整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手術の気付き

陰圧でHAに抗生剤を含浸させる方法

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先日、感染人工股関節でのリストリクターの記事をアップしましたが、今日はその続編です。何気に感染症系の資料を整理しているとかなり昔の資料を見つけました。


PENTAXのアパセラムの販促資料なのですが「簡便な抗生剤の含浸法と徐放システム
」という内容でした。


アパセラムブロックに抗生剤を含浸してセメントビーズのように使用するという趣旨です。抗生剤は熱に弱いものが多く、セメントピーズでは十分に活性を得ることができません。


セメントの代わりにハイドロキシアパタイトを用いると、熱に弱い抗生剤でも活性を保ったまま徐放できるという画期的なアイデアです。パンフレットの画像を下記に添付します。



222 - コピー



ハイドロキシアパタイトに抗生剤を含浸させる具体的な方法は下記のごとくです。


  1. シリンジと三方活栓を組み合わせる(上図)
  2. シリンジにハイドロキシアパタイトと抗菌薬溶液を入れる
  3. 陰圧をかけるとハイドロキシアパタイトから気泡が出て薬剤が気孔に含浸される


う~ん、なるほどなかなかウマい方法ですね! セファゾリン1gは5㏄ぐらいの生食に溶けるみたいなので、一度試してみたいと思います。







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感染症治療で最もお勧めの書籍です。Grandeと小さいサイズがあり内容は同じです。小さいサイズの方が安いですが、常に携帯する医師を除けば見やすいGrandeがお勧めです。

ハンソンピン後THAのうまい方法

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先日の 抜釘後THAのピットフォール のつづきです。
コメントでコロンブスの卵的な方法を教えていただきました。


まずは、s123 先生からのコメントです。



ハンソンピン後のTHAは通常のアプローチで大腿骨頭を脱臼させて,骨頭の 上1/3をノミやリュエル鉗子で削除するとハンソンピンの先端から容易に抜去できるので抜釘のための皮切を追加する必要はありません.もちろんハンソンピン以外のインプラントは抜釘のための追加皮切が必要です.



次にいっしー先生からのコメントです。



ハンソンピン術後で骨頭に圧壊をきたしている場合、まず、抜釘を行わずTHAのアプローチで骨頭を脱臼させた後にピンのフック周りの骨をリウエルで切除して、順行生にピンを抜去する方法もあります。THA、人工骨頭入れ替えで私はいつもこの方法でやっていました。参考までに。




う~ん、なんて頭の良いスマートな方法なのでしょう! ハンソンピンを愛用している医師には必須の知識だと思いました。


実施する機会が無いことを祈りつつも、次回からはこの方法でTHAを施行したいと思います。ご教示いただきありがとうございました!






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抜釘後THAのピットフォール

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先日、大腿骨頚部骨折後の大腿骨頭壊死症に対して、抜釘術及び 人工股関節全置換術(THA) を行いました。


大腿骨頚部骨折はGarden stage 3 だったのですが、若年者だったのでハンソンピンによる骨接合術を選択しました。


しかし、やはりGarden stage 3 だったので、Type C 2の 大腿骨頭壊死を併発して、関節面の圧壊がどんどん進行してしまいました。


歩くのも困難なほどの痛みになってきたので、やむを得ず抜釘術及び THA を行うことになりました。


私は側臥位で THA をしているのですが、まず抜釘をしようとして手が止まりました。前回手術の皮膚切開位置が、大腿骨のかなり前の方だったのです。


おそらく体位の問題だと思うのですが、前回皮膚切開を利用するとかなり抜釘に苦労することが予想されます。


ハンソンピンの骨内への刺入位置は、大転子無名結節よりやや抹消です。そこで少し考えたのですが、 大腿骨大転子部無名結節から末梢に新たな皮膚切開を加えることにしました。


ハンソンピン直上に皮膚切開を新たに加えることで、比較的容易にピンを抜釘することができました。 小切開での抜釘は難しいことが多いです。


その後は通常の THA に移行したのですが、今回新たに加えた皮膚切開を連結することで、手術自体も非常に楽に終えることができました。


術後に皮膚切開の長さを測ると13 cm でした。通常 8~9 cm 程度で手術を行っているのですが、4 cm 増えるだけで手術のしやすさが全く異なります。


今回の教訓として得たのは、小皮切で施行したハンソンピンをそのままの皮膚切開を利用して抜釘しようとすると、手術が難しくなる可能性があるということです。


その場合には躊躇せず、新しい皮膚切開を加えてTHAを施行する行うほうが、手術はスムーズに行くと思われます。従来の皮膚切開に拘泥しすぎるのは得策ではないでしょう。





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偽関節の治療法

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先日の偽関節の分類法の続きです。
治療に関しては、骨折部に生物学的活性があるか否かによって異なります。


増殖型(elephant foot type) や中間型( horse hoof type )などの hypertrophic type は生物学的活性があります。


遷延治癒や偽関節に至った原因は骨折部の固定性不足であるため、しっかりとした内固定を追加することで骨癒合が完成します。この場合には骨移植は不要です。


一方、生物学的活性の無い骨欠損型(defect type)や 萎縮型(atrophic type)では、内固定追加のみでは骨癒合を得ることが難しく、骨移植が必要となります。


ちなみに、生物学的活性があるか否かは、単純X線像だけでは判断できないこともあります。増殖型(elephant foot type) や中間型( horse hoof type )では問題になりません。


しかし、生物学的活性が無いように見える萎縮型(atrophic type)の中には、骨シンチグラムで RI の集積を認めることがあります。


骨シンチグラムは高価な検査ですが、
生物学的活性が無いように見える萎縮型では、骨折部の生物学的活性の有無を評価するためにも必須の必須の検査ではないかと思います。







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整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。








手外科領域の縫合はユルユルで!

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先日、手の外傷の手術がありました。
今回の症例は、軟部組織の状態が芳しくありません。


外傷後であり、組織が瘢痕化しているためです。がんばったら閉創できそうなのですが、かなりパツンパツンの状態です。


関節外科的な考えではできるだけ創を閉鎖しておきたいところです。このため、無理やり創部を縫合しようと考えました。


しかし、手術の監督をしてもらっていた手の外科の先生がおっしゃられるには、手の外科領域においては無理な閉創は好ましくないとのことでした。


バイトを大きく取って無理やり縫合しにいっても、皮下組織の循環が悪くなるだけなので結局創が哆開してしまうそうです。


このようなケースでは、気長に肉芽形成から瘢痕治癒することを待つことも一法だとおっしゃられていました。う~ん、なるほどですね。


手の外科領域においては創傷治癒過程がその他の部位と少し異なる印象を受けます。今回の症例では一期的閉創にこだわることなく、気長に瘢痕治癒を待とうと考えています。






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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







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