整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

膝関節

登山中に腸脛靭帯炎を発症したら?

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先日、腸脛靭帯炎(ランナー膝)の患者さんを診察しました。この方は登山愛好家で、今回は下山中に腸脛靭帯炎を発症したようです。


以前から登山中に腸脛靭帯炎を発症することがあったようですが、下山中に発症すると疼痛をこらえながらの下山になるので、非常に困った状況に陥ります。


私自身も長距離サイクリングで腸脛靭帯炎で苦しんだ経験があるので、他人ごとではありません。ロキソニンを服用したりシップを貼っても発症中の症状緩和はあまり見込めません。


登山やサイクリング中に腸脛靭帯炎を発症したらどうすれば良いのでしょうか? 医学的に即効性のある治療はステロイド注射ですが、当然現地では実施不可能です。


現実的な解決法としてテーピングで対応することになります。腸脛靭帯炎ではtoe-inで疼痛が誘発されることが多いです。このため、toe-outの肢位でテーピングすることになります。


具体的には膝関節軽度屈曲位として toe-outにしてから、大腿部と下腿部のアンカーの間で腸脛靭帯に沿って伸縮テープを2~3本回旋するように巻きます。


ちなみに釈迦に説法だと思いますが、toe-outとは足趾が外側に向かう方向です。膝関節軽度屈曲位で knee-inし、足部を外側方向にする肢位でテーピングを巻くとよいでしょう。


これによって、腸脛靭帯と大腿骨外顆の間のインピンジがやや緩和されるので、帰宅までの急場をしのげる可能性が高まります。


腸脛靭帯炎の既往がある方が登山や長距離サイクリングを実施する際には、鎮痛剤やシップに加えて、テーピングテープを持参することを強く推奨します。





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膝関節前方不安定性計測時の注意点

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先日、膝関節前方不安定性の画像評価を行う機会がありました。KT-2000などを使用したのではなく、徒手的にストレスをかけたのは場末病院のご愛敬ということで...。


さて、ストレス下の膝関節側面像を撮影しますが、左右を比較するとどうしてもある程度の回旋が生じてしまいます。


このような場合には、大腿骨内外顆の中点/脛骨内外顆の中点を通過する関節面垂線を作図し、その 2線間距離を用いて前方引き出し不安定性を測定するそうです。


つまり、下のような計測は、大腿骨顆部はほぼそろっているものの、脛骨に回旋がある状態を補正していないため誤りになります。


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正確には下のような計測となります。こちらは脛骨内外顆の中点を通過する関節面垂線になっています。この2つの画像での測定結果の誤差は 5mmにも達します。


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これだけ大きな誤差だと検査を行った意味がありません。膝関節の前方不安定性を計測するときには大腿骨・脛骨顆部の回旋には注意しなければいけませんね。






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伏在神経膝蓋下肢損傷で膝外側しびれ?!

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先日、とある中堅医師が「膝関節の伏在神経膝蓋下肢損傷で、膝関節外側しびれが残っている患者さんが居る」と言っているのを小耳にはさみました。


伏在神経膝蓋下肢損傷で膝関節外側のしびれ???この言葉を聞いた私の第一印象です。周知のように伏在神経膝蓋下肢は膝関節内側を下行する知覚神経です。


解剖の本でも、伏在神経膝蓋下肢の知覚支配領域は膝関節内側になっています。この人は伏在神経膝蓋下肢の走行を内外測逆に覚えているんだな(笑)。


その場はそれで終わったのですが、後日になって髄内釘術後に膝関節外側のしびれを併発した症例について調べたところ、ナント伏在神経膝蓋下肢損傷である可能性とのことです!



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上図は伏在神経膝蓋下肢の走行を示した解剖ですが、膝蓋腱直上に伏在神経膝蓋下肢が横断しています。なるほど、コイツを損傷するので膝関節外側しびれを併発するのか...。


膝関節外科医にお伺いすると、TKAでも膝関節外側しびれは高率に併発し、髄内釘手術でもそこそこの割合で膝関節外側しびれを併発するようです。


たしかに解剖図をみると、膝関節正中切開でアプローチする手術では伏在神経膝蓋下肢損傷を必発する印象です。


実際には、膝関節外側を触ってみるとちょっとニブイかな?程度の症状なので、患者さん自身が気付かないことも多いです。


山のように TKAや髄内釘手術をしているにもかかわらず、この年になるまで膝関節外側しびれが伏在神経膝蓋下肢損傷であることを知らなかったのはかなり恥ずかしいです...。






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外傷性半月損傷のMRI所見

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交通事故などで膝関節の疼痛が持続する患者さんに MRIを施行することは多いと思います。その際に、中高年層では高率に半月損傷が認められます。


このような場合、患者さんは事故による半月損傷と思いがちですが実際はそうではないことが多いです。感覚的には変性断裂なのですが、MRIで特徴的な所見はあるのでしょうか。


関節のMRIを紐解くと、半月損傷は下記のごとく分類されます。
  1.  水平断裂
  2.  縦断裂


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①水平断裂は変形性膝関節症に伴う例が多く、内側半月後節に好発します。この形態の半月損傷は変性断裂が多いため、事故とは無関係であると推測されます。


一方、②縦断裂は外傷性の場合が多いです。このため、MRIで縦断裂を認めた場合には、手術適応になることが多いと思います。






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自転車ロングドライブの膝外側痛の正体は?

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先日、運動不足解消のために自転車で数十kmドライブしました。私は自転車通勤していますが、こんなに長い距離を走破したのは初めてです。


最初は快調にとばしていたのですが、途中から左膝関節の外側が痛くなってきました。休憩するとすぐに軽快するのですが、自転車をこぎ出すとすぐに痛くなります。


そのうち、膝を曲げて歩くのも困難なほど痛くなってきました。疼痛は膝関節外側なのですが、膝関節水腫はなさそうです。ロッキング症状もありません。


Gerdy結節ではなく、どうやら膝関節外側に圧痛がありそうです。しかし圧痛自体は強くなく、自動・他動運動とも膝関節を動かしたときに抜けるような強い痛みが出現します。


何なんだこの疼痛は??? 半月損傷ではないことは容易に分かりますが、ここまで強烈な痛みをきたす疾患を思いつきません。


膝関節外側の運動時痛...あっ、もしかして腸脛靭帯炎ではないのか? その観点で大腿骨外顆部を押さえるとかなり痛いです! やはり腸脛靭帯炎でした。


帰宅後に調べると、たしかに初心者が自転車でロングドライブすると腸脛靭帯炎を併発することが多いようです。


何とか診断をつけることができて面目(?)を保てましたが、正直言って腸脛靭帯炎がここまで痛いものだと思ってもいませんでした。


帰宅後に3時間ぐらいは寝返りを打つのも一苦労なぐらい痛かったです(苦笑)。腸脛靭帯炎はそんなに痛くないイメージですが、自分の身に起こると考え方が変わりました。


これだけ痛いから患者さんはわざわざ医療機関を受診するんだな...。何事も自分で経験することが大事なんですね。






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