整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

薬物治療

軸性脊椎関節炎って難しい・・・


先日、40歳台女性の慢性腰痛の患者さんが初診されました。
単純X線像で、両仙腸関節・恥骨結合に硬化像を認めます。


腰椎椎体には付着炎を疑わせる骨棘形成が著明です。CRP, ESRとも亢進していました。いわゆる、軸性脊椎関節炎(axial spondyloarthritis:axial SpA)の分類基準を満たしています。

 



軸性脊椎関節炎分類基準
 
3カ月以上続く腰背部痛、発病時が45歳未満 
+ 
① 画像診断で仙腸関節炎(※1)が認められる。脊椎関節炎の特徴が1項目以上ある
 
 
または 
 
 
②  HLA-B27が陽性。脊椎関節炎の特徴(※2)が2項目以上ある


※1  
X線あるいは MRIによる仙腸関節炎
MRIにより活動性(急性)仙腸関節炎がある
X線所見:仙腸関節炎が両側2度以上,もしく は片側3度以上(1984年改正ニューヨーク診断 基準)

※2 
脊椎関節炎の特徴 炎症性背部痛(専門医),関節炎,付着部炎(踵), ぶどう膜炎,指炎,乾癬,クローン病/潰瘍性大 腸炎,非ステロイド性抗炎症剤に良く反応する, 脊椎関節炎の家族歴, HLA-B27が陽性,CRPの亢進




う~ん、どうやらこの方はaxial SpAのようです。axial SpAは、2009年には仙腸関節の MRI所見を加えて、軸性脊椎関節炎分類基準が導入されました。



当初、axial SpAは欧米中心の疾患概念でしたが、2009年以降には内科系リウマチ医師が中心となって本邦に導入されました。実は、整形外科系の私にはしっくりこない概念です・・・


さて、axial SpAの治療ですが、両極端な治療しかなくて困ってしまいます。最も取り組みやすい治療法は、セレコックスなどのCOX-2阻害剤の処方です。



結構よく効くとの評判ですが、私の経験では残念ながら著効例は多くありません。一応、その次の策はSASPですが、これもなかなか著効しない印象です。


その次は、TNF-α阻害薬となります。しかし残念ながら、TNF-α阻害薬によって脊椎の骨化進行を抑制するというエビデンスはまだありません。


専門施設のリウマチ医師の間では、「MRIの進歩によりSpAの全体構造が変わった」と言われているようですが、場末病院の医師の立場では治療法が付いて行っていない印象です。


長期成績が不明にも関わらず、高価な生物学的製剤を導入を勧めることは、場末病院の医師の立場ではなかなか厳しいです。axial SpAって難しいですね・・・






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






過去の自分に負けてしまった?!


先日、1週間前から前足部の第2・3足趾間が痛いという20歳台女性が初診しました。前足部の局所所見は、少し腫脹しているもののはっきりしたものではありません。


単純X線像でも、明らかな異常所見をみとめませんでした。う~ん、何なんだろう??? 患者さんには正直に、よく分からないのでしばらく様子をみましょうと伝えました。


すると、昨年と同じだと思ってきたのですが・・・とおっしゃれれます。???と思ってカルテを遡ると、ちょうど1年前に私が診察しているではないですか!


しかも、カルテには中足骨頭間滑液包炎と記載されていました。再度診察すると、まさに中足骨頭間滑液包炎を疑う所見でした。


たしかに、ちょうど1年ほど前に、中足骨頭間滑液包炎がマイブームだったことを思い出しました。続けざまに患者さんの診断をつけて、浮かれていたのです。


こりゃまいったな、1年前の自分に勝てなかったようです。記憶力の減退が原因なのですが、医師という仕事は、不断の努力の積み重ねであることを改めて認識しました。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






ロコアテープに胃薬は必要か?


最近、整形外科分野では、さまざまな鎮痛剤が使用可能となってきました。
そして、2016年にはロコアテープが長期投与可能となりました。


私は、頚椎や腰椎などの脊椎の慢性疼痛にはトラムセットを、膝関節にはロコアテープを処方することが多いです。特に関節水腫が疼痛の原因の場合には、ロコアテープが有用な印象です。


しかし、ロコアテープは「貼るNSAIDs」なので、長期投与では経口製剤と同様に消化管障害が危惧されます。そこで、帝人ファーマのMRの方に、消化管障害対策が必要か否かを質問しました。


MRの方も即答できなかったのですが、後日に回答をいただきました。まず、胃腸薬の併用は、原則として必須ではないそうです。そうは言っても長期処方では単剤投与は気持ち悪いです。


私などは、胃腸薬を併用したい気持ちに駆られますが、そもそも論としてロコアテープは皮膚から吸収されるので、粘膜保護薬は必要無いという意見もあります。


しかし、ムコスタは、胃粘液を増やすことで胃粘膜を保護すると同時に、胃粘膜保護因子であるプロスタグランジンを増やして、胃炎や胃潰瘍を修復する作用があるそうです。


酸化ストレス(フリーラジカル)を抑制する効果をもつため、これによってピロリ菌やNSAIDsが原因の胃粘膜障害にも効果があり、更に小腸粘膜の病変を予防する効果も報告されています。


薬価も安いため、ムコスタやセルベックスをロコアテープと一緒に処方するのは悪くなさそうです。つい忘れがちですが、ロコアテープにはムコスタなどを併用した方が良いのでしょう。




