整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨

頚部骨折ではインオペも選択肢のひとつ

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ときどき、高齢者で全身状態の悪い大腿骨近位部骨折の患者さんの治療について、悩むことがあります。ありがちなのは「肺炎を発症して転倒→大腿骨近位部骨折」というパターンです。



高齢者の大腿骨近位部骨折の患者さんは、搬送されてきたときに肺炎を併発していることが多く、手術に踏み切るタイミングを苦慮しがちです。


内科医師や麻酔科医師の立場では、肺炎を治療してから手術に臨むことを是とします。リハビリテーション医師では、肺炎の治療と骨折の治療を並行することを是とするかもしれません。


それでは、主治医である整形外科医の立場ではどうなのか?私はどちらかといえばリハビリテーション医に近い見解です。しかし、大腿骨頚部骨折と転子部骨折では考え方が違います。


大腿骨転子部骨折では、肺炎の治療と並行しながらリスクを冒してでも骨折の治療を優先します。しかし、大腿骨頚部骨折では「インオペ」も念頭に置きながら治療方針を選択します。


それは、大腿骨頚部骨折は大腿骨転子部骨折と異なり、疼痛や全身状態に対する悪影響が比較的小さいにも関わらず、手術侵襲が大きいからです。


このため、全身状態が悪い患者さんに対しては、インオペを選択することも少なくありません。感染等のリスクと得られるベネフィットを慎重に比較して治療方針を決定するのです。


整形外科医的には「インオペ」は論外という風潮もあるかもしれません。しかし、厳しい症例ではインオペも選択肢にする勇気も必要だと思います。




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股関節外旋位牽引での一工夫

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先日、大腿骨転子部骨折に対して骨接合術を施行しました。今回の方は、骨折部を整復するのに股関節を外旋する必要がありました。比較的珍しいパターンです。


通常は股関節を内旋して手術を施行することが多いので、大腿骨近位部は比較的キレイに観察できます。しかし、股関節外旋位では、どうも勝手が違います。



555 - コピー



そこで、股関節の外旋位を打ち消すために、手術台を健側に傾けてみました。今回は軽度の股関節外旋でしたが、これだけ手術台を傾けても、床に対してようやく中間位です。


手術台の傾きだけで外旋位を打ち消すことは難しい印象です。ただ、手術台を傾けずに手術を施行すると、股関節が外旋しているので非常に分かりにくい透視画像でした。


下肢~股関節の外旋位を、手術台の傾きだけで完全に打ち消すことは難しいですが、可能な範囲で傾けることで、ある程度見やすい透視画像となります。


もし、股関節を外旋しないと整復できないような症例に遭遇したら、今回のように手術台を傾けることで対応するとよいかもしれませんね。




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大腿骨頚基部骨折のCHSでリベンジ

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先日、大腿骨頚基部骨折に対してCHSを施行しました。
以前に理由を解説したように、大腿骨頚基部骨折に関してはCHSが推奨されています。


このため、先日の症例でも原則どおりにCHSを施行しました。しかし、大腿骨近位部骨折では圧倒的にショートネイルを多く使用しており、CHSは滅多に施行しません。



1



最近では大腿骨頚基部骨折の際にしかCHSを施行する機会が無いので、微妙な勘を忘れてしまいます。前回の症例では皮膚切開の位置に満足できませんでした。 


上図のように大腿骨無名結節よりもやや末梢から始まる皮膚切開だったのですが、中枢側の2cmは余分でした。ベテラン医師(?)としては、少し不満です。


私は、私的な手術記録の末尾にコツや反省点を書き留めています。手術記録で前回の反省点を確認した私は、今回は同じ轍を踏まないという意識で手術に臨みました。



2



少し分かりにくいですが、今回は小転子レベルからの皮膚切開にしました。ほぼ自己満足の世界ですが、小さな改善の積み重ねが手術手技の向上につながるのではないかと考えています。 






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なぜ、大腿骨頚基部骨折ではCHS?

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先日、大腿骨頚基部骨折の手術を行いました。
大腿骨頚基部骨折は、骨折線が関節包内外にまたがります。






大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン では、大腿骨転子部骨折の治療に関しては、sliding hip screw (CHS)と short femoral nail の両者を推奨しています。


しかし大腿骨頚基部骨折では、sliding hip screw のみが推奨されています。大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドラインには、short femoral nail を推奨しない理由は記載されていません。 


大腿骨頚基部骨折ではsliding hip screw を選択するべきという教育を受けたので、理由も知らずに
私はCHSを選択していました。実際には下記の2つの理由によりCHSが推奨されます。



理由1

大腿骨頚基部骨折でshort femoral nailを選択すると、ネイルが骨折部に来るため骨片間の接触面積が小さくなります。 このため、short femoral nailでは偽関節化する危険性が高まります。


理由2

大腿骨頚基部骨折でCCSなどのスクリュー固定を選択すると、大腿骨頭の回旋に対する十分な固定性が得られません。



上記の2つの理由によって、大腿骨頚基部骨折の術式では、sliding hip screwのみが推奨されているようです。比較的珍しい骨折ですが、手術の際にはCHSを選択するようにしましょう。


   


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大腿骨近位部骨折後の膝関節水腫

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大腿骨近位部骨折後に、同側の膝関節水腫を併発する症例をよく見かけます。
特に術後のリハビリテーションを開始してしばらくして併発することが多いです。


患者さんが患側を痛がってリハビリテーションが停滞するケースでは、意外なほど膝関節に水腫があることが多いのです。しかし、骨折部や創部の痛みだと思いこんでいると気付きにくいです。


では、なぜ大腿骨近位部骨折後に同側の膝関節水腫を併発するのでしょうか? 軽く調べた限りでは、これに関する文献を見つけることができませんでした。


そこで自分なりに推測してみました。まず、受傷時から膝関節水腫を発症している可能性です。しばらく注意しましたが、受傷時から膝関節水腫を併発している方はほとんど居ませんでした。


やはり、術後に膝関節水腫を併発することほとんどの印象です。ということは、術後の股関節部~大腿近位部の腫脹が、膝関節水腫の併発に関与している可能性があります。



大腿骨近位部骨折の手術によって局所の腫脹が発生
患側の静脈還流が低下する
患側の膝関節水腫を併発
 


上記のようなストーリーを考えてみました。これに加えて、受傷時からしばらく床上安静を強いられた後に、術後リハビリテーションでいきなり膝関節に負担がかかることも原因かもしれません。


いずれにせよ、術後に患側下肢を極度に痛がる場合には、骨折部だけではなく膝関節にも注意を払う必要があると思います。それが原因なら、対処は非常に簡単ですから・・・






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