整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

大腿骨顆上骨折に対する NCB-DF

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先日、大腿骨顆上骨折に対して、ZIMMER BIOMETの NCB
Distal Femur(NCB-DF)を使用しました。患者さんