整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨

医療費削減にも資する traction view

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先日、大腿骨近位部骨折の患者さんが搬送されてきました。単純X線像では、かなり転位していて微妙な画像です。大腿骨頚基部骨折ではないのでしょうが・・・



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もし、大腿骨頚基部骨折であれば、内固定材料の選択を髄内釘ではなくCHSにしなければいけません。正確な判断が求められる局面です。


もちろん、CTを撮像すれば解決する問題です。しかし、コストと迅速さを考えると、そのまま患肢を引っ張って撮影する traction viewを施行すれば解決することが多いです。



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今回の患者さんは上図のように、どうやら大腿骨転子部骨折のようです。患肢を引っ張るひと手間だけでほぼ正確な診断と治療方針が決定しました。


最近、脊椎圧迫骨折でも MRIや CTを撮像する機会が激減しました。どうだろ・・・と思っても座位で撮影すると、多くの症例で新鮮骨折であることが判明するからです。


病院経営的には微妙な問題もはらんでいますが、迅速な診断と医療費削減に多少は貢献しているのかなと思います。画像検査の減収分は他で挽回しよう。







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大腿骨転子部骨折後偽関節の手術

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先日、大腿骨転子部骨折後偽関節の手術がありました。他院で大腿骨転子部骨折に対して髄内釘で骨接合術を施行されましたが偽関節化したため紹介を受けました。


小転子下に及ぶ粉砕した大腿骨転子部骨折で、ラグスクリューがカットアウトしています。まだ比較的新鮮例なので小転子・転子部とも全く骨癒合していません...。


う~ん、往生しそうな雰囲気満載です。この手の手術は、revision THA と primary THA の中間ぐらいの難易度と認識しています。


前回手術の皮切の一部を利用して髄内釘を抜去した後、慎重に股関節を展開しました。大腿骨近位部は、骨折の影響で正常な形態をほとんど留めていませんでした。


初回手術から1ヵ月しか経過していませんが、大腿骨周囲の瘢痕組織形成が高度でした。しかもやたらと出血します。骨膜下に瘢痕組織の切除を施行しました。


多量の瘢痕組織を切除すると何とか大腿骨近位部の形状を確認できました。ステム固定性の役に立たない粉砕した骨片は全て切除しました。想定通りですが巨大な骨欠損です。


大腿骨近位部の骨欠損が大きく骨脆弱性が高度なので充分なトライアルができません。したがって、大腿骨頚部前捻角を通常よりもやや大きめにつけてラスピングしました。


あと、飛び道具としてチェンジャブルネックを利用できるセメントステムを選択しました。これならかなりの前捻角および脚長の補正が可能です。


何とか、無事手術を終了しましたが、やはりこのような症例での人工骨頭置換術は難しいと思いました。もう一度、自らの備忘録として手術の際に気付いた点をまとめておきます。


  • 新鮮例では骨癒合していないので巨大な骨欠損となるが骨片は全て切除する
  • 新鮮例では大転子以外の偽関節部を術中にすべて切除する必要あるので恐れずにリウエルでどんどん切除する(術前の画像で検討必要)
  • 陳旧例では大腿骨近位部が硬化しており、リーミングのエントリーポイントの位置決めが難しい
  • 陳旧例では大腿骨髄内のネイル周囲硬化骨の外は脆弱なので容易に大腿骨を穿孔する
  • 大転子が偽関節もしくは術中骨折しても表層の軟部組織が保たれているなら温存する。
  • 大転子は梨状窩を覆うように内側に転位していることが多いので、髄腔延長線上にある部分は恐れずにリウエルで切除する。
  • 外傷後なので軟部組織の弾性が低下している
  • ステムはチェンジャブルネックを選択する方が無難
  • Surface Replacement の選択肢を残すためTHAにコンバージョンできる体制で臨む





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不顕性大腿骨頚部骨折では CTを!

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先日、ブログで不顕性の大腿骨頚部骨折のお話をしました。
この話題について、トチオ先生から下記のようなコメントをいただきました。



CTのaxial像で見て関節包内血腫があれば判断できますが、なかなか難しいですね。



むむっ、CTは coronal image しか見ていなかった・・・。 あらためて axial image を確認すると、たしかに関節内血種をうかがわせる所見がありました!



キャプチャ - コピー



今回は患側しか撮像していませんが、両側を撮像した方が比較できて更に良いかもしれません。MRI を撮像すると一発ですが、枠の問題で早期に撮像するのは難しいことが多いです。


この問題を解決する方法として、両側のCTを検討しても良いのかもしれませんね。トチオ先生、ありがとうございました!






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慢心に注意!大腿骨頚部骨折見逃し

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整形外科あるあるのひとつに、大腿骨頚部骨折の見逃しがあります。実際には見逃しというよりも、骨折を強く疑うものの画像所見が無いため経過観察を行うというものです。



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昨年末に、転倒後から左股関節部痛が続いているという高齢者が初診されました。疼痛はあるものの歩行可能でした。比較的典型的なエピソードですね。



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大腿骨頚部骨折を強く疑い CTを撮像しましたが、明らかな骨折をみとめませんでした。年の瀬だったのでMRIまで予約できずに経過観察となりました。



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年明けに再診してもらうと、上記のように大腿骨頚部骨折でした。この時点で Garden stage 1 なので、骨接合術の適応となります。


年末の初診時点であっても保存治療の選択は難しかったので結果は同じです。しかし、改めて見直しましたが、初診時点ではXp、CTともに全く骨折している所見がありません。


このような症例であっても10日後には Garden stage 1 になっているのがコワイところです。もう少し放置すると、あっという間に Garden stage 3~4 になって人工骨頭です。


大腿骨頚部骨折の見逃しなんてありえないだろうと思いがちですが、世の中には MRIをすぐに撮像できないことが多々あります。くれぐれも慢心は禁物だと感じました。








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ハンソンピン2本目の刺入位置

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私は大腿骨頚部骨折の骨接合術では、ハンソンピンを使用しています。最近、ハンソンピンの刺入位置で少し悩むことがありました。


2本のピンの間隔は 10mm以上取りたいところですが、小柄な日本人の高齢女性ではなかなか10mm以上の間隔を取ることが難しい症例もあります。


このような症例では、2本目の中枢側ピンの刺入位置を

  1.  大腿骨骨軸に対して後方 45°を維持したまま 2本のピンの間隔を狭めるのか
  2.  大腿骨骨軸に対して後方 30°にして 2本のピンの間隔 10 mmをキープするのか

のどちらを選択するべきなのかが悩ましいところです。


私の場合には、
大腿骨骨軸に対して後方 45°を維持するのではなく、2本のピンの間隔を優先することにしています。


つまり、2本目のピンを 10 mm間隔ではどうしても刺入できない場合には、大腿骨骨軸に対して 30°ぐらいにして、なんとか 2本のピンの間隔を10 mm確保するようにしています。


本当にこれでいいのかどうかはわかりませんが、2本のピンの間隔が広いほどハンソンピンの固定力が増すのではないかと考えています。






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