整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

薬物治療

成功報酬型の薬価制度導入?!

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2017.10.5の日経で興味深い記事がありました。
効いた患者だけ薬代支払い ノバルティスが新方式 18年にも国内発売の超高額薬 です。





 医薬品世界2位のノバルティス(スイス)は薬が効いた患者にのみ支払いを求める「成功報酬型」薬を日本で販売できるよう政府に働きかける。高額の新型がん免疫薬が対象で、医療保険の適用を受ける形で早ければ2018年中に発売を目指す。厚生労働省も導入可能かを検討する。医療の高度化が進む中、硬直化した日本の薬価制度のあり方が問われている。


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医薬品開発部門トップで、18年2月に同社の最高経営責任者(CEO)に昇格するバサント・ナラシンハン氏が日本経済新聞社のインタビューで表明した。「患者が欲しい薬を手に入れる方法として、成功報酬型が適切であればそれを使うのが良い」と述べた。実現すれば国内初となる。


 対象となる薬は8月に米国で承認された小児・若年者の急性リンパ性白血病の新薬「キムリア」。遺伝子を操作したヒト免疫細胞(CAR―T)を使う薬で、1回の治療ですみ、患者の8割で効果を示した。米国では47万5千ドル(約5300万円)で、一部患者向けに成功報酬制度を導入した。1カ月後に腫瘍が検出されない場合に効果があったとみなして薬価の支払いを求める。


 日本での効果判定や支払いの方法について「まだ具体的な議論は始まっていない」(ナラシンハン氏)としており、今後、厚生労働省などと議論を進める方針だ。


 バイオ医薬や遺伝子治療薬など高い技術を応用した医薬品が登場している。にもかかわらず、日本では政府が主導する形で既存の類似薬の薬価を基に新薬の値付けをするなど硬直化している。東京大学大学院の五十嵐中特任准教授は「日本の薬価制度は再考する時期にきている」と指摘する。


 ノバルティスは18年1~6月にキムリアを保険対象薬として厚生労働省に申請する方針。希少疾病の薬は、申請から7~9カ月で承認が下りることが多く、その2カ月後に薬価が決まり、発売できる。薬価は成功報酬型になるかどうかで、変わる可能性がある。


 厚労省は成功報酬型の薬価を「相談があれば門前払いはせず、まず省内で検討する」(幹部)としている。導入にあたり従来制度との整合性など議論すべき点は多く「国民的議論になる」(同)ことになりそうだ。


 15年度の国民医療費は過去最高の42兆4千億円に上る。うち薬剤費が2割強を占め、全体を上回るペースで増加を続ける。高額薬剤の相次ぐ登場が要因の一つ。成功報酬薬が導入されれば、薬価を巡る制度を問い直すきっかけになりそうだ。





成功報酬型薬価は、今まで日本には無かった概念です。しかし、これだけ薬価が高騰してくると、導入を検討する必要がありそうです。


結果を検証すること自体に費用がかかるので、薬価の安い薬剤では導入が難しいですが、今回のキムリアのように超高額薬では導入の是非を検討される方向のようです。


成功報酬にするということは、それだけ製薬会社も効果に自信がある裏返しだと思います。これ自体は医学の発展に資する素晴らしい成果でしょう。


しかし、成功報酬型薬価の場合、比較的安易に治療が選択される可能性があるのではないかと素人ながらに懸念します。ダメ元で投与してみて効けばラッキーという・・・


もともと日本には高額療養費制度があるので、超高額薬の使用に対して歯止めがかかりにくい構造にあります。


今回のキムリアのように8割の患者で奏功するということは、成功報酬型で導入しても医療費高騰の一因となってしまう可能性が高いです。


私は、医療はいかなる人にも平等におこなわれなければならないという考え方には懐疑的です。確かに耳障り良いですが、無から有が生まれるお花畑的な理想論だと考えています。


少し批判的なコメントになりましたが、成功報酬型の薬価は、超高額薬の一部では検討しても良い制度だと思います。国民皆保険制度ができるだけ延命されるためにも。。。





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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








駄ネタ:アクトネルとボノテオの違いは?

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先日、ボノテオ(50mg)からアクトネル(75mg)に採用薬が切り替わりました。この医療機関は頻回に採用薬が切り替わるので、結構事務作業が面倒です。


さて、ボノテオからアクトネルに処方を変更するときに、困った問題が発生しました。それは、用法を変更する必要があったことです。


両剤ともマンスリー製剤なので、用法に違いがあるわけないだろ、と思ったアナタ! 考えが甘いです(笑)。まず、両剤の添付文書を下記に転載します。




ボノテオ

通常、成人にはミノドロン酸水和物として50mgを4週に1回、起床時に十分量(約180mL)の水(又はぬるま湯)とともに経口投与する。


アクトネル

通常、成人にはリセドロン酸ナトリウムとして75mgを月1回、起床時に十分量(約180mL)の水とともに経口投与する。 





違いが分かりますか? 内容的にはほとんど同じはずなのですが、実際に処方箋に落とし込むと大きな違いになります。


それは服用間隔の違いです。ボノテオ=4週に1回に対して、アクトネル=月1回です。同じですよね? と思うところですが、薬剤師的には全然違うそうです(本当かな?)。


私は、ボノテオの4週に1回服用という用法をそのままアクトネルに流用したところ、院外薬局から疑義照会の嵐でした。曰く、4週に1回ではなく、月1回に修正してくださいと。。。


彼らの見解では、8月は31日に1回服用ですが、9月は30日に1回服用しなければならず、更にいうと2月は28日、うるう年は29日に1回服用とのことでした(!)


