整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手術の気付き

THA: セメントステムの良さを再確認

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先日、人工股関節再置換術(THA)がありました。
弛みのない30年モノのセメントレスステムの抜去が必要でした。


当時流行っていたフルポーラスのセメントレスステムなので、
大腿骨スプリット法を併用せざるを得ず抜去に難渋しました。


最終的には骨量の回復を目的として Impaction bone grafting法(IBG法)併用セメントステムで手術が終了しましたが、セメントレスステムの再置換術の難しさを改めて感じました。


セメントステムであった場合には、当然のごとくセメントレスステムと比較して圧倒的に抜去は容易です。迅速かつ安全にステムを抜去することが可能です。


もちろん、残存しているセメントの摘出には難渋しますが、弛みの無い症例なら最初から cement in cement techniqueで対応することができます。


カップと異なり、ステムに関しては長期成績も良好です。たしかに現在では、セメントステムを第一選択にしている施設は少数派です。


しかし、特に再置換術が前提となる若年者においては、セメントステムを第一に考えることもアリではないかと思いました。







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TKA: 高度外反膝の注意点は?

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先日、FTA 160度の高度外反膝の人工膝関節全置換術(TKA)がありました。ご存知のように高度外反膝のTKAは難易度が高いです。


  • アプローチをどうするのか?
  • どの順番に軟部組織のリリースをするのか?
  • インプラントは拘束型まで準備するべきなのか?
  • 術中のピットフォールは?


考えだしたらキリが有りません。一般的にはアプローチは慣れた内側アプローチで、軟部組織は腸脛靭帯、膝窩筋腱、関節包を順次切離、拘束型も準備ということになります。


そこで、今回は大学の膝関節班の先生がおっしゃられていたピットフォールをご紹介します。まず、最も注意するべきことは、大腿骨内顆に術中骨折を併発しないことです。


高度外反膝では内側に荷重がかからないため、大腿骨内顆が廃用性骨粗鬆症になっています。このため不用意に固定ピンを打って4面カットすると内顆を破壊することがあります。


大腿骨内顆に術中骨折を併発すると、ただでさえ大腿骨外顆は低形成のために4面カットできないところに、頼みの綱の大腿骨内顆で固定性を得られないという危険性があります。


このため、大腿骨内顆の扱いには細心の注意を払う必要があるのです。そしてこの段階を無事に通過しても最後に関門が待ち構えています。


それは、膝関節内側にゆるみを残してしまうことです。これを避けるために内側リリースや骨切りを最小限にしますが、これ以外ではインサートを厚くするしか方法がありません。


しかし、多少インサートが厚くなっても、膝関節内側にゆるみを残すよりはマシです。このような場合には勇気をもって厚めのインサートを選択しましょう。







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THA: カップ固定性は音で分かる!

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セメントレス人工股関節全置換術(THA)において、技術的な問題が発生しがちなのはカップ設置です。カップの固定性や固定角度の問題を経験した方は多いのではないでしょうか。


さて、そのうちカップ固定性に関してはセメントレスカップを選択するかぎりは100%回避することはできません。


しかし、カップをインパクションした際にカップの固定性はある程度判断できます。私の場合、カップの固定性は「音」と「ハンマーの手ごたえ」で判断しています。


特に「音」に関しては、ハンマーを叩打していると固定性を得られた瞬間に音が変化します。具体的に言うのは難しいですが、少し重い音に変化するのです。


この音の変化が分かると「ああ、今回のカップ固定性は問題無しだな」と判断することが可能です。音の変化を確実に聴取できたときには、ほぼ100%固定性がバッチリです。


一方、音の変化を聴取できずに最後まで軽い音が続く場合には要注意です。このような症例でもそれなりの固定性を獲得していることはありますが、イマイチなことが多いです。


このようなカップの固定性を獲得できた確証をえられない症例では、ホルダーを除去してから最初のスクリューを挿入するまで、素早い動作と細心の注意が必要です。


このように、カップ叩打時の音の変化は、カップの固定性を知る指標のひとつとして重要だと感じています。





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THA: おススメの移植骨採取法

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人工股関節全置換術(THA)の際に、骨移植を施行せざる得ない症例は少なくありません。移植骨の第一選択は、もちろん大腿骨頭および大腿骨頚部の海綿骨です。


大腿骨頭から骨を採取する際にはリウエルや鋭匙を用いますが、摘出した大腿骨頭を把持しながら移植骨を採取するのひと手間です。


大腿骨頭はツルツル滑るので、手元が狂うと自分の手を損傷しかねません。このような時にうまく移植骨を採取するコツがあるのでしょうか?


事前に100%骨移植することが分かっている場合には、まず股関節を脱臼した時点で、
頚部骨切り前に
大腿骨頭を piece by piece にボーンソーで切除していきます。


球状の大腿骨頭を厚さ 1cmぐらいでスライスしていくイメージです。こうすることで高さ 1cmの円柱状の大腿骨頭が数個ほど採取できます。


そして骨移植の際に円柱の外側の軟骨部分だけリウエルで切除すると、きれいに海綿骨だけが残ります。こうすることで素早く大量の海綿骨を採取することが可能になります。


100%骨移植する予定の場合には、脱臼した時点で大腿骨頭をボーンソーで円柱状に切除していくことで、移植骨を採取する時間が大幅に節約できると思います。






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陳旧性マレット骨折の治療で迷う

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先日、陳旧性マレット骨折の患者さんが初診されました。昨年末の忘年会で酔って転倒してから痛みが続いているとのことでした。


診察すると、確かに小指の DIP関節に軽度の腫脹を認めます。単純X線像では明らかなマレット骨折を併発しており、完全に偽関節化しています。


さて、今回の患者さんの主訴はごく軽度の DIP関節痛です。身体所見上、わずかにマレット変形をみとめますが、そのこと自体はさほど困っていないようです。


陳旧性なので偽関節部を展開する必要があるかもしれないことと、通常症例と比較して固定期間が長めになります。このため、DIP関節拘縮が必発となりそうです。


疼痛に関しては軽快傾向とのことで、よくよく問診すると実際に日常生活ではほとんど困っていないようです。困っていないが長引くので念のために受診したのが真相のようです。


画像所見が衝撃的(裂離骨片が偽関節化している)なので、整形外科医的な感覚では思わず手術したい気持ちになりますが、得られるメリットは多くないことに気付きました。


手術で得られるメリット・デメリットおよび長期的にはDIP関節のOAが進行する可能性が高いことを説明したところ、結局は保存治療を選択されました。


私が患者さんでも同じ選択をしたと思います。新鮮例ならもちろん手術ですが、陳旧例では治療効果のバランスを考えて治療方針を考えるのも一法かと思いました。





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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







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