整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腰椎

側弯症患児をいつリリースするか?

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最近、ちょくちょく側弯症のフォローアップをする機会が増えました。
私は非脊椎外科医なのですが、地域の知り合いから頼まれるケースが増えているのです。


一般の方の立場では脊椎外科医であるか否か等は関係なく、
気軽に相談できる整形外科医であれば誰でもよいという腹積もりなのでしょう。


そうは言っても、他人様の(妙齢?)のお嬢様をフォローするわけですから、こちらとしてもそれなりの緊張感をもって診察しています。


潜在しているかもしれない神経学的異常や筋・系統疾患を除外して、特発性(=原因不明)と診断した患者さんは、Cobb角によって、下記のようなフォローを行っています。


 ① Cobb角 15度以下 → 6ヵ月毎の経過観察 
 ② Cobb角 15~25度 → 3ヶ月毎の経過観察 
 ③ Cobb角 25度以上で発育が1年以上見込まれる例は装具療法導入


症例数的には②が多いのですが、3ヶ月毎といっても冬休み・春休み・夏休みに絡めて再診予約しています。経験的にはそれぐらいの頻度であれば大事には至らなさそうです。


ちなみに主治医・患者さんとも、リリースできる時期が待ち焦がれますが、この際の判断指標のひとつは、Risser 分類(
Risser sign)です。



Risser signとは、骨盤の腸骨稜にみられる骨端核を用いた小児の骨の成長の評価方法のひとつです。骨端核が全く出現していない状態がgrade 0です。


                        

Risser sign


The Scoliosis Research Society (SRS) のホームページから転載


上図のように上前腸骨棘から腸骨稜の1/4までがgrade 1、1/2までがgrade 2、全域にわたり腸骨と癒合したらgrade 5で、骨の成長が停止したと判断され、装具治療終了となります。


ちなみに装具療法は側弯の矯正効果をあまり期待できず、側弯が増悪することの防止効果が目的となります。したがって側弯が増悪する前に治療開始することがポイントになります。







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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

MRIと相性が悪いのは朱色の入れ墨!

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先日の外来で、左下肢痛としびれが半年ほど続いている方が初診されました。
年齢が40歳ということもあり、SLRは陰性です。


しかし、身体所見からは腰椎椎間板ヘルニアを強く疑います。そこでMRIを施行しようとして問診をとったところ、刺青があることが判明しました。


腰部には無かったのですが、肩に10cmほどの”刺青”がありました・・・。ご本人にメリットとデメリットを説明したところ、MRIは見合わせることになりました。


今回は青色系統の刺青だったので、臨床上は刺青による皮膚熱傷の可能性は低いと考えていたのですが、ご本人が怖がったので私も無理強いするわけにはいきません。


一般的に朱色系は、熱傷や変色の危険性があり勧められません。一方、最近のアートメイクやタトゥーには、金属成分がほとんど入っていないのでMRIには影響が無いケースが多いそうです。


有害事象が発生するのは確率論なので、基本的にはMRIを施行するメリット・デメリットを勘案した上で、施行する場合には御本人の同意を得るというのが現実的な対応だと思います。






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keegan型頚椎症性筋委縮症

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先日の外来で3週間前から右肩を挙上できなくなったという40歳台男性が初診されました。 特に外傷の既往はないのですが、右手が挙がらないようです。


診察すると、右肩の屈曲・外転のみMMT 2程度です。肘関節屈曲以下の運動麻痺や知覚障害は一切認めませんでした。また、下肢痙性も認めません。痛みやしびれも無いようです。


単純X線像では、C5/6で椎間板腔の狭小化を認めます。しかし、Spurling test や Jackson test は陰性です。消去法的にkeegan型頚椎症性筋委縮症と診断しました。


しかし、筋電図検査や頚椎MRIをまだ施行していないので、現時点では
keegan型頚椎症性筋委縮症は確定診断ではありません。 



私は、このような患者さんを何名か診察したことがありますが、いずれも1~2ヶ月で自然治癒しました。自然治癒したこと自体が、偶然だったのか否かは不明です。


2012年の日本整形外科学会学術総会で、山口大学の田口教授が、keegan型頚椎症性筋委縮症の治療について講演されていました。


さしあたって、メチコバールを処方しつつ、頚椎MRIや筋電図検査等を施行する予定です。それで何もなければ神経内科に相談ですね! 







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現病歴をまとめるのは意外と難しい

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私は腰痛持ちです。
ときどき軽い腰痛を自覚しますが、基本的には経過観察です。


ところが先日、いよいよ疼痛が増悪してきたため腰椎MRIを施行することにしました。軽くセルフ問診してみたところ、意外なほど現病歴の的を得ていないことに気付きました。


例えば、腰痛で受診した患者さんには「いつから痛いですか」「どの部位が痛いですか」「だんだん痛みがひどくなってきていますか」等をルーチンで聴取します。


外来では時間があまり無いので、これらの質問に対して「あーでもない、こーでもない
」という優柔不断(?)な患者さんには、正直に言ってイライラします。


しかし、イザ自分が答えようとすると、「えっ、いつから痛いかな???」「痛みの度合いは悪くなっているとも言い切れないないな・・・」と、かなり優柔不断です(笑)。


よく私は「痛いのは1ヵ月前からですか? 3ヵ月前からですか? 半年前からですか?」とマシンガンのようにまくしたてますが、自分の立場ではいつからか分からないです。。。


なるほど、患者さんの身になると、
現病歴をよどみなく教科書的に答えることはできないと考える方が自然なのかもしれません。







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単純X線像の理想の撮影方向は?

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外来診療で単純X線像の依頼をする場合のパターンは、ある程度決まっていると思います。各医療機関毎のルーチン撮影も存在しますが、その是非について考えてみました。


まず、MRIやCTなどと比べて
単純X線像が有利なのは、動態撮影ができる点です。つまり前屈、中間、後屈位の側面像で撮影した像を比較読影できることが最大のメリットです。


側面像の中間位では問題なくても、前後屈で椎体にすべりが存在することがあります。このすべりが生じるような椎体間不安定性は、脊柱管狭窄を合併しやすいと言われています。


MRIで動態撮影を行うことも可能ですが、収益性は同じなのにコストや時間がかかるため、全ての患者さんに行うことは現実的ではありません。


また、頚椎の単純X線像の場合は、前後屈の動態撮影に加えて、両斜位の撮影が神経根の出入り口である椎間孔の評価に有効です。


一方、腰椎の単純X線像の場合は、分離症は側面像でも分かるため、斜位像を撮影する意味はあまりありません。このため、腰椎は動態4方向で十分と言えるでしょう。


ただ、腰椎に関しては腰痛が骨盤由来のケースもときどきあるので、骨盤正面像は必須だと考えています。


ここまでをまとめると、頚椎は4もしくは6方向、腰椎は4方向+骨盤正面が現在の診療報酬体系にもマッチした理想的な撮影方法ではないでしょうか。






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