整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

THA

THAも関節注射後3ヵ月は待機しよう!

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先日ご紹介したのは、術後感染率が有意に上昇するので TKA の術前3ヶ月以内に関節注射を施行するべきではないという論文でした。


それでは THA に関してはどのような状況なのでしょうか? 実は、人工股関節全置換術(THA )にも似たような研究があります。


またまた出身大学の講師の先生に教えていただたのですが、下記のような2つの論文があります。




The Timing of Total Hip Arthroplasty After Intraarticular Hip InjectionAffects Postoperative Infection Risk



Preoperative Hip Injections Increase the Rate of PeriprostheticInfection After Total Hip Arthroplasty




いずれも TKA と同様に、術前 3ヶ月以内の関節注射は有意に術後感染率を高めるという結果です。THA においても、術前3ヶ月以内の関節注射は避けるべきのようです。


股関節に関しては、日本ではヒアルロン酸の関節注射が
保険適用ではないため、膝関節のように定期的に関節注射をすることはないです。


しかし腰椎由来の痛みとの鑑別のためにキシロカインテストをすることはあります。もちろん、キシロカインテストも関節注射です。


このため、キシロカインテスト陽性だったので手術をしましょう! ではなく、手術はキシロカインテストを施行してから3ヵ月以上待機することが望ましいでしょう。





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ARMD は意外に白かった!

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先日、ARMD(adverse reaction to metal debris)が原因と思われるインプラント周囲の骨融解症例の人工股関節再置換術がありました。


ARMD は、メタル・オン・メタル人工股関節置換術(Metal-on-Metal THA, MoM THA)に併発する有害事象です。


MoM THA では金属摩耗粉が発生しやすく、局所的に組織毒性を有することが知られています。この金属摩耗粉が偽腫瘍や組織壊死などをきたします。 



ARMD は金属摩耗粉が原因なので、黒い錆のような金属摩耗粉が股関節内に充満しているようイメージを抱きがちです。


しかし、股関節を展開すると関節内は黒い組織でいっぱいということはなく、むしろ淡黄色~白色の滑膜様組織に覆われていました。まるで雪原にいるようにも見えます。


これって本当に ARMD なのかなあ? と半信半疑ながら関節内を観察すると、金属同士の摺動面では錆色の液体が固着しており、やはり ARMD であったことが分かりました。


おそらく、錆色の金属摩耗粉は貪食細胞に取り込まれて、その周囲の組織が淡黄色~白色の滑膜様組織となるのでしょう。


たくさん ARMD による再置換術に立ち会っているメーカーの方も、ARMDでは錆色の組織ではなく淡黄色~白色の滑膜様組織が多いとおっしゃられています。


ARMD = 金属摩耗粉による錆色の組織に覆われていると思いがちですが、展開して淡黄色~白色の滑膜様組織であっても驚く必要はないようです。







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医師は、弘法筆を選べ!

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「弘法筆を選ばずと言いますが、医師には該当しないと思います。医師は常に最高のパフォーマンスが求められるため、可能な限りベストな状態を維持する必要があるからです。


整形外科においては、インプラントを使用する手術において、手術器具の良し悪しが手術成績を大きく左右することがあります。


先日、骨粗鬆症のキツイ高齢者の大腿骨頚部骨折に対して人工骨頭置換術を施行したのですが、その際にもこのことを強く感じました。


私は MicroPort社の Profemur® Xmを使用しています。Profemur® Xmの特徴は、単に polish taper cemented stem というだけではなくてChangeable Neck であることです。


周知のようにセメントステムは一発勝負的なところがあり、特に大腿骨頚部前捻角を失敗すると取り返しがつかないことになってしまいます。


もちろん人工骨頭置換術なので、大腿骨頚部前捻角が
多少狂っても大きな問題になることはないですが、それでも一発勝負であるというプレッシャーは嫌なものです。


このプレッシャーを緩和してくれるのがChangeable Neck です。 前後捩のバリュエーションが15°もあるため、前捻角を相当失敗しても余裕で挽回できることが特徴です。


インプラントとしては、かゆいところに手が届くステムのですが、このインプラント最大の欠点はラスプにあります。


日本人のサイズバリエーションからすると比較的小さなサイズのステムになりますが、小さなサイズのステムでは、事実上ラスプがワンサイズしかありません。


しかもこのラスプの形状は非常にバルキーで骨を削るのに適しているとは言えず、細心の注意を払ってラスピングしないと粗鬆骨では容易に骨折を併発してしまいます。


あまりにもラスプがプアなので、このインプラントに慣れていない術者が手術をすると術中骨折を併発する可能性が高く、決してお勧めできるものではありません。


医師に関しては「弘法筆を選ば」ずではなく、「弘法筆を選ぶ」べきだと考えています。インプラントメーカーからも、ベストな状態で治療に臨むための助力が欲しいところです。






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初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


         




前のめり患者さんへの迎合は危険!

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先日の外来で「左股関節が痛いから手術して欲しい!」という患者さんが初診されました。私が勤務している医療機関は、人工関節ではそこそこ名前が売れています。


このため、このような患者さんがときどき初診されるのですが、私の対応は「じゃ、手術日時を決めましょう!」ではありません。


このような患者さんと意気投合(?)して手術をしてしまうと、のちのちになってトラブルが発生することが多い印象です。


お互いの信頼関係が熟成していない段階で手術をしてしまうと、ちょっとしたトラブルが大きなトラブルに発展しがちです。


このため、焦って(がっついて)症例を掴みに行くのは自制するべきだと考えています。このような症例では、私はまず保存治療を勧めてみます。


画像所見的には「これは厳しい」という症例であっても、まずは保存治療を行うのです。数回外来で診させてもらって、同時に患者さんの人となりも見させてもらいます。


その上で、手術をしても問題なさそうな方+保存治療が奏功しない場合には、そろりと手術をお勧めするようにしています。


長らくそれなりの看板のある病院勤めをしていると、このあたりの脇が甘くなることがあります。病院の看板を自分の実力と勘違いしてしまうのです。


やはり医療の基本はお互いの信頼関係だと思います。前のめりの患者さんが受診されても、それに迎合しないことが大事かなと感じています。






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感染人工股関節でのリストリクター

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感染した人工股関節や人工骨頭を最置換する際は、普段セメントレスステムを使用している医師であってもセメントステムを選択することが多いと思います。


セメントステムを使用する際にはセメントリストリクターを使用しますが、感染症例では市販のセメントリストリクターを使用するのは何となく気持ち悪いものです。


そこで何か良い方法はないかと思って、経験豊富な何名かの医師に質問してみました。その中で出た案は下記のごとくです。


  1.  2セメント(抗生剤含有)
  2.  同種骨+抗生剤
  3.  人工骨(β-TCP)+抗生剤



2セメントテクニック


まず抗生剤含有セメントをステム先端付近の髄腔内に充填する。硬化したのちに本番のセメントを充填してステムを挿入する。


ただ、
セメントがたれてしまってリストラクターとしての用をなさなかったり、近位までセメントが入ってステムが入らなくなるトラブルが発生しやすいとのことです。



同種骨+抗生剤


某旧帝国大学では、チップにした同種骨をガーゼで茶巾様に包んで、生食500ml+セファゾリン 2g に1時間浸しておくそうです。


こうすると同種骨に抗生剤が浸軟して徐放効果も期待でき、確実なリストラトも得られるとのことです。なるほどですね!



人工骨(β-TCP)+抗生剤


こちらは上記(同種骨+抗生剤)の亜型です。同種骨を利用できるのは大学や大規模基幹病院であり、普通の市中病院ではなかなか難しいのが現状です。


市中病院では同種骨の代わりに人工骨を使えばよいと思います。気孔率の高い β-TCP を選択します。気孔率が低いと、髄内でうまく砕けないので注意が必要です。








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