整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

TKA

SSI予防における手術室設備と環境

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日整会誌92: 5-9 2018に興味深いシンポジウムの論文がありました。SSI予防における手術室等の設備、環境に関するエビデンス です。要旨を下記に記載します。



この論文では、国際コンセンサスと新JOAガイドラインの2つのガイドラインを中心に、手術部位感染(surgical site infection, SSI) 予防のトレンドについて概説されています。




術野毒薬について

整形外科の清潔手術における術前皮膚消毒は、グルコン酸クロルヘキシジンとポピドンヨードのどちらでもよいが、使用する際はアルコールを併用した方がよい




粘着ドレープについて

消毒後、時間依存性に残存菌は再増殖する。ポビドンヨード含有ドレープではSSIのリスクが減少する可能性があるが、非含有ドレープではリスクが減少するエピデンスはない。




手術室換気能について

バイオクリーンルー ムの有用性に関しては、世界的に認識が変容している。国際コンセンサスでは、手術室への人の出入りは最小限にとどめることを推奨している。


国際コンセンサスでは、「バイオクリーンルームの 有用性は不明であり、人工関節置換術は必ずしもバイオクリーンルームで行う必要はない」とし、宇宙服も同様とまとめている。




手術室入室時の履物の変更について

手術室内で外履き用一般シューズを利用することはSSI リスクである可能性が残ると考えられるが、質の高いエビデンスがあるわけではない。




抗菌縫合糸について

術野汚染は手術の後半ほど多く、特に閉創時に術野汚染率が高くなる。そのため術野汚染リスクの高い閉創時に抗菌活性のある縫合糸を用いることは、理にかなった対策と言える。




除菌について

Perlらは、黄色ブドウ球菌による SSI の約 85% (33/39 例)が 術前鼻腔から同定された菌と一致したと報告した。黄色ブドウ球菌の保菌部位は、健常者では鼻腔が27%と最も高い。


そのため、鼻腔保菌着に対して鼻腔だけでなく全身の除菌も同時に行うことで深部SSIが予 防できたとする報告がある。


国際コンセンサスでは、術前の皮膚除菌は「有用である。術前に皮膚をグルコン酸クロルヘキシジンで除菌するべきである」としている。


また、鼻腔除菌については「黄色ブドウ球菌(MSSAおよび MRSA)についての術前スクリーニングと検出例に対する除菌は、SSI 発生割合を減少させると認識している」としている。


「鼻腔内へのムピロシン短期投与が、MRSAおよびMSSA除菌の方法として、現在最も広く受け入れられている」とまとめています。

      




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部分荷重で患者さんのアク抜きを!

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THAやTKAなどの人工関節全置換術は、非常に完成度の高い治療法です。基本的には手術翌日から全荷重歩行を開始しますが、ときどき免荷を強いられる症例もあります。


このような症例では、周囲の患者さんがどんどん全荷重でリハビリテーションを進めていくのに、自分だけなぜ免荷なのか? とブルーになりがちです。


免荷が必要なこと頭では分かっていても気持ちの面での整理がなかなかつかないのです。このような時、私は患者さんの気持ちの「アク抜き
」を考えます。


具体的には、1/3 PWBや10kgまでの荷重を許可するのです。この程度の荷重であれば、実質的には免荷しているのと大差ありません。


しかし、患者さんの気持ちになると、荷重を開始するということは治療が前進したことを意味します。つまり、自分の状態が快方に向かっていると・・・


このようにして患者さんの気持ちのアク抜きをしつつ、実質的な免荷を継続します。このようにすることで、患者さんの気持ちが前向きになり、主治医も治療をやりやすくなります。


杓子定規に 免荷!免荷!ではなく、少し工夫を加えることで、治療の経過もやりがいのあるものに変わるのではないでしょうか?





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CDCガイドライン2017

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先日、日整会広報室ニュースを読んでいると、CDCガイドライン2017という記事がありました。国際医療福祉大学医学部整形外科主任教授の石井賢教授が執筆されています。


感染症対策では1999年のCenters for Disease Control and Prevention(CDC)ガイドラインが使用されてきましたが、2017年に18年ぶりに改訂されました。


本ガイドラインでは1998~2014年に発表された5759論文からエビデンスの高い170論文を抽出して構成されています。下記の2つのセクションで、項目別に記載されています。


  1. 外科手術全般のSSI予防のコアセクション
  2. 整形外科領域に特化した人工関節置換術セクション




以下に、気付いた点を抜粋します。


予防抗菌薬
  • 加刃時の血清と組織の抗菌薬が殺菌濃度に達するように投与する
  • 閉創後はドレーン留置の有無に関わらず抗菌薬投与を施行しない
  • 創部への抗菌薬投与の意味は少ない
  • トリクロサンコート縫合糸(バイクリルプラス等)使用を推奨

