整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

膝関節

脛骨の不顕性骨折

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先日、80歳台女性が左膝関節部痛で初診されました。
5日前から突然痛くなってきたようですが、特に外傷の既往はありません。


いつも通りに膝関節のOAだろうなと思って診察すると、意外にも関節水腫はみとめませんでした。そして、脛骨近位内側部を中心に軽度の腫脹・熱感を認めます。



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単純X線像では明らかな異常はなさそうですが、脛骨近位内側部にかなりの圧痛があります。何度も触診しましたが、膝関節内側関節裂隙の圧痛はさほど無さそうです。



かなり痛がっているので、疼痛の原因をはっきりさせておきたいと思いました。無理を言ってMRIを施行してもらったところ、やはり有りました!



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脛骨近位内顆骨折です。非外傷性のいわゆる不顕性骨折ですね。関節リウマチの患者さんで何名か診たことはあるのですが、普通に歩いている方では初めて診ました。


YAMを計測したところ50%でした。典型的な不顕性骨折です。さしあたって免荷指示して外固定は無しで経過観察することにしました。







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14年経過した手術の成績表

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先日、14年前に脛骨高原骨折の手術を施行した患者さんが、私の外来を受診されました。わざわざ、以前に私が勤務していた病院に、現在の私の勤務先を問い合わせたようです。


手術記録を読み返すと、かなりキツイ脛骨両顆骨折だったようですが、dual plateでまずまずの解剖学的整復位を獲得したようです。



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驚いたことに、さほど変形性膝関節症は進行していませんでした。さすがに最近少し膝が痛くなりだしたようですが、関節水腫もほとんどありませんでした。


抜釘していない理由は、あまりにキツイ脛骨両顆骨折であったため、早期にTKAへコンバートすると
当時の私は予想したらしく、抜釘はTKAの際にしましょうと言ったようです。



それから14年の月日が流れましたが、膝関節はほとんど症状無く今日まで経過しました。う~ん、なかなか感慨深いです。。。


患者さんは70歳台後半に突入しているため、抜釘はせずにこのまま経過観察することにしました。うまくいけば、最後までTKAを回避できそうです。


思いがけずに14年前の自分の手術に遭遇したことと、意外と成績が良かったことに、大きな感銘を受けました。今夜のビールは美味しいな。






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レビュー: NCBプレート(脛骨側)

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先日、脛骨高原骨折の手術がありました。
split depression typeの骨折では、昔はシンセスのL型バットレスプレートが定番でした。


しかし、このプレートは日本人の骨に全く適合しておらず、非常にストレスフルな内固定材料です。そして、最近では各社がアナトミカルなプレートを発売しています。


今回はZIMMER BIOMETのNCB Proximal Tibiaを使用したのでレビューしてみます。このプレートの特徴は、ポリアクシャルなロッキングスクリューを使用可能なことです。



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ポリアクシャルなロッキングスクリューを使用可能なことはNCBシリーズの特徴なのですが、これはかなり有用だと思います。


ポリアクシャルを可能にしている関係で、さすがにプレート自体はかなりバルキーなのですが、アナトミカルな形状なのでその欠点をかなり減少させています。


脛骨高原骨折であれば、ほぼどのような骨折型にも対応できるので、かなりいい感じです。顆部の整復鉗子やボーンインパクターも工夫されており、使用感はとても良かったです。



ただし、このプレートには致命的な欠点があります。それは、サイズバリエーションが最短5穴であることです。全長13cm以上もあり、どう考えても長すぎます。


MIPOで施行すれば関係無いという話もありますが、プレートが長いと脛骨の軸方向の調整が難しくなるため、要らぬ神経を使います。


せめて3穴プレートがあれば、ベストに近い内固定材料だと思います。この点だけは非常に残念です。ZIMMER BIOMET社には、ラインナップ追加を強く望みたいところです。





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膝関節痛の原因は病期で異なる!

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今日は変形性膝関節症の話です。
単純X線像での評価は、1957 年に発表されたKellgren-Laurence(KL)分類が有名です。


結構アバウトな分類ですが、そのアバウトさとシンプルさが受けて、未だにメジャーな評価方法として生き残っているのかもしれません。


さて、膝関節痛の原因は、KL分類 grade1~2とgrade 3~4では異なります。それぞれの原因は下記だといわれています。

  • KL分類 grade1~2: IL-6
  • KL分類 grade3~4: AAA(anatomical axis angle、下肢アライメント)


つまり、変形性膝関節症の疼痛は、初期はIL-6などによる炎症が主体ですが、病期が進行するにつれて生体力学的異常が関与するようになるのです。


TKAを施行する患者さんでも、関節水腫がさほどきつくない方は比較的多いです。それよりも、O脚などの下肢アライメント異常の患者さんの割合が高いことも頷けます。






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初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






脛骨高原骨折がHTOに?!

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先日、ちょっと微妙な症例を経験しました。
80歳台の脛骨高原骨折で、当初は不顕性骨折でした。


膝関節血腫があったのでMRIを施行したところ、受傷後2週目に脛骨外顆関節面直下の骨折があることが判明しました。



活動性の低い80歳台の小柄な患者さんだったので、少し悩みましたが部分荷重(杖使用)で様子をみることにしました。




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上記が骨癒合後の画像ですが、脛骨外側関節面の陥没を軽度認めます。最後の診察で、う~んと唸ってしまいましたが、ご本人は特に膝関節の疼痛が無いとのことです。


よく考えると、もともと膝関節の内反型OAがあったので、今回の脛骨高原骨折で立位のFTAが正常化している可能性があることに気付きました。


自然にHTOを施行したことになったのでしょうか??? もちろん、関節面の不適合や不安定性が発生した可能性はあります。


しかし、疼痛なく普通に歩いているので、今回に関しては結果オーライでした。狙ってできるものではないですが、こういう治療方法(?)もアリなのかと思いました。







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