整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

女性のバストバンドはサイズ L で!

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先日、肋骨骨折の若年女性を診察しました。この患者さんは、私の立ち上げたスタートアップのひとつで働いてくれているスタッフのひとりです。


スタッフは20名近くおり、普段はFacebookのグループ内でやりとりしています。しかし、珍しくメッセンジャーで「咳をしてから右側胸部が痛いんです」と連絡がありました。


「そりゃ肋骨骨折だわ
」と返事していたら、成り行き上、病院にきてもらってバストバンドを処方することになりました。


診察室でひととおりの問診・診察の後、バストバンドを処方する段階にきました。看護師さんが「先生、サイズどうしましょう?」と言うので、「M」と言いかけてハッとしました。


どうみても見た目のサイズ M っぽいのですが、M で小さかったらちょっとややこしいことになるかも・・・。


数秒の沈思のあと、おもむろに「サイズ Lでお願いします」と言いました。さすがに LL はやり過ぎかなと(笑)。


すると、意外なことにサイズ L でぴったりだったのです! あ~良かった、サイズ M と言わないで。気まずくなると、事業に悪影響があるかもしれませんから。。。





本日の教訓

どんなにサイズ M っぽくても、若年女性の場合はサイズ L でトライする方が良い






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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








セメント人工骨頭でもオキシドール

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先日、大腿骨頚部骨折に対して人工骨頭置換術を施行しました。
この患者さんは基礎疾患のため、高度の骨粗鬆症を併発していました。


大腿骨の性状を確認すると、とてもセメントレスステムで対応できそうになかったので、やむを得ずセメントを使用することにしました。


比較的歩行能力が保たれているTHAでは、多くの症例はセメントレスステムのみで対応可能です。しかし、骨粗鬆症がベースの大腿骨頚部骨折は、セメントレスだけでは厳しいです。


このような症例では多少心疾患をもっていてもセメントを使用せざるを得ません。しかし、普段セメントレスがメインの施設では、セメント使用は心理的ハードルが
結構高いです。


先日の症例でも大腿骨近位部がスカスカだったのでセメントステムを選択しました。ラスピング終了時にも、ダラダラと髄腔からの出血が続いています。


そこで、いつもTHAの際におこなっているオキシドールでの髄内洗浄を行いました。すると、髄腔からの出血も止まって、いい感じにホワイトアウトすることができました。



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術後の単純X線像で、セメントがホワイトアウトしていることを確認するのは結構嬉しいものです。


もちろん、オキシドールの効果だけではないですが、やはり髄腔の止血およびしっかりとしたセメント充填にはオキシドールは欠かせないようです。






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初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




体内金属のMRI 吸引実験

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先日、40年モノのステンレス製(?)プレートの入っている患者さんのMRIを依頼することがありました。


ステンレス製でもほとんどのケースでMRI撮像は問題ないという認識でしたが、少し気持ち悪かったのでステンレスについて調べてみました。


ステンレスとは、鉄を主成分(50%以上)とし、クロムを10.5%以上含むさびにくい合金のことです。ステンレスは下記の4つに大別されます。


  • マルテンサイト系
  • フェライト系
  • オーステナイト・フェライト系(二相系)
  • オーステナイト系


このうち④のオーステナイト系のみ磁性無しとのことですが、その他の3種類は磁性があるそうです! これってマズくないですか? MRIの吸着事故は発生しないのでしょうか?


心配になって調べると日本医科大学の土橋俊雄先生による体内金属 … 安全性と MR 画像への影響という文献を見つけました。


この中で土橋先生は、整形外科や放射線科領域で使用される体内金属を、実際に1.5TのMRI装置を用いて吸引力やアーチファクトを検討をされていました。




キャプチャ - コピー

体内金属 … 安全性と MR 画像への影響 より転載



上記が、その貴重なデータです。これをみると歯科領域の磁性アタッチメント以外のステンレス製体内金属はおおむね問題なさそうです。なるほど、勉強になりました。







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患者さんに寄り添う臨床医の処世術

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先日、手指の関節内骨折に対して、関節内骨折観血的手術を施行しなければいけない症例がありました。点数はK 073-3となり、10370点=103700円もの手術費用となります。


これ以外にも諸々の費用が加算されるため、3割負担の患者さんの外来手術では、術後の窓口負担が結構な金額になってしまいます。


あらかじめ説明していても窓口で5万円近く支払うとなると、患者さんの立場ではギョッとしてしまいますね。


このようなケースでは、私は短期間の入院を勧めることがあります。患者さんが加入している生命保険から、入院の場合のみ保険金が給付されることがあるからです。


外来手術で窓口負担が高額になるケースでは、患者さんとの関係を円滑にするためにも、加入している生命保険の代理店に問い合わせて、最適解を探ることを患者さんに勧めます。


そして、その結果としての短期入院であれば、敢えてそのリクエストに応えることも臨床医の処世術かもしれません。





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整形外科を志すなら、キャンベル(Campbell's Operative Orthopaedics)は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約30% OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。










トーキョーグールに学ぶ手術戦略

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先日、示指PIP関節内骨折の症例に対する手術がありました。
画像を見ると分かりますが、掌側の粉砕骨折で結構厳しい骨折型です。



LR - コピー



掌側から進入してpull-out wireという手もありますが、関節内の陥没している骨片の保持が難しそうです。側方からのプレート固定も難しそう。


そもそも論として、掌側を展開してしまうと屈筋腱の癒着が必発なので、機能温存の観点からはlast choiceになりそうです。う~ん、これはどうしよう。。。


ふと、その時に先日読んだマンガの一場面を思い浮かべました。東京喰種 トーキョーグール:re の 特等捜査官・有馬貴将 vs 隻眼の梟 の戦いです。何じゃそりゃ? ですね(笑)



グール



隻眼の梟 戦」で、二等捜査官だった有馬貴将は、上官の「クインケ」を惜しげもなく大量に使い捨てて戦いました。今回の症例もコレだな! 


整形外科医の武器である「クインケ=C-wire惜しげもなく使って、関節内骨折を整復固定しようという作戦です。



術後 - コピー



結果は上記の通りです。まず、1.5 K-wireを中節骨背側から刺入して中節骨PIP関節面中央の陥没している骨片を挙上しました。適度に曲げては捨てて関節面の整復にこだわります。


そして、中節骨掌側骨片を各種C-wireをintrafocal pinとして用いて整復し、基節骨からのflexion block pin、中節骨基部背側からのblock pin、そして最後はPIP関節固定です。


関節適合性は完全ではありませんが、掌側骨片は粉砕しているため、これ以上圧迫力をかけることはできませんでした。


手術侵襲の割には、いい感じで整復固定できたと思います。最初から手術台にずらりとC-wireやK-wireを並べて手術を行いました。


都度出してもらっていると、待ち時間に整復位を維持できなくなるからです。めったにこのような「贅沢」な手術は行いませんが、症例を選べばアリかもしれません。





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整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。








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