血糖コントロール
  • 糖尿病の有無に関わらず、周術期では血糖値<200mg/dlを維持する

体温
  • 周術期は正常体温を維持する

酸素化
  • 正常の肺機能患者では、術中と抜管後はFiO2吸入酸素濃度を増加させる

皮膚洗浄・消毒
  • 術前日に石鹸あるいは消毒液を用いた全身シャワーや全身浴を実施する
  • 術中の皮膚消毒にはアルコールベースの消毒液を使用する(禁忌を除く)
  • プラスティックドレープの感染予防効果は少ない

免疫抑制剤による全身治療
  • コルチコステロイドや免疫抑制剤の全身投与されている人工関節全置換術の患者であってもドレーン留置の有無に関わらず、閉創後は抗菌薬投与を施行しない
  • 術前の関節内コルチコステロイド注射の使用とタイミングの有用性と有害性は不明
  • 人工関節全置換術における整形外科サージカルスペーススーツの有用性と有害性は不明
  • 人工関節全置換術セメント利用の有用性と有害性は不明



だいたい既に実践していることが多いですが、術翌日の抗生剤投与を止めることは、勇気が無くて実行できそうにありません。


あと、サージカルスペーススーツやプラスティックドレープは惰性で(?)使用していますが、感染予防効果のエビデンスは無いとのことです。本当かな???








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TKAにドレーンは必要なのか?!

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私はTHAに際して、ドレーンを留置していません。こちらでご報告したようにTHAでは、積極的にドレーン留置の有用性を支持する文献がなかったためです。


では、TKAではどうなのか? TKAはTHAと比べて体表に近いため、ドレナージしておいた方が血種形成予防に望ましいようなイメージを抱いています。


そこで、いつものようにPubMedで「TKA+drain」で検索してみました。ざざっとabstractを読んでみましたが、あまりドレーンの必要性を論じる文献は見当たりませんでした。


トラネキサム酸関係の論文が多く、ドレナージの必要性を論じている文献はあまりありませんでした。そんな中で目を引いたのは下記の2編です。




A prospective randomized study of wound drainage versus non-drainage in primary total hip or knee arthroplasty
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2001 Feb 1;87(1):29-39.

CONCLUSION:

Following primary hip or knee arthroplasty, the use of wound drainage did not lead to increased blood loss, and non-drainagedid not lead to significant wound healing problems but did not reduce blood loss and transfusion requirements. It was even associated, following TKR, with greater blood loss and transfusion. Such data may therefore be used to support drainage as well as non-drainagefollowing THR or TKR. Avoiding drainage may be interesting in terms of cost, but the benefit is marginal; it also eliminates one possible source of retrograde wound infection. Systematic wound drainage following THR or TKR is essentially a tradition. This study shows that it can safely be dispensed with in a number of cases.




Evaluation of outcomes of suction drainage in patients with haemophilic arthropathy undergoing total knee arthroplasty.
Mortazavi SMJ, Firoozabadi MA, Najafi A, Mansouri P.

Haemophilia. 2017 Jul;23(4):e310-e315. doi: 10.1111/hae.13224. Epub 2017 May 24.

CONCLUSION:

We can conclude that there is no rationale for the use of drain after primary TKA.





う~ん、真っ向から対立する意見ですが、危惧されるような感染・術後疼痛・膝関節可動域制限の明らかな増加は報告されていないようです。


おそらくTKAにおいても、ドレーンを留置しないデメリットはあまり無さそう印象です。ただ、THAと比べて、導入に少し勇気が必要そうです。どうしようかな。。。






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TKA: 骨太患者さんには要注意!

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先日、大柄な男性の人工膝関節全置換術(TKA)がありました。「骨太」な男性は関節が固いため、手術が難しくなる印象を抱いています。


大腿骨を通常よりも4mm切り上げて脛骨を2mm切下げましたが、それでもまだタイトなためインサートの挿入が難しかったです。


ほとほと困っていると、立ち合いの方が ①脛骨コンポーネントを設置 ②インサートを挿入 ③最後に大腿骨コンポーネントを設置する 施設があることを教えてくれました。


見たことの無い手技だったので半信半疑でした。しかし、トライアルしてみると、インサートを大腿骨トライアルに先立って挿入することで何とか設置可能でした。


  1.  脛骨トライアルを設置
  2.  最薄のインサートトライアルを設置
  3.  最後に大腿骨トライアルを設置


このようなケースでは膝窩部の止血が不可能となる問題点があるものの、どうしてもタイトでインサートさえ挿入できない状況では有用な手技だと感じました。


本番でもこの順番で設置しましたが、問題なくインプランテーションできました。この手技を採用する場合には、膝窩部に念入りにオピオイドカクテルを注射しておきましょう。


それにしても「骨太」な男性患者は要注意だと思いました。初めてsubvastus approachを施行した際、最後までインプラントを設置できず、術中revisionになったことがありました。



それ以来、骨太の男性患者さんには、どうも苦手意識があります。やはり、筋肉量の少ない女性患者さんが一番ストレスが少なくて楽ですね。。。






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