整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腰椎

無症候性LCSは、こんなに多い!


先日、調べものをしていた際に、偶然ですがThe Wakayama Spine Studyという大規模なコホート研究の論文を拝読しました。


The Wakayama Spine Studyとは、世界最大規模のコホート研究であるROAD study(東京大学)の一環として実施された研究です。


対象は、和歌山県在住の1009名(男性335名、女性674名)、平均年齢66.3才(21歳~97歳)の地域住民です。相当な規模の研究ですね。


MRI所見上で中等度以上の脊柱管狭窄は、地域住民全体の76.5%、MRI所見上の脊柱管狭窄と症状の双方を有する症候性脊柱管狭窄症は、地域住民全体の9.3%でした。 


すなわち、8割近くの地域住民が、MRI所見上で中等度以上の脊柱管狭窄を有しているが、そのほとんどは無症候の脊柱管狭窄症であるという驚くべき研究結果です。


どうやら、無症候性の脊柱管狭窄症は想像以上に高頻度に存在するようです。私は、初めてこの結果を知ったときには衝撃を受けました。


更にこの数字を読み込んでいくと、症候性の脊柱管狭窄症は、脊柱管狭窄を有する住民の12.2%に過ぎないことになります。 意外なほど少ないですね!


LCSのほとんどは、無症候性なのです。 腱板断裂の講演を拝聴した時にも驚きましたが、さまざまな疾患において、無症候性の方はかなり多いのでしょう。まさにトリビアでした。





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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

抗凝固薬と抗血小板薬の違い


先日、抗凝固薬と抗血小板薬の違いについて、一外科医先生から指摘を受けました。かなり認識が誤っていたのでまとめてみました。凝固の過程は、大別して下記の2つに分けられます。

  1. 血小板血栓が作られる過程
  2. フィブリン血栓が作られる過程


①が血小板によって緊急的に止血を行う過程で、②はフィブリンを生成することによって強固な血栓を形成する過程です。凝固の過程が2種類あるので、血栓を防止する薬も2種類あります。


血液が凝固する過程の中でも、①の血小板血栓の生成を予防する薬を抗血小板薬と呼び、②のフィブリン血栓が作られる過程を抑制する薬を抗凝固薬と呼びます。


血小板血栓とフィブリン血栓のどちらの疾患を予防したいかによって、抗血小板薬と抗凝固薬を使い分けます。



① 抗血小板薬

まず、血小板血栓は動脈のように血液の流れが早くなっている場所で活性化しやすいと考えられています。動脈硬化を併発すると、血管壁が傷つきやすくなります。


血管壁に傷がつくと、血小板が活性化して血小板性血栓が作られます。 この時に生成した血栓が脳血管を詰まらせると脳梗塞となり、冠動脈を詰まらせると心筋梗塞となります。


つまり、血小板性血栓を予防したい場合は抗血小板薬を使用します。 血小板血栓は動脈で形成しやすいため、動脈硬化が関与する血栓を予防するためには抗血小板薬を選択するのです。

  • バイアスピリン
  • プラビックス
  • プレタール


② 抗凝固薬

血小板血栓とは逆に、フィブリン血栓は血液の流れが遅い静脈で形成しやすいです。そのため、フィブリン血栓が作られる主な原因は、血液の流れが滞ってしまうことです。


例えば、心房細動は心臓がうまく拍動せずに細かく震えているだけの状態です。十分な心拍出量を確保できないために血液の流れが滞ってしまい、フィブリン血栓を形成してしまうのです。


心房細動によるフィブリン血栓併発や、手術や長い時間飛行機に乗っている状態などの長時間安静によるフィブリン血栓形成を予防したい場合は、抗凝固薬を選択します。

  • ワーファリン
  • イグザレルト
  • エリキュース
  • リクシアナ


血小板血栓は動脈に出来やすいので比較的小さく、フィブリン血栓は血流が悪い場所で形成するので巨大化します。そのため、フィブリン血栓が塞栓化すると致命的となる確率が高いです。




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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









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抗凝固薬+抗血小板薬併用はリスキー


先日、プレタールを処方している腰部脊柱管狭窄症の方が再診されました。
症状は落ち着いていたので、「それでは3か月後に」と言ったところ思わぬ返事が・・・


「そういえば、最近内科でこんなお薬が追加になったのですよ」とおっしゃられました。確認すると抗凝固薬のイグザレルトでした。う~ん、困ったなぁ。


内科で狭心症・心筋梗塞・脳梗塞に対してバイアスピリン・プラビックスなどの抗血小板薬や、イグザレルトなどの抗凝固薬が既に処方されているケースでは慎重な対応が必要です。


なぜなら、抗凝固薬や抗血小板薬の2剤併用は出血リスクを高めるためです。今までは整形外科医側で注意していれば問題ないと思っていました。しかし、内科医が地雷を踏むとは・・・


プレタールなどを追加投与する可否については諸説ありますが、薬剤溶出性ステントを用いた冠動脈形成術(PCI)施行後の抗血小板薬の投与方法が一つの参考事例になると思います。


