整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

愚痴

脊椎外科医もつらいよ?!

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先日、脊椎外科医師と話しをしていた際に、少し驚いたことがあったのでご紹介したいと思います。


脊椎外科医は、私のような関節外科医からみると華々しくて結構眩しい存在です(笑)。手術点数が高くて、常に術式やデバイスが進化しています。


人工関節のようにハイリークロスリンクの登場以降の進化が止まった(?)かのように見える旧態依然の領域と異なり、日々進歩している花形分野です。


そんな前途有望に見える脊椎外科ですが、実際に脊椎外科の最前線に居る医師からみた風景は、私のような場末の傍観者とは少し異なるようです。


脊椎外科医は、下記のようなキャリアが目立つそうです。
  1.  公的大規模基幹病院の部長を目指すタイプ
  2.  50代でバーンアウトするタイプ


①のタイプは定年まで、臨床や研究で走り続けます。しかし、ハードワーク故に、途中で家庭崩壊したり、体調を崩す人が多いそうです。

 
②のタイプは、臨床への情熱を失いバーンアウトしてしまうタイプですが、こうなると大規模基幹病院で働き続けることが困難となるため、途中で左遷されてしまいます。


脊椎外科医は、大規模基幹病院では重宝されます。しかし、大規模基幹病院では売上と給与所得が相関するわけではなく、卒業年次で給与が決まってしまう傾向にあります。


このため、ハードワーク+ハイリスク=セイムリターンとなってしまいがちです。傍からみていても、これは非常に燃費が悪くて損な生き方です。


これを避けるためには、成果報酬型の脊椎単科病院や中小規模病院へ転職することを考えざるを得なくなります。なるほど、なかなか厳しい現実ですね。


関節外科医の世界は、個人的なイメージではローリスク・ミドルリターンなので、ワークライフバランスを考えると捨てたものではないのかもしれません。


隣の芝生は青く見えると言いますが、何事もその世界の中に入ってみなければ本当のところは分からないモノですね。






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損な生き方に気付いていない?!

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先日、外来でバイク自損事故の20歳女性が母親に付き添われて受診されました。橈骨遠位端骨折なのですが、転位が大きいため、手術するか否かの判断の難しい症例です。



受傷後9日目なのですが、初診は近くの病院でした。初診時にその病院で手術を勧められたそうですが、20歳の娘ひとりにいきなり手術とは何事だ!とこちらを受診したようです。


この患者さんは見た目がヤ〇〇キーで、こちらの問いかけに対しても無言でひたすらスマホをいじっています。母親も似たような雰囲気で、入室時からかなり高圧的な態度でした。


こちらの病院は2回目の受診で、初診は私以外の医師でした。このため、私自身は初対面だったのですが、いきなりで面食らってしまいました。


周囲の何に対しても不満があるようなオーラを発散していたので、治療方針として保存治療以外は難しいと判断しました。予約を促しましたが、適当に再診するとのことでした。


通常、医師の前では性格に難のある人でもある程度自制を働かせるものですが、自制を働かせて(?)この状態であれば、どうやって生活しているんだろうと不思議に思いました。


保険区分をみると、やはりアレ系でした。基本的には浅い付き合いしかないので、私に累が及ぶことはありません。しかし、この人たちの周囲は大変だろうなと感じました。


どんな生活を送っているのか知りませんが、非常に損な生き方をしていることには間違いはなさそうです。社会の全てを敵に回して生きていくはしんどいだろうな。。。


このような規格外(?)の人は少数派だと思っていましたが、最近は結構な頻度で居るのではないかと感じています。診察室から生き方まで見えるのは、何だか寂しいものですね。






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駄ネタ:アクトネルとボノテオの違いは?

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先日、ボノテオ(50mg)からアクトネル(75mg)に採用薬が切り替わりました。この医療機関は頻回に採用薬が切り替わるので、結構事務作業が面倒です。


さて、ボノテオからアクトネルに処方を変更するときに、困った問題が発生しました。それは、用法を変更する必要があったことです。


両剤ともマンスリー製剤なので、用法に違いがあるわけないだろ、と思ったアナタ! 考えが甘いです(笑)。まず、両剤の添付文書を下記に転載します。




ボノテオ

通常、成人にはミノドロン酸水和物として50mgを4週に1回、起床時に十分量(約180mL)の水(又はぬるま湯)とともに経口投与する。


アクトネル

通常、成人にはリセドロン酸ナトリウムとして75mgを月1回、起床時に十分量(約180mL)の水とともに経口投与する。 





違いが分かりますか? 内容的にはほとんど同じはずなのですが、実際に処方箋に落とし込むと大きな違いになります。


それは服用間隔の違いです。ボノテオ=4週に1回に対して、アクトネル=月1回です。同じですよね? と思うところですが、薬剤師的には全然違うそうです(本当かな?)。


私は、ボノテオの4週に1回服用という用法をそのままアクトネルに流用したところ、院外薬局から疑義照会の嵐でした。曰く、4週に1回ではなく、月1回に修正してくださいと。。。


彼らの見解では、8月は31日に1回服用ですが、9月は30日に1回服用しなければならず、更にいうと2月は28日、うるう年は29日に1回服用とのことでした(!)


