整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

THA

若年で病期の短い患者さんのTHAは要注意!

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先日のTHAは、パッと見はカンタンそうな症例でした。
比較的若年者で、OAの程度もごく軽度です。


病期が短いために関節拘縮もほとんどありません。関節水腫による痛みが高度なため、手術に至ったという症例です。手術自体はイージーに見えるため油断しがちな症例でしょう。


しかし、股関節外科医であれば、きな臭さを感じる人が多いかもしれません。こういう症例は要注意なのです。何が要注意なのかと言うと、以下の2点でしょう。


  • 関節拘縮の無い股関節は脱臼しやすい
  • 若年者のTHAは、IPI(iliopsoas impingement)を併発しやすい


上記理由のため、寛骨臼へのカップ設置には細心の注意が必要です。私は後外側アプロ―チなので、カップの前方開角を大きめにすることで両方とも回避できます。


しかし、今回の患者さんは、反対側で前方脱臼を繰り返した既往があったのです...。私自身はその手術に関与していないので詳細は分かりかねます。


しかし、股関節CTを見る限りでは、それほど問題のあるインプラント設置角度ではありません。何が原因なのかイマイチ分からない気持ち悪さがあるのです。


正体の分からないお化けを見るような感じなので、敢えて最後の手術にしました。午前中にやってトラブったら、その日の手術スケジュールをこなせないので。


結果的には問題ない術後経過でしたが、やはり若くて病期の短い患者さんは変なプレッシャーがあります。そこそこ年配で、ほど良い拘縮のある患者さんがいいなぁ(笑)。







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人工股関節全置換術



執刀前にCTで筋肉量を確認するワケ

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私が人工股関節全置換術(THA)の執刀をする前に、CTで確認することのひとつに筋肉量があります。一般的には皮下脂肪が厚いと手術はやりにくいです。


このため、術前CTでは皮下脂肪に目が行きがちですね。しかし、私の場合は、皮下脂肪よりも、むしろ筋肉量に注目しています。


その理由は、もちろん手術のやりやすさに直結するからです。肌感覚では、手術のやりやすさへの影響度は、筋肉量>>皮下脂肪の厚さです。


先日の症例では、皮下脂肪の厚みはそこそこ(約3cm)でしたが、手術は非常にやりやすかったです。その理由は、極端に筋肉量が少なかったから。


筋肉量が少ないと展開が容易で術中もストレスがありません。もちろん、筋肉量が少ないのは患者さんにとって良いことではありません。いわゆるサルコペニア予備軍だからです。


しかし、体幹に近い部位の手術をするという1点についてだけは、筋肉量の少なさは良い影響があります。まぁ、そう言いながら脳筋の私は今日もジムに行くワケですが(笑)。







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人工股関節全置換術



3Dテンプレートには見えないものが見えてしまう弊害アリ?!

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数年前から、THAの作図は 3Dテンプレート(ZedHip)を使用しています。3Dテンプレートにすると、従来の 2Dと比較して圧倒的に正確に術前計画可能です。


まさに良いこと尽くめ、、、というわけではありません。何故なら、2Dでは見えなかった問題点が可視化されるケースがあるからです。


先日も、寛骨臼前方荷重部に巨大な欠損ができる可能性がある症例がありました。3Dテンプレートでインプラントを設置して初めて分かったことです。


院内のCT画像を見直しましたが、本当にそんな骨欠損(被覆不足)が生じるのか?という疑念が生じるほどです。しかし、3Dテンプレートは正確なはずです。


できるだけ被覆率を上げるために、カップ設置位置を微修正して1時間ぐらい費やしました...。しかも、最終的には不満足な術前計画以外は実行不可だと悟るハメに。


たぶん従来であれば何も考えずに手術して、そしておそらく何も起こらずに終了していたはずです。つまりコワいものの存在を知らずに手術して、知らないまま終了し
ていたのです。


下手にリスクが発生する可能性を知ってしまったがために、心配になって有効な解決策があまり無い状況下で悶々とする...という状況は整形外科医アルアルではないでしょうか。






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人工股関節全置換術



ステム周囲骨折ではCTを撮像しよう!

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先日、近くにある某大学病院から、人工股関節全置換術後ステム周囲骨折の転院依頼がありました。診療情報提供書には Vancouver type Aなので全荷重可と記載されています。


すでに多発性の転移性腫瘍のため、ホスピスが視野に入る状況の患者さんのようです。Vancouver type Aなら問題ないかなと思って受け入れたのが災難の始まりです...。


患者さんと一緒にやってきた画像データには、単純X線像しかありません。嫌な予感がして股関節のCTを撮像すると、案の定、転子下にかけて少し転位のある骨折でした。


少なくとも 
Vancouver type B1で下手したら type B2です。たしかに前医で撮影した単純X線像では大転子単独骨折に見えるのですが、それだけで診断するのは少々軽率ですね...。



ちなみに、人工股関節全置換術後ステム周囲骨折のバンクーバー分類(The Vancouver Classification for Periprosthetic Fractures)は以下のごとくです。


バンクーバー分類   

  • type A   転子部
  • type B1 ステム周囲 人工関節が安定
  • type B2 ステム周囲 人工関節が不安定
  • type B3 ステム周囲 骨質が不良で骨片が粉砕している
  • type C   ステムよりも遠位


一般的には下記のような治療方針が選択されます。

  • type A   保存治療
  • type B1 骨折観血的手術
  • type B2 骨折観血的手術+再置換術
  • type B3 骨折観血的手術+再置換術
  • type C   骨折観血的手術



患者さんの痛がり方が尋常ではないので、やはり不安定性があるのでしょう。母校の大学ではないので、前医に文句も言えない状況です(苦笑)。


本来なら手術なのですが、全身状態と癌による予後を考えて、保存治療をせざるを得ません。患者さんと二人三脚の長い戦いの幕が切って落とされたようです。







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患者さんのハートを鷲掴みにする神ワードとは?

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予定手術の手術説明は、医師として最も時間のかかる業務の一つだと思います。特に人工関節や脊椎などの緊急性の無い手術では、患者さん(と家族)との信頼関係構築に必須です。


私の場合、30分程度かけてじっくり説明しますが、手術説明が終わるとどっと疲れます(苦笑)。毎週のように手術説明を繰り返していますが、効率化できそうにありません。


その理由は、手術説明が患者さんに情報を伝える場であるとともに、患者さんおよびご家族との信頼関係を熟成する場だと考えているからです。


私は業務を効率化するのが大好きな人間です。おそらく医師としての生産性はかなり高いと自負していますが、手術説明だけは非常に効率が悪いです。


何の利益も産み出さないのに、1日の仕事の1/14もの時間を投入しています。しかし、外科系の予定手術では、信頼関係がすべてに優先されると思います。


このため、必要経費(?)と考え、患者さんの信頼を得られるまでとことん手術説明を行います。ところが最近、手術説明も効率化できることを発見しました。


その方法とは、ずばり「私に任せてください!」と言い切ることです。若い頃の私なら、絶対に言わない禁忌ワードでした。そんなこと言って結果が悪かったらどうするんだ?と。


しかし、よく考えると何か合併症が発生しても「私に任せてください!」と言ったことが不利に働くことはありません。それなら、患者さんのハートを鷲掴みにしてもいいはずです。


最近では、患者さんからお願いしますと言われると、待ったましたとばかりに「私に任せてください!」としっかり目を見て言い切っています。


これだけで患者さんとご家族は安心して退出することが目に見えて分かります。あ~良いこと言ったなと我ながらご満悦(笑)。もちろん、自信の無い手術で言ってはいけません。






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