整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腰椎

伝家の宝刀! エキスパートオピニオン

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昨日の話題は、2019 JOAで拝聴した鳥取大学の荻野浩先生の『骨粗鬆症性椎体骨折の治療  診療マニュアル作成の試み』でした。


荻野先生は骨粗鬆症性椎体骨折では、体位を変えた単純X線の側面像が重要であることを強調されており、実臨床でも非常に有用であると感じています。


ところが、講演の本題である『骨粗鬆症性椎体骨折の治療 診療マニュアル』に関しては、少しいただけないところがあるように感じました。


その理由は、今回は診療マニュアルであって診療ガイドラインではないことが端的に示しています。まず、本診療マニュアルは基本的にはエビデンスベース(のはず)です。


たくさんの論文をベースに、CQに対して下記のような回答がなされていました。

  • 骨粗鬆症性椎体骨折の治療では外固定の種類と治療成績に有意差は無い
  • 骨粗鬆症性椎体骨折の治療では外固定の有無と治療成績に有意差は無い
  • 骨粗鬆症性椎体骨折の治療では受傷後の安静期間と治療成績に有意差は無い


いずれもドキッとするようなことばかりが並んでいます。それなら、今まで私たちがやってきた治療は一体何だったのでしょう???


少しブルーな気分で講演を拝聴していると、最後のまとめで「骨粗鬆症性椎体骨折の治療では12週程度の外固定が望ましい」と結ばれていました...。


う~ん、全く意味が分かりません。講演で聞き逃した点があったのか? それとも私の理解力が極端に低下している(=バカ)なのか???



ところが、質疑応答でフロアから、エビデンスと推奨部分が乖離しているとの指摘がありました。よかった~、疑問に思っていたのは私だけではなかった(笑)。


荻野先生曰く、エビデンスといっても十分な数が無いので鵜呑みにすることはできない。おまけに、エビデンス(?)ベースでは従来の整形外科診療の全否定につながりかねません。


これらの整合性を合わせるために「エキスパート・オピニオン」として無理矢理(?)従来の治療体系との整合性を設けたようです。


エキスパート・オピニオン...なかなか便利な言葉です。エビデンス否定になりますが、十分量のエビデンスの無い状況では現場を混乱させないための必要悪なのかもしれません。





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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








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新鮮圧迫骨折の診断は臥位・座位の比較で!

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2019年JOAでもお座りの刑を耐え忍んできましたが、その甲斐あって少しお利口さんになりました。下記にその成果(?)をお伝えします。


2019.5.11のランチョンセミナーで、鳥取大学の荻野浩先生の『骨粗鬆症性椎体骨折の治療  診療マニュアル作成の試み』を拝聴しました。


荻野先生は骨粗鬆症性椎体骨折では、体位を変えた単純X線の側面像が重要であることを強調されていました。MRIに頼りがちな私には新鮮な言葉でした。


そこで、本日救急で運ばれてきた腰痛患者さんの単純X線像で実践してみました。最初は臥位で撮影したのですがイマイチ骨折の存在に自信を持てません。



臥位 - コピー




しかし、座位での側面像を確認すると、明らかに第12胸椎椎体が圧壊しています! これは新鮮骨折に間違いありません。



座位 - コピー




患者さんが座位での撮影でかなり痛がっていたことは難点ですが、これを除くと座位での単純X線側面像は有用であることを確認しました。





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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








PLDD医療機関の現状に憂慮

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先日、PLDD(経皮的レーザー椎間板減圧術)の術後合併症の相談を受けました。症例自体はかなりミゼラブルで非常に気の毒な状況です。


ご存知のように、PLDDは保険診療ではありません。合併症が多発しており、全国に悪名を轟かせていた大阪府の M病院(今は存在しません)は多数の訴訟を抱えていたそうです。


今でも PLDDを施行する医療機関はあるようですが、これらの中でネットなどで「日帰り」「低侵襲」をウリにして全国から集患しているところは要注意だと思います。


今回の症例もそのような医療機関で PLDDを施行されましたが、術前に画像をみるだけで PLDD施行する当日が初診という方式でした。


数をこなすことに重点を置いているようで、まともに術前の検討が行われた形跡がありません。しかも、合併症を併発すると近隣の基幹病院へ丸投げするという荒業を行っています。


普段、あまり他の医師の診療方針についてとやかく言うことは無いのですが、さすがに医師としての倫理観の欠如が著しいため要注意の医療機関であると認識しました。


試しに Googleのシークレットモードで PLDDを検索すると、Google Adwordsの上位に表示されました...。おそらく膨大な広告費を投入して全国から集患しているのでしょう。


PLDDが医療と言えるかどうかは微妙ですが、このような営利最優先の医療機関が跋扈している PLDD界隈の状況はいかがなものかと感じました。






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フィットキュア・スパインの実力は?

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アルケアの新商品である フィットキュア・スパイン を何例かに処方してみました。今回はそのレビューをしてみたいと思います。


発売当初は、画期的な商品だと思って積極的に使用してみました。しかし、意外にも患者さんの評判は芳しくありません。


患者さんから聞く感想で最も多いのは、装着が難しいということでした。確かに、まだ若くて(?)骨折もしていない私が装着すると非常に画期的に思えます。


しかし、体が硬くなって骨折をしている高齢者の方にとっては、フィットキュア・スパインを装着するのがかなり難しいようです。


フィットキュア・スパインに比べると、従来からあるコルセットの方が装着にかかる手間は格段に低いようです。


フィットキュア・スパインが販売された当初、私はこの商品はダーメンコルセットやフレームコルセットに代わる商品になるかもしれないと感じました。


しかし、実際の臨床の現場で使用してみると、フィットキュア・スパインがこれらのコルセットを代用するには至らない商品であることが分かりました。


このように、いかに優れているように思える商品であっても、実際の市場に投入してみるとそのニーズに合致しているとは限らないことを学びました。


なかなか素晴らしいアイデア商品だと思ったのですが、どうやら高齢の圧迫骨折患者さんにとっては、従来製品を代替えするようなものではなさそうです。







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オーストラリア理学療法協会のスポーツ理学療法士による実践的な教科書です。
治療的テーピングの概要を学ぶことができます。



 






ムチ打ちは不意打ちでなくても起こる

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先日、追突事故による 外傷性頚部症候群の患者さんが初診されました。外傷性頚部症候群では、不意打ちを食らった場合に筋性防御が働かずに頚椎に炎症を起こすという理解です。



222 - コピー



しかし、今回の方はバックミラーで後方から自動車が突っ込んで来るのをずっと見ていたそうです。このため衝突の瞬間もしっかり身構えていました。


それでもかなりの症状が残っていました。
私は今まで、バックミラーで自動車が追突するのを分かっている状況では、外傷性頚部症候群はあまり発症しないと思っていました。


今回の事故の規模は比較的大きく、乗車していた自動車は全損となりエアバッグも作動したようです。このため一般的な軽微な追突事故には該当しないかもしれません。



しかし、バックミラーで他車が衝突してくるのが見えていた患者さんは時々いますが、これらの患者さんの症状が「軽い」わけではないことを思い出しました。


不意打ちを食らったのではなく事故を予見して身構えていた場合であっても、外傷性頚部症候群は起こりうるということを改めて認識しました。






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