整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨

大腿骨顆上骨折に対する NCB-DF

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先日、大腿骨顆上骨折に対して、ZIMMER BIOMETの NCB
Distal Femur(NCB-DF)を使用しました。患者さんは極度の骨粗鬆症で、股関節・膝関節とも拘縮しています。


牽引台に乗せること自体が、新たな骨折を併発させる要因になりそうなほどでした。このような症例であるため、短時間+低侵襲での手術手技が望まれます。



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上図のプレートが NCB-DFです。このプレートシステムには、ターゲティングガイドという MIS用のデバイスがあります。手技書を読んだ限りでは、結構使えそうな印象でした。


では実際にはどうだったのでしょうか? 第一印象は、短いプレートを選択した場合には、ほとんど MISにはならないということでした。


ターゲティングガイドをプレートに取り付ける部位がかなり近位であるため、大腿骨顆部の皮膚切開が近位測に向かってかなり大きくなります。


このため、なかなか長大な皮膚切開をせざるを得ませんでした...。ただ、
ターゲティングガイドがあるとプレートの操作性が良好です。


プレートを大腿骨の軸に合わせるのも、視覚的にも手技的にもターゲティングガイドがあると非常に簡単にできてしまいます。


スクリューを挿入するのもターゲティングガイドがあった方が楽です。ただ、圧倒的に楽かと言われるとそうでもないなという印象でした。


シンセスの LCP-DFと比較しても、ポリアクシャルなロッキングスクリューが可能な NCB-DFが優位です。おそらく大腿骨顆上骨折では、NCB-DFを使い続けることでしょう。


それでは、NCB-DFのMIS用デバイス(ターゲティングガイド)を使用するかというと、すこし微妙なところです。今度は通常の方法で手術してみよう...。








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イベニティでも非定型大腿骨骨折を併発しうる?

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先日、大腿骨頚部骨折にたいして人工骨頭置換術施行した症例で、
大腿部痛を訴える症例がありました。骨粗鬆症が高度だったのでイベニティ→BP製剤にスイッチしたところです。


大腿部痛を訴えて近医を受診したのですが、その際の担当医から「非定型大腿骨骨折の疑いあり」と言われたとのことで、患者さん家族が怒鳴り込んできました...。


大腿骨の単純X線像では、ステム先端の皮質骨がやや肥厚しています。これ自体はよく外来でみかける所見であり、何故この所見で非定型大腿骨骨折なのか理解に苦しみます。


診察すると、どうやら腰椎由来の臀部から大腿部痛のようです。まだ、BP製剤は1回しか服用してもらっていないので、非定型大腿骨骨折はないだろうと思いました。



しかし、その開業医はそこそこベテラン医師なので、もしかしたらイベニティでも非定型大腿骨骨折は発生するのかも? と心配になりました。


製薬会社に問い合わせたところ、BP製剤の長期服用例で報告があったようですが、イベニティ単独ではないようです。そりゃそうだな
...。


もちろん、非定型大腿骨骨折自体が原因不明であり、半数以上は BP製剤服用歴は無いため、BP製剤の長期服用が無くても発生する可能性はあります。


今回患者さんに怒鳴り込まれて、改めて非定型大腿骨骨折症例の対応は難しいと感じました。まぁ、今回は誰が見ても非定型大腿骨骨折ではないのですが...。







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非定型大腿骨骨折の健側治療は?

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非定型
大腿骨骨折...

