整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

薬物治療

脊椎関節炎の治療で難渋中・・・

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先日、脊椎関節炎(spondyloarthritis:axial SpA)についてご報告しましたが、COX-2阻害剤(セレコックス)だけでは、なかなか疼痛コントロールが難しい状況が続いています。


う~ん、どうしたものか。。。現時点では脊椎関節炎を完全に治す治療法は確立されていません。そして、疾患活動性は約10年持続するといわれています。


このため治療目的は、疾患活動性が高い時期の症状緩和となります。このあたりはMTX登場前の関節リウマチの治療方針と似ています。つまり、現時点では決定打が無いのです。


治療ではリハビリテーションが大切であり、スポーツや体操を通じて体の柔軟性を維持します。そして、疼痛やこわばりの緩和を目的として、薬物治療を行います。


薬物治療では、骨化抑制作用も期待してCOX-2阻害剤を投与します。特にCRPが上昇している症例では、COX-2阻害剤の継続投与が骨化進行抑制に特に有用であるとされています。


一方、CRP陰性症例では、COX-2阻害剤投与による骨化進行抑制効果をあまり見込めません。COX-2阻害剤といえども、長期投与は腎障害や消化管障害を併発する危険性を高めます。


この観点から、COX-2阻害剤投与は痛みに応じて使用して、痛みが無ければ自己調節で減量、休薬することが望ましいのではないでしょうか。



今回のようにCOX-2阻害剤で制御が難しい症例では、サラゾスルファピリジンなどの内服薬が有効といわれています。ただ、私の少ない経験では著効例はほぼ無かったような・・・


こうなってくると、生物学的製剤の使用を検討することになります。しかし、場末病院で脊椎関節炎に対して生物学的製剤を開始するのは、ちょっと荷が重い気がします。。。






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軸性脊椎関節炎って難しい・・・

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先日、40歳台女性の慢性腰痛の患者さんが初診されました。
単純X線像で、両仙腸関節・恥骨結合に硬化像を認めます。


腰椎椎体には付着炎を疑わせる骨棘形成が著明です。CRP, ESRとも亢進していました。いわゆる、軸性脊椎関節炎(axial spondyloarthritis:axial SpA)の分類基準を満たしています。

 



軸性脊椎関節炎分類基準
 
3カ月以上続く腰背部痛、発病時が45歳未満 
+ 
① 画像診断で仙腸関節炎(※1)が認められる。脊椎関節炎の特徴が1項目以上ある
 
 
または 
 
 
②  HLA-B27が陽性。脊椎関節炎の特徴(※2)が2項目以上ある


※1  
X線あるいは MRIによる仙腸関節炎
MRIにより活動性(急性)仙腸関節炎がある
X線所見:仙腸関節炎が両側2度以上,もしく は片側3度以上(1984年改正ニューヨーク診断 基準)

※2 
脊椎関節炎の特徴 炎症性背部痛(専門医),関節炎,付着部炎(踵), ぶどう膜炎,指炎,乾癬,クローン病/潰瘍性大 腸炎,非ステロイド性抗炎症剤に良く反応する, 脊椎関節炎の家族歴, HLA-B27が陽性,CRPの亢進




う~ん、どうやらこの方はaxial SpAのようです。axial SpAは、2009年には仙腸関節の MRI所見を加えて、軸性脊椎関節炎分類基準が導入されました。



当初、axial SpAは欧米中心の疾患概念でしたが、2009年以降には内科系リウマチ医師が中心となって本邦に導入されました。実は、整形外科系の私にはしっくりこない概念です・・・


さて、axial SpAの治療ですが、両極端な治療しかなくて困ってしまいます。最も取り組みやすい治療法は、セレコックスなどのCOX-2阻害剤の処方です。



結構よく効くとの評判ですが、私の経験では残念ながら著効例は多くありません。一応、その次の策はSASPですが、これもなかなか著効しない印象です。


その次は、TNF-α阻害薬となります。しかし残念ながら、TNF-α阻害薬によって脊椎の骨化進行を抑制するというエビデンスはまだありません。


専門施設のリウマチ医師の間では、「MRIの進歩によりSpAの全体構造が変わった」と言われているようですが、場末病院の医師の立場では治療法が付いて行っていない印象です。


長期成績が不明にも関わらず、高価な生物学的製剤を導入を勧めることは、場末病院の医師の立場ではなかなか厳しいです。axial SpAって難しいですね・・・






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過去の自分に負けてしまった?!

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先日、1週間前から前足部の第2・3足趾間が痛いという20歳台女性が初診しました。前足部の局所所見は、少し腫脹しているもののはっきりしたものではありません。


単純X線像でも、明らかな異常所見をみとめませんでした。う~ん、何なんだろう??? 患者さんには正直に、よく分からないのでしばらく様子をみましょうと伝えました。


すると、昨年と同じだと思ってきたのですが・・・とおっしゃれれます。???と思ってカルテを遡ると、ちょうど1年前に私が診察しているではないですか!


