整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手術の気付き

人力牽引による転子部骨折の整復法

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ときどき、大腿骨転子部骨折で整復が難しい症例があります。単に牽引手術台で牽引するだけでは骨折部の噛み込みが外れず、内反変形が整復できない症例などです。


このような症例では骨膜連続性が破綻しているものや、軟部組織が骨片間に介在して整復を妨げている等の原因が考えられます。


いずれにせよ、ある程度整復しないと手術を施行できないのですが、牽引するだけでは整復位を獲得できない症例では、患肢を牽引手術台から外して徒手整復することも有効です。


足部のホルダーを外して膝関節を軽度屈曲位として大腿部を直接徒手的に牽引します。人力ですがそこそこの牽引力を加えることが可能です。


そして、イメージをみながら骨折部の整復をするのですが、牽引手術台では絶対に施行できない肢位でも牽引できるので、骨片間の噛み込みを外せる確率が上がります。


傍からみているとプロレス技の「四の字固め」のようにも見えます(笑)。もちろんやり過ぎると術中骨折を併発するので、愛護的に徒手整復するようにしましょう。






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TKA: 同側の骨折既往歴は要注意

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)を施行しました。この患者さんには同側の大腿骨近位部骨折の既往歴があり、かなり変形癒合しています。


高度の骨粗鬆症がベースにあるので、大腿骨近位部骨折術後はイベニティを投与していました。膝関節の単純X線像でもかなりの粗鬆骨のようです...。


骨脆弱性の強い患者さんの TKAは慎重に施行する必要があります。このため、執刀開始から慎重に展開して、可能なかぎり骨切り部や軟部組織に負荷がかからないようにしました。


この症例の難しい点は粗鬆骨であることだと思っていましたが、それ以上に大変だったのは大腿骨近位部骨折術後であるため、股関節の 3Dのアライメントが異常であったことです。


おそらく、大腿骨頚部が後捻しており、しかも内反までしています。術前計画ではミクリッツラインを受傷前の大腿骨頭位置に設定しました。


そのような対策をしていましたが、実際に術中で困ったのは、大腿骨頚部が後捻しているために大腿骨が過度に外旋していることです。


展開そのものが難しく、骨切りの角度や回旋決めでも難渋して、2時間を超える手術になってしまいました...。前日に筋トレを頑張り過ぎたこともありヘロヘロです(苦笑)。


やはり、同側に骨折の既往があると、予想外(?)のピットフォールが出現するようです。これからは骨折などの異常な既往症がある場合には、より注意しようと思いました。







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初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






THA: 確実にカップを固定する方法

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人工股関節全置換術(THA)のハイライトはカップ設置ではないでしょうか。特に臼蓋形成不全の強い症例では、カップ設置がワンチャンスな時もあるため緊張する瞬間です。


さて、絶対に外せないカップ設置において、確実にカップを臼蓋に固定するためにはいくつかのコツがあると思います。


そのうちのひとつはスクリュー挿入です。最初のスクリューを挿入する際に、術者的には
ドリリングしている間にカップが動いてしまうことを危惧します。



「確実」「迅速」にスクリューを挿入するために、私は下記の工夫をしています。

  1. フレキシブルではなくストレートドリルでドリリングする
  2. ドリリングする部位は前上方の穴
  3. スクリューは最短のものを決め打ちする

①ですが、フレキシブルドリルでは力が伝わりにくいため時間がかかります。一方、ストレートドリルでは、力がダイレクトに伝わるので一瞬でドリリングが完了します。


②③ですが、後外側アプローチでは最もドリリングしやすいのは前上方の穴です。しかし、前上方は、内板を貫通するとやや危険な部位です。


このため、内板を貫通する確率が最も低い最短のスクリューで決め打ちします。1本目は仮固定が目的なので、最短のスクリューでも問題ありません。


このようにして、最短時間で「確実」「迅速」にスクリューを前上方に挿入してカップを仮固定することで、落ち着いて残りのスクリューを挿入することが可能となります。








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初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




プロカルシトニンは術後感染の鑑別に有用

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プロカルシトニン(procalcitonin, PCT)をご存知でしょうか? PCTはカルシトニンの前駆タンパクとして、甲状腺C細胞で生成されます。


しかし細菌、真菌、寄生虫による重篤な感染症では、TNF-αなどの炎症性サイトカインにより誘導され、甲状腺ではなく肺・小腸を中心として産生されて血中に分泌されます。


PCTは、CRPのようにウイルス感染症や自己免疫疾患では増加せず、細菌、真菌、寄生虫による炎症や敗血症で増加します。


日常診療では点数の安いCRPが炎症程度を判断するために多用されますが、感染を併発しているか否かを判断する際には PCTの方が有用なのです。


例えば、TKAの術後感染を疑った場合、診断をつける際の判断材料のひとつとして PCTを測定することは有用だと思います。


CRPだけでは術後の組織侵襲による高値なのか、感染による高値なのかの判断が難しいケースがあるからです。術後感染を疑う症例では施行していこうと思います。




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感染症治療で最もお勧めの書籍です。Grandeと小さいサイズがあり内容は同じです。小さいサイズの方が安いですが、常に携帯する医師を除けば見やすいGrandeがお勧めです。

JuggerKnot挿入のコツ

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先日、肘関節脱臼骨折の手術がありました。尺骨鈎状突起の小さな裂離骨片があり、外側不安定性も高度であったため、関節包および靭帯修復が必要な症例です。


このような軟部組織同士を縫合することが難しい症例では、ジンマーバイオメット社製の JuggerKnotを使用する先生が多いと思います。


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JuggerKnotの挿入手技は単純ですが、意外と術中に苦労することがあります。最も多いのは、ドリリングした穴に JuggerKnotが入らないことです。


この事態を回避するためには、ドリリング直後に目を離さずに JuggerKnotを挿入することに加えて、ドリリング前に軟部組織を切除して骨を確実に展開しておくことだと思います。


ドリリングする周囲に軟部組織があると、JuggerKnotの挿入部位や挿入角度を間違えてしまい、先端が曲がって使用不能になりがちです。


JuggerKnotのドリリング時には母床となる骨組織は完全に展開しておくことが、スムーズな挿入のコツではないかと思います。





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