整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨

50歳台の大腿骨頚部骨折はどうする?

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先日、50歳台前半の大腿骨頚部骨折がありました。Garden分類ではstage 3程度です。受傷して間もないのですが、治療をどうしよう...


もう少し若ければ迷うことなく骨接合術を選択します。しかし、年齢が50歳台なので迷うところです。このような場合、自分の家族ならどうするか? と考えます。


少し考えた結果、私なら敢えて骨接合術を選ぶという結論を出しました。たしかに Garden stage 3では外傷性大腿骨頭壊死症を併発する可能性が高いです。


しかし、仮にそこそこ大きな大腿骨頭壊死症を併発しても、すぐに collapseするわけではありません。骨頭壊死発生と発症は違うのです。


数年無症状の人も居ますし、徐々に大腿骨頭が圧壊しても疼痛がさほど強くない人もいます。つまり、仮に大腿骨頭壊死症を併発しても time savingできる可能性があるのです。


そして、人工骨頭置換術には欠点があります。耐用性云々はもちろんですが、高齢者以外では違和感や股関節部痛を残しやすいです。THAと人工骨頭置換術は異なるのです。


もちろん、THAを施行するという手もありますが、日本ではややオーバーインディケーションと受け止められかねません。そして、正常股+外傷のTHAは意外と難しい...。


これらを勘案すると、まずは骨接合術で Challenging operationを施行して、大腿骨頭壊死を併発しても
 time savingするという戦略が望ましいのではないかと考えます。


かなり、偏った方針かもしれませんが、現時点ではこのように考えています。 何が正解かは患者さんによって違いますので、真実は分からないですが...。







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転子部骨折では髄外型を目指そう!

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先日、大腿骨転子部骨折の手術で苦労した話を聞きました。なぜ苦労したのかを訊くと「髄内型をなかなか髄外型に整復できなかった
とのことです。



髄内型?髄外型?? なんだそりゃ?
恥ずかしながら、私は大腿骨転子部骨折に髄内型と髄外型があることを知りませんでした。


髄内型とは、近位骨片の内側骨皮質が遠位骨片の髄内に陥入したもので、遠位骨片の髄外に突出しているものを髄外型と呼ぶそうです。


髄外型では近位骨片の内側骨皮質が遠位骨片の皮質上に乗っているため、転位が少なくなる傾向にあります。このため、髄内型と比較してtelescopingをきたしにくいです。


一方、髄内型では
telescopingだけではなく、内反変形やその結果としてのcut outを併発する危険性が高まります。


もちろん、髄内型を整復できなかった症例でも、ある程度の
免荷期間をおくことで過度なtelescopingや内反変形を予防することは可能です。



しかし、髄内型を整復して髄外型に整復可能なのであれば、それに越したことはありません。このため、手術の際にはできるだけ髄外型での内固定を目指すのです。


髄内型・髄外型の概念はなんとなく考えていました。しかし、明確に意識していたわけではないので、今回の件で非常に勉強になりました。







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人工骨頭の当日手術はしんどい

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先日、人工骨頭置換術の当日手術を施行しました。大腿骨転子部骨折では当日手術を行うことがありますが、大腿骨頚部骨折の人工骨頭置換術では初めての試みです。


なぜ人工骨頭置換術で当日手術を施行したかと言うと、翌週の手術枠は予定手術でいっぱいで、どこにも入れることができないことが理由です。


そうであれば、当日の最後に入れる方がまだマシかな...。幸い、その日はTHAが2件あるだけでした。


しかし、手術に入りながら、術前検査を行い、インプラントまで発注するのは予想以上にシビアでした。特にインプラントの手配で苦労することになりました。


普段使用している機種が近くに無かったので、遠方から取り寄せる必要があるとのことでした。そのため、他の機種をあたっていると時間がどんどん過ぎていきます。


今日は無理かなと思っていると、何度か使用したことのある機種が確保できるという連絡が届きました。この段階で当日手術を施行することが決定しました。


ただ、手技書やテンプレートが手元に無かったので、届きしだい外来担当医にテンプレート・サイズ決定を依頼する等で少し苦労しました。


何とか当日手術を敢行しましたが、もう少し余裕が欲しいので忙しい時には止めた方がいいかなという感想でした。おそらく患者さんのためにはなったのでしょうが...







