整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手術の気付き

内閉鎖筋温存できず・・・

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先日、人工骨頭置換術がありました。
私は人工骨頭であっても、THAに準じて内閉鎖筋温存手術を心掛けています。


理由は、、、特に無いです(笑)。人工骨頭なのでTHAと比べて、易脱臼性も出にくいです。このため、短回旋筋群を温存するメリットは大きくありません。


それでも内閉鎖筋を温存するのは、単なる習慣かもしれません。ただ、温存すると言っても、本当に温存できる頻度はさほど高くありません。


温存するためには、下記のように3つの関門があるからです。

  1.  大腿骨頭を摘出できない
  2.  大腿骨の骨質が極度に悪い
  3.  トライアルを整復できない


内閉鎖筋を温存すると、関節内へのルートの50%が塞がれます。このため、①大腿骨頭を摘出することが難しくなります。THAは脱臼するので容易ですが、人工骨頭では難しいです。


②の大腿骨の骨質が極端に悪い患者さんは、術中骨折を回避するために細心の注意が必要です。内閉鎖筋を温存すると試験整復さえ難しくなるので、あっさり内閉鎖筋を切離します。


③のトライアルを整復できないことも同様です。内閉鎖筋がパツパツに張るため、意外なほど整復が難しくなります。しかし、本物は摩擦係数の関係で比較的整復が容易になります。


しかし、ついに先日の症例では本物の整復ができないという事態が発生しました。直接の原因はトライアルと比べて本物のステムの挿入度合が悪かったことが原因です。


トライアルとの差はおよそ5mmです。何度もトライしましたが、全然整復できません。最後には、内閉鎖筋を切離するという苦渋の選択(?)を採らざるを得ませんでした。


内閉鎖筋を切離すると、緊張が取れてあっけなく整復できました。ここまで苦労して①~③をクリアしてきたのが水の泡です。。。なかなかうまくいかないものですね。







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初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




吸収ピンは関節内骨折手術に有用!

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先日、上腕骨顆部の粉砕骨折の手術がありました。
これほどの骨折は初めてみるほどの酷い骨折型でした。


最終的には非常に良い感じに整復固定できたのですが、その一助になったのが今回ご紹介する
スーパーフィクソーブ(Super FIXSORB)です。



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スーパーフィクソーブ®は、ポリL乳酸70%とハイドロキシアパタイト30%からなり、肋骨・胸骨の形状に適合するように設計されたピン形状の生体内分解吸収性接合材です。


今回はこの吸収性ピンをC-wireのような感覚で使用しました。上腕骨顆部関節面骨片は、主にAcutrak mini screwで固定しましたが、それだけでは強固に固定できません。


小さな骨片に少し不安定性が残るのですが、小さすぎてAcutrak mini screwを挿入できないのです。そこで登場するのがSuper FIXSORBです。


今回は径1.5mm×40mmのスムースピンを何本かC-wireのように刺入すると、小さな関節面骨片もしっかり固定できたのです!


メインの固定材料では厳しいですが、小さな骨片を補強する内固定材料としてはかなりいい感じでした。厳しい関節内骨折では強い味方になると思います。






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衝撃! スワブスティックは未滅菌!!

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先日、手術室の看護師さんから衝撃の事実を告げられました。
なんと、ポピドンヨードのスワブスティックは未滅菌なのです!



66 - コピー



私は皮下縫合の際にドレープを剥がしてその部分だけイソジンで消毒しています。この際に経費削減のためにスワブスティックを使用していました。


しかし、その内容物は未滅菌だったのです・・・ マジですか。幸い、術後感染を併発していませんが、よかれと思って実行していたことが真逆の行為だったようです。


思わぬところにトリビアがありました。






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関節内カクテル注射は駆血解除前に!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。通常、ワンターニケットで終了するのですが、その日は時間がかかってしまい、インプランテーション前に駆血を解除しました。


関節内カクテル注射を施行すると、駆血を解除してもびっくりするほど出血しません。血管が閉塞したのでは? と思うほど出血しないこともあります。


しかし、この日は駆血を解除すると、
関節内カクテル注射を施行しているにもかかわらず、それなりの出血がありました。主に骨切り面から出血しているようです。


いつもはインプランテーションして骨切り面がセメントで密閉されているため出血しないのでしょう。こんな当たり前のことに、今更ながらに気付きました。


たしかに軟部組織に
カクテル注射を施行しても、骨切り面には何の影響も無いはずです。骨切り面からの出血を抑制するには、駆血解除前にインプランテーションするに限ります。


一度駆血を解除すると、うっ血効果もあるため、いくら洗浄しても骨髄の血液を完全に除去することはできません。


このことも含めて、やはり駆血解除前に関節内カクテル注射を施行して、インプランテーション完了後に駆血解除を行うというのが王道であることを再確認しました。






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手洗い水は水道水が吉!

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手術部位感染(SSI)に関連して、手術室で使用する手洗い水をどうするかという議論があります。昔は滅菌水がメジャーでしたが、最近では水道水使用派が台頭しています。


平成17年に医療法施行規則が改正され、「滅菌手洗い」が「清潔な手洗い」という文言に改められました。この改正で、手洗いにおける水道水の使用が認められるようになりました。


手洗いに使用する水は、外国では水道水を用いるのが一般的です。しかし、我が国では医療法施行規則で滅菌水使用が明記されていたため、滅菌水を使用せざるを得ませんでした。


では、実際にどちらの方がより安全なのでしょうか? 私の感覚では、水道水は塩素を含んでいるため、滅菌水よりも微生物汚染を回避できる可能性が高いです。


私の家には井戸があり、トイレや庭の散水は井戸水を使用しています。昔ながらのポンプ式井戸で、塩素を付加する装置は付けていません。


そして、夏場になると井戸水が結構臭うんです。。。当初は洗濯も井戸水を使用していましたが、あまりに臭うため水道水に変更しました。


この点、微量の塩素が含まれる水道水は、ほとんど臭うことがありません。ほぼ同じ部位に配管があるのですが、その圧倒的な清潔度の違いに、塩素の偉大さを感じました。


この経験から、手術室の手洗い水も、滅菌水よりも水道水の方が望ましいと感じるようになりました。たしかに滅菌した瞬間は清潔でしょうが、配管が清潔か否かは怪しいものです。


まだまだ滅菌水使用の施設が多いと思います。「滅菌水」というネーミングにだまされることなく、きちんとした設備管理の実施が重要だと思いました。





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整形外科を志すなら、キャンベル(Campbell's Operative Orthopaedics)は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約30% OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。










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