整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腰椎

矢状断を用いた腰椎分離症の診断法

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先日、愛知医科大学・准教授の神谷光広先生の腰椎分離症の講演を拝聴しました。腰椎分離症はときどき診察する機会がありますが、数はそれほど多くないと思います。


講演を拝聴して、腰椎分離症の理解が深まったのでまとめてみました。腰椎分離症は、疲労骨折であることが定説になっています。通常、急性期の単純X線像では異常を認めません。


しかし、分離症が完成すると、斜位像で関節突起間部にヨークシャテリアの首輪像と言われる骨連続性の欠損した所見を認めます。



診 断

診断にはMRIのSTIR画像が有用です。矢状断で横突起基部から椎弓根部の高輝度変化を認めれば、腰椎分離症の急性期と診断できます。



治療予測

一方、治療予測はCTで行います。CTでも矢状断で横突起基部から椎弓根部を観察します。骨折線は腹側から始まり、進行するにしたがって背側に至ります。


椎弓腹側皮質の骨吸収像~背側骨皮質の連続性(+)の不全骨折では骨癒合率78%ですが、背側骨皮質の連続性の無い完全分離では骨癒合率は13%だったそうです。



保存治療

骨癒合を目的とした保存治療を行う場合にはMRIでの経過観察と行います。MRIのSTIR像で高輝度変化が低下して、腰椎伸展時通が消失したらコルセット装着下にランニングを開始します。


骨癒合の判定はCTの矢状断で行います。十分な安定性を得たと判断できれば、骨癒合と判断し、コルセットを除去して運動を開始します。






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ええっ、ASOで腰痛があるの?!

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先日、とぜんな脊椎外科医のブログで腰痛を伴う血管原生の間欠性跛行の鑑別を忘れずに、、、という話題がありました。


ブログを拝読して驚いたのですが、閉塞性動脈硬化症(arteriosclerosis obliterans: ASO)でも腰痛や殿部痛で発症する症例があるそうです。



閉塞性動脈硬化症による間欠性跛行の症状と言えば、てっきり下腿より末梢の症状だと思っていました。何故、私がそう思い込んでいたのかは、定かではありません。。。


本邦の閉塞性動脈硬化症の発生頻度を人口比から検討したものは無いそうですが、仙台市のある地域で平均年齢74歳の住民971 名中2%にASOが発見されたという報告があります。


一方、大阪で重症虚血肢(critical limb ischemia: CLI)を調査した報告では、人口10万人あたり年間1.3肢が切断されており、ASOに占める CLIの頻度は15~20%程度とのことです。
 

そして、CLIの中には血行再建術の適応となる症例があります。血行再建術には、外科的治療と血管内治療があり、その選択に際して参考となるのが大動脈腸骨動脈病変のTASC分類です。



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上記の表をみると、今回のとぜんな脊椎外科医先生の症例はD型病変のようです。たしかに、単純X線像でも総腸骨動脈の石灰化を認める症例を散見します。要注意ですね・・・


このような症例でもABIは有効なようです。これからは、間欠性跛行+総腸骨動脈の石灰化を認める症例では、殿部痛や大腿部痛であってもABIを施行しようと思いました。


いや~、勉強になります。





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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

有用! MRI適合性検索システム

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熊本大学 医用画像学分野 藤原康博講師のグループは、メディエ株式会社と共同で、国内に流通する医療機器のMRI検査への適合性を検索可能なシステムを実用化しました。


平成29年4月3日から医療機器のMRI適合性検索システムとして運用を開始しているようです。これは、すごいですね! 早速、私も登録してみました。





体内に医療機器を留置した被検者に対するMRI検査への安全性に関する情報を簡便かつ正確に確認することが容易になり、医療安全の向上に大きく貢献できることが期待されます。


ログインして操作性を確認してみました。下図はログイン後の画面です。どうやら体内に留置されている医療機器のかなり詳細な情報が必要そうです。



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実臨床において、MRI施行可能か否かの判定が必要な医療機器は、ほぼ心臓ペースメーカーに限られます。条件付きMRI対応心臓植込み型デバイスが、かなり普及しているためです。


このため、「製造販売元 選択:セント・ジュード・メディカル株式会社」「留置される部位:胸部」として検索してみました。



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ずらりと136件ヒットしました。実際にはペースメーカー手帳をみて確認していく作業が必要ですが、なかなか有用そうです。


実際の操作性は悪くなく、非常にいい感じの検索システムだと思いました。熊本大学の藤原先生とメディエ株式会社に感謝ですね!




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脊椎外科の必須分野

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私は関節外科医なので、脊椎外科には疎いです。
日進月歩で進化するホットな領域なので、付いて行くことさえ難しいです。


特に場末病院勤務では、自分の専門分野以外の領域の最新知見を得ることは一苦労です。しかし、整形外科専門医を名乗る以上は、表面的な知識だけでも知っておく必要があります。


現時点で、整形外科専門医である以上、脊椎外科領域において誰もが表面的には知っておく術式や内固定材料として、私の独断と偏見では下記が挙げられると思います。
 


  1.  頚椎前方除圧固定術
  2.  頚椎椎弓形成術
  3.  PLIF
  4.  TLIF
  5.  XLIF
  6.  OLIF
  7.  X-core
  8.  BKP 
  9.  腰椎後方固定術
  10.  腰椎後方除圧術


私自身は①②⑨⑩しか経験が無いため、③~⑧は完全にアウェーの分野です。特に、内固定材系は、実物さえ見たことがありません。


素人でも理解できるような、分かりやすい教科書や参考サイトがないかなと思っていたら、とぜんな脊椎外科医のブログ という脊椎外科に特化したサイトを教えてもらいました!


初めてこのブログを見たときは、非常に視認性の良いまとまったサイトだと感じました。まじめにコツコツと脊椎外科に関する有用な知見を分かりやすく発信されています。


こういうレベルの高いサイトが増えてきていることは非常に喜ばしいことです。脊椎外科に限らず、各分野のスペシャリストによる素晴らしいサイトがどんどん増えればよいですね。





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無症候性LCSは、こんなに多い!

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先日、調べものをしていた際に、偶然ですがThe Wakayama Spine Studyという大規模なコホート研究の論文を拝読しました。


The Wakayama Spine Studyとは、世界最大規模のコホート研究であるROAD study(東京大学)の一環として実施された研究です。


対象は、和歌山県在住の1009名(男性335名、女性674名)、平均年齢66.3才(21歳~97歳)の地域住民です。相当な規模の研究ですね。


MRI所見上で中等度以上の脊柱管狭窄は、地域住民全体の76.5%、MRI所見上の脊柱管狭窄と症状の双方を有する症候性脊柱管狭窄症は、地域住民全体の9.3%でした。 


すなわち、8割近くの地域住民が、MRI所見上で中等度以上の脊柱管狭窄を有しているが、そのほとんどは無症候の脊柱管狭窄症であるという驚くべき研究結果です。


どうやら、無症候性の脊柱管狭窄症は想像以上に高頻度に存在するようです。私は、初めてこの結果を知ったときには衝撃を受けました。


更にこの数字を読み込んでいくと、症候性の脊柱管狭窄症は、脊柱管狭窄を有する住民の12.2%に過ぎないことになります。 意外なほど少ないですね!


LCSのほとんどは、無症候性なのです。 腱板断裂の講演を拝聴した時にも驚きましたが、さまざまな疾患において、無症候性の方はかなり多いのでしょう。まさにトリビアでした。





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