整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

薬物治療

関節リウマチの不勉強を反省

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自分のバカさを理解しているので、時間のあるときに Monthly Book Orthopaedicsを乱読するようにしています。今回は、Vol.32(13) のリウマチ薬物療法の基本的な考え方 です。


2010年の ACR/EULAR RA分類基準や T2T recommendationsから、2011年の ACR/EULAR 寛解基準、EULAR recommendation 2016 updateまで体系的に網羅されています。


これに加えて、日本の実情に即した JCRによる関節リウマチ診療ガイドライン2014が紹介されています。以下で、私が見落としていた点を備忘録
として記載します。




de novo肝炎について


全例で HBs抗原のスクリーニングを行うことは当たり前ですが、HBs抗原が陽性の場合には専門医(消化器内科)を紹介すると記載されていました。


あれっ、
HBs抗原陽性患者さんには、HBe抗原、HBe高麗、HBV-DNA定量を測定し、基準値以上の場合は、主治医にて核酸アナログ製剤処方する、じゃなかったのか???



上記はどうやら日本肝臓学会の古いガイドラインだったようです。たしかに整形外科医がよく分かっていないのに、バカ高い核酸アナログ製剤を処方するのもどうかと思います。


HBs抗原陽性症例を消化器内科医師に紹介するだけなのは楽でいいですが、消化器内科医師といっても肝臓専門とは限らないので、本当にこんなのでいいのでしょうか?


まぁ、最近では B型肝炎症例はすべて公的基幹病院の膠原病内科に紹介するようにしているので、今後は大手を振って紹介できます...。




MTX、バイオ製剤、JAK阻害剤治療開始時のスクリーニング検査


必要に応じてですが、T-スポットやβ-D-グルカンに加えて、抗MAC-GPL IgA抗体も測定とありました。そうか、肺MAC症も除外診断しなければいけないんだな...。




ちょこちょこ抜けている知識があったので、こりゃマズイなあと感じました。全然アップデートできていなかったようです。不勉強を反省ですね。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

骨粗鬆症性疼痛の原因は?

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外来で診る高齢患者さんは慢性的な腰背部痛を訴える方が多いです。特に陳旧性の多発性脊椎圧迫骨折のある方に多い印象です。


このような慢性的な腰背部痛は、骨粗鬆症性疼痛だと思いますが、その原因はいったい何なのでしょうか? 疑問に思ったので文献を渉猟してみました。


椎体内の微小骨折、脊椎アライメント不良、脊椎の不安定性、骨粗鬆症そのものの痛み等の諸説がありますが、基本的にはまだ原因は分かっていないようです。


一方、PTH製剤やイベニティなどの抗スクレロスチン抗体製剤を投与すると、これらの慢性腰背部痛が軽快することはよく経験します。


骨密度が上がったり骨質が改善すると腰背部痛が軽減する症例では、骨粗鬆症そのものが痛みを生じさせているのかもしれません。


骨粗鬆症の治療は高血圧症などの内科的慢性疾患と同様に思いがちですが、無症状である高血圧症などと異なり、慢性腰背部痛という症状を軽減させる可能性があります。


PTH製剤や抗スクレロスチン抗体製剤は高価な治療薬ですが、慢性腰背部痛を軽減させる可能性を説明すると乗り気になる患者さんが多いので、決めゼリフに使用しています。







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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








災害時は平常時の医療は通用しない!

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先日、リウマチ NEWS LETTER 64をパラパラ流し読みしていると、興味深い記事を拝読しました。鹿児島大学 血液・膠原病内科の秋元正樹先生による災害とリウマチ性疾患です。


秋元先生は、2011年3月11日の東日本大震災に際して、3月17日から宮城県石巻市に救護班として出動したそうです。秋元先生は日本DMAT隊員で災害医療について熟知しています。


そのようなバックグランドの秋元先生が、実際の大規模災害現場で感じたことをまとめられていました。その中でも特に「
災害時は平常時の医療は通用しない」に感銘を受けました。



関節リウマチに対してはMTXがアンカードラッグであり、代わりにステロイドを使用するなどもってのほかですが、災害時にはそうとも言い切れません。


災害時は水や食料が不足して患者は脱水状態になっている可能性が高いです。そんな時にMTXがあっても内服するべきか否かは慎重に検討するべきです。


平常時であれば MTXが常識!ですが、大規模災害時には降圧薬さえも不足している状況です。MTXは入手困難ですが、もし入手できたとしても投与は慎重になるべきとのことです。


私自身は大規模災害の渦中に巻き込まれたことは無いですが、平常時の医療は通用しないことに軽い驚きを感じました。


大規模災害が発生しないことを祈りつつも、もし発生した場合には現地の状況を総合的に判断したうえで最適と思われる医療を提供したいものです。






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YAM値だけではなく SDにも注意を払おう!

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先日、骨密度(BMD)について考える機会がありました。
大腿骨でT値(YAM値)71%(-2.5SD)・Z値 89%(-0.7SD)という症例です。


周知のように、同年代で比較する場合にはZ値を参照にします。この数字をみて、同年代の89%程度の骨密度だから平均と比べて著しく劣っているわけではない、と私は考えました。


しかし、他の整形外科医に、上記主張は統計学的に考えると誤りであると指摘されました。Z値も重要ですが、同年代比較では標準偏差(SD)で考える方が望ましいとのことです。


たしかに、集団の中での位置を考える際には標準偏差で評価する方が妥当です。本症例では、Z値 89%に対して標準偏差は
0.7SDです。


この数字は集団の下位約 25%に位置することになります。この結果は、医学的に考えても同年代より明らかに骨粗鬆症が高度といえます。


Z値が 89%なので同年代比で著しく劣るわけではないイメージですが、実際には下位 25%なのです。これからは T値や Z値だけではなく、
標準偏差にも注意を払おう...。







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薬剤コンプライアンス向上の秘訣は習慣化にあり?!

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最近の健診で高脂血症を指摘されました。思い当たるフシは多々あるのですが、なかなか生活習慣を改善するには至っていません。


そこで、安直に薬物療法に頼ることにしました。典型的なダメ人間ですね(笑)。選択した薬剤はスタチン製剤ではなくEPAです。本当にやる気あるのか?というチョイスにですね。


さて、服用開始してから飲み忘れが非常に多いことに気付きました。ひどい時には丸1日忘れていることもあります。だいたい平均すると1日1回程度の服用頻度です。


全然話にならないレベルなので我ながら愕然としました。普段の外来で患者さんに対して「治す気があるのならしっかり服用してください!」と言っている自分が恥ずかしい...


薬剤コンプライアンスを維持することの難しさを身をもって体験したので、今後はもう少し患者さんに対して優しくなれそうです。


このように四苦八苦しながら EPAの服用を継続していますが、服用開始から2週間ほどして薬剤コンプライアンスが向上したことに気付きました。


今では特に意識することもなく、1日3回毎食後に服用できているのです! これにはタネも仕掛けもありません。ひたすらがんばって服用しているうちに習慣化したようです。


一度習慣化すると、あとは非常にラクです。何も考えなくても食後は薬に手が延びますし、服用を忘れそうになっても何となく気持ち悪くて思い出してしまうのです。


このように自らの体験で、導入時の薬剤コンプライアンスの難しさと、それでも服用を習慣化することで薬剤コンプライアンスが向上することを理解できました。


いやはや、何事も自らが経験してみないと分からないことは多いようです。





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