循環器内科医にお伺いしたところ、PCI施行後1年間は血管性イベント抑制効果を期待してバイアスピリンとプラビックスの併用投与することが多いそうです。


しかし、PCI施行後1年以降は出血リスクが血管性イベント抑制効果を上回るため、1剤に減らしてバイアスピリンもしくはプラビックスの単剤投与とすることが多いようです。


このことを参考にすると、既に他科で抗血小板薬や抗凝固薬を投与されている患者さんに、1年を越えて2剤目を処方する場合は、出血リスクを考慮する必要がありそうです。


整形外科医が他科処方の抗凝固薬のチェックを怠る可能性は低くないかもしれませんが、まさか本職の内科医が問診していないことに衝撃を受けました。


それとも、プレタール処方を知っていて、敢えてイグザレルトを処方したのでしょうか???たしかにまだ1年は経過していないようですが・・・


 ちなみにプラビックスやバイアスピリンは血小板凝集能抑制効果がメインであり、プレタールやオパルモンのように血管拡張作用が無いため間歇性跛行への効果はあまり期待できません。


2016.12.28 追伸

コメントで一外科医先生に抗血小板薬と抗凝固薬の違いを教えていただきました。これを受けて、文章を全面的に修正しました。




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THAと脊椎手術の主治医的気持ち


外来で術後患者さんのフォローをしていると、自分の気持ちの変化が興味深いです。どういうことかと言うと、施行した手術の種類によって身構え方が異なるのです。


分かりやすく、THA・TKA・脊椎手術(除圧術)の3つのパターンを例示してみます。まず、THAですが、こちらの術後患者さんを診察室に迎え入れる時には緊張感はほとんどありません。


何故なら、術後経過が良好で愁訴がほとんどないことが分かっているからです。もちろん、それなりに可動域制限が残存している症例も多いですが術前よりは改善することがほとんどです。


このため、患者さんの満足度が高く、必然的に主治医としても嬉しい気持ちになります。次にTKAですが、こちらは術後にも疼痛を訴える方が居るのでTHAほど気楽には迎え入れません。


おそらく、股関節と比べて膝関節はより体表面に近いため、感覚が鋭敏であることが原因ではないかと推察しています。逆に股関節の感覚は、膝関節と比べてかなりニブイのでしょう。


最後に脊椎手術ですが、こちらは診察室に迎え入れる際にかなり身構えてしまいます。何故なら症状が100%すっきりすることは、THAやTKAと比べて明らかに少ないからです。


しかも、経過の途中で症状が再燃することもあります。関節リウマチの患者さんとは少し違う感覚ですが、主治医が感じる気持ちは相通じるモノがあります。


これは、私が固定術ではなく除圧術がメインであることが原因なのかもしれません。おそらく固定術ではもう少し手術の切れ味が良いと思います。上記から次のような関係が成り立ちます。


患者さんの満足度
THA>TKA>脊椎手術

症例数の多さ
脊椎手術>TKA>THA

主治医の気楽さ
THA>TKA>脊椎手術



かなり偏見とバイアスのある意見ですね(笑)。私は股関節外科医なのですが、脊椎外科医を尊敬してしまいます。何故なら、私はそこまで精神的にタフになれないからです。


THAでは、手術をすれば結果はだいたい予測できます。しかし、脊椎手術は愁訴が残ることも多々あります。TKAは両者の間ぐらいの感覚でしょうか。


しかし、進歩のスピードや症例数の豊富さを考えると明らかに脊椎手術の勢いが一番です。メインストリームに進むか、苦労を取るかで悩むところですね。






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初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






PTHの投入を忘れるな!


先日、70歳台の女性が脊椎圧迫骨折を受傷されました。
特に誘因なく腰痛が出現したようで、L1、4の2椎体の圧迫骨折でした。


単純X線像では、T9・12の陳旧性圧迫骨折も既往にあるようです。圧迫骨折の治療としてロングフレームコルセットを作成することに異論は無いと思いますが、それだけで十分でしょうか?


今回のように比較的若年にも関わらず多椎体に脊椎圧迫骨折を認める場合には、圧迫骨折の治療だけで終了することは十分とは言えません。


圧迫骨折による楔状変形の椎体が増えると脊椎アライメントが増悪します。こうなるとますます力学的に圧迫骨折を併発しやすくなるので、この悪い循環をどこかで断ち切る必要があります。


この手段のひとつとして、現時点ではPTH製剤の導入が欠かせません。BP製剤とは異なり、PTH製剤は骨折の治療中からでも使用できます。


このため、フレームコルセットでの圧迫骨折の治療と並行して、骨粗鬆症の治療としてPTH製剤投与を開始するべきだと思います。


忙しい外来の合間にPTH製剤を導入するのは煩わしいです。しかし整形外科専門医を標榜するなら、目先の骨折治療だけではなく将来の骨折予防にも意識を向ける必要がありそうです。





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