整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

TKA

THAやTKAの両側同時手術

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私が勤めている病院では、同一患者さんに対する両THAや両TKAなどの両側同時手術が多いですが、最近では同一患者さんのTHA+TKAというパターンも増えてきました。


コンスタントに両側同時手術を施行している施設はあまり無いと思われるので、メリット・デメリットについて考察してみました。


まず、両THAや両TKAなどの両側同時手術のメリットですが、やはり患者さんの経済的・時間的負担の軽減が最も大きいです。単純に1回分の入院費と治療時間が削減されます。


あと、両側手術施行例では、術後リハビリテーションが難しいのではないかと思われがちですが、意外なほど片側手術症例と比べて差がありません。むしろ、早い印象さえあります。


主治医の業務負担は、1/2~2/3程度に減ります。手術時には疲労が溜まりますが、それ以上にその患者さんに対する「慣れ」が発生するので、手術時間は短縮することが多いです。


一方、デメリットとしては、1回分の入院費用(約100万円)が無くなるので、長期的にみると医療機関の収益が減ることになります。



あと、片側手術症例と比べて手術侵襲が大きくなるので、術後感染リスクや深部静脈血栓症の併発リスクが上昇するのではないかと危惧されます(幸い、術後感染はゼロです)。


最後に、両側同時手術ではなく、同一患者さんのTHA+TKAというパターンですが、これに関しては、解剖学的な類似性に起因する「慣れ」は発生しません。


もちろん、経済的・時間的負担の軽減という患者さんのメリットは健在です。そして、特に術後リハビリテーションが遅れるという印象もありません。



以上から、両THAや両TKAなどの両側同時手術や、同一患者さんのTHA+TKAというパターンのメリットは大きいものの、それなりのデメリットがあるので慎重に判断するべきでしょう。





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TKA: サイズが大きい症例は難しい?

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。
インプラントの予定サイズは小さめでした。


私の経験では、インプラントのサイズが小さいと、展開が比較的容易であるケースが多い印象です。実際に、この日のTKAでも術野がキレイに展開できてスムーズに手術が終了しました。


逆にインプラントの予定サイズが大きいと身構えます。そして、このことはTHAにおいても同様だと思います。インプラントの予定サイズが大きいほど、手術が難しくなるイメージなのです。


しかし、よく考えてみると、インプラントが大きくなると手術が難しくなる理由は、TKAとTHAで異なるのではないかと思うようになりました。具体的には下記の理由によります。


  • TKA: 大きなインプラントは男性に多く、男性は女性に比べて軟部組織が固いため
  • THA: インプラントのサイズが大きいと、リーマーやインプラントの挿入が難しいため


大筋では、両者とも大きなインプラントは手技が難しくなると思うのですが、具体的な理由は少し異なる印象です。もちろん、極端に小さなTHAが高難度であることは、論を待ちません。






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TKA: セメントに抗菌薬を混ぜる工夫

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)を施行しました。
手術自体は普通でしたが、今回はセメントに混入する抗菌薬でひとつの試みを行いました。


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こちらの記事に対していただいたコメントを参考に事前にガス滅菌したのです。抗菌薬をセメントに混ぜるときに、私の施設では外回りの看護師さんが清潔に気をつけて開けています。


ニッパーもしくはコッヘルの先で抗菌薬バイアルの金属部分およびゴム部分を開けてます。そして、内部の抗菌薬(CEZ)はカチカチなので、清潔のコッヘルで崩してからセメントに混ぜます。


しかし、この方法では清潔度にやや難があります。私はいつも目を皿のようにして外回り看護師さんの一挙手一投足を監視しています(笑)。


それぐらい、術者にもプレッシャーのかかる嫌な場面なのですが、バイアルごとガス滅菌して術者や助手などの清潔な人が開けることで、この清潔度にやや難のある操作を回避できます。


もちろん、BIOMETのCobalt G‐HV ボーンセメントを使用すれば問題ないのですが、適応が人工関節置換術の術後感染に伴う二期的人工関節再置換術の第二段階のみです。


