整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

TKA

BMI>40でもTKAはまだマシ?!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。今回の症例は普通とは少し異なり、BMI>40 の患者さんでした。


BMIが40を超える症例はなかなかお目にかかる機会はありません。世界保健機関(WHO)の基準でも、日本肥満学会の基準でも、最も重症度の高い肥満のようです。


ここまでくると、肥満は疾病であるということが実感として理解できます。BMIが40を超えるということは、それほど強烈なのです。


さて、実臨床において、BMI>40がどの程度手術の難易度に影響するのか? TKAの手術終了時の感想としては、危惧していたほどのモノではなかったというのが正直なところです。


以前にも一度BMI>40の症例のTKAを経験していますが、多少やりにくいかな?と思う程度で、決定的に手術操作が難しいわけではありません。


しかし、これがTHAになると話は別です。BMI>35になってくると、大腿骨を浮上させることも一苦労となります(※)。


※ あくまで数少ない経験則です


いわんや、BMI>40の症例では、相当手術が難航することが予想されます。このように、BMI>40といっても部位や術式によって、ずいぶん難易度が変わってくるのが実情です。


やはり、いくらやり慣れた手術であってもBMI>40等の高度肥満に対峙するときには、それ相応の覚悟が必要なのではないでしょうか。特にTHAの場合には・・・







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やはり患肢マーキングは最後の砦

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先日の人工股関節全置換術(THA)で、ちょっとした失態を演じました。両変形性股関節症の患者さんなのですが、左右間違えて作図していたのです。


前日の患肢マーキングの際には、きっちり患側にマーキングしています。また、診療録の記載も間違っておらず、作図だけが左右間違いでした。


当日朝のイメージトレーニングの際にも、患側で行っていたため、どうやら作図の時だけ左右勘違いしていたようです。


私は業務効率化のために、毎週木曜日の夜にまとめて作図をするようにしています。このため、他の症例との勘違いが起こったのかもしれません。


そして最大の問題は、作図の左右間違いに気付いたのは麻酔導入後であったことです。このため、この時点では患者さんに直接確認することはできません。


しかし、前日に自ら行った患肢マーキングのおかげで、自信を持って「こちら側の手術で間違い無い」と言うことができました。


私は習慣的に、THAなら股関節を、TKAなら膝関節を軽く屈伸させながら、「痛いのはこちら側でいいですね」と患者さんに確認しています。


患者さんは「痛たた、こっちです」とおっしゃられるので、間違いようがありません。この時のマーキングの記憶が、患側間違いの防波堤になっていたようです。


手術当日のイメージトレーニングを患側で行っていたので、全く問題なく手術は終了しました。少し後味が悪いですが、リスク管理が有効であったことを確認できたと思っています。


ちなみの左右間違いに気付かず最後まで手術を施行した場合には、過去の判例で1500万円の賠償金額が命じられたことがあったそうです。こわいこわい、十分に注意しよう。。。




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ツブシが利きすぎる科もしんどい。。。

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最近、私が勤めている医療機関では、人工膝関節全置換術(TKA)の際に、ほぼ全例でKneeAlign2を使用しています。以前に、こちらで使用経験をご報告しました。


dd - コピー



KneeAlign2の骨切り精度はかなり素晴らしく、もうちょっと外反にした方が良いのでは? と思う症例であっても、術後単純X線像ではKneeAlign2に軍配が上がることがほとんどです。


そんな素晴らしいKneeAlign2ですが、なかなか細かい術中操作を覚えることができません。私のアタマが悪いことが原因なのでしょうが、トリセツもイマイチです。


未だに、ZIMMER-BIOMETの方に教えてもらいながら、泥縄式にナビゲーションの設定をしています。泥縄式でも、しっかりナビゲーションできていればOKでは?


しかし、コトはそれほど単純ではありません。ナビゲーション自体は完璧に近いのですが、デバイスの取り扱いに不慣れであると、他の微妙な手技に良くない影響を及ぼします。


ひと手間が面倒なためにはしょってしまうと、そのひと手間の手技ために骨切りの結果が少し変わってしまうことが起こりうるのです。やはり、業者さん任せはいけません。


自分だけで完璧に施行できるようになるまで、しっかり習熟する努力をするべきだと思います。しかし、整形外科医が扱うデバイスは数は膨大です。守備範囲が広すぎるのです。


例えば、毎日TKAやTHAだけをしていればよいという医師は、基幹病院のごく上澄み医師を除いて、ほとんど存在しないのが現実です。


このハンディを埋めるには、取り合えず努力して手術で使用するデバイスを完璧にマスターしていくしか方法はなさそうです。いや~、ツブシが利きすぎる科もしんどいですね。。。





