整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

TKA

TKAでもドレーン非留置に挑戦!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。
私は人工股関節全置換術ではドレーンを留置していません。


ドレーンを留置しないと、手術中にドレーンを留置する手間が省けることと、
コメディカルも含めて術後管理が楽になります。


ドレーンを留置しないことのデメリットとして感染率の増加が考えられますが、渉猟し得た限りでは、感染率が上昇するという論文を見つけることはできませんでした。


以前にこちらでもご紹介したように、 THA においては、むしろドレーン非留置を推奨している論文が多いようです。



一方、 TKA に関しては、こちらでご紹介したように、ドレーンを推奨する論文は THA ほどありませんでした。ニュアンスとしては可もなく不可もなくといったところでしょうか。


このため THA はドレーンを留置していますが、TKA はドレーン留置を続けていました。ところが、いくつかの施設で TKA でもドレーンを留置しない施設があると聞きました。


私も思い切ってドレーン非留置にしてみました。ドレーンを留置しなかった症例は、ドレーン留置と比べてさほど変化はないというのが第一印象でした。


危惧していた術後の膝関節血腫も、ドレーン留置例と比べて著明に多いイメージはないです。 むしろ創部からの出血がないため、外観上の創状態は良好に見えます。


更にドレーンが無いので動きやすくなり、離床が早く進む印象もあります。私は抗生剤含有セメントを利用しているので、感染対策でもドレーン非留置の方がいいのかもしれません。






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睡眠時無呼吸症候群患者さんの対応

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外来で末期の変形性膝関節症の患者さんがいます。
まだ60歳台なのですが、高度のOAなのでTKAでしか対応できなさそうです。



しかし、この方は身長165cmに対して体重90kgと高度肥満を認めます。これだけの肥満なので、睡眠時無呼吸症候群も併発しているようです。


手術を検討するにあたっての問題点は、睡眠時無呼吸症候群への対応です。通常、管理されている睡眠時無呼吸症候群ではCPAPが導入されています。


しかし、この方は診断はついているものの、CPAP未導入で何の治療も受けていないようです。つまり、未治療の睡眠時無呼吸症候群ですね。


術後に呼吸状態が悪化するリスクが高いので、未治療の睡眠時無呼吸症候群に予定手術を施行するのは避けるべきです。


今回の正解は、まずは内科で睡眠時無呼吸症候群の治療としてCPAPを導入してもうことです。周術期には「マイCPAP」持参で乗り切りましょう。


まぁ、本当はダイエットすることが、変形性膝関節症および睡眠時無呼吸症候群の治療としてベストであることは論を俟ちませんが・・・





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KneeAlign2をうまくキメるコツ ②

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。
私は、術中ナビゲーションとしてKneeAlign2を使用しています。


KneeAlign2のレジストレーションに関する気付きがあったのでご紹介します。以前、こちらKneeAlign2のレジストレーションを上手くする方法を紹介しました。


しかし、実際にはそれだけでは十分とは言えません。
KneeAlign2のレジストレーションをスムーズに行うもう一つの方法は、元の場所に足部を戻すことです。


何だ、当たり前じゃないか! と思う先生が多いと思います。 同じ場所に足部を戻すことは、
KneeAlign2のレジストレーションの常識ですね(笑)。



同じ場所に足部を戻す工夫としては下記の2つがあります。

  1.  あらかじめ、膝関節軽度屈曲位で足部が接地する場所に砂嚢を置いておく
  2.  清潔シーツの上に皮膚ペンで足部の位置をマーキングしておく



実際には、この両者を併用することで成功率が高まると思います。つまり、膝関節軽度屈曲位で足部が接地する場所に砂嚢を置いて、清潔シーツ上にマーキングしておくのです。


その場所に、レジストレーション後に素早く足部を着地させることによって、一発でKneeAlign2のレジストレーションが決まる可能性が高まります。






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関節内カクテル注射は駆血解除前に!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。通常、ワンターニケットで終了するのですが、その日は時間がかかってしまい、インプランテーション前に駆血を解除しました。


関節内カクテル注射を施行すると、駆血を解除してもびっくりするほど出血しません。血管が閉塞したのでは? と思うほど出血しないこともあります。


しかし、この日は駆血を解除すると、
関節内カクテル注射を施行しているにもかかわらず、それなりの出血がありました。主に骨切り面から出血しているようです。


いつもはインプランテーションして骨切り面がセメントで密閉されているため出血しないのでしょう。こんな当たり前のことに、今更ながらに気付きました。


たしかに軟部組織に
カクテル注射を施行しても、骨切り面には何の影響も無いはずです。骨切り面からの出血を抑制するには、駆血解除前にインプランテーションするに限ります。


一度駆血を解除すると、うっ血効果もあるため、いくら洗浄しても骨髄の血液を完全に除去することはできません。


このことも含めて、やはり駆血解除前に関節内カクテル注射を施行して、インプランテーション完了後に駆血解除を行うというのが王道であることを再確認しました。






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膝関節痛の原因は病期で異なる!

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今日は変形性膝関節症の話です。
単純X線像での評価は、1957 年に発表されたKellgren-Laurence(KL)分類が有名です。


結構アバウトな分類ですが、そのアバウトさとシンプルさが受けて、未だにメジャーな評価方法として生き残っているのかもしれません。


さて、膝関節痛の原因は、KL分類 grade1~2とgrade 3~4では異なります。それぞれの原因は下記だといわれています。

  • KL分類 grade1~2: IL-6
  • KL分類 grade3~4: AAA(anatomical axis angle、下肢アライメント)


つまり、変形性膝関節症の疼痛は、初期はIL-6などによる炎症が主体ですが、病期が進行するにつれて生体力学的異常が関与するようになるのです。


TKAを施行する患者さんでも、関節水腫がさほどきつくない方は比較的多いです。それよりも、O脚などの下肢アライメント異常の患者さんの割合が高いことも頷けます。






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