整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

膝関節

ファベラについてのまとめ記事

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
アジア人に多い腓腹筋頭の種子骨とは? です。以下要約します。


  • 1918~2018年の100年で、ファベラを有する人は約3.5倍に増加した
  • ファベラを持つ人が増えている要因は、世界的な栄養状態の改善にある
  • ファベラを持つ人はアジアで最も多く、次いでオセアニア、南米、ヨーロッパ、中東、北米、アフリカの順であった
  • ファベラは70歳前後の高齢者に多く、加齢とともに形成されていく
  • ファベラを持つ人のうち72.94%が両膝性


う~ん、なるほど勉強になります。ファベラは、ご存知のように腓腹筋外側頭に存在する種子骨です。TKAの際に大きなファベラがあるとつい深追いしたくなりますね(笑)。


ファベラに臨床的意義は乏しいと考えられているものの、腱結合骨なので摩擦・緊張・ストレスなどの機械的刺激に反応して大きくなります。


今回仕入れた知識は、TKAの術中の雑談に使おうと思います。ファベラについて語ってもあまり面白くないかもしれませんが...。






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変形性膝関節症の薬物治療戦略

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Monthly Book Orthopaedicsの5月号は、整形外科医が知っておきたい薬の知識 -私はこう使う- です。


手術治療と異なり、保存治療は一人で行うため独善的になりがちです。私はこのような落とし穴に陥らないために、可能な限りいろいろな知識を吸収するように心掛けています。


さて、今回は変形性膝関節症の治療をまとめました。OAの痛みを制するには、関節軟骨に感覚神経は存在せず、軟骨以外の組織由来の痛みであることを理解することが重要です。



【急性期】
  • 滑膜炎 → NSAIDs、ヒアルロン酸製剤の関節注射
  • 骨髄浮腫 → ゾレドロン酸(リクラスト)、足底板などによる荷重負荷軽減


【慢性期】
  • 中枢性感作 → 中枢性鎮痛薬(デュロキセチン、トラマドール)



デュロキセチン(サインバルタ)は少し使いにくい薬剤ではありますが、プロスポーツ選手では愛用者も多いそうです。


私の外来ではNSAIDs、ヒアルロン酸、トラマドールに偏りがちですが、急性期・慢性期の3つの原因のどれによる痛みなのかを判断して治療する方式に変更しようと思いました。







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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








大腿四頭筋の筋委縮

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大腿四頭筋の筋委縮は日常臨床でよくみる病態ですが、その原因を廃用性筋萎縮と考えていました。しかし、実際には廃用性筋萎縮だけではなくさまざまな原因があるそうです。


大腿四頭筋萎縮をきたす原因として下記の4つが挙げられます。これについては膝関節靱帯再建術のプロであるフリーランス医師の作り方 ブログ主先生に教えていただきました。


  1. 疼痛や不安定性により廃用性筋萎縮をきたす

  2. 関節の腫脹や疼痛には、大腿四頭筋の収縮を抑制するメカニズムがある

  3. 十字靭帯内に存在するセンサー(運動神経に繋がっているもの)が靱帯断裂によって破壊されることで大腿四頭筋の収縮が抑制される

  4. 前十字靱帯損傷では大腿四頭筋収縮が前方不安定性を惹起するため、大腿四頭筋に収縮抑制がかけられる



なるほど、廃用性筋萎縮以外にも原因があるのですね。正直言って②~④は存在さえ知りませんでした(苦笑)。


自分の不勉強さを反省するとともに、常識的(?)なことであっても親切に教えてくださったフリーランス医師の作り方 ブログ主先生、ありがとうございました!







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オーストラリア理学療法協会のスポーツ理学療法士による実践的な教科書です。
治療的テーピングの概要を学ぶことができます。



 






膝蓋骨脱臼で伸展位固定する理由

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先日、20歳ぐらいの男性が初回の膝蓋骨脱臼で初診しました。立ち上がろうとして踏ん張った際に脱臼してしまったようです。


膝蓋骨内側に腫脹・圧痛を認めましたが、来院時には自然整復されていました。それでもかなり痛そうです。単純X線像を確認すると、大腿骨膝蓋骨溝の低形成が著明でした。


joint laxity はまったく無くむしろ身体は固そうです。このため、大腿骨顆部(
大腿骨膝蓋骨溝)の低形成が膝蓋骨脱臼の原因と考えました。


画像的には習慣性脱臼に移行しやすそうな印象です。 初回の膝蓋骨脱臼に対する治療では、まず膝関節伸展位で2~3週間固定する保存治療を選択することが多いです。



膝関節を伸展位で固定する理由は、Q angle(通常20度未満で平均14度ぐらい)の影響で、膝関節を屈曲するにつれて膝関節外方への合力がかかるからです。


膝関節の屈曲角度が大きくなるほど、膝蓋骨が脱臼する方向(膝関節の外側)への力が加わります。 このため、膝関節の固定角度は伸展位が推奨されます。


また、膝蓋骨脱臼のために損傷した内側関節包や内側膝蓋大腿靭帯(MPFL)の修復を促す意味でも、膝関節外側への力があまりかからない膝関節伸展位での初期固定が有効です。


膝蓋骨の安定性は、TKAの最後のトライアルでパテラのトラッキングを観察すると、膝関節伸展位で安定して膝関節屈曲位にするほど易脱臼傾向が出現する様子でよく分かります。








★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








TKAでもドレーン非留置に挑戦!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。
私は人工股関節全置換術ではドレーンを留置していません。


ドレーンを留置しないと、手術中にドレーンを留置する手間が省けることと、
コメディカルも含めて術後管理が楽になります。


ドレーンを留置しないことのデメリットとして感染率の増加が考えられますが、渉猟し得た限りでは、感染率が上昇するという論文を見つけることはできませんでした。


以前にこちらでもご紹介したように、 THA においては、むしろドレーン非留置を推奨している論文が多いようです。



一方、 TKA に関しては、こちらでご紹介したように、ドレーンを推奨する論文は THA ほどありませんでした。ニュアンスとしては可もなく不可もなくといったところでしょうか。


このため THA はドレーンを留置していますが、TKA はドレーン留置を続けていました。ところが、いくつかの施設で TKA でもドレーンを留置しない施設があると聞きました。


私も思い切ってドレーン非留置にしてみました。ドレーンを留置しなかった症例は、ドレーン留置と比べてさほど変化はないというのが第一印象でした。


危惧していた術後の膝関節血腫も、ドレーン留置例と比べて著明に多いイメージはないです。 むしろ創部からの出血がないため、外観上の創状態は良好に見えます。


更にドレーンが無いので動きやすくなり、離床が早く進む印象もあります。私は抗生剤含有セメントを利用しているので、感染対策でもドレーン非留置の方がいいのかもしれません。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






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