整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

脛腓間スクリューの抜釘時期


足関節脱臼骨折では、Lauge-Hansen分類が有名です。この分類のPEでは、脛腓骨間の下腿骨間膜が断裂しているため、脛腓間スクリュー(positioning screw)が必須です。


脛腓間スクリューを使用する目的は、断裂した下腿骨間膜の修復ですが、最も重要なことは遠位脛腓靭帯の解剖学的修復です。靭帯が修復されるまでスクリューは必須です。


それでは、脛腓間スクリューを抜釘する時期はいつごろがよいのでしょうか?荷重歩行によって、脛腓間スクリューが破損する可能性は約30%と高率です。


スクリューの破損を恐れていると、いつまで経っても荷重歩行を開始できません。そうなると骨萎縮や関節拘縮が進行して足関節機能が低下します。


脛腓間スクリューを抜釘する時期を考える上で、何を最優先させるかがポイントになります。やはり最優先は、遠位脛腓靭帯および下腿骨間膜の解剖学的修復です。


遠位脛腓靭帯および下腿骨間膜破損が、再度破綻しないようにするためには、最低でも3ヵ月経過してから脛腓間スクリューを抜釘するのがよいといわれています。


手術後1~2ヵ月では、脛腓間の靭帯構造が再度破綻する可能性があるからです。もちろん、脛腓間スクリューを留置したまま荷重歩行を開始するので、折損リスクが高まります。


しかし、遠位脛腓靭帯および下腿骨間膜の解剖学的修復が最優先課題なので、脛腓間固定スクリューが折損するリスクには、ある程度目をつぶるしかないのが現実です。





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橈骨遠位端骨折治療の落とし穴


少し前に橈骨遠位端骨折に対して、ロッキングプレートによる骨折観血的手術を施行しました。橈骨のアライメントは良好で、解剖学的整復はバッチリです。


しかし、同時に併発していたTFCC損傷による症状が残存した症例を経験してしまいました。そこで、いくつかのTFCC関連の文献に当たってみたところ、下記が優れていると思いました。



TFCCと尺骨骨折に対する処置 JMIOS No.52 53-61 2009



ロッキングプレートの使用によって、高率に橈骨遠位端骨折の解剖学的整復が可能になり、強固な固定下での早期運動療法が可能となりました。


一方、早期運動療法のために、尺側部損傷には保存治療が行われなくなりました。尺側部損傷の主体はDRUJに関する損傷です。特にDRUJの不安定性があると尺側痛が残存します。


慢性期の手関節尺側部傷害の手術例は、50歳台以前の若年者に限局しています。このことから若年者では、観血的手術後のDRUJ不安定性によって下記期間の外固定が推奨されています。



  • DRUJの不安定性あるが亜脱臼しない(尺骨茎状突起骨折の転位なし): 3週間
  • DRUJが亜脱臼する(尺骨茎状突起骨折の転位が大きい、TFCC完全断裂): 6週間



私の経験でも、高齢者の尺側部痛は問題にならないことが多いですが、若年・壮年層では治療に難渋するケースを散見します。


これらの方には、敢えて手関節に対する早期運動療法を控えて、術後は良肢位での外固定を検討するべきかもしれません。






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オムツ骨折の治療に悩む・・・


先日、意思疎通の難しい高齢者が、膝関節の腫脹で受診されました。
SAH後の後遺障害のために、自分で歩行することも不可能です。


両下肢は、股関節・膝関節ともに90度で屈曲拘縮しています。右膝関節が異常に腫脹しているので、単純X線像を施行したところ、大腿骨顆上骨折を併発していました。


転位はかなり大きいのですが、骨質がかなり悪いです。いわゆる「オムツ骨折」です。オムツ骨折では、こちらでご紹介したように苦い経験があります。


う~ん、どうしよう。しばらく患者さんを目の前にして考え込みましたが、どうしても患者さんを手術できるイメージが湧かなかったので、今回は保存治療を選択することにしました。


保存治療といっても、高度に拘縮した股関節・膝関節なので、できることは限られています。膝関節90度屈曲位のまま、背側から下肢シーネを施行しただけです。


90度の拘縮膝にシーネ固定する臨床的意味合いには、あまり自信を持てません。しかし、施設では多数の職員さんが働いているので、オムツ骨折の存在を周知するために施行しました。


シーネ固定することによって周囲が注意して、慎重に体位変換を施行してくれることを期待したのです。医療技術が発達すると、このように治療の難しい患者さんが増えていきます。


昔であれば、ここまで長生きできなかったはずの方が増加するのです。医療の発展は素晴らしいことですが、いたちごっこのような気がするのは私だけでしょうか???





