整形外科医のブログ

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手術の気付き

ひまわり法のケーブルを鋼線締結法で使用してはいけない!

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先日、膝蓋骨下極骨折がありました。下極といっても、それなりのサイズ感のある骨片です。まぁ、フツーの鋼線締結法でもいける範囲と判断しました。


しかし、透析患者さんだけに一抹の不安があります。それなら、どんな骨折にでも対応できる「ひまわり法
」をやってみよう。これが、全ての元凶でした...。


ご存知のように、ひまわり法は粉砕した膝蓋骨骨折であってもかなり強固な固定を獲得できます。それなら全例ひまわり法で良いのではないのか?まさに素人の浅はかな考えでした。


ひまわり法のパンフレットには、通常の鋼線締結法にもピンとケーブルを使用している画像があります。何の疑問も無くリングピンの感覚で、ピンと
ケーブルを使用しました。


ところがピン穴を
ケーブルが全然滑らないのです!手技書には200Nに締め上げて膝を何度か屈伸させると150Nになるので、これを繰り返して骨片間に圧を加えるとあります。


ところが、何度やっても
ケーブルはたわんだまま...。というかピンの穴の部分でスタックして全く動かないのです。当然骨折部は屈伸毎にパカパカ開きます(苦笑)。


全く話にならないので、専用の
ケーブルから通常の軟鋼線に変更して事なきを得ました。しかし、こんなに固定性を得られないのであれば、鋼線締結法の方がよほどシンプルです。


今回得た教訓は、ひまわり法のピンや
ケーブルは、ひまわり法以外では決して用いてはいけない、でした。あのカタログに載っている鋼線締結法の画像は削除するべきでしょう。


ひまわり法のデバイスの問題点は以下の通りです。おそらく、私の感じた欠点は全国の多くの医師から寄せられているはずですが...。

  • ピン穴とケーブル径に遊びが少ない
  • ケーブルは撚糸なので鋭角に圧を加えることに不適当


ピン穴と
ケーブル径の遊びがほぼ無いため、ケーブルを鋭角した状態で、少しでも軟部組織が介在にすると全く滑りません。


このため、物理的に従来の鋼線締結法のような使用法は不可能です。ひまわり法のデバイスは、ひまわり法でしか使用するべきではないでしょう。


最後は少し批判的な表現になりましたが、ひまわり法自体は素晴らしい術式だと思います。粉砕骨折では選択肢のひとつだと思います。







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足関節3果骨折では内果骨折部からの天蓋観察が吉

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先日、かなり激しい足関節脱臼骨折(SE stage 4)の手術がありました。文字通りブランブランの関節で、下腿を持ち上げただけで距骨が後方脱臼します。



1




後果骨片は天蓋の1/2でした。このため、後果の再建が手術の勘所となります。定石通り、外果の整復固定を試みます。


通常、30分以内に骨接合が完了しますが、実際に展開すると外果もかなり粉砕していたため、30分オーバーになってしまいました。う~ん、雲行きが怪しい...。


次は後果の整復固定です。3果骨折で最も難しいステップですが、今回は内果骨片を末梢側に引き下げることで、骨折部から天蓋が丸見えになりました。


これまで足関節脱臼骨折のSE stage 4を数多く手術してきましたが、天蓋内部をはっきり見たのは初めてです。どうして今まで内果骨折部から天蓋を観察しなかったのだろう...。


直視下でラクラク天蓋を観察できるので、後果骨片を短鋭鈎で引き下ろして完璧な整復位を獲得できました。その状態で「直視下」にスクリューを挿入します。




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天蓋の操作が直視下なので、これほど楽な手術はありません。後果、内果ともサクサクと終わって、無事ワンターニケットで手術を終了しました。


今回の手術のポイントは、内果骨片を末梢側に排除して、天蓋内部を直視下に観察することでした。この点さえクリアできれば、3果骨折も恐れるに足りずです。







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若年で病期の短い患者さんのTHAは要注意!

