整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

THA

DPC病名をあなどるな!

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急性期病院の多くはDPC対象病院だと思います。DPCは複雑な制度なので、大病院ではDPC専門の事務員が常駐しています。


しかし、中小規模の病院ではDPCを専門にしている事務員が居ないため、取り漏らしが多発している可能性が高いです。


例えば、人工関節をウリにしている専門病院の場合、ほとんどが股関節もしくは膝関節疾患を対象にしています。病名をつける際にICDコードしか入力できない場合は問題無いです。


しかし、フレキシブルな病名をつけることができる医療機関では注意が必要です。例えば両変形性股関節症などは私たちには一般的な病名です。


しかし、DPCにおいてはICDコードに当てはまらないため「詳細不明コード」に分類されてしまいます。正確には両側性形成不全性股関節症(M162)です。


単にICDコードに当てはまらないだけであれば実害はないのですが、病院全体として詳細不明コードが10%を超えると厄介なことが発生します。


医療機関別係数が 0.05も下げられてしまうのです。例えば、本来であれば1.1821であるものが詳細不明コードが10%を超えると、1.1321になってしまいます。


病院全体の医業収益に直接掛ける係数なので、0.05下がるだけで膨大な収入減少につながります。数千万円の減収など当たり前の世界なのです。


私たち臨床医にとっては
両側性形成不全性股関節症ときいても「はぁ~?」という感じですが、お国が決めた医療制度ではコチラの方が正解かつ正義なのです。


非常にバカげた話ではありますが、長い物には巻かれろです。心を無にして、このバカバカしい病名を受け入れようではありませんか!







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ハンソンピン後THA抜釘法の落とし穴

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先日、大腿骨頚部骨折後の外傷性大腿骨頭壊死症に対する人工股関節全置換術(THA)がありました。内固定材料はハンソンピンです。


以前にハンソンピン後THAのうまい方法で、通常通り大腿骨頭を脱臼させて骨頭の上1/3をノミやリュエル鉗子で切除して、ハンソンピン先端から容易に抜去する話題がありました。


順行性にハンソンピンを抜去するので、抜釘のための皮切を追加する必要がないことがメリットです。まさにコロンブスの卵的な発想ですね!


ただし、自分では試したことが無いので、実践できる機会をうかがっていました。待つこと9ヵ月で再びハンソンピン後THAがやってきました。


実際にどんな感じだったかというと、たしかに脱臼して順行性にハンソンピンを抜去することは可能でした。しかし、想定外のトラブルがひとつ発生しました。


それはハンソンピン先端を展開して抜こうとしても、2本目がうまく抜けなかったことです。ハンソンピン先端をつまんで引っ張ってもなかなか抜けません。


最終的には一度奥に叩き込んでから引き抜くことで抜去できましたが、抜去したハンソンピンを観察すると、お尻部分にごくわずかな段差があります。


どうやらハンソンピン内部構造と外筒の境界のようです。このわずかな段差のために、外側骨皮質に引っ掛かって抜けなかったようです。


今までのように追加皮切は不要でしたが、予想していなかった小さな落とし穴がありました。やはり何事も一度はやってみないと分からないものですね...。






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関節リウマチ THAは細心の注意を!

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先日、関節リウマチの人工股関節全置換術(THA)がありました。当たり前ですが、関節リウマチの THA は、通常の OA の THA とは似て非なるものです。


実は、この患者さんは RDC もしくは SIF 疑いで紹介されてきましたが、何気なく手指を見ると、めちゃくちゃ変形していました。どうやら 30年前発症の無治療 RAのようです。



CT - コピー



そして、術前の両股関節CTをみて、ウ~ン
とうなってしまいました。ヤバさがにじみ出てくる CT ですね...。月状窩の内板が菲薄化してペラペラです。


このような症例に対して普通にリーミングすると、内板をぶち抜いてエライ状況になります。リーミングをクリアしてもカップ設置の際に骨盤内に迷入する危険性もあります。


実際どんな感じだったかというと、股関節を展開して後壁にレトラクターをかけたら、いきなり骨折しました...。予想通りヤバいです。


気を取り直して慎重にリーミングしたのですが、4~5 回転 × 3 回ほどであっという間にリーミングが終了してしまいました。カップインパクションも弱々しく行いました(笑)。


一応、問題なく手術は終了しましたが、関節リウマチの THA では、寛骨臼の Rim のみでカップを固定するので、慎重なリーミングおよびカップ操作が必要です。


ゆめゆめ、OAの感覚で手術をしてはなりません。







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THA: 脱臼整復できないときの対策

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人工股関節全置換術(THA)で、ときどき脱臼整復で難渋することがあります。もちろん通常症例ではあまり無いですが、高位脱臼症例などではしばしばあります。


このような場合、どのような対策があるでしょうか? もちろん、ステム挿入の深さ調整などは基本ですが、今回はステムを設置した後に難渋するケースを想定しています。


考えつく限りでは下記のような対策を順次施行していくことでしょうか。ただし、あくまでも後側方アプローチに関してです。


  • 残存している関節包を切除する
  • 梨状筋を含めた短回旋筋群を切除する
  • 大殿筋停止部を徐々に切除する(全切除は避ける)
  • 中殿筋前方を展開して前方関節包を切除


だいたいこんな感じで用手的に緊張している組織を切除していきます。大事なことは、どんなに絶望的な状況でも「必ず整復できる!」という信念を持つことでしょうか(笑)







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転子下骨切り術併用THAのコツ

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先日、転子下骨切り術併用の人工股関節全置換術(THA)がありました。一言でいうと「非常に難しい」手術でした(笑)。


セメントレスTHAの場合、この手の手術では S-ROM-A一択だと思います。忘れないうちに備忘録として気付きを記します。


  • 皮膚切開は転子下骨切り部まで延長する
  • コーンリーマーおよびミラーカッターは骨切り前に施行する方が操作しやすいが、ステム部分無しで施行することになるのでフリーハンドに近くなる。髄腔方向をしっかり見極める。
  • 骨切り部分は全周性に骨膜を剥離しておく。
  • 骨切り後は髄腔からの出血が多くてしばらく大変なので、トラネキサム酸などで対応する。
  • 髄腔リーミングは、まず遠位から長さを計測してから行う。
  • 近位のリーミングは逆行性でも可
  • トライアル段階では回旋を制御できないので、慎重にステムの前捻角を検討する。
  • 本物のステムを挿入する際に骨切り部が開大する。プロキシマールスリーブとステムがテーパーロックする前に、遠位骨幹部にカウンターを掛けて開大を修正する。
  • この段階が最も危険であり、遠位・近位とも縦骨折を併発しやすい



今日のブログは、完全に自分のための記事ですね(笑)






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