このため、通常の人工関節手術では使用することができません。非常に残念なことです。今回教えていただいた工夫で抗菌薬を取り扱う際の感染リスクを少しですが低減できると思います。


ガス滅菌は60度まで温度が上昇するようですが、60度程度では抗菌薬の活性は問題ないです。自己満足かもしれませんが、TKAの感染リスクを少しだけですが低くできた気がします。





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ザイアンスの法則を患者さんに応用

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ザイアンスの法則をご存知でしょうか?
接する回数が増えるほど好意度が高まる効果のことで「単純接触効果」 とも言います。


私が勤務する病院では、毎月患者さんへのアンケート結果が集計されます。その一部としてコメントも公表されるのですが、毎月読んでいると興味深いことに気付きました。


そのアンケートで評価の高い医師は、だいたい毎月決まっています。そして比較的頻回に「朝夕2回の回診が嬉しかった」というコメントが多いです。


もちろん高評価の要因は医師としての技量に因るところも多いのでしょうが、コメントを見る限りでは患者さんへの接触回数の多さが如実に医師への好感度アップに貢献しているようです。


調べてみると、恋愛でも入り口の段階ではザイアンスの法則は効果があるそうです。ただし、「好き嫌い」の感情が生まれる前の段階のみであり、度が過ぎるとストーカーなのでご注意を(笑)


なるほど、患者さんからの好感度アップには接触回数を増やす方法が有効なことは分かりました。しかし、これを実践することはかなり難しいことに気付きました。


例えば、私は現時点で16名の入院患者さんを抱えているのですが、毎日1回の回診に費やす時間は最速で約1時間です。これを2回に増やすと単純に2時間となります・・・


毎日実践することは、私には難しそうです。もう少し違う方法で患者さんとの接触回数を増やして好感度アップする方法を模索しようと思います。





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TKA: 膝蓋骨骨折を併発したら・・・

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人工膝関節全置換術(TKA)は、THAと比べてピットフォールが少ないです。
しかし、膝蓋骨低位や高度外反膝などの比較的難症例ではそれなりに注意が必要です。


例えば、膝蓋骨低位症例では展開が難しく、膝蓋骨の排除に苦労することが多いです。膝蓋骨の排除で無理をすると、膝蓋腱脛骨停止部が剥がれたり膝蓋骨下極骨折を併発します。


膝蓋骨非置換のTKAであっても、膝蓋骨周囲の損傷はリカバリーが難しいです。術者は常にこれらを念頭に手術に臨むべきですが、不幸にして併発した場合どうすればよいでしょうか?


膝蓋骨下極骨折や膝蓋腱脛骨停止部剥離を併発した場合には、膝蓋腱損傷として治療を行います。成書ではAOの4.5mm皮質骨スクリューと軟鋼線を用いる方法が記載されています。


しかし、Tibial compornentが脛骨に設置されている状況では、4.5mmの皮質骨スクリューを脛骨結節に挿入することは二次性骨折を併発する危険性を伴います。


この場合、4.5mmの皮質骨スクリューの代わりに2.4mm K-wire等で代用すると良いでしょう。そして膝蓋骨置換症例では、2.4mm K-wireを膝蓋骨に刺入することさえ危険を伴います。


この場合には14Gサーフロー針などを用いて膝蓋骨周囲に1.2mm軟鋼線を誘導します。14Gサーフロー針を膝蓋骨縁ぎりぎりに刺入することで、膝蓋骨縁に軟鋼線を誘導可能となります。


膝蓋骨中枢側縁と内外側縁に沿って、14Gサーフロー針を用いて3回「コ」の字状に軟鋼線を誘導します。こうすることで、軟鋼線が膝蓋骨縁の20時~4時部分に通ります。


膝蓋骨ぎりぎりに軟鋼線を半全周性に通すことで、2.4mm K-wire無しでも十分固定性を期待できる鋼線締結法を施行することが可能となります。


このようなプチ知識を頭の片隅に置いておくだけでも、万が一の事態に遭遇したときにも冷静に対応できると思います。





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