整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手術の気付き

ARMD は意外に白かった!

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先日、ARMD(adverse reaction to metal debris)が原因と思われるインプラント周囲の骨融解症例の人工股関節再置換術がありました。


ARMD は、メタル・オン・メタル人工股関節置換術(Metal-on-Metal THA, MoM THA)に併発する有害事象です。


MoM THA では金属摩耗粉が発生しやすく、局所的に組織毒性を有することが知られています。この金属摩耗粉が偽腫瘍や組織壊死などをきたします。 



ARMD は金属摩耗粉が原因なので、黒い錆のような金属摩耗粉が股関節内に充満しているようイメージを抱きがちです。


しかし、股関節を展開すると関節内は黒い組織でいっぱいということはなく、むしろ淡黄色~白色の滑膜様組織に覆われていました。まるで雪原にいるようにも見えます。


これって本当に ARMD なのかなあ? と半信半疑ながら関節内を観察すると、金属同士の摺動面では錆色の液体が固着しており、やはり ARMD であったことが分かりました。


おそらく、錆色の金属摩耗粉は貪食細胞に取り込まれて、その周囲の組織が淡黄色~白色の滑膜様組織となるのでしょう。


たくさん ARMD による再置換術に立ち会っているメーカーの方も、ARMDでは錆色の組織ではなく淡黄色~白色の滑膜様組織が多いとおっしゃられています。


ARMD = 金属摩耗粉による錆色の組織に覆われていると思いがちですが、展開して淡黄色~白色の滑膜様組織であっても驚く必要はないようです。







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TKA: 脛骨近位骨片のウマイ摘出法

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。TKA で面倒なステップのひとつに脛骨近位部の骨切りがあります。


TKA では内反膝が多いので
、脛骨近位外側の処理は行わないことが多いです。このため、何となく外側軟部組織に手を加えるのはアンタッチャブルなイメージがあります。


ただでさえも内反膝においては内外バランスが内側に偏っているのに、外側軟部組織を切離すると、ますます靭帯バランスが崩れそうです。



このため外側軟部組織の切離は最小限にとどめるというのが暗黙の了解です。私も外側軟部組織の切離は最小限にするように心がけていました。


ところが先日の TKA では、脛骨近位外側の軟部組織を関節面から約10 mm ほど全周性にリリースしていました。えっ、そんなことしていいの???


少し驚いて確認すると、脛骨近位骨切りで骨から軟部組織を剥がすのだから、最初から軟部組織を剥離しておくと骨切り後の骨片摘出が容易になるという理由でした。なるほど!


その後、実際に骨切りを行うとあっさり脛骨近位骨片が摘出できました。これだけでも5分程度は手術時間を短縮できそうです。なかなかうまい方法だと思いました。






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医師は、弘法筆を選べ!

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「弘法筆を選ばずと言いますが、医師には該当しないと思います。医師は常に最高のパフォーマンスが求められるため、可能な限りベストな状態を維持する必要があるからです。


整形外科においては、インプラントを使用する手術において、手術器具の良し悪しが手術成績を大きく左右することがあります。


先日、骨粗鬆症のキツイ高齢者の大腿骨頚部骨折に対して人工骨頭置換術を施行したのですが、その際にもこのことを強く感じました。


私は MicroPort社の Profemur® Xmを使用しています。Profemur® Xmの特徴は、単に polish taper cemented stem というだけではなくてChangeable Neck であることです。


周知のようにセメントステムは一発勝負的なところがあり、特に大腿骨頚部前捻角を失敗すると取り返しがつかないことになってしまいます。


もちろん人工骨頭置換術なので、大腿骨頚部前捻角が
多少狂っても大きな問題になることはないですが、それでも一発勝負であるというプレッシャーは嫌なものです。


このプレッシャーを緩和してくれるのがChangeable Neck です。 前後捩のバリュエーションが15°もあるため、前捻角を相当失敗しても余裕で挽回できることが特徴です。


インプラントとしては、かゆいところに手が届くステムのですが、このインプラント最大の欠点はラスプにあります。


日本人のサイズバリエーションからすると比較的小さなサイズのステムになりますが、小さなサイズのステムでは、事実上ラスプがワンサイズしかありません。


しかもこのラスプの形状は非常にバルキーで骨を削るのに適しているとは言えず、細心の注意を払ってラスピングしないと粗鬆骨では容易に骨折を併発してしまいます。


あまりにもラスプがプアなので、このインプラントに慣れていない術者が手術をすると術中骨折を併発する可能性が高く、決してお勧めできるものではありません。


医師に関しては「弘法筆を選ば」ずではなく、「弘法筆を選ぶ」べきだと考えています。インプラントメーカーからも、ベストな状態で治療に臨むための助力が欲しいところです。






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初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


         




ペースメーカー症例をスルーするな!

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先日、大腿骨近位部骨折の手術がありました。
その日は慌ただしかったので手術の合間に、術前指示などを入力していました。


何か異常所見無いかな~と胸部単純X線像をみていると、通りがかった手術室看護師さんが「ペースメーカーが入ってる!」と叫びました。


???と思っていると、手術に際してペースメーカーの業者さんに立ち合ってもらわなければいけないので、業者さんの手配をする必要があるとのことでした。


あーそうでした。当日まで気付かないとペースメーカーの業者さんに連絡してバタバタするハメになります。私は結構忘れてしまうのです。。。


ご存知のように心臓ペースメーカーが植え込まれていると、そのままのモードでは電気メスを使用できません。また、麻酔科的にも業者さんが居ないと気持ち悪いそうです。


胸部X線像では、大きなペースメーカーが留置されていますが、私は完全にスルーしていました。肺野や心臓の大きさしかみていなかったのです(苦笑)。


ときどき心臓ペースメーカー症例があるので、そのたびにバタバタしています。いい加減、心臓ペースメーカー=業者さんコールを覚えねば・・・






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整形外科を志すなら、キャンベル(Campbell's Operative Orthopaedics)は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約30% OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。










陰圧でHAに抗生剤を含浸させる方法

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先日、感染人工股関節でのリストリクターの記事をアップしましたが、今日はその続編です。何気に感染症系の資料を整理しているとかなり昔の資料を見つけました。


PENTAXのアパセラムの販促資料なのですが「簡便な抗生剤の含浸法と徐放システム
」という内容でした。


アパセラムブロックに抗生剤を含浸してセメントビーズのように使用するという趣旨です。抗生剤は熱に弱いものが多く、セメントピーズでは十分に活性を得ることができません。


セメントの代わりにハイドロキシアパタイトを用いると、熱に弱い抗生剤でも活性を保ったまま徐放できるという画期的なアイデアです。パンフレットの画像を下記に添付します。



222 - コピー



ハイドロキシアパタイトに抗生剤を含浸させる具体的な方法は下記のごとくです。


  1. シリンジと三方活栓を組み合わせる(上図)
  2. シリンジにハイドロキシアパタイトと抗菌薬溶液を入れる
  3. 陰圧をかけるとハイドロキシアパタイトから気泡が出て薬剤が気孔に含浸される


う~ん、なるほどなかなかウマい方法ですね! セファゾリン1gは5㏄ぐらいの生食に溶けるみたいなので、一度試してみたいと思います。







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感染症治療で最もお勧めの書籍です。Grandeと小さいサイズがあり内容は同じです。小さいサイズの方が安いですが、常に携帯する医師を除けば見やすいGrandeがお勧めです。

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