整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

薬物治療

添付文書には逆らうな!

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日経メディカルに興味深い記事がありました。
「添付文書に従わないと裁判で負ける」の誤解 です。


むむっ、これは是非知っておきたい知識です。詳細は上記のリンク先を参照いただきたいのですが、私が知りたいのは結論です。この部分だけ下記に転載させていただきます。




医師は添付文書に記載された注意義務を必ず順守しなければならないものではありませんが、それに反する措置を取った場合には、その合理的理由を明らかにする必要があるといえます。医療機関の主張する理由が当時の医療水準に照らして合理性を有していれば、過失は認められませんし、医療機関において合理的理由が説明できないのであれば、過失が認められることになると考えられます。




う~ん、微妙な結論ですね。記事のタイトルから添付文書に多少従わなくてもOK的なイメージをしていましたが、ほとんど「添付文書に従わないと裁判で負ける」という結論です。


多くの医師が思っているように、添付文書ももう少し要点のみ記載してくれると遵守可能なのですが、記載事項全てに従おうとすると使用することすらままなりません。


だいたい肝機能障害や腎機能障害の患者さんでも問題なくOKな薬剤はほとんど存在しないため、添付文書に100%従うためにには 20~40歳台の健康人にしか処方できません。


身体の悪い人の治療をするために薬剤処方するのに、添付文書で注意喚起(=何か起これば医師が責任取れよ)のオンパレードでは、添付文書遵守は物理的に不可能です。


今回の記事から学んだことは下記です。
  • やはり添付文書に従わないと裁判では基本的に負ける
  • 裁判で負けないためには、従わない理由を診療録に記載する必要がある


う~ん、書いていてイヤになってきました...。






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








抗血栓作用のある意外な薬

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公益財団法人日本医療機能評価機構が発効している医療安全情報のNo. 149に、薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期 がありました。



666 - コピー



プラビックスやアスピリンは易出血性をきたすことは容易に想像できますが、ロトリガやタケルダには意外感がありました。


ロトリガは高脂血症の治療薬ですが、いわゆるEPA製剤です。エパデールやイコサペント酸エチルと言われると抗血小板作用があることは常識ですが、ロトリガもEPA製剤とは...


タケルダはアスピリンとランソピラゾールの配合錠ですが、なぜか私の中では胃薬的なイメージがあります...。気を付けなければなりませんね。






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腰部脊柱管狭窄症の薬物治療戦略

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Monthly Book Orthopaedics の5月号は、整形外科医が知っておきたい薬の知識 でした。以前に変形性膝関節症の薬物治療戦略をまとめましたが、今回は腰部脊柱管狭窄症です。


変形性膝関節症ではシンプルな治療戦略でした。OAの痛みを制するには、関節軟骨に感覚神経は存在せず、軟骨以外の組織由来の痛みであることを理解することが重要です。


【急性期】
滑膜炎 → NSAIDs、ヒアルロン酸製剤の関節注射
骨髄浮腫 → ゾレドロン酸(リクラスト)、足底板などによる荷重負荷軽減

【慢性期】
中枢性感作 → 中枢性鎮痛薬(デュロキセチン、トラマドール) 




それでは、腰部脊柱管狭窄症ではどうなのでしょうか? 腰部脊柱管狭窄症では、症状から神経根型(下肢痛)と馬尾型(下肢しびれ)に分けます。


【神経根型】 
  1. アセトアミノフェン / NSAIDs+プロスタグランジンE1製剤
  2. 神経障害性疼痛の要素がある場合はプレガバリン追加
  3. 中枢性鎮痛薬(デュロキセチン、トラマドール) 

【馬尾型】
  1. プロスタグランジンE1製剤
  2. 安静時症状が強い場合はプレガバリン追加
  3. 中枢性鎮痛薬(デュロキセチン、トラマドール) 


神経根型、馬尾型を問わず、ほぼ同様のプロトコールのようです。私の場合は EPAを多用していますが、個人的にはプロスタグランジンE1製剤よりも効果的と感じています。






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駄ネタ:緊張違い

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先日の外来で興味深いやりとりがありました。
頚部痛に対してミオナールを処方したのですが、効果無いとのことです。


「先生は、この薬を服用すると緊張がほぐれるとおっしゃりましたが、服用しても全然緊張がほぐれないんです」と言われました。


そうか、ミオナールは効果なかったんだなと思って他の薬を処方しようとしたのですが、なんだか様子がおかしいです。


よくよくお伺いすると、最近は何に対しても「精神的に」緊張するようになったので、ミオナールに期待したようですが全然効かないと...


私は頚部の筋肉の緊張がほぐれる薬ですと伝えたつもりなのですが、どうやら患者さんは精神的な「緊張」がほぐれる薬と勘違いされたようです(笑)。


まさに「緊張違い」ですね。
どうやら、今回のミオナールにプラセボ効果は無かったようです。






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米軍も推奨するトラネキサム酸

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人工関節再置換術や感染人工関節の手術では、軟部組織が正常ではありません。このため、手術中に瘢痕組織からの出血で苦労することが多いです。


ある程度時間が経つと瘢痕組織からの出血は自然に止血されることが多いですが、ただでさえも侵襲の大きい手術なのに瘢痕組織からの出血がダラダラ続くのは好ましくありません。


また閉創時にしっかりと軟部組織を縫合できないことも多いので、術後も創部からじわじわと出血が続くことがあります。高齢者では出血性ショックを併発することさえあります。


このような組織からの oogingを抑えたい時は、トラネキサム酸(トランサミン)を静注もしくは点滴静注すると出血コントロールするできることが多いです。


トラネキサム酸の副作用には深部静脈血栓症がありますが、出血コントロールと血栓症併発のリスクを天秤にかけて、使用の可否を考えるべきだと思います。


しかしトラネキサム酸を投与したからといって、はっきりと深部静脈血栓症を併発する確率が上がるわけでもないようです。


そして、アフガニスタンやイラク戦争での米軍の研究では、トランサミン静注が兵士の救命率をあげたという報告もあります。


防衛省のTCCC(Tactical Combat Casualty Care)戦術的第一線救護関連の資料では、受傷後1時間以内のトラネキサム酸 1000mgの投与が推奨されています。


実際、手術中に軟部組織からの出血が止まらなくなった時や、術後に創部出血が続いて血圧が低下した時などにトラネキサム酸 1000mg 投与すると出血が止まるケースが多いです。


止血手段のひとつとして、トラネキサム酸の投与があるということを覚えておいて損はないと思います。





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