整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手術の気付き

足関節後果骨折の整復のコツ

このエントリーをはてなブックマークに追加


足関節脱臼骨折では、関節面の 1/3を超える後果骨折では整復固定が必要だと言われています。しかし、解剖学的に後果骨片の整復は難しいことが多いです。


外果や内果を整復してから後果骨片を整復しようとすると、少なくとも透視下では内固定材料が邪魔になってしっかり整復状況を確認することが困難となります。


このため、透視下に後果から整復固定していましたが、いきなり後果骨片を整復しようとすると、全然整復できなくて苦労します。


後果骨片は外果骨片や内果骨片と靭帯性・骨膜性に連続していることが多いので、外果骨片を整復固定すると外果骨片に引っ張られて後果骨片も整復されることが多いです。


少なくとも、外果骨片を整復する前よりは後果骨片の転位は整復されます。多くの場合はそのまま内固定すればOKの状態になるので、そのまま透視下に CCS挿入でおしまいです。


後果骨片の整復操作が不要であれば、両果骨片に内固定材料があっても、透視下での CCS挿入は容易です。


この事実を知ったのは数年前ですが、当初はコロンブスの卵的な発想で驚きでした。骨折手術の技術も日進月歩ですね。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。








THA: 多少スクリューが出ても大丈夫?!

このエントリーをはてなブックマークに追加


人工股関節全置換術(THA)で気になる話題がありました。それは、カップにポリエチレンを設置する際に、スクリューヘッドがどの程度出ていても大丈夫かという疑問です。


狭い術野で手術を施行するので、カップホールからドリリングする際の角度がつき過ぎることが時々あります。大腿骨をうまく排除できればよいのですが、常に可能とは限りません。


このような場合、スクリューヘッドの一部がカップ内面からわずかに出てしまいます。実際には 1mmもない程度の突出なのでしょうが、肉眼的には「う~ん」と唸るレベルです。


このような場合でも、経験的にはほとんどの症例で問題ないと考えています。その理由は、きっちりポリエチレンがカップに設置できるからです。


ポリエチレンがわずかに歪んでしまい、ヘッドとポリエチレンの適合性に支障をきたす可能性も考える必要はないと思います。


何故そのように強弁できるかと言うと、以前にスクリューヘッドが派手に出ていることに気付かず、何度もポリエチレンを叩打して無理やり設置しようとしたことがあったからです。


この際は 3回転ほどスクリューが挿入されておらず、肉眼的にも明らかにカップ内面に突出していました。術野を直視し難かったため手の感覚だけで挿入を終了したことが原因です。


この症例では、何度叩打しても一向にカップ内に設置できませんでした。そして取り出したポリエチレンにはスクリューヘッド部分が窪んでいます。


おそらく、スクリューヘッドの端が少しカップ内面に突出する程度であれば、ポリエチレンに小さな窪みができて、スクリューヘッドの突出を吸収するのでしょう。


したがって、多少スクリューヘッドがカップ内面に突出していても、ポリエチレンをカップ内に設置することができればノープロブレムだと思います。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




円靭帯を出血せずに切離する方法

このエントリーをはてなブックマークに追加


またまた人工股関節全置換術(THA)の話題です。寛骨臼の軟部組織の処理では、臼蓋縁から順番に奥の方に切除していき、月状窩を最後にしています。


いきなり月状窩から処理しだすと、出血があったときに対応が難しくなるからです。月状窩は動脈性出血しやすい部位だからです。



222 - コピー




上記は寛骨臼の画像です。閉鎖動脈の寛骨臼枝が、横靭帯の深層を通って月状窩の表面に沿って寛骨臼内を走行しています。


この画像から言えることは、月状膝窩の 6時方向から骨表面に沿って軟部組織を剥離していくと、寛骨臼枝も凝固止血できるので出血はあまり問題にならないということです。


テキトーに月状窩の円靭帯をガバッと掴んで切除しだすと結構な出血を併発しますが、6時方向から月状窩に沿って丁寧に電気メスで凝固切離していくと良いと思います。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




