整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

TKA

TKA: 同側の骨折既往歴は要注意

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)を施行しました。この患者さんには同側の大腿骨近位部骨折の既往歴があり、かなり変形癒合しています。


高度の骨粗鬆症がベースにあるので、大腿骨近位部骨折術後はイベニティを投与していました。膝関節の単純X線像でもかなりの粗鬆骨のようです...。


骨脆弱性の強い患者さんの TKAは慎重に施行する必要があります。このため、執刀開始から慎重に展開して、可能なかぎり骨切り部や軟部組織に負荷がかからないようにしました。


この症例の難しい点は粗鬆骨であることだと思っていましたが、それ以上に大変だったのは大腿骨近位部骨折術後であるため、股関節の 3Dのアライメントが異常であったことです。


おそらく、大腿骨頚部が後捻しており、しかも内反までしています。術前計画ではミクリッツラインを受傷前の大腿骨頭位置に設定しました。


そのような対策をしていましたが、実際に術中で困ったのは、大腿骨頚部が後捻しているために大腿骨が過度に外旋していることです。


展開そのものが難しく、骨切りの角度や回旋決めでも難渋して、2時間を超える手術になってしまいました...。前日に筋トレを頑張り過ぎたこともありヘロヘロです(苦笑)。


やはり、同側に骨折の既往があると、予想外(?)のピットフォールが出現するようです。これからは骨折などの異常な既往症がある場合には、より注意しようと思いました。







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TKAはTHAよりも減少している?!

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新型コロナウイルス感染症による受診抑制は、まだまだ続いています。整形外科分野では、不要不急と思われる人工関節手術や麻痺以外の脊椎手術で顕著です。


日赤、医療センター、市立・都道府県立病院といった公的基幹病院であっても、これらの予定手術が減少しているため患者数減少に苦しむ医療機関が多いです。


このため、これまであまり対応してこなかった大腿骨近位部骨折等の外傷まで積極的に扱っているようです。そのしわ寄せは、周辺の場末病院にまで及びます。


そんな中、同じ人工関節でも膝関節と股関節では減少具合が異なるようです。具体的にはTHAの減少は軽微であるものの、TKAの減少が大きい施設が多いです。


理由は定かではありませんが、膝関節は装具などで何とか我慢できる人が多いことが要因かもしれません。股関節では装具といっても杖ぐらいしかありませんから...。


膝関節と股関節では、日常生活の不便さの度合いが異なるのでしょう。このため、膝関節外科医は、股関節外科医と比較して苦戦している人が多いことが予想されます。


このような状況を観察していると、今回のコロナ禍は医療業界の状況も大きく変化させるのかもしれません。関節外科医も将来のことを考えなければいけませんね...。





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手術で調子が悪いには理由がある!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。最近ではつとめて、術中にマイルストーンを設定してリズミカルな手術になるように心掛けています。


しかし、マイルストーンに固執し過ぎることはあまりよく無いことに気付きました。自分の調子が悪い時にマイルストーンに固執し過ぎると、どうしても手術が雑になるからです。


そして定型手術の場合、自分の調子が良いか否かは、視点がどこにあるのかである程度判断しています。この場合の視点とは物理的な視点ではなく、精神的な視点です。


調子が良い時は、自分のアタマの少し上ぐらいから全体を見渡して手術を施行している感覚になります。もちろん手先に集中していますが周囲にも気を配れている状態です。


一方、調子が悪い時は術野しか見ることができません。上から全体を見ている感覚にどうしてもなれないのです。こういう時は要注意だと考えています。


狭い範囲にしか気を配れていないときには何か思いがけないことが起こりがちだからです。では、どのような時が調子悪いのでしょうか? 私の場合は下記のごとくです。


  • 前日に多飲した
  • 睡眠時間が短かった
  • 前日に脂っこいものを大量に食べた
  • 2件目以降の手術
  • 不慣れな手術


自分の不摂生がバロメーターになることが多いので分かりやすいかもしれません。やはり、手術をするからには、前日から体調管理しなきゃなと改めて思いました(苦笑)。







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定型手術ではマイルストーン設定を

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人工股関節全置換術(THA)や人工膝関節全置換術(TKA)は定型的な手術です。もちろん、中には難症例がありますが、ほとんどの症例は決まった手順で進んでいきます。


人工関節全置換術はインプラントという大きな異物が体内に留置されるため、感染対策からもできるだけ手術時間を短縮化することが望ましいです。


ただ、やみくもに手術時間短縮化を目指してもなかなか結果が出くいです。このため私は手術工程のマイルストーン、およびクリアする時間を事前に設定することにしています。


例えば TKAであれば、手術時間1時間30分ぐらいがまずまずの時間だと思います。それでは1時間30分で終了するにはどうすれば良いのでしょうか?


TKAは大腿骨と脛骨の処理が交互なのでマイルストーンを決めにくいです。このため私はインプランテーション開始をマイルストーンにして執刀開始から1時間を目標にしています。


このペースだと、だいたい1時間30分程度で手術を終了することが可能となるからです。漫然と手術をするよりも、マイルストーンを設定する方が安定的な手術が可能です。


特に、人工関節前置換術等の定型的な手術に関しては、マイルストーン設定は相性が良いと感じています。関節外科の先生は一度試されてはいかがでしょうか。






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膝蓋骨表面置換はルーチンで?!

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m3に興味深い記事がありました。
TKR、膝蓋骨の表面置換はルーチン実施で再置換リスク減 です。




人工膝関節全置換術(TKR)13万6116例を対照に、膝蓋骨の表面置換に関する執刀医の好みで割り付けた3群のその後の再置換率を比較  膝蓋骨を選択的に表面置換する(10-90%)群は、ルーチンに表面置換する(90%以上)群より膝蓋骨再置換リスクが高かった。このリスクは初回手術後4.5年までが最も高く、最初の1.5年間は306%、4.5年後以降も50%高かった。まれに表面置換する(10%未満)群は90%以上群と比較して、初回手術後1.5年までに膝蓋骨再置換リスクが最も高く、最高482%だった。さらに、あらゆる原因の再置換リスクは、10-90%群が90%以上群より20%高かった。




膝蓋骨の表面置換しない派の私にとっては、気になる記事です。「膝蓋骨再置換リスク」の定義が不明ですが、「初回TKA以降に施行した膝蓋骨に対する手術」と認識しました。


本研究では、ルーチンで膝蓋骨の表面置換を施行した方が成績が良いという結果のようです。しかし、膝蓋骨の表面置換には膝蓋骨骨折や骨折後感染の問題点があります。


このようなリスクを回避するため、私は膝蓋骨の表面置換は施行しない派になったのですが、このあたりの考察も行った総合的な膝蓋骨表面置換の是非を知りたいものです。






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