ここまで言われるとぐうの音も出ないので、はいはいと修正するのですが、いかんせん処方枚数が多いので非常に面倒です。疑義照会が止むまで1ヵ月かかりました。


ちなみに今回はアクトネルが悪者ですが、ボノテオでも面倒なことが発生していました。私はマンスリー製剤は「月末」「月初」「10日」等の覚えやすい日の服用を推奨しています。


しかし、このパターンは4週毎ではないので大丈夫なのか? という疑義照会が殺到しました(苦笑)。勘弁してほしいです。。。






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駄ネタ:ロキソニン=ロキソニンS

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先日、ロキソニンを処方しようとすると、患者さんが「自宅にあります」とおっしゃられました。他の医療機関で処方されたのだと思いましたが、どうやら市販薬のようです。


ご存知のようにロキソニンには、処方薬と市販薬があります。市販薬は、ロキソニンSという名称で、医師の処方箋が無くても購入することが可能です。



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私は、処方薬と市販薬では有効成分の用量が異なると思っていました。しかし調べてみると、両方ともロキソプロフェンナトリウム60mgが含有されているとのことでした。


そうなのか、医師の処方箋が無くてもロキソニンって購入できるんだ。。。市販薬は処方薬よりも効果が弱いから、服用するなら処方薬だと説明していたのは間違いだったようです。


基本的にはロキソニン=ロキソニンSなのですが、ロキソニンSの用法は「短期・屯用」とされています。具体的には2錠分2のようです。


まぁ、実際には患者さんの自己判断に委ねられていると思いますが・・・。異なるのは価格のようで、ロキソニン: 15.9円に対してロキソニンS : 58円です。


処方料や初診・再診料、そして医療機関を受診する時間を考えると、どちらが有利か一概に言えません。医療関係者でなければ、ロキソニンSの方が良い選択肢の場合もあるでしょう。


価格や医師の采配 vs いつでも購入できる手軽さ。薬剤の内容が同じであれば、どちらを選択するべきか迷ってしまいますね。






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DMOADsってご存知でしょうか?

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DMOADsってご存知でしょうか?disease-modifying osteoarthritis drugの略で、日本語で言うと疾患修飾性作用薬です。


DMARDs(disease modified anti-rheumatic-drugs)は疾患修飾性抗リウマチ薬で有名ですが、DMOADsは初めて聞きました。


単に変形性関節症の炎症を抑えるだけではなく、関節の構造自体に作用して、病気の進行を遅らせることができる薬を、DMOADsと分類しようという動きが出ているそうです。


具体的には、グルコサミンがDMOADsの候補薬です。怪しげな健康食品ではなく、科学的にプラセボに対して有意に効果に差があることを示すことが前提条件です。


現時点では、DMOADsとして臨床応用されている薬剤はありませんが、軟骨の詳細な質的・形態的評価が可能なMRI撮像技術の進歩に伴い、注目されているようです。


実際、今までは単なるサプリメントとみなされていたモノが、本当にDMOADsとしての効果があることがあきらかにされつつあります。


現時点では、まだ完全に科学的に立証されているわけではないのですが、この領域でも将来的には新しい薬剤が登場するかもしれませんね。実に不思議な感覚です。






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








痛風と誤診するところだった!?

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先日の外来で、50歳台女性が母趾基部の疼痛を主訴に初診されました。診察すると母趾基部の腫脹・発赤・圧痛を認めます。外傷歴はありません。


女性であることが引っかかりましたが、まず痛風発作を疑いました。血液生化学検査ではUA 6.7mg/dlでした。痛風発作中はUAが下がりがちなので、合点のいく数字でした。


何の疑いもなく「痛風ですね」と言いそうになって、単純X線像を見てハッと息を飲みました。それが下の画像です。



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正面像で2つの種子骨の下に何かクルミのような像を認めます。ただ、正面像では正直に言って見逃しかけました。




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しかし、斜位像では、種子骨よりも中枢側にはっきりとした石灰沈着象を認めます。これは、痛風ではないかもしれない・・・。


身体所見では、母趾MTP関節を背側から触っても圧痛はないようです。ただし、MTP関節足底側のやや中枢側に激烈な圧痛点があります。




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足部の側面像を撮影して、確定診断にいたりました。長母趾屈筋腱に発生した石灰沈着性腱炎です。う~ん、痛風発作と非常に紛らわしい。


しかし、これを誤診してしまうと、長期間に渡る高尿酸血症の治療を開始してしまう危険性があります。たまたま気付いてラッキーでした。。。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






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