整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手術の気付き

ライナー交換とカップ再置換は似て非なる手術

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先日、THA後のカップ再置換術がありました。
類似(?)手術にライナー交換術がありますが、カップ再置換術とは似て非なる手術です。


まず、両者において共通するのは下記のごとくです。

  • アプローチおよび術野の展開
  • ライナーの抜去方法


それだけ同じであれば手術難易度もだいたい同じでしょ、と思ったアナタ! そんな前提でカップ再置換術に臨むと地獄を見ること必至です。


カップ再置換術の最大の問題点はステムです。ステムを抜去せずにカップを至適位置に再置換することは、技術的に言って極めて難易度が高いです。


ステムネックは寛骨臼内の操作を行ううえで、これ以上無いぐらい邪魔になります。しかし、セメントレスステムではステム抜去は至難の業です。


どうしてもステムを抜去せざるを得ない場合には大腿骨外側皮質を切除してステムを抜去する必要がありますが、当然のごとく抜去・再建とも難渋します。


このため、可能なかぎりステムを温存する必要があります。ステム温存のまま寛骨臼内操作を実践するためには、軟部組織のリリースが必須です。


しかし、リビジョンでは軟部組織を過度にリリースすると関節不安定性が残存するため、恐る恐るリリースしてギリギリのテンションでインプラント操作することになります。


この見極めは難しく、しかし最終的には相当リリースしなければワーキングスペースを確保できないので、時間だけを浪費することになります。


後方視でのベストチョイスは、最初から派手にリリースしてパパっと再置換することですが、不安定性を残すとリカバリー困難なので非才の身では恐る恐る施行せざるを得ません。


ライナー交換術・カップ再置換術ともリリース量の判断が難しいですが、カップ再置換術ではカップ設置の深さも検討するべき因子なので、より手術難易度が上がります。


カップ再置換術のハードルを乗り越えるためには
モジュラーネックがベストですが、最初からモジュラーネックを選択することは少々心理的ハードルが高いです...。






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THA: 寛骨臼の過大前方開角の症例

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先日、少し難しい人工股関節全置換術(THA)がありました。



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単純X線像ではたいしたことない症例に見えます。かなり小柄な方だったので、通常のインプラントで対応できるか確認する必要があるぐらいしか問題点を思いつきませんでした。



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しかし、術前CTで寛骨臼の前方開角が45度、大腿骨頚部前捻角が40度でした...。大腿骨頚部前捻角はまだしも、寛骨臼前方開角は看過できません。


このままの角度でカップを設置すると前方脱臼する可能性があります。しかし、前方開角を減じるとカップ前方で腸腰筋との Irritationを併発して股関節痛を残す原因となりそうです。



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かなり検討したのですが、結局カップの前方開角度は通常の症例と同様に20度に減捻して、腸腰筋の Irritationにはある程度目をつぶることしました。



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大腿骨にも過大前捻があり、関節不安定性がどうなるのか予測できなかったため、S-ROM-Aでこちらも20度減捻しました。


寛骨臼、大腿骨頚部とも大幅に角度調整したのですが、幸いにも易脱臼性はありませんでした。こういう症例は疲れますね...。





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TKAで膝蓋前外側皮切を実践!

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先日、TKA術後の伏在神経膝蓋下枝損傷の予防に、膝蓋前外側皮切(外側凸の弧状切開)が解決策となる可能性があることを記載しました。


そこで、さっそく先週の TKAで実践してみました。皮膚切開を膝蓋骨から膝蓋腱の外側縁にするだけなので楽勝だと思っていました。


しかし実際には、やや手間取ってしまいました。支帯上まで一気に切開して、脂肪組織内に切り込まないようにして内側皮弁を起こします。


ところが、肝心の脛骨結節部ではどこが支帯なのか少々分かりにくかったのです。仕方なく近位の大腿四頭筋部分で支帯を確認して遠位に展開することにしました。


膝関節内へのアプローチは medial parapatellarで進入しましたが、術中操作の際に内側皮弁が術野に巻き込まれます。このため、TKAではあまり使用しない高さの筋鈎が必要でした。


予想外に苦戦です...。もちろん苦戦と言っても、アプローチを medial parapatellar → sub-vastusに変更するのとは比較になりません。


しかし、内側皮弁が舌のように術野に垂れ込むので、たびたび鬱陶しさを感じる手術でした。もちろん、この皮膚切開で伏在神経膝蓋下枝損傷を回避できれば全く問題なしです。







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膝蓋前外側皮切で伏在神経膝蓋下枝損傷を回避する

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TKA術後の伏在神経膝蓋下枝損傷の存在を知って以来、術後患者を観察していると、不定愁訴と思っていた疼痛や違和感は、結構な頻度で伏在神経絡みであることに気付きました。


リリカを処方すると軽快する症例が多いですが、副作用が強くて十分量を投与できないこともあります。やはり伏在神経膝蓋下枝損傷を予防する手段を考える必要があります。


医中誌を検索すると、TKA後の伏在神経膝蓋下枝に関する論文がいくつかヒットします。この中で皮膚切開をできるだけ外側におく術式が紹介されていました。


伏在神経膝蓋下枝の切離を防ぐことは不可能ですが、皮膚切開を前外側におくことで可能なかぎり外側で伏在神経膝蓋下枝を切離するというコンセプトのようです。


この術式の利点は、伏在神経膝蓋下枝損傷による術後の膝関節痛の緩和だけではなく、ひざまずき動作時の疼痛も緩和できるようです。


術式自体は非常に簡単で、皮膚切開を膝蓋骨から膝蓋腱の外側縁にするだけです。支帯上まで一気に切開して、脂肪組織内に切り込まないようにして内側皮弁を起こします。


そして、膝関節内へのアプローチは通常通りに medial parapatellar、もしくは mid-vastusや sub-vastusとなります。


少々皮膚切開が長くなりますが、術中操作の難易度は変わらないようです。たったこれだけで頑固な伏在神経膝蓋下枝損傷の症状を回避できるのであれば非常に好ましいです。


手術のポイントは、脛骨結節部の皮切が確実に脛骨結節よりも外側になるようにすることです。FTAの大きい症例では、術後に脛骨結節内側に皮切が行きがちなので注意が必要です。






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Cable-Readyは最初のケーブルがヤマ場

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先日、人工股関節全置換術(THA)後の大転子骨折に対する骨折観血的手術がありました。使用した内固定材料は、ZIMMERの Cable-Ready Cable Grip Systemです。


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THA後の大転子骨折では、Cable-Readyか Strykerの Dall-Milesの二択だと思います。どちらを選択するのかは術者の好みだと思いますが、Cabel-Readyの方が使用感が良さそうです。


大きく転位した大転子骨折では、骨片の整復および内固定材料を設置するまでの整復位の保持が難しいです。


ここで苦労することが多いですが、Cabel-Readyでは最近位の Cableを小転子の近位側にかけることで、かなりの固定力を得ることが可能となります。


まず、プレートのフック部を大転子先端に噛みこませます。その状態でパッサーを用いて小転子近位のカルカー部に Cableを誘導します。


大転子骨片を整復して、Cableに緊張をかけて仮固定すると意外なほど安定化します。もちろん完璧には程遠い固定力ですが、安心して次の Cableをかける操作が可能な程度です。


最初の1本目の Cableをうまくかけることができた時点で、手術のヤマ場は越したと言っても過言ではありません。


大きく転位した THA後の大転子骨折は意外と難しいですが、最初の Cableをかけることを第一目標にがんばるとよいと思います。







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