整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

薬物治療

嗜好品と関節リウマチ発症の関係

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リウマチNEWS LETTER 57に興味深い寄稿がありました。
島根大学内科学第三・准教授の村川洋子先生による「嗜好品や食品と関節リウマチ」です。


歯周病や喫煙によって抗シトルリン化ペプチド抗体 (ACPA)が発病に先行して誘導され、関節リウマチ発病に関与することはよく知られています。


一方、歯周病や喫煙以外の嗜好品や食品によるRA発病や活動性に関するリスクも、デンマークやスウェーデンのコホートで研究されています。




コーヒー

ある前向き研究で4カップ/日以上のデカフェコーヒーの飲用がリスクを上げました。5つの研究のmeta-analysisでもコーヒー摂取が抗体陽性RAの発病と相関がありました。


コーヒー摂取と無関係との報告もありますが、総じてコーヒーの多飲はRA発病リスクとなる可能性があり、家族歴/遺伝素因のある人で注意する必要があるとのことです。




紅 茶

紅茶に関しては、無関係・促進・抑制とのさまざまな報告があり一定していません。




飲 酒

飲酒に関してはACPA陽性RAの発病を抑制することが示された。アルコール 45g/週以上の摂取で、女性のRA発病を半減させ、摂取量に比例して発病のリスクを低下させています。


しかし、患者に対してはMTXをはじめとする疾患修飾性抗リウマチ薬との相互作用や肝毒性を考慮して、各国の機関ではアルコール制限を推奨しています。


例えば、英国ではアルコール週3単位(24g: ビールなら600ml/週)以内なので、飲酒習慣のある患者には辛い制限です。 のんべえの英国人には信じられない摂生ですね(笑)




魚 油

デンマークの前向き研究では、fish oilの多い魚の30g/日以上の摂取が、RA発症のリスクを49%低下させたそうです。


fish oilはオメガ-3脂肪酸が多く含まれますが、この摂取がRA症状を軽減、心血管障害を抑制したという報告もあります。やはり青魚は健康に良いようです。







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初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






骨粗鬆症外来の雑感

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骨折術後の患者さんは、高率に骨粗鬆症治療へと移行します。放っておくと患者数が増えるので、どんどん近所の開業医に紹介しますが焼石に水です(苦笑)。


そこで、できるだけ骨粗鬆症治療は簡素化したいところです。骨粗鬆症治療のポイントは、骨粗鬆症の定期的な評価と服薬コンプライアンスの確認です。


骨粗鬆症の評価では、骨密度で現状の確認をしながら、骨代謝マーカーで骨密度が今後どのように変化していくかを予想して治療方針を決めます。


骨代謝マーカーでは下記の2つが重要で、これらを測定する事で治療効果が判定できます。
  1. 骨吸収マーカー(TRACP-5b)
  2. 骨形成マーカー(BAP)


投薬中でも①の骨吸収マーカー(TRACP-5b)が高すぎると、破骨細胞の働きが強過ぎです。420 mU/dL以上では、再骨折の危険性が高まるので要注意です。


最近では、従来のBP製剤に加えて、ゾレドロン酸(リクラスト)やランマーク(デノスマブ)などを多用するため、骨吸収マーカーのお世話になる機会が増えています。


どこまでフォローするかは主治医の考え方によりますが、外来を骨粗鬆症だけに特化している医師はほとんど居ないことを考えると、自分なりのスタイル構築が望ましいでしょう。






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








ジェネリックはロシアンルーレット?!

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またまた、ジェネリックのネタです。国は、ジェネリックの普及率80%を達成するという目標を2020年9月に設定しています。


お上からの圧力なので、猫も杓子もジェネリック推進の大号令です。確かに医療財政破綻を回避するにはなりふり構わず何でもやる必要があります。


このため、私も総論ではジェネリック賛成です。しかし、自分や自分の家族、および自分の患者さんには極力処方したくないと思っています。我ながら身勝手ですね(笑)


そういいつつも、自分の患者さんに対してもジェネリックを処方せざるを得ないのが現状です。処方しつつも、いつも居心地の悪さを感じています。


先日も、ロキソニンを処方した(つもりの)患者さんが「全然効かないどころか胃が痛い!とねじ込んできました。


何を飲んでました? と訊くと、ロキソ〇リンとおっしゃられます。むむっ、マズイ薬を服用している。。。


あくまで私の個人的な経験ですが、ロキソ〇リンはロキソニンのジェネリックの中でも 最凶 最恐の薬です。


もともと院内採用薬でしたが術後の消化管潰瘍が多発したため、ロキソニンだけ先発品に戻さざるを得なかったといういわくつきの医薬品です。


このようにジェネリックの場合には、患者さんの行った薬局によってトンデモナイ薬を掴まされる可能性があります。


このようなジェネリックによって惹起した有害事象は処方医の責任になるので、本当に怖いです。先発医薬品と同じ効き目で価格の安いお薬とかいう世迷言はもうたくさん。。。


特に鎮痛剤のジェネリックを処方するときには、いつもヒヤヒヤしています。いや~、本当になんとかならないものでしょうか・・・






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保険証にジェネリック希望と印刷?!

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先日、興味深い健康保険証を拝見しました。
その健康保険証は、某大手流通企業の健康保険組合が保険者でした。


その健康保険証の右下にある健康保険組合の印鑑の上に「ジェネリック医薬品を希望します」という文字が赤字で印刷されているのです!


最初は健康保険証のコピーだったので、この患者さん手製の健康保険証なのか?!と思いましたが、どうやら組合員全員に印刷されているようです。


国も健康保険組合も医療費削減に躍起となっているようです。健康保険証にまで赤字で印刷するのは少しやり過ぎではないかと思うのですが、背に腹は代えられないのでしょう。


まだ、健康保険証に「ジェネリック医薬品を希望します」と印刷されていても、ご本人が先発品を希望すればOKのようです。


しかし将来的には、健康保険組合がジェネリック医薬品しか認めなくなる可能性もゼロではないと感じました。世知辛い世の中ですね。





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薬剤への薬品名印字は画期的?!

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医局を通りがかった時に、内科の先生の机の上に何気なく置かれていたお薬のパンフレットを見て衝撃を受けました。


糖尿病治療薬のルセフィという錠剤なのですが、ナント錠剤の表面に「ルセフィ」と印字されているのです! しかもご丁寧に「2.5」という用量まで印字されています。



ルセフィ - コピー



製薬会社的には両面に印字したことが画期的のようですが、処方はするものの実物の薬剤に触れる機会がさほど無い私にとって、薬剤に薬品名が印字されているのは目から鱗でした。


自分が処方した薬の形状を把握していないので、患者さんへの説明に苦労することが時々あります。そんな時にも薬剤の表面に薬品名が印字されていると非常に助かります。


しかし、よく考えると、薬剤表面に薬品名が印字されているものは、ルセフィだけではありません。私たちにとってなじみのある薬剤としてはムコスタがあります。

ムコスタ - コピー

今まで特に感じていなかったのですが、比較的画期的なアイデアだと思うのは私だけでしょうか? 薬剤に薬品名を印字するだけで、患者さんも薬の判別ができるようになります。


些細なアイデアなのかもしれませんが、たったこれだけの工夫で差別化を図れそうです。考え付いた製薬会社の方はすごいなと感じました。





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