整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

ひまわり法の雑感

このエントリーをはてなブックマークに追加


先日、膝蓋骨粉砕骨折にたいして、ひまわり法を施行しました。Xp側面像では中枢側骨片が翻転しており、CTでは末梢側が診たことないぐらい粉砕しています。


こりゃヒドイ、、、と言うことで術式について少し検討してみました。私は鋼線締結法で治せない膝蓋骨骨折は存在しないというポリシーの持ち主です。


したがって、かなりの粉砕骨折でも鋼線締結法を選択してきましたが、今回は尋常ではない粉砕程度なので少しビビってひまわり法を試してみることにしました。


ひまわり法は、周知のように鋼線締結法とは少し考え方が異なります。どちらと言えば鋼線締結法のような dynamicな固定ではなく、rigidな固定です。


動画で手術法や考え方を視聴しただけなので、イマイチ術中のピットフォールが分かりません。実際に施行すると、テクニック面では鋼線締結法よりも非常に簡単でした。


簡単というよりもテクニックなど不要?と思うほどです。ただ、問題点がひとつだけありました。それはスリーブに少しでも軟部組織が入るとケーブルが通らなくなることです。


業者の方に言われていたのである程度スリーブは骨から離していましたが、どうやら全然足りないようです。このため、ケーブルを通すことにかなりの時間を費やしてしまいました。


あと、鋼線締結法と異なり「固定しながら整復していくという整形外科的匠の技
」を使用できません。私は骨折手術の醍醐味は固定しながら整復していくだと考えています。


ひまわり法は rigidな固定法なので、完璧な整復位を確保してから固定していかなければ、途中で微調整できません。徐々に整復精度を上げていく私の方式には合わないようです。


最後は少し批判的な表現になりましたが、ひまわり法は誰がやっても及第点に達する術式だと思いました。特別なテクニックを要求されないのは良い点ですね。







★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。








手術に大事なのは立体視と???

このエントリーをはてなブックマークに追加


非常に抽象的な話題で恐縮なのですが、手術をスムーズに施行するコツを考えてみました。各科で違いはあると思いますが、「立体視」できることは全科共通ではないでしょうか。


具体的には自分のアタマの中で患者さんの体内を再構成して立体視できるか否かが、スムーズな手術に結び付く要因のひとつではないかと考えています。


最近の傾向として低侵襲手術がさらに進化しています。低侵襲手術=人体の軟部組織への低侵襲なので、必然的に直視で内部構造を判断することは難しくなります。


2D画面からアタマの中で3Dに変換する機会も増えました。こうなると、立体視できる能力の有無が手術技量の差に直結します。


このため、手術技量を努力や経験でカバーすることが難しくなっていくと予想しています。立体視能力があるか否かはやってみないと分からないので、科の選択が難しくなります。


さて、自分の得意な手術を思い返すと、立体視できていることは当然ですが、更に執刀開始から閉創までが「すべて自分のアタマの中にある」という感覚があることに気付きました。


なかなか上手く表現できないのですが、術中風景の詳細な部分までもが全て自分のアタマの中に存在する感覚です。この感覚のある手術は何も考えなくても進んでいく印象です。


他の方がどのように感じているのかは知りませんが、同期でこの話をすると「あ~そんな感じだな!」と同意されることが多いので、あながち間違いではないのでしょう。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








Baba分類はステム周囲骨折に有用!

このエントリーをはてなブックマークに追加


先日、大腿骨ステム周囲骨折に対するバンクーバー分類による治療法選択についての記事をアップしたところ、えにぐま先生より下記のコメントをいただきました。



最近は単純X線写真でバンクーバー分類B1とB2でのステムの緩みの評価が以外と困難なのでBaba分類というもので評価しています。 セメントレスステムのポーラス部に骨折が入っているか入っていないかなので簡便でおすすめです。



Baba分類...恥ずかしながら初めて聴きました。
2018/12月号の Monthly Orthopaedics Vol. 31 No.13に順天堂大学准教授の馬場智規先生の特集がありました。


拝読すると、非常にロジカルで分かりやすい分類です。明らかにバンクーバー分類よりも臨床に即しており、特に術式選択の際には強力なツールになります。



555 - コピー




上図は International Orthopaedics (SICOT) からの転載ですが、ざっくり言うとステムと大腿骨との固着部分に注目した分類です。


セメントレスステムはポーラス部分に、セメントステムは全てセメントマントルに骨折が及んでいるのか否かで、骨接合術で問題ないのか再置換術まで行うのかを選択します。


もちろん、セメントレスステムではポーラス部分に、セメントステムでは全てのセメントマントルに骨折が及んでいると、不安定とみなして再置換術を選択することになります。


バンクーバー分類で骨折型を判断してアタマの中で術式選択を考えていましたが、
この過程が Baba分類を用いることでクリアになります。


今後は、ステム周囲骨折があればバンクーバー分類ではなく Baba分類で治療方針を決定したいと思います。えにぐま先生、ありがとうございました!