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先日のTHAは、パッと見はカンタンそうな症例でした。
比較的若年者で、OAの程度もごく軽度です。


病期が短いために関節拘縮もほとんどありません。関節水腫による痛みが高度なため、手術に至ったという症例です。手術自体はイージーに見えるため油断しがちな症例でしょう。


しかし、股関節外科医であれば、きな臭さを感じる人が多いかもしれません。こういう症例は要注意なのです。何が要注意なのかと言うと、以下の2点でしょう。


  • 関節拘縮の無い股関節は脱臼しやすい
  • 若年者のTHAは、IPI(iliopsoas impingement)を併発しやすい


上記理由のため、寛骨臼へのカップ設置には細心の注意が必要です。私は後外側アプロ―チなので、カップの前方開角を大きめにすることで両方とも回避できます。


しかし、今回の患者さんは、反対側で前方脱臼を繰り返した既往があったのです...。私自身はその手術に関与していないので詳細は分かりかねます。


しかし、股関節CTを見る限りでは、それほど問題のあるインプラント設置角度ではありません。何が原因なのかイマイチ分からない気持ち悪さがあるのです。


正体の分からないお化けを見るような感じなので、敢えて最後の手術にしました。午前中にやってトラブったら、その日の手術スケジュールをこなせないので。


結果的には問題ない術後経過でしたが、やはり若くて病期の短い患者さんは変なプレッシャーがあります。そこそこ年配で、ほど良い拘縮のある患者さんがいいなぁ(笑)。







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人工股関節全置換術



超高齢者のオムツ骨折は自信を持って保存療法選択を!

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最近、超高齢者のオムツ骨折を診る機会が多いです。ご存知のように、オムツ骨折の治療は難渋します。手術療法を選択しようものなら、皆が不幸になる転帰となる可能性大。


しかし、派手に折れた大腿骨骨折の単純X線像は衝撃的な所見です。これだけ大きく転位した骨折を保存療法で治療するなど正気の沙汰ではない...。


しかし、これまで超高齢者のオムツ骨折と思われる大腿骨骨幹部や遠位端骨折を10例ほど治療してきましたが、現時点では骨癒合率100%です。意外なほど骨癒合するのです。


整形外科医であれば、成人の大腿骨骨幹部骨折は手術の絶対適応だと教わってきたと思います。しかし、最近感じるのは、ADL自立レベルの人に限るのではないかと疑念です。


寝たきりに近い人では、大腿骨骨幹部骨折と言えども、小児と同様に保存療法の対象ではないかと思うのです。


そもそも論として、寝たきりの人に手術を施行するメリットは除痛効果ぐらいです。しかも自力で体位変換不可能な人であれば、体向時に注意すれば、ある程度痛みを抑えられます。


そうであれば、固定力をそれほど望めない超高齢者のオムツ骨折に対して、手術を施行するメリットはほぼ無いのではないかと思うのです。


これまでは、恐々と大腿骨骨折の保存療法を実施していました。しかし、10症例経験して骨癒合率100%の実績をエビデンスとして、自信を持って保存療法を選択しようと思います。






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執刀前にCTで筋肉量を確認するワケ

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私が人工股関節全置換術(THA)の執刀をする前に、CTで確認することのひとつに筋肉量があります。一般的には皮下脂肪が厚いと手術はやりにくいです。


このため、術前CTでは皮下脂肪に目が行きがちですね。しかし、私の場合は、皮下脂肪よりも、むしろ筋肉量に注目しています。


その理由は、もちろん手術のやりやすさに直結するからです。肌感覚では、手術のやりやすさへの影響度は、筋肉量>>皮下脂肪の厚さです。


先日の症例では、皮下脂肪の厚みはそこそこ(約3cm)でしたが、手術は非常にやりやすかったです。その理由は、極端に筋肉量が少なかったから。


筋肉量が少ないと展開が容易で術中もストレスがありません。もちろん、筋肉量が少ないのは患者さんにとって良いことではありません。いわゆるサルコペニア予備軍だからです。


しかし、体幹に近い部位の手術をするという1点についてだけは、筋肉量の少なさは良い影響があります。まぁ、そう言いながら脳筋の私は今日もジムに行くワケですが(笑)。







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人工股関節全置換術



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