★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


 
一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








見逃すな! リウマチ性多発筋痛症


ここ3ヵ月ほど、70歳台の男性を ” 両側肩関節周囲炎 ” という診断で治療を行っていました。延々と関節注射を施行していましたが、さっぱり効果がありません。


トラムセットを4錠まで増量したのですが、こちらも全く効果がありませんでした。症状がきついためか、半ばノイローゼのようになっています。


なぜ、症状が軽快しないんだろう? もしかしたら精神的な問題点があるのかもしれないなと思っていました。しかし、両肩に加えて頚部~上腕・肩甲背部にかけての疼痛が出現しました。


もしや、リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica; PMR)では? と思い、血液生化学検査を施行しました。案の定CRP/ESR 1.81/70と高値でした。


PMRの診断基準にはいくつかありますが、私はリウマチ病学テキストに掲載されている下記のような診断基準を使用しています。


  1.  両側の肩甲骨の痛み、またはこわばり感
  2.  発症後2週間以内で症状が完成
  3.  赤沈値が40mm/hr以上
  4.  朝のこわばりが1時間以上
  5.  年齢が65歳以上
  6.  抑うつ状態あるいはさらに体重減少
  7.  両側上腕筋の圧痛



上記のうち3項目以上を満たすもの、もしくは1項目以上を満たし臨床的にあるいは病理的に側頭動脈に異常を伴うものをprobable PMRとします。


今回の方は6項目を満たしたのでPMRと診断しました。ステロイドの有効性の確認は、PMRの診断確定に役立ちます。PMRの治療は、ステロイドの経口投与です。


プレドニン(PSL) 10mgを投与したところ、劇的に症状が改善しました。「先生は名医です!」と言われましたが、PMRの診断まで3ヵ月もかかっているので「迷医」なのですが・・・


私の場合、大阪大学アレルギー内科で紹介されているスケジュールを参考にして、若干少なめですがプレドニン(PSL) 10mgから下記のスケジュールで開始します。


  • 3-4週  PSL 10mg
  • 2-4週  PSL 7.5mg
  • 2-4週  PSL 4mg
  • 2-4週  PSL 2mg
  • 2-4週  PSL 1mg
  • 2-4週  PSL 1mg を隔日投与



上記の通り暫減できればよいのですが、きれいにステロイドを終了できないことが多いです。PSL1-2mgぐらいから症状が再燃することがよくあります。


再燃の場合は、その時点でのステロイド倍量投与することで、炎症所見を改善する必要があります。それでも、なかなかPSLを終了できないので、悩むことが多いです・・・。




★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    



リクラストってどうなんでしょう?


リクラストってご存知でしょうか?スイスのノバルティスが創薬したビスホスホネート製剤で、年1回点滴静脈内投与の骨粗鬆症治療薬です。


日本では旭化成ファーマが発売しています。最初、旭化成のMRの方に説明を受けた際には、コレは画期的な薬だ! という印象でした。


実際、ネットでリクラストを検索してみると、年1回投与の骨粗鬆症治療薬としての好意的な意見が多いようです。ただ、実臨床に携わる臨床医の間では、イマイチな印象の意見が目立ちます。


その理由は、長い骨中半減期の問題です。なんと、骨中半減期が300~500日とのことです。これだけ長期間にわたって骨代謝を抑制することに対して、医師は一種の恐怖を感じるのです。


もし、リクラストを投与した後に骨折したり、何らかの有害事象を併発しても、リカバーする手段が皆無です。特に、リクラスト投与後の大腿骨近位部骨折や脊椎圧迫骨折は深刻な問題です。


残念ながら、実臨床の視点でリクラストを論じている人は皆無です。その理由は、これらの記事を書いている方のほとんどが、薬剤師だからだと思います。


彼らは実臨床を知らないため、添付文書に記載していることの紹介をしているに過ぎません。このため、リクラストの問題点として臨床的には重要ではないBRONJを論じています。


もっとひどいものでは、これまでは6カ月に一度の投与だったプラリア(成分名:デスノマブ)よりも長い投与間隔になるので、管理が難しいという世迷言を並べている方まで居ます・・・。


臨床医でプラリアは6カ月に1度でOKと思っている人は居ないでしょう。確かにプラリア投与は6カ月に1度ですが、ビタミンDやCa製剤は毎日服用なので、結局デイリー製剤と同じなんです・・・。


こう考えると、安全性と服薬コンプライアンス的にはマンスリー製剤がベストではないでしょうか。マンスリー製剤であれば、骨折しても1ヵ月我慢すれば骨代謝が復活します。


少しリクラストについて否定的な意見を述べましたが、私自身は処方経験がないので一次情報ではありません。実臨床での識者の先生方の意見が早く出てくることを期待しています。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


 
一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








アクセスカウンター
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

           管理人の著書
   勤務医のための資産形成マニュアル
      医師のための 資産形成講義
2015神戸セミナー

      築古木造戸建投資マニュアル
      医師のための 金融資産形成術
医師のための金融資産形成術

        タダで自宅を手に入よう!
   資産形成のコンサルテーション・サービス


SRI一橋大学消費者購買価格指数
.
配送無料! 医学書 購入サイト
プロフィール
QRコード
QRコード
記事検索
メッセージ
免責事項
免責事項に関して明示することで、当ブログの利用者は以下の事項に同意した上で利用しているものと考えます。 ここに書かれる意見には管理者のバイアスがかかっています。 利用者が当ブログに掲載されている情報を利用した際に生じた損害等について、当ブログの管理者は一切の責任を負いません。 また、当ブログの情報は、あくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行ってください。 また、当ブログは医療関係者を対象にしています。それ以外の方が、当ブログの情報から自己判断することは極めて危険な行為です。 必ず医療機関を受診して専門医の診察を受けてください。 当ブログの内容は、予告なしに内容を変更する場合があります。
  • ライブドアブログ