★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




バンクーバー分類による治療選択

このエントリーをはてなブックマークに追加


先日、人工股関節全置換術後ステム周囲骨折の方が入院されました。今回は壮年の患者さんで、比較的骨質は良好です。


人工股関節全置換術後ステム周囲骨折の分類は、バンクーバー分類(The Vancouver Classification for Periprosthetic Fractures)が有名です。


バンクーバー分類   

  • type A   転子部
  • type B1 ステム周囲 人工関節が安定
  • type B2 ステム周囲 人工関節が不安定
  • type B3 ステム周囲 骨質が不良で骨片が粉砕している
  • type C   ステムよりも遠位


転位の程度はごく軽度ですが、わずかに
ステムの沈下もみとめます。このため、バンクーバー分類 type B2と判断しました。一般的には下記のような治療方針が選択されます。


  • type A   保存治療
  • type B1 骨折観血的手術
  • type B2 骨折観血的手術+再置換術
  • type B3 骨折観血的手術+再置換術
  • type C   骨折観血的手術



体動時も疼痛自制内ではあるものの、人工関節は不安定化しています。保存治療で骨癒合する可能性もありますが、長期の免荷が必要です。


このため、セオリー通りにロングステム+骨折観血的手術を行うことになりました。ステム周囲骨折の骨折観血的手術+再置換術は難易度が高いですが仕方ありませんね。







★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


         




頚部骨折でFHRとTHAで成績に差なし?!

このエントリーをはてなブックマークに追加


Medical Tribuneに興味深い記事がありました。人工股関節全置換術のメリットは限定的 人工骨頭置換術と差なし、HEALTH試験 です。



高齢の大腿骨頸部骨折患者に対し、人工股関節全置換術(THA)と人工骨頭置換術(HA)のどちらを実施すべきかについては一致した見解が得られていない。こうした中、カナダ・McMaster UniversityのMohit Bhandari氏らは転位型大腿骨頸部骨折患者約1,500例を対象に、THAとHAの有効性および安全性を比較検討する国際ランダム化比較試験(RCT)HEALTH※を実施。その結果、術後2年時の関節機能などはTHA群の方がわずかに優れていたものの、重篤な有害事象の発生率が高かったと米国整形外科外傷学会(OTA 2019、9月25~28日、デンバー)で発表、詳細はN Engl J Med(2019年9月26日オンライン版)に同時掲載された。



股関節外科医の観点からは、大腿骨頚部骨折では FHRよりも THAの方が望ましいと思っていました。特に比較的若年例では、FHRは不定愁訴が多いですから...。


しかし、今回の研究は私の常識を覆す結果でした。まさかの FHR善戦です。研究結果でTHAが思わしくなかった原因は、術後脱臼の項目のようです。


これに関しては術者の経験不足による技量の問題もさることながら、正常股+外傷では THAが意外と難しいことも影響しているのかもしれません。


今回の研究結果は真摯に受け止める必要があると思います。THAとFHRの臨床成績に大差が無いのであれば、あえて割高なTHAを選択する必要はありません。


もちろん、50歳台などの若年者ではTHAの方が望ましいでしょう。しかし80歳オーバーの高齢者であれば、大腿骨頚部骨折=FHRで問題ないかもしれません。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








アクセスカウンター
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

医療研究を身近な存在とし、医療の未来を作る


管理人の著書

161228 【書影】医師の経済的自由
管理人によるケアネット連載コラム
log_carenet

医師のためのお金の話

管理人による m3.com 連載コラム
管理人も参加しているオンラインサロン
勤務医のための資産形成マニュアル
築古木造戸建投資マニュアル

医師のための築古木造戸建投資マニュアル 1
REITで実践する不動産投資セミナー
190122
医師のための 金融資産形成術


配送無料! 医学書 購入サイト
プロフィール

自由気ままな整形外科医

・医学博士
・日本整形外科学会専門医
・日本リウマチ学会専門医
・不動産投資家
・超長期金融資産投資家
・ビジネスオーナー
・宅地建物取引主任士

QRコード
QRコード
記事検索
メッセージ
免責事項
免責事項に関して明示することで、当ブログの利用者は以下の事項に同意した上で利用しているものと考えます。 ここに書かれる意見には管理者のバイアスがかかっています。 利用者が当ブログに掲載されている情報を利用した際に生じた損害等について、当ブログの管理者は一切の責任を負いません。 また、当ブログの情報は、あくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行ってください。 また、当ブログは医療関係者を対象にしています。それ以外の方が、当ブログの情報から自己判断することは極めて危険な行為です。 必ず医療機関を受診して専門医の診察を受けてください。 当ブログの内容は、予告なしに内容を変更する場合があります。