ここまで言われるとぐうの音も出ないので、はいはいと修正するのですが、いかんせん処方枚数が多いので非常に面倒です。疑義照会が止むまで1ヵ月かかりました。


ちなみに今回はアクトネルが悪者ですが、ボノテオでも面倒なことが発生していました。私はマンスリー製剤は「月末」「月初」「10日」等の覚えやすい日の服用を推奨しています。


しかし、このパターンは4週毎ではないので大丈夫なのか? という疑義照会が殺到しました(苦笑)。勘弁してほしいです。。。






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








その装具は本当に必要ですか?

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先日、アルバイトで夜診をしている際に、脛腓骨骨折の小学生を診察しました。脛腓骨骨折ではあるものの、それほど不安定ではなさそうです。


小学生にしては大柄ですが、保存的に治療できそうです。私自身は初めて診る子供でしたが、前回カルテを確認して目を丸くしました。


1週間前のカルテに、次回はPTB装具採型と書かれていたのです。。。確かに1週間前(受傷後2週)では、単純X線像上では仮骨形成を認めませんでした。


だからと言っていきなりPTB装具というのは少し乱暴のような気がしました。コスト度外視であれば、PTB装具も悪くはないと思います。


しかし、PTB装具は非常に高額で、完成まで時間もかかります。今回の患者さんは特殊な器具をオプション発注されていたので、合計12万円もかかるとのことでした。


受傷後5週で装具完成とすると、実際に装着するのは長くて6週間、通常の経過では4週間程度です。たったこれだけの期間のADL向上(?)のために12万円は高過ぎるのでは???


実際に単純X線を施行して確認すると、骨折部に仮骨形成を認めました。経験的には、これぐらいの患児は受傷後2~3週の間で急激に仮骨形成することが多いです。


もちろんこれに関しては後付けの理論ですが、必須ではないPTB装具を安易に発注する思考回路が問題だと感じました。


私たちの使命は四肢体幹の疾病や外傷を治すことです。しかし、この究極の目的ばかりを追っていると、そこに至るまでにかかるコストにまで気が回らなくなる可能性があります。


今回は高価な装具作成でしたが、手術適応に関してもコストパフォーマンスを念頭に置いて診療にあたるべきではないかと感じています。


昔、” 一人の生命は地球より重い " とおっしゃられた総理大臣が居ましたが、その尊い行動の結果は、テロの凶悪化と激増でした。


同じことが医療でも発生する可能性があります。国民皆保険制度は、現役世代の重い保険料負担の上に成り立っています。


国民皆保険制度という素晴らしい制度をできるだけ長持ちさせるためにも、私たちひとりひとりの医師がコストパフォーマンスも考慮した治療を行うことが重要だと感じました。






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体調管理は有意義な人生の基本

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先月は、深夜まで飲み歩く機会が多かったです。飲んでいるときは楽しいので時間を忘れてしまいますが、気付けば午前3時になっているという状況です。


コレをすると、翌日に堪えます。午前3時まで飲んでいても翌日は9時から仕事です。二日酔いもさることながら、眠気と気だるさで、その日は丸一日仕事になりません。


非常に生産性が低くなってしまいます。私は、体調の悪い時にはアタマを使わなくてもよいルーチンワークに徹します。それでも何だか損した気分になります。


私の場合、医療関係だけではなくビジネスのスタートアップや複数の投資案件を抱えているため、1日と言えどもアタマを使えない日があることは甚大な損害となります。


そして、経済的な実害だけではなく、深夜まで徘徊することが健康に良いわけもありません。人生を思う存分楽しむ方針ではあるものの、健康を害する行動は控える必要があります。


いつも、翌朝目を覚ました時に深酒したことを後悔するのですが、数日すると忘れて、懲りずに何度も繰り返すところがバカなんですね。。。


こんなバカげたことを避けるためにも「深酒すると翌日が全て無駄になる」ことを、常に心にとめておこうと思います。体調管理は、人生を有意義に過ごすための基本アイテムです。



深酒 = 翌日丸一日の損失+健康の実害



医者の不養生とはよく言ったものですね(笑)。しかし、9月からは、8月の失敗を真摯に反省して、楽しい飲酒ライフを継続したいと思います。





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