THA: カップのプレスフィット不足の原因

このエントリーをはてなブックマークに追加


先日、人工股関節全置換術(THA)がありました。ありましたと記載していますが、毎週あるので何の物珍しさもありません(笑)。


しかし、これだけ症例数が多くても、結構な頻度で気付きを得ます。今回はカップ設置についての気付きをご紹介します。


セメントレスTHAにおいて、臼蓋側カップの設置はハイライトのひとつです。リーミング後にカップを叩打して、プレスフィットしなかったらテンションが下がります...。


そのような場合はカップのプレスフィットしなかった原因を探りますが、多くの場合は下記のいずれかです。

  1. カップ辺縁の骨が硬化しておりインパクション不足になる
  2. リーミングが偏心してしまった


②に関しては熟練した股関節外科医であればほとんど無いパターンなので、ほとんどの症例は①が原因と思われます。


しかし、寛骨臼上方の軟部組織が介在したためにプレスフィットを得られない症例がありました。カップを寛骨臼内に挿入する際には必ず軟部組織を排除します。


このため、通常の症例では軟部組織が介在してプレスフィットを得られないことはほとんど無いですが、低侵襲手術では奥の方を直視できないため発生したようです。


今回の教訓から、カップがプレスフィットしない場合には、カップ辺縁の骨硬化によるインパクション不足に加えて、寛骨臼周囲の軟部組織の介在もありうることを学びました。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




慢性骨髄炎の手術戦略

このエントリーをはてなブックマークに追加


先日、大腿骨慢性骨髄炎の急性増悪の症例がありました。30年モノの骨髄炎なのですが、肺炎を契機にして再燃したようです。


MRIを撮像すると、大腿骨周囲に大量の膿をみとめました。大腿骨骨内の信号変化も著明です。明らかに骨髄炎の所見でした。


Spike feverだけではなく、血液生化学検査もエライ数字になったので、やむを得ず臨時手術を施行しました。大腿の膿瘍部を切開すると大量の膿が噴出しました。


内部も感染性組織でエライ状況です...。しかし、ある程度洗浄して膿を洗い流した後は、大腿骨骨髄炎部の掻爬を目指しました。周囲の軟部組織には見向きもしません。


大腿骨の表面はやや色調が悪いものの、外観上はそれなりの強度を保っていそうです。骨表面に極めて小さな瘻孔(?)を探し出しましたが、大量の膿の原因とは思い難いです。


しかし、感染の本丸は腐骨です。腐骨を切除しないかぎりは、いくら周囲の軟部組織を掻爬しても本丸を攻めたことにはなりません。


このため、手術時間の半分以上を腐骨掻爬に費やしました。サージアトームやケリソンで皮質骨(腐骨)を切除しながら、骨からの出血有無を確認するという地道な作業です。


結局、20mm×15mm×10mmの腐骨を切除しました。周囲の軟部組織は完全に感染性組織を除去したとは言い難いですが、血流のある組織は抗生剤含有セメントで感染制御可能です。


骨髄炎の手術では、全体の炎症度合いをみると周囲の軟部組織の所見の方が派手ですが、おおもとの原因となっている腐骨を完全に切除することに注力するべきだと思います。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
感染症治療で最もお勧めの書籍です。Grandeと小さいサイズがあり内容は同じです。小さいサイズの方が安いですが、常に携帯する医師を除けば見やすいGrandeがお勧めです。

アクセスカウンター
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

医療研究を身近な存在とし、医療の未来を作る


管理人の著書

161228 【書影】医師の経済的自由
管理人によるケアネット連載コラム
log_carenet

医師のためのお金の話

管理人による m3.com 連載コラム
管理人も参加しているオンラインサロン
勤務医のための資産形成マニュアル
築古木造戸建投資マニュアル

医師のための築古木造戸建投資マニュアル 1
REITで実践する不動産投資セミナー
190122
医師のための 金融資産形成術


配送無料! 医学書 購入サイト
プロフィール

自由気ままな整形外科医

・医学博士
・日本整形外科学会専門医
・日本リウマチ学会専門医
・不動産投資家
・超長期金融資産投資家
・ビジネスオーナー
・宅地建物取引主任士

QRコード
QRコード
記事検索
メッセージ
免責事項
免責事項に関して明示することで、当ブログの利用者は以下の事項に同意した上で利用しているものと考えます。 ここに書かれる意見には管理者のバイアスがかかっています。 利用者が当ブログに掲載されている情報を利用した際に生じた損害等について、当ブログの管理者は一切の責任を負いません。 また、当ブログの情報は、あくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行ってください。 また、当ブログは医療関係者を対象にしています。それ以外の方が、当ブログの情報から自己判断することは極めて危険な行為です。 必ず医療機関を受診して専門医の診察を受けてください。 当ブログの内容は、予告なしに内容を変更する場合があります。