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TKA: 外反膝症例のポイント

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先日、外反膝の人工膝関節全置換術(TKA)がありました。FTA 160度ほどあり、外反膝のTKAとしては、ちょっと難しい可能性がある症例でした。


TKAのなかでも、外反膝は難易度の高い手術のひとつです。特に、FTA160°を越える外反膝症例では、術前に内反ストレスを掛けてどれくらい外側の緊張が強いか確認します。


内反ストレスをかけても矯正されないFixed-Valgus Deformityは、かなり難症例であることを覚悟しましょう。ある程度外反が矯正されるnon Fixed-Valgus Deformityなら、まだ芽があります。


実際に、外反膝症例に対してTKAを行う際の注意点は下記のごとくです。全体を通じてのポイントは、できるだけ骨切り量をセーブすることです。 

 

  1. 脛骨内側の剥離は骨切り量(2-3mm程度)にとどめる
  2. 大腿骨外反骨切り角は計測より1度程度少なくする



大腿骨のエントリーポイントは大腿骨外顆の低形成のため、内顆に掛かってしまうことが多いです。つまりエントリーポイントは、大腿骨顆部のwhite side lineより5mm内側となります。

 
大腿骨遠位骨切りが終了した時点で(大腿骨内顆は9mm骨切り)、下肢を牽引して大腿骨遠位骨切り面に10mmのスペーサーを当てて、脛骨骨切り量のおおよその指標とします。


内側がゆるいので脛骨骨切りは通常2-3mm程度となります。MCLがゆるんでいるため、内反膝のように9mm切除すると、高度の不安定性をきたして拘束型TKAを選択せざるえなくなります。


下肢を牽引して大腿骨遠位骨切り面に10mmのスペーサーを当てて脛骨骨切り量が5mmに近いようなら、まず大腿骨遠位の骨切りを最大4mm程度まで追加します。


それでもタイトなら脛骨を切除せざるえない場合もありますが、屈曲時に不安定性が出現することを覚悟しましょう。


外反膝では大腿骨外顆の低形成のため外旋角が強いですが、インプラントをやや前めに設置するかワンサイズアップしないと前方外側にノッチを形成することがあります。


また、通常のsurgical axisは、clinical axis-3°ですが、つけすぎると屈曲時に内側がゆるむので、やや控えめに留めておくほうが無難です。最後に、外側の緊張乖離は下記の手順です。


  1. iliotibial bandの切離、release (Gerdy結節で骨膜下に剥離、筋膜の連続性は残す) 
  2. LCLの切離、releaseを行う
  3. これでだめなら、popliteal tendonのreleaseや切離を行う



特に膝の屈曲拘縮がある症例では、腓骨神経の剥離を行う必要があります。 よくいわれるようにTKAは、soft tissue surgeryです。ゆめゆめ外反膝症例を甘く見ないようにしましょう。





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THAやTKAの両側同時手術

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私が勤めている病院では、同一患者さんに対する両THAや両TKAなどの両側同時手術が多いですが、最近では同一患者さんのTHA+TKAというパターンも増えてきました。


コンスタントに両側同時手術を施行している施設はあまり無いと思われるので、メリット・デメリットについて考察してみました。


まず、両THAや両TKAなどの両側同時手術のメリットですが、やはり患者さんの経済的・時間的負担の軽減が最も大きいです。単純に1回分の入院費と治療時間が削減されます。


あと、両側手術施行例では、術後リハビリテーションが難しいのではないかと思われがちですが、意外なほど片側手術症例と比べて差がありません。むしろ、早い印象さえあります。


主治医の業務負担は、1/2~2/3程度に減ります。手術時には疲労が溜まりますが、それ以上にその患者さんに対する「慣れ」が発生するので、手術時間は短縮することが多いです。


一方、デメリットとしては、1回分の入院費用(約100万円)が無くなるので、長期的にみると医療機関の収益が減ることになります。



あと、片側手術症例と比べて手術侵襲が大きくなるので、術後感染リスクや深部静脈血栓症の併発リスクが上昇するのではないかと危惧されます(幸い、術後感染はゼロです)。


最後に、両側同時手術ではなく、同一患者さんのTHA+TKAというパターンですが、これに関しては、解剖学的な類似性に起因する「慣れ」は発生しません。


もちろん、経済的・時間的負担の軽減という患者さんのメリットは健在です。そして、特に術後リハビリテーションが遅れるという印象もありません。



以上から、両THAや両TKAなどの両側同時手術や、同一患者さんのTHA+TKAというパターンのメリットは大きいものの、それなりのデメリットがあるので慎重に判断するべきでしょう。





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