整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨

直達牽引が廃れた原因

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先日、高齢者の大腿骨骨幹部骨折を診ました。骨折型は長斜骨折でかなり不安定性そうです。直達牽引するべきか否かを悩みましたが、介達牽引でお茶を濁すことにしました。


大腿骨骨幹部骨折の治療は、髄内釘が第一選択になります。このため、大腿骨顆部で直達牽引を施行すると、感染リスクが上昇します。


一方、脛骨近位から直達牽引すると膝関節の靭帯を介した牽引となるため、充分な牽引力を獲得することは難しいです。そうであれば、介達牽引でも大差は無いという判断でした。


今回の件は介達牽引で一件落着しましたが、そもそも論として最近では、下肢骨折に対して直達牽引を施行することが極端に少なくなりました。


その理由として、手術までの待機期間が短くなったことが原因だと自己分析しています。私の場合、高齢者の大腿骨近位部骨折では当日~2日以内の手術施行が大半を占めます。


そうであれば、術前の短い期間だけのために、苦痛を伴う直達牽引をわざわざ施行する必要性は高くないという判断になります。



私の周囲(大学医局を超えた複数の医療機関)でも、直達牽引の頻度は激減しているとのことでした。やはり考えることは皆同じですね。






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大腿骨転子部骨折回旋転位の補正法

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先日、不安定型の大腿骨転子部骨折の手術がありました。不安定型骨折では骨膜の連続性が破綻しているため、牽引しても充分な整復位を獲得できないことが問題となります。


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今回の症例は粉砕しているものの、骨膜連続性が破綻しているか否かは牽引するまで分かりませんでした。骨膜破綻に気付いたのは牽引しても全く整復できなかったからです。


骨膜が破綻すると、近位骨片は外旋筋群に引っ張られて過度に外旋します。ある程度骨膜に連続性がある場合には、下肢を内旋位で牽引することで近位骨片は整復されます。


しかし、骨膜の連続性が完全に破綻すると、下肢を内旋位で牽引すると回旋転位が増大するだけです。このような場合には下肢を近位骨片に合わせて外旋位で牽引する必要があります。


下肢を外旋位で牽引すると骨折部の透視が非常に分かりづらくなります。このため、手術台を健側下に傾けて近位骨片の外旋位を補正する必要があります。



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上図では、健側である右側を傾けて、骨折部が内外旋中間位となるように調整しました。こうすることで綺麗な整復位を得つつ、ストレス無く手術を施行することができます。


牽引しても全く整復できないときには焦りますが、回旋転位に関しては今回のような方法で対応することが可能です。大腿骨転子部骨折のちょっとしたTIPSをご紹介しました。






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頚部骨折ではインオペも選択肢のひとつ

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ときどき、高齢者で全身状態の悪い大腿骨近位部骨折の患者さんの治療について、悩むことがあります。ありがちなのは「肺炎を発症して転倒→大腿骨近位部骨折」というパターンです。



高齢者の大腿骨近位部骨折の患者さんは、搬送されてきたときに肺炎を併発していることが多く、手術に踏み切るタイミングを苦慮しがちです。


内科医師や麻酔科医師の立場では、肺炎を治療してから手術に臨むことを是とします。リハビリテーション医師では、肺炎の治療と骨折の治療を並行することを是とするかもしれません。


それでは、主治医である整形外科医の立場ではどうなのか?私はどちらかといえばリハビリテーション医に近い見解です。しかし、大腿骨頚部骨折と転子部骨折では考え方が違います。


大腿骨転子部骨折では、肺炎の治療と並行しながらリスクを冒してでも骨折の治療を優先します。しかし、大腿骨頚部骨折では「インオペ」も念頭に置きながら治療方針を選択します。


それは、大腿骨頚部骨折は大腿骨転子部骨折と異なり、疼痛や全身状態に対する悪影響が比較的小さいにも関わらず、手術侵襲が大きいからです。


このため、全身状態が悪い患者さんに対しては、インオペを選択することも少なくありません。感染等のリスクと得られるベネフィットを慎重に比較して治療方針を決定するのです。


整形外科医的には「インオペ」は論外という風潮もあるかもしれません。しかし、厳しい症例ではインオペも選択肢にする勇気も必要だと思います。




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股関節外旋位牽引での一工夫

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先日、大腿骨転子部骨折に対して骨接合術を施行しました。今回の方は、骨折部を整復するのに股関節を外旋する必要がありました。比較的珍しいパターンです。


通常は股関節を内旋して手術を施行することが多いので、大腿骨近位部は比較的キレイに観察できます。しかし、股関節外旋位では、どうも勝手が違います。



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そこで、股関節の外旋位を打ち消すために、手術台を健側に傾けてみました。今回は軽度の股関節外旋でしたが、これだけ手術台を傾けても、床に対してようやく中間位です。


手術台の傾きだけで外旋位を打ち消すことは難しい印象です。ただ、手術台を傾けずに手術を施行すると、股関節が外旋しているので非常に分かりにくい透視画像でした。


下肢~股関節の外旋位を、手術台の傾きだけで完全に打ち消すことは難しいですが、可能な範囲で傾けることで、ある程度見やすい透視画像となります。


もし、股関節を外旋しないと整復できないような症例に遭遇したら、今回のように手術台を傾けることで対応するとよいかもしれませんね。




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大腿骨頚基部骨折のCHSでリベンジ

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先日、大腿骨頚基部骨折に対してCHSを施行しました。
以前に理由を解説したように、大腿骨頚基部骨折に関してはCHSが推奨されています。


このため、先日の症例でも原則どおりにCHSを施行しました。しかし、大腿骨近位部骨折では圧倒的にショートネイルを多く使用しており、CHSは滅多に施行しません。



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最近では大腿骨頚基部骨折の際にしかCHSを施行する機会が無いので、微妙な勘を忘れてしまいます。前回の症例では皮膚切開の位置に満足できませんでした。 


上図のように大腿骨無名結節よりもやや末梢から始まる皮膚切開だったのですが、中枢側の2cmは余分でした。ベテラン医師(?)としては、少し不満です。


私は、私的な手術記録の末尾にコツや反省点を書き留めています。手術記録で前回の反省点を確認した私は、今回は同じ轍を踏まないという意識で手術に臨みました。



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少し分かりにくいですが、今回は小転子レベルからの皮膚切開にしました。ほぼ自己満足の世界ですが、小さな改善の積み重ねが手術手技の向上につながるのではないかと考えています。 






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