


試しに術前の体位設定を終了した段階で、透視下に股関節を外転したり屈曲内旋してみて、骨盤(寛骨臼)が動くか否かを確認してみました。


その結果、、、なんと股関節外転するだけで、そこそこ寛骨臼が動くではないですか!どうやら universal lateral positionerは完全に骨盤の動きを制御していないようです。


もちろん、肢位を戻すと骨盤も元に戻ります。しかし、寛骨臼にカップを設置する際には、微妙に術前の体位設定とは異なる状態になっている可能性を否定できません。


どれぐらい骨盤が動くのかは、術中透視で確認しても微妙過ぎて分からないでしょう。しかし、術者は骨盤が
多少動いている可能性があることを意識しておくべきだと思いました。






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THA: ごく薄のライナー抜去手法

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先日、初回手術から15年以上経過した症例の人工股関節再置換術がありました。厳しい症例でカップサイズが 38mmしかなかったため、ポリエチレンライナー摩耗が進んだようです。


通常の症例でポリエチレンライナーを抜去する際には、ライナーにドリリングしてから皮質骨スクリューを挿入して、浮きが出た時点で抜去します。


しかし、今回の症例では 5mmしかポリエチレンライナーの厚みがありません。もともとの薄さに加えて摩耗しているため更に薄くなっており、スクリューを挿入できないのです。


このような症例では、どのようにしてポリエチレンライナーを抜去すればよいのでしょうか?今回の症例では、リウエルや平ノミを用いてピースバイピースに摘出しました。


今までポリエチレンライナーをリウエル等でちぎって摘出した経験はなかったのですが、意外にもポリエチレンライナーはリウエルで切断することができました。


もちろん、ハイリークロスリンクではない+摩耗して劣化していることもあるのでしょうが、あまりにも薄過ぎるライナーの抜去には、ピースバイピースもアリだと思いました。






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脳内手術ができれば技術維持は容易

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今週はかなりバタバタしていました。
先週末から、北海道での飲み会BBQ+プライベート旅行+営業回りをこなしています。


火曜日の夜遅くに帰宅したのですが、翌朝はアサイチで人工膝関節全置換術(TKA)がありました。体力的にちょっと限界かも...。


しかし、臨床医であるからには患者さんの手術を蔑ろにするわけにはいきません。私は、いくら手慣れた手術であっても、術前のイメージトレーニングを自分に課しています。


具体的には皮膚切開から閉創までをリアルに頭の中でイメージして、脳内で手術を行うのです。例えば TKAであれば、10分ほどかけて「1症例を執刀」します。


もちろん、脳内手術なので場所や時間の制約はありません。先日の症例では、空港からの帰りの電車の中で行いました。


そして当日アサに画像を確認して、再度脳内で手術を行います。この作業によって、どんなに忙しくて余裕の無いときでも、ほぼベストの状態で手術に臨むことが可能となります。


もちろん、才能のある人はこんなことをしなくてもハイパフォーマンスを維持できるでしょう。しかし、私のような凡人は、努力しなければ手術技術を維持できません。


ちなみに私が詳細な部分まで脳内手術が可能なのは、THAと TKAだけです。定型的手術だからこそ可能なのですが、脳内手術が可能になれば技術の維持は容易だと感じています。







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THA: 多少スクリューが出ても大丈夫?!

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人工股関節全置換術(THA)で気になる話題がありました。それは、カップにポリエチレンを設置する際に、スクリューヘッドがどの程度出ていても大丈夫かという疑問です。


狭い術野で手術を施行するので、カップホールからドリリングする際の角度がつき過ぎることが時々あります。大腿骨をうまく排除できればよいのですが、常に可能とは限りません。


このような場合、スクリューヘッドの一部がカップ内面からわずかに出てしまいます。実際には 1mmもない程度の突出なのでしょうが、肉眼的には「う~ん」と唸るレベルです。


このような場合でも、経験的にはほとんどの症例で問題ないと考えています。その理由は、きっちりポリエチレンがカップに設置できるからです。


ポリエチレンがわずかに歪んでしまい、ヘッドとポリエチレンの適合性に支障をきたす可能性も考える必要はないと思います。


何故そのように強弁できるかと言うと、以前にスクリューヘッドが派手に出ていることに気付かず、何度もポリエチレンを叩打して無理やり設置しようとしたことがあったからです。


この際は 3回転ほどスクリューが挿入されておらず、肉眼的にも明らかにカップ内面に突出していました。術野を直視し難かったため手の感覚だけで挿入を終了したことが原因です。


この症例では、何度叩打しても一向にカップ内に設置できませんでした。そして取り出したポリエチレンにはスクリューヘッド部分が窪んでいます。


おそらく、スクリューヘッドの端が少しカップ内面に突出する程度であれば、ポリエチレンに小さな窪みができて、スクリューヘッドの突出を吸収するのでしょう。


したがって、多少スクリューヘッドがカップ内面に突出していても、ポリエチレンをカップ内に設置することができればノープロブレムだと思います。






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