しかも、カルテには中足骨頭間滑液包炎と記載されていました。再度診察すると、まさに中足骨頭間滑液包炎を疑う所見でした。


たしかに、ちょうど1年ほど前に、中足骨頭間滑液包炎がマイブームだったことを思い出しました。続けざまに患者さんの診断をつけて、浮かれていたのです。


こりゃまいったな、1年前の自分に勝てなかったようです。記憶力の減退が原因なのですが、医師という仕事は、不断の努力の積み重ねであることを改めて認識しました。





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ロコアテープに胃薬は必要か?

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最近、整形外科分野では、さまざまな鎮痛剤が使用可能となってきました。
そして、2016年にはロコアテープが長期投与可能となりました。


私は、頚椎や腰椎などの脊椎の慢性疼痛にはトラムセットを、膝関節にはロコアテープを処方することが多いです。特に関節水腫が疼痛の原因の場合には、ロコアテープが有用な印象です。


しかし、ロコアテープは「貼るNSAIDs」なので、長期投与では経口製剤と同様に消化管障害が危惧されます。そこで、帝人ファーマのMRの方に、消化管障害対策が必要か否かを質問しました。


MRの方も即答できなかったのですが、後日に回答をいただきました。まず、胃腸薬の併用は、原則として必須ではないそうです。そうは言っても長期処方では単剤投与は気持ち悪いです。


私などは、胃腸薬を併用したい気持ちに駆られますが、そもそも論としてロコアテープは皮膚から吸収されるので、粘膜保護薬は必要無いという意見もあります。


しかし、ムコスタは、胃粘液を増やすことで胃粘膜を保護すると同時に、胃粘膜保護因子であるプロスタグランジンを増やして、胃炎や胃潰瘍を修復する作用があるそうです。


酸化ストレス(フリーラジカル)を抑制する効果をもつため、これによってピロリ菌やNSAIDsが原因の胃粘膜障害にも効果があり、更に小腸粘膜の病変を予防する効果も報告されています。


薬価も安いため、ムコスタやセルベックスをロコアテープと一緒に処方するのは悪くなさそうです。つい忘れがちですが、ロコアテープにはムコスタなどを併用した方が良いのでしょう。




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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








見逃すな! リウマチ性多発筋痛症

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ここ3ヵ月ほど、70歳台の男性を ” 両側肩関節周囲炎 ” という診断で治療を行っていました。延々と関節注射を施行していましたが、さっぱり効果がありません。


トラムセットを4錠まで増量したのですが、こちらも全く効果がありませんでした。症状がきついためか、半ばノイローゼのようになっています。


なぜ、症状が軽快しないんだろう? もしかしたら精神的な問題点があるのかもしれないなと思っていました。しかし、両肩に加えて頚部~上腕・肩甲背部にかけての疼痛が出現しました。


もしや、リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica; PMR)では? と思い、血液生化学検査を施行しました。案の定CRP/ESR 1.81/70と高値でした。


PMRの診断基準にはいくつかありますが、私はリウマチ病学テキストに掲載されている下記のような診断基準を使用しています。


  1.  両側の肩甲骨の痛み、またはこわばり感
  2.  発症後2週間以内で症状が完成
  3.  赤沈値が40mm/hr以上
  4.  朝のこわばりが1時間以上
  5.  年齢が65歳以上
  6.  抑うつ状態あるいはさらに体重減少
  7.  両側上腕筋の圧痛



上記のうち3項目以上を満たすもの、もしくは1項目以上を満たし臨床的にあるいは病理的に側頭動脈に異常を伴うものをprobable PMRとします。


今回の方は6項目を満たしたのでPMRと診断しました。ステロイドの有効性の確認は、PMRの診断確定に役立ちます。PMRの治療は、ステロイドの経口投与です。


プレドニン(PSL) 10mgを投与したところ、劇的に症状が改善しました。「先生は名医です!」と言われましたが、PMRの診断まで3ヵ月もかかっているので「迷医」なのですが・・・


私の場合、大阪大学アレルギー内科で紹介されているスケジュールを参考にして、若干少なめですがプレドニン(PSL) 10mgから下記のスケジュールで開始します。


  • 3-4週  PSL 10mg
  • 2-4週  PSL 7.5mg
  • 2-4週  PSL 4mg
  • 2-4週  PSL 2mg
  • 2-4週  PSL 1mg
  • 2-4週  PSL 1mg を隔日投与



上記の通り暫減できればよいのですが、きれいにステロイドを終了できないことが多いです。PSL1-2mgぐらいから症状が再燃することがよくあります。


再燃の場合は、その時点でのステロイド倍量投与することで、炎症所見を改善する必要があります。それでも、なかなかPSLを終了できないので、悩むことが多いです・・・。




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