整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

薬物治療

変形性膝関節症の薬物治療戦略

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Monthly Book Orthopaedicsの5月号は、整形外科医が知っておきたい薬の知識 -私はこう使う- です。


手術治療と異なり、保存治療は一人で行うため独善的になりがちです。私はこのような落とし穴に陥らないために、可能な限りいろいろな知識を吸収するように心掛けています。


さて、今回は変形性膝関節症の治療をまとめました。OAの痛みを制するには、関節軟骨に感覚神経は存在せず、軟骨以外の組織由来の痛みであることを理解することが重要です。



【急性期】
  • 滑膜炎 → NSAIDs、ヒアルロン酸製剤の関節注射
  • 骨髄浮腫 → ゾレドロン酸(リクラスト)、足底板などによる荷重負荷軽減


【慢性期】
  • 中枢性感作 → 中枢性鎮痛薬(デュロキセチン、トラマドール)



デュロキセチン(サインバルタ)は少し使いにくい薬剤ではありますが、プロスポーツ選手では愛用者も多いそうです。


私の外来ではNSAIDs、ヒアルロン酸、トラマドールに偏りがちですが、急性期・慢性期の3つの原因のどれによる痛みなのかを判断して治療する方式に変更しようと思いました。







★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


 
一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








先発医薬品か他剤、どちらを選ぶ?

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外来では薬物治療がメインですが、処方した薬剤の効果がイマイチであった場合、次にどのような選択をするかが問題となります。


昔は、先発医薬品オンリーだったので、悩むことは無かったです。しかし、現在はジェネリック医薬品が存在するので少々やっかいです。


外来処方は一般名処方が基本なので、患者さんが何を選択したのかを確認する必要があります。患者さんに訊いても分からない場合が多いので、お薬手帳の確認は必須です。


効果が無くてもその薬自体がダメという判断を下すのは早計です。ジェネリック医薬品は効果が無いケースが多いので、何を服用していたのかを確認することが重要です。


そして、最近ではジェネリック医薬品率が高いので、次の問題にぶちあたります。ジェネリック医薬品ではなく先発医薬品を指示するか否かです。


先発医薬品は高価なので、もし先発医薬品を指示して効果が無かった場合は、患者さんとの信頼関係にややヒビが入ってしまう危険性があります。


このため、先発医薬品を指示するのにも慎重を期す必要があるのです。感覚的には鎮痛剤系や腰部脊柱管狭窄症の薬剤は、先発医薬品とジェネリック医薬品の差が大きいです。


このため、これらの薬剤に関しては思い切って先発医薬品を指示することにしています。そして、幸いにも先発医薬品の服用で症状が改善することが多い印象です。






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








抗精神病薬は術中低血圧が問題!

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ときどき、精神疾患で治療中の患者さんの手術を担当することがあります。予定手術であれば、精神科や心療内科医師が常勤でいる病院での対応が望ましいでしょう。


しかし、骨折に対する手術の場合には、期日的・物理的に転院が難しいことが多いです。このような場合には自院で対処するしかありません。


抗精神病薬の多くは、血圧上昇に作用するアドレナリンα1受容体の遮断作用を持っており、長期にわたり内服を継続している症例では、α受容体の感受性が低下しています。


このため、α刺激作用を持つ昇圧剤を投与した際に反応が乏しいことが問題となります。特に手術中に血圧を維持することが難しいそうです。


抗精神病薬をこってり服用している精神疾患治療中の患者さんは、術中の血圧維持が難しいことを念頭に置いた上で、術前に麻酔科医師と協議することを忘れてはいけません。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

整形外科を志すなら、キャンベル(Campbell's Operative Orthopaedics)は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約30% OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。










緊急! セファゾリンの代替薬リスト

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ご存知の方も多いと思いますが、第一世代セフェム系抗生物質のセファゾリンが供給停止に陥っています。セファゾリンは、MSSA の第一選択なので厳しい状況です。


製造元の日医工の発表によると、2018年の年末からセファゾリンの原薬がスムーズに納品されなくなり始め、2019年 1月には 3/4に異物が混入する事態に陥りました。


2019年 2月には製造した全てのセファゾリンに異物が混入するという異常事態になったため、供給停止を決めたようです。日医工は全国シェアの 6割だったので大変な状況です。


医療の現場からセファゾリンが消えるとなると、その影響は甚大です。特に外科系の科は大打撃を受けます。セファゾリン無しではまともに手術ができません...。


厚労省も事の重大さを認識しているようで、2019年 3月 29日付けで下記の「事務連絡」をホームページで公表しました。




厚労省の迅速な対応は、現場にとって非常に助かります。これをみると、整形外科領域のセファゾリンの代替薬としては下記が挙げられています。


  1.  セフォチアム(パンスポリン:第 2世代セフェム系)
  2.  セフメタゾール(セフメタゾン:第 2世代セフェム系)
  3.  フロモキセフ(フルマリン:第 2世代セフェム系)
  4.  クリンダマイシン(マクロライド系)
  5.  バンコマイシン


実際的には、①~③の選択となりそうです。個人的には術後の予防投与では、PIPCなどでしのぐことを検討しています。早く供給再開して欲しいところですね。






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フェブリクで治療中の痛風発作

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先日、痛風発作後に高尿酸血症の治療を開始した患者さんが、フェブリク投与後1週間で発作を再燃させて再診しました...。


私は、フェブリク投与を開始する際「尿酸値が変動することで痛風発作が起こります。このため、お薬で尿酸値が急激に下がった場合も発症することがあります
と説明しています。



しかし、実際にはめったに導入時に痛風発作を併発することはありません。私自身はほぼ経験が無いのですが、先日初めて経験してしまいました。


このような場合にはどのように対応すればよいのでしょうか? 論理的に考えると、血清尿酸値の値が変動すると発症しやすくなるので、服薬中止せずに継続となりそうです。


高尿酸血症治療開始直後の痛風発作は初めてだったので、高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン をひも解きました。すると下記のような記載がありました。




痛風発作中に尿酸降下薬の投与を開始すると発作を増悪させるので,投与を開始してはならない。ただし,尿酸降下薬の投与を行っている場合には,原則として投与を中止せずにそのまま服用させ,そこにコルヒチン,NSAID,副腎皮質ステロイドなどを加えて治療する。




なるほど、やはりすでに高尿酸血症の治療をおこなっている患者さんが痛風発作を併発した場合には、服薬を中止せずにそのまま継続服用してもらうとよいようです。






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初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

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