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医療費削減にも資する traction view

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先日、大腿骨近位部骨折の患者さんが搬送されてきました。単純X線像では、かなり転位していて微妙な画像です。大腿骨頚基部骨折ではないのでしょうが・・・



before - コピー



もし、大腿骨頚基部骨折であれば、内固定材料の選択を髄内釘ではなくCHSにしなければいけません。正確な判断が求められる局面です。


もちろん、CTを撮像すれば解決する問題です。しかし、コストと迅速さを考えると、そのまま患肢を引っ張って撮影する traction viewを施行すれば解決することが多いです。



after - コピー




今回の患者さんは上図のように、どうやら大腿骨転子部骨折のようです。患肢を引っ張るひと手間だけでほぼ正確な診断と治療方針が決定しました。


最近、脊椎圧迫骨折でも MRIや CTを撮像する機会が激減しました。どうだろ・・・と思っても座位で撮影すると、多くの症例で新鮮骨折であることが判明するからです。


病院経営的には微妙な問題もはらんでいますが、迅速な診断と医療費削減に多少は貢献しているのかなと思います。画像検査の減収分は他で挽回しよう。







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大腿骨転子部骨折後偽関節の手術

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先日、大腿骨転子部骨折後偽関節の手術がありました。他院で大腿骨転子部骨折に対して髄内釘で骨接合術を施行されましたが偽関節化したため紹介を受けました。


小転子下に及ぶ粉砕した大腿骨転子部骨折で、ラグスクリューがカットアウトしています。まだ比較的新鮮例なので小転子・転子部とも全く骨癒合していません...。


う~ん、往生しそうな雰囲気満載です。この手の手術は、revision THA と primary THA の中間ぐらいの難易度と認識しています。


前回手術の皮切の一部を利用して髄内釘を抜去した後、慎重に股関節を展開しました。大腿骨近位部は、骨折の影響で正常な形態をほとんど留めていませんでした。


初回手術から1ヵ月しか経過していませんが、大腿骨周囲の瘢痕組織形成が高度でした。しかもやたらと出血します。骨膜下に瘢痕組織の切除を施行しました。


多量の瘢痕組織を切除すると何とか大腿骨近位部の形状を確認できました。ステム固定性の役に立たない粉砕した骨片は全て切除しました。想定通りですが巨大な骨欠損です。


大腿骨近位部の骨欠損が大きく骨脆弱性が高度なので充分なトライアルができません。したがって、大腿骨頚部前捻角を通常よりもやや大きめにつけてラスピングしました。


あと、飛び道具としてチェンジャブルネックを利用できるセメントステムを選択しました。これならかなりの前捻角および脚長の補正が可能です。


何とか、無事手術を終了しましたが、やはりこのような症例での人工骨頭置換術は難しいと思いました。もう一度、自らの備忘録として手術の際に気付いた点をまとめておきます。


  • 新鮮例では骨癒合していないので巨大な骨欠損となるが骨片は全て切除する
  • 新鮮例では大転子以外の偽関節部を術中にすべて切除する必要あるので恐れずにリウエルでどんどん切除する(術前の画像で検討必要)
  • 陳旧例では大腿骨近位部が硬化しており、リーミングのエントリーポイントの位置決めが難しい
  • 陳旧例では大腿骨髄内のネイル周囲硬化骨の外は脆弱なので容易に大腿骨を穿孔する
  • 大転子が偽関節もしくは術中骨折しても表層の軟部組織が保たれているなら温存する。
  • 大転子は梨状窩を覆うように内側に転位していることが多いので、髄腔延長線上にある部分は恐れずにリウエルで切除する。
  • 外傷後なので軟部組織の弾性が低下している
  • ステムはチェンジャブルネックを選択する方が無難
  • Surface Replacement の選択肢を残すためTHAにコンバージョンできる体制で臨む





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