なかなか骨癒合しない嫌な骨折ですね。


できればあまりお目にかかりたくないですが、延々とBP製剤を投与されている症例も散見され、今でも一定頻度で発生している印象を受けます。


骨折に至った症例は手術するしかないのですが、反対側に無症状の骨膜肥厚が存在する場合には悩むことが多いです。


骨折してしまうと難治性なので、主治医的には手術しておきたいところですが、無症状の骨膜肥厚に対して手術を提案しても拒否される可能性があります。


一応、ベストと思われる選択肢は、

  1.  無症状の骨膜肥厚に対して予防的に髄内釘
  2.  BP製剤中止
  3.  PTH製剤投与

と思われますが、①はやはりハードルが高い印象を受けます。


主治医的にも無症状の症例に対して予防的に手術を施行するのは憚れることではあります。それでも他医で
BP製剤が投与されていたのでがなら、まだ強く勧めることも可能です。


非定型大腿骨骨折症例の健側の治療はなかなか難しい論点があると感じています...。







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大腿骨頚基部骨折で CHSを選択する理由

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先日、大腿骨頚基部骨折の患者さんが入院されました。
大腿骨頚基部骨折は、骨折線が関節包内外にまたがります。






大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン では、大腿骨転子部骨折の治療に関しては、sliding hip screw (CHS)と short femoral nail の両者を推奨しています。


しかし大腿骨頚基部骨折では、sliding hip screw のみが推奨されています。大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドラインには、short femoral nail を非推奨の理由が記載されていません。 


多くの整形外科医の間では、大腿骨頚基部骨折では sliding hip screw を選択するべきというコンセンサスだと思われます。しかし、その理由は何でしょうか???


何だっけな?と思い出そうとしましたが何もアタマに浮かんできません。仕方ないので本ブログ内を検索してみました。すると思いっきり自分で記載していました
(苦笑)。




理由1

大腿骨頚基部骨折でshort femoral nailを選択すると、ネイルが骨折部に来るため骨片間の接触面積が小さくなります。 このため、short femoral nailでは偽関節化する危険性が高まります。


理由2

大腿骨頚基部骨折でCCSなどのスクリュー固定を選択すると、大腿骨頭の回旋に対する十分な固定性が得られません。



上記の2つの理由によって、大腿骨頚基部骨折の術式では sliding hip screwのみが推奨されているようです。比較的珍しい骨折ですが手術の際にはCHSを選択するようにしましょう。


それにしても、なぜ大腿骨頚基部骨折では CHSを選択するべきなのかをいつまで立っても覚えられません。う~ん、能力が低いのかヤル気が無いのかどちらなのでしょうか...。



   


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大腿骨近位部骨折でも CT撮像が有用

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先日、Monthly Orthopaedics Vol.33(1) をパラパラ眺めていました。大腿骨近位部骨折の治療という特集でした。整形外科医であれば誰もが我こそは! と思うジャンルです。


そうは言っても、最近はさまざまな種類の内固定材料が上梓されており、とてもすべてに精通できているわけではありません。


初心に戻って謙虚な気持ち(?)で読み進めると、自分がかなり時代遅れになっていることに気付きました。どうやら大腿骨近位部骨折はかなり進歩しているようです。


最も大きな気付きは、手術難易度を予想するためにはCTでの評価が必須であることです。周知のように外側壁骨折を併発すると予後不良となります。


外側壁骨折併発リスクは CTで評価できます。具体的には CTの冠状断で無名結節から前方骨折部までの距離を測ります。2.1cm以上あると外側壁骨折併発リスクは低下します。


つぎに大腿骨転子部不安定型骨折の治療戦略ですが、ここでも CTが威力は発揮します。生田分類の Subtype Pは、
Subtype AやNと比べて有意にスライディングして予後不良です。



222 - コピー




上図の右端が Subtype Pですが、大腿骨近位骨片前方骨皮質が遠位骨片の後方に位置しています。これを、エレバトリウムや K-wireを用いて、左端の Subtype Aに整復します。


この操作を行うことで不安定型骨折がやや安定化して、過度なスライディングを併発するリスクが減少するとのことです。


術前 CTを撮像することで、整復操作が必要か否かをあらかじめ確認しておく必要があります。これまで大腿骨近位部骨折で CT撮像など医療資源の無駄遣いだと考えていました。


世界的には CT撮像しない地域の方が多いです。しかし、不安定型が予想される近位の粉砕骨折に関しては、症例を選んで CTで精査することが望ましいと感じました。








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