整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手術の気付き

ひまわり法の雑感

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先日、膝蓋骨粉砕骨折にたいして、ひまわり法を施行しました。Xp側面像では中枢側骨片が翻転しており、CTでは末梢側が診たことないぐらい粉砕しています。


こりゃヒドイ、、、と言うことで術式について少し検討してみました。私は鋼線締結法で治せない膝蓋骨骨折は存在しないというポリシーの持ち主です。


したがって、かなりの粉砕骨折でも鋼線締結法を選択してきましたが、今回は尋常ではない粉砕程度なので少しビビってひまわり法を試してみることにしました。


ひまわり法は、周知のように鋼線締結法とは少し考え方が異なります。どちらと言えば鋼線締結法のような dynamicな固定ではなく、rigidな固定です。


動画で手術法や考え方を視聴しただけなので、イマイチ術中のピットフォールが分かりません。実際に施行すると、テクニック面では鋼線締結法よりも非常に簡単でした。


簡単というよりもテクニックなど不要?と思うほどです。ただ、問題点がひとつだけありました。それはスリーブに少しでも軟部組織が入るとケーブルが通らなくなることです。


業者の方に言われていたのである程度スリーブは骨から離していましたが、どうやら全然足りないようです。このため、ケーブルを通すことにかなりの時間を費やしてしまいました。


あと、鋼線締結法と異なり「固定しながら整復していくという整形外科的匠の技
」を使用できません。私は骨折手術の醍醐味は固定しながら整復していくだと考えています。


ひまわり法は rigidな固定法なので、完璧な整復位を確保してから固定していかなければ、途中で微調整できません。徐々に整復精度を上げていく私の方式には合わないようです。


最後は少し批判的な表現になりましたが、ひまわり法は誰がやっても及第点に達する術式だと思いました。特別なテクニックを要求されないのは良い点ですね。







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手術に大事なのは立体視と???

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非常に抽象的な話題で恐縮なのですが、手術をスムーズに施行するコツを考えてみました。各科で違いはあると思いますが、「立体視」できることは全科共通ではないでしょうか。


具体的には自分のアタマの中で患者さんの体内を再構成して立体視できるか否かが、スムーズな手術に結び付く要因のひとつではないかと考えています。


最近の傾向として低侵襲手術がさらに進化しています。低侵襲手術=人体の軟部組織への低侵襲なので、必然的に直視で内部構造を判断することは難しくなります。


2D画面からアタマの中で3Dに変換する機会も増えました。こうなると、立体視できる能力の有無が手術技量の差に直結します。


このため、手術技量を努力や経験でカバーすることが難しくなっていくと予想しています。立体視能力があるか否かはやってみないと分からないので、科の選択が難しくなります。


さて、自分の得意な手術を思い返すと、立体視できていることは当然ですが、更に執刀開始から閉創までが「すべて自分のアタマの中にある」という感覚があることに気付きました。


なかなか上手く表現できないのですが、術中風景の詳細な部分までもが全て自分のアタマの中に存在する感覚です。この感覚のある手術は何も考えなくても進んでいく印象です。


他の方がどのように感じているのかは知りませんが、同期でこの話をすると「あ~そんな感じだな!」と同意されることが多いので、あながち間違いではないのでしょう。






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THAの私流マイルストーン

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先日の 定型手術ではマイルストーン設定を の続編です。
前回はTKAでしたが、今回は人工股関節全置換術(THA)です。


TKAは手術時間 1時間30分を目標していますが、THAでは1時間を目標としています。佐賀医大などでは30分ほどのようですが、私のような凡人では難しいと考えています。


さて、THAでは寛骨臼側のカップ設置をマイルストーンに設定しています。
ライナートライアルを挿入した時点で 30分ぐらいがまずまずの時間だと思います。



このペースだと、だいたい1時間程度で手術を終了することが可能となるからです。セメントTHAでは、プラス10~20分程度が妥当ではないでしょうか。


THAは TKAと比較して手順が少なく術者の自由度が高いので、個人差が大きくなる印象です。いろいろなこだわりを持って手術をしていると手術時間は延長します。


このため、上記の目標時間はあくまでも私のマイルストーンおよび手術時間です。 関節外科の先生は、自分のこだわりや手技に応じて目標設定されてはいかがでしょうか。





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手術安全のノンテクニカルスキルとは?