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不顕性骨折と骨挫傷の違いは?


臨床では、骨挫傷を比較的よくみかけます。通常、あまり大きな問題になることはないですが、画像所見が比較的派手なので、不顕性骨折との関連性について調べてみました。


単純X線像で所見の無い症例であっても、疼痛が続く場合にMRIを施行すると、骨髄内に浮腫ないし出血の信号(T1WI像・低信号+T2WI像・高信号)を呈していることがあります。
 
 

この信号変化は、不顕性骨折(occult fracture)や骨挫傷(bone contusion またはbone bruise)と呼ばれる病態で、MRIによる画像診断から生まれた概念です。



骨挫傷は、病理学的には微小な骨梁骨折と、それに伴う骨髄内の出血や浮腫を反映しているとされています。その自然経過はさまざまで、多くの帰結をとることが明らかになっています。


そのなかで、骨髄の浮腫のみでやがて消退する単純な「骨挫傷」は、文献的にはMRIでの異常信号像は約6週間~12週間で消退するとされています。


骨挫傷は、地図状のT1 強調画像・低信号領域、T2強調画像・高信号領域として描出されます。一方、不顕性骨折と骨挫傷との間に、明瞭な区別はできていません。


一般的には、T1 強調画像において、線上あるいは帯状の低信号領域を示すものを不顕性骨折、地図状の低信号領域を示すものを骨挫傷と称しています。

 

この画像所見は、骨同志が直接ぶつかり合うことによる圧迫力が加わった場合に著明であり、靱帯や腱の剥離のような伸延力による傷害では軽度であることが知られています。


 

つまり、骨挫傷は膝関節で大腿骨と脛骨が衝突する場合など、関節において骨が互いに衝突する場合や、骨に直接外力が加わったときに生じます。


 

骨挫傷の臨床的な意味合いは、疼痛の原因となりうることです。単純X線像では異常がみとめないが、疼痛が持続する場合には、骨挫傷が原因である可能性も考えるべきでしょう。


 

ただ、一般的には受傷後1 ヵ月以降で骨挫傷は消退する傾向が明らかになり、2~3 ヵ月後にはほとんど検出されなくなります。これに伴い、臨床症状も消失することが多いです。






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PQ温存に意義はあるのか?


先日、橈骨遠位端骨折の掌側プレートの抜釘術を施行しました。私は、初回手術時に方形回内筋(pronator quadratus muscle; PQ)は橈側縁で切離して、プレート設置後に縫合しています。


以前はPQ温存法でしたが、アプローチが面倒なのと、抜釘時に高い確率でPQがちぎれてしまうので、最近では普通に切離してプレート設置後に縫合するようになりました。


プレートを抜去する際に、瘢痕組織と一緒にどうしてもPQがちぎれてしまいます。おそらく初回手術の時以上に、PQ温存は難しい印象です。


このような光景を再々見ていると、初回手術時にPQを温存することの意味合いを疑問視するようになったのです。抜釘を前提とする手術の場合、どうせ抜釘時にPQは破綻します。


それであれば、苦労してPQを温存するのではなく、あっさり手術を終了させた方が理に適っているのでは・・・。


もちろん、Watershed line designのプレートでは抜釘しない方針の先生も多いと思います。このような先生方にとっては、PQ温存も価値があるかもしれません。


しかし、PQ温存例の抜釘の際にも、最も重要なWatershed line部近位はプレートが露出しているケースが多い印象です。そうであれば、PQ温存の意義は少ない気がします。


やはり、迅速な手術と遅発性長母屈筋腱断裂の併発を防ぐためには、PQ切離+抜釘術が最もコストパフォーマンスに優れている気がします。この意見は如何でしょうか?





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