整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手術の気付き

ハンソンピン後THA抜釘法の落とし穴

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先日、大腿骨頚部骨折後の外傷性大腿骨頭壊死症に対する人工股関節全置換術(THA)がありました。内固定材料はハンソンピンです。


以前にハンソンピン後THAのうまい方法で、通常通り大腿骨頭を脱臼させて骨頭の上1/3をノミやリュエル鉗子で切除して、ハンソンピン先端から容易に抜去する話題がありました。


順行性にハンソンピンを抜去するので、抜釘のための皮切を追加する必要がないことがメリットです。まさにコロンブスの卵的な発想ですね!


ただし、自分では試したことが無いので、実践できる機会をうかがっていました。待つこと9ヵ月で再びハンソンピン後THAがやってきました。


実際にどんな感じだったかというと、たしかに脱臼して順行性にハンソンピンを抜去することは可能でした。しかし、想定外のトラブルがひとつ発生しました。


それはハンソンピン先端を展開して抜こうとしても、2本目がうまく抜けなかったことです。ハンソンピン先端をつまんで引っ張ってもなかなか抜けません。


最終的には一度奥に叩き込んでから引き抜くことで抜去できましたが、抜去したハンソンピンを観察すると、お尻部分にごくわずかな段差があります。


どうやらハンソンピン内部構造と外筒の境界のようです。このわずかな段差のために、外側骨皮質に引っ掛かって抜けなかったようです。


今までのように追加皮切は不要でしたが、予想していなかった小さな落とし穴がありました。やはり何事も一度はやってみないと分からないものですね...。






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手術時に指輪を外す理由

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先日、指輪を外せなくなってしまった患者さんの手術がありました。関節リウマチのためにPIPJ、DIPJとも変形しており、絶対に外すことができません。


手術室入室の条件として、指輪を外すのは常識です。しかし、指輪を外さなければいけない理由は知りませんでした。少し考えたのですが、あまり明確な理由が思い浮かびません。

  1.  不潔だから?
  2.  指が腫れたときに循環不全を併発する可能性があるから?


上記の2つぐらいしか思いつきませんでしたが、いずれも根拠が弱いです。②であればリングカッター持参で手術室に入室すれば問題無いと考えました。


このことを麻酔科医師にお伺いすると、どうやら電気メスで火傷をする可能性があるからだそうです。通常は電極~電気メス間を通電します。


しかし、電気は身体の中の電気抵抗が低い部位を通過するので確実に電極~電気メス間を通電するとは限らず、万が一にも指輪部を通電すれば熱傷する可能性があるとのことでした。


なるほど、可能性は低いとは言え、熱傷の危険性があれば仕方ないですね。ただ、思い出の指輪や高価な指輪では、主治医的にも指輪切断をお願いするのは心苦しいですが...







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いつもの手術で大汗をかいた...

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先日の大腿骨転子部骨折で冷や汗をかきました...。なんてことのない症例だと思っていたのですが完全に落とし穴にはまってしまったのです。


この患者さんは他院からの転院症例でした。転院翌日の手術だったので画像資料は前医のものを使用しました。今にして思えば、コレが事の始まりでした。


他院の画像は拡大率が自院のものと比べて大きかったのです。拡大率が 120%だったのですが、このことに術中まで気付きませんでした。


拡大率120%なので、必然的に大腿骨は大きめです。このため、本来よりも大きいネイルを選択してしまいました(といってもサイズ10mmです)。


小転子下まで骨折線があったので、できるだけネイル長を稼ぐため頚体角を130度にしました。コレが第二の判断ミスです。


本来なら 9mm×125度を選択するべきところを、10mm×130度を選択したため、見事なまでに jammingしてしまいました。


14mmまでリーミングしましたが、大腿骨にbowingがあるためネイルがなかなか至適位置まで挿入できません。大汗をかきながら、やっとの思いでlag screwまで挿入しました。


やれやれ、やっと遠位スクリューだとドリリングしたところ、ネイルに干渉してしまうではないですか...。透視で確認すると、明らかにドリルの方向がおかしいです。


このデバイスは不良品だ! という訳はなく、どうやら jammingしているネイルを無理やり挿入したため、ネイルがわずかに変形してしまったようです。


3.0 K-wireで対側皮質をドリリングできましたが、どうしても4.5mmではドリリングできません。この状態で遠位スクリューを挿入すると大腿骨骨折を併発するリスクがあります。


思い悩んだ末、フリーハンドでドリリングすることにしました。2Dのフリーハンドなので、なかなかスリリングでした...。


最終的には何とか事無きを得て手術を終了しましたが、薄氷を踏む思いの手術でした。まさか大腿骨転子部骨折でここまで苦戦するとは思いもしませんでした。


今回の教訓は、時間の無い転院症例であっても可能なかぎり慣れ親しんだステップを踏んで「いつもの」状態で手術を行うべきだというこでした。







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THA: 脱臼整復できないときの対策

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人工股関節全置換術(THA)で、ときどき脱臼整復で難渋することがあります。もちろん通常症例ではあまり無いですが、高位脱臼症例などではしばしばあります。


このような場合、どのような対策があるでしょうか? もちろん、ステム挿入の深さ調整などは基本ですが、今回はステムを設置した後に難渋するケースを想定しています。


考えつく限りでは下記のような対策を順次施行していくことでしょうか。ただし、あくまでも後側方アプローチに関してです。


  • 残存している関節包を切除する
  • 梨状筋を含めた短回旋筋群を切除する
  • 大殿筋停止部を徐々に切除する(全切除は避ける)
  • 中殿筋前方を展開して前方関節包を切除


だいたいこんな感じで用手的に緊張している組織を切除していきます。大事なことは、どんなに絶望的な状況でも「必ず整復できる!」という信念を持つことでしょうか(笑)







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転子下骨切り術併用THAのコツ

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先日、転子下骨切り術併用の人工股関節全置換術(THA)がありました。一言でいうと「非常に難しい」手術でした(笑)。


セメントレスTHAの場合、この手の手術では S-ROM-A一択だと思います。忘れないうちに備忘録として気付きを記します。


  • 皮膚切開は転子下骨切り部まで延長する
  • コーンリーマーおよびミラーカッターは骨切り前に施行する方が操作しやすいが、ステム部分無しで施行することになるのでフリーハンドに近くなる。髄腔方向をしっかり見極める。
  • 骨切り部分は全周性に骨膜を剥離しておく。
  • 骨切り後は髄腔からの出血が多くてしばらく大変なので、トラネキサム酸などで対応する。
  • 髄腔リーミングは、まず遠位から長さを計測してから行う。
  • 近位のリーミングは逆行性でも可
  • トライアル段階では回旋を制御できないので、慎重にステムの前捻角を検討する。
  • 本物のステムを挿入する際に骨切り部が開大する。プロキシマールスリーブとステムがテーパーロックする前に、遠位骨幹部にカウンターを掛けて開大を修正する。
  • この段階が最も危険であり、遠位・近位とも縦骨折を併発しやすい



今日のブログは、完全に自分のための記事ですね(笑)






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