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日本整形外科学会雑誌の第93巻第10号をパラパラ読んでいると、興味深い教育研修講座がありました。ノンテクニカルスキルと手術安全チェックリスト です。


手術室は重篤な有害事象や医療事故が起きるリスクの高い場所です。そのようなリスクを低減するために重要なのは、ノンテクニカルスキルだそうです。


ノンテクニカルスキルとは、状況判断、コミュニケーション、チームワークであり、手術時の有害事象の発生を防ぐだけでなく手術成績も左右します。


具体的な例で説明すると、合併症の発生時には、早期に状況認識を行って速やかに発見し、合併症の連鎖を防ぐためにコミュニケーションを密にとってチームで対応します。


米国のサウスカロライナ州では下記のに3点を自発的に導入することで、死亡率を減少させることに成功したそうです。


  1. 手術安全チェックリストの運用
  2. ブリーフィング(チーム医療の視点から、事前の手順をチーム全員で確認すること)
  3. 外科医が手術チームにspeak upを呼びかける


いわゆるタイムアウトはブリーフィングに含まれます。また、speak upとは、患者にとって有害だと懸念される事象に気付いたスタッフは声を上げてくださいと呼びかける行為です。


手術中に声を上げることは勇気が要る行為であり、どこの国でも躊躇されがちです。それでもオープンな雰囲気をつくることで発言しやすくなります。


これらのノンテクニカルスキルを体系的に学ぶ機会はあまりありませんが、重篤な合併症予防のためには極めて重要だと感じています。


そして、現実的には外科医が中心にならざるを得ません。手術中は視野が狭くなりがちですが、カリカリするのではなく周囲の声を聴く度量が求められると思います。






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予期せぬ術中出血への対策

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先日、人工股関節全置換術(THA)の術中に思わぬところから出血がありました。大腿骨頚部骨切りをしようとしてレトラクターを大腿骨頭下に挿入した際に出血が始まりました。


骨切り後なら分かりますが、骨切り前になぜ出血が??? しかし、噴水のように血が湧き出てくるので、すぐに対応しなければいけません。


このような予期しない術中出血対策として、出血した際の対応法を
整理しようと思いました。ここでは整形外科の中でも関節外科や骨折手術を念頭に考えてみました。


まず最も重要なのは出血点の確認です。しかし、創深部で出血すると出血点を同定することさえままなりません。このような時には下記の方法が考えられます。


  1.  指先もしくはガーゼ鑷子先圧迫止血
  2.  ボスミン生食ガーゼを挿入して圧迫止血
  3.  ボスミン生食を局注
  4.  インテグランやアビテンシートを使用
  5.  骨からの出血ならボーンワックスを使用
  6.  トランサミン 1000mg 静注


ざっと思いつく限りではこんなところでしょうか? やはり最も効果的なのは圧迫止血だと思います。出血点を押さえるのは気持ち悪いですが、当座の止血には効果を発揮します。


圧迫止血しながら、体勢を立て直して本丸の止血に臨むことがベストでしょう。しかし、どうしても深部の出血点をピンポイントで止血できないこともあります。


このような場合には、②ボスミン生食ガーゼを挿入して圧迫止血という手段も多用します。③⑥はさほど即効性がなく、④は高価なので余程の時以外には使用機会はありません。


予期せぬ術中の大出血に遭遇すると焦りますが、上記のような引き出しを持っていると何とか対応できるのではないかと思っています。






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