整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

THA

THA: 軟骨下骨は破るべからず

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先日、人工股関節全置換術(THA)における筋群による圧迫とカップの固定性について考察しました。本日はその続編です。


前述したように、股関節周囲筋群が緊張するおかげで、カップ-寛骨臼間には常に圧迫力が加わり固定性が強固になるのでは? と考察しました。


おそらく、スクリューはカップ-寛骨臼間の剪断力予防の意味合いが強いのでしょう。しかし、これが当てはまらない状態になることが時々あります。


その一例として、骨粗鬆症の症例において寛骨臼の軟骨下骨をリーミングでやぶってしまった結果、脆弱な海綿骨が全周性に露出したときに発生しやすくなります。


このような症例でカップの中心性移動(central migration)が発生すると、カップ-寛骨臼間の圧迫力が弱まり、固定性が更に減弱することが予想されます。


こうなるとカップが寛骨臼内で動きやすくなるため、ますます中心性移動が進んでしまうという悪循環をきたす可能性があります。


このように考えるとTHAの寛骨臼リーミングでは、軟骨下骨をある程度残した状態でリーミングを終了することが推奨されるのではないでしょうか。


今までは経験的に軟骨下骨を完全に破らないように心掛けていましたが、これからは中心性移動を防止するためにも注意していこうと思います。





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髄内出血にはオキシドールが有用

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人工股関節全置換術(THA)では、術中に大腿骨髄腔からの出血がだらだら続く症例をときどき経験します。


軟部組織からの出血なら焼却凝固等で対応可能ですが、大腿骨髄腔からの出血の場合、実際に採り得る手段はほとんど無いのが現実です。


敢えて言うなら麻酔科医師にお願いして血圧を低めにコントロールしてもらうことですが、血圧を下げたからと言ってすぐに髄腔からの出血が止まるわけではありません。


このような症例は、ババッと手早く手術を終わればよい! という方向に走りがちですが、オキシドールで大腿骨髄内洗浄を行うとかなり止血されることに最近気付きました。



私たちの施設では、THAやTKAの際にオキシドールで洗浄していますが、これは佐賀大学の佛淵教授(学長)の手術見学で学んだことです。


オキシドールで洗浄する目的は、①殺菌 ②止血 ですが、特に②の止血効果は目に見えてよく分かります。当初は習慣的にオキシドールで洗浄するだけでした。


しかし、最近では大腿骨髄内からの出血が多い場合には、積極的にオキシドールで洗浄して止血(?)することにしています。


インプラントが設置下でのオキシドール使用に関しては、気持ち的にやや躊躇してしまいます。しかし、この程度のことでインプラントの寿命が短くなることはおそらく無いと思います。



THAの際に大腿骨髄内からの出血で困ったら、オキシドールでの大腿骨髄内洗浄を検討しても良いかもしれませんね。





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THA: 筋群の圧迫力とカップ固定性

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先日のことですが、人工股関節全置換術(THA)を施行しながら、ふと思いついたことがありました。それは、セメントレスカップの固定性に関することです。


欧米人と比較して、日本人は臼蓋形成不全股の割合が多いです。このため、充分な被覆を得ることが難しい症例を散見しますが、それでもカップが固定されるのはどうしてでしょう?


更に、カップをインパクションしても充分な固定性を得られないため、やむを得ずスクリューのみでの固定となる症例まであります。


このような症例でも、私は術直後から全荷重を許可していますが、カップが移動することは通常ありません。たった、3本のスクリューで、カップにかかるストレスを支えているのか?


ずっと疑問だったのですが、インプラントを整復した際に、中殿筋などの股関節周囲筋による股関節への「圧迫力」が、カップ―寛骨臼間に良い影響を与えていることに気付きました。


つまり、股関節周囲筋群が緊張するおかげで、カップ-寛骨臼間には常に圧迫力が加わっているのです。スクリューは、カップ-寛骨臼間の剪断力予防の意味合いが強いのでしょう。


こう考えると、セメントレスカップを設置する際の心理的ストレスが幾分軽減されました。ただし、正確にリーミングすることが大前提であることは言うまでもありません。




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BMI>40でもTKAはまだマシ?!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。今回の症例は普通とは少し異なり、BMI>40 の患者さんでした。


BMIが40を超える症例はなかなかお目にかかる機会はありません。世界保健機関(WHO)の基準でも、日本肥満学会の基準でも、最も重症度の高い肥満のようです。


ここまでくると、肥満は疾病であるということが実感として理解できます。BMIが40を超えるということは、それほど強烈なのです。


さて、実臨床において、BMI>40がどの程度手術の難易度に影響するのか? TKAの手術終了時の感想としては、危惧していたほどのモノではなかったというのが正直なところです。


以前にも一度BMI>40の症例のTKAを経験していますが、多少やりにくいかな?と思う程度で、決定的に手術操作が難しいわけではありません。


しかし、これがTHAになると話は別です。BMI>35になってくると、大腿骨を浮上させることも一苦労となります(※)。


※ あくまで数少ない経験則です


いわんや、BMI>40の症例では、相当手術が難航することが予想されます。このように、BMI>40といっても部位や術式によって、ずいぶん難易度が変わってくるのが実情です。


やはり、いくらやり慣れた手術であってもBMI>40等の高度肥満に対峙するときには、それ相応の覚悟が必要なのではないでしょうか。特にTHAの場合には・・・







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やはり患肢マーキングは最後の砦

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先日の人工股関節全置換術(THA)で、ちょっとした失態を演じました。両変形性股関節症の患者さんなのですが、左右間違えて作図していたのです。


前日の患肢マーキングの際には、きっちり患側にマーキングしています。また、診療録の記載も間違っておらず、作図だけが左右間違いでした。


当日朝のイメージトレーニングの際にも、患側で行っていたため、どうやら作図の時だけ左右勘違いしていたようです。


私は業務効率化のために、毎週木曜日の夜にまとめて作図をするようにしています。このため、他の症例との勘違いが起こったのかもしれません。


そして最大の問題は、作図の左右間違いに気付いたのは麻酔導入後であったことです。このため、この時点では患者さんに直接確認することはできません。


しかし、前日に自ら行った患肢マーキングのおかげで、自信を持って「こちら側の手術で間違い無い」と言うことができました。


私は習慣的に、THAなら股関節を、TKAなら膝関節を軽く屈伸させながら、「痛いのはこちら側でいいですね」と患者さんに確認しています。


患者さんは「痛たた、こっちです」とおっしゃられるので、間違いようがありません。この時のマーキングの記憶が、患側間違いの防波堤になっていたようです。


手術当日のイメージトレーニングを患側で行っていたので、全く問題なく手術は終了しました。少し後味が悪いですが、リスク管理が有効であったことを確認できたと思っています。


ちなみの左右間違いに気付かず最後まで手術を施行した場合には、過去の判例で1500万円の賠償金額が命じられたことがあったそうです。こわいこわい、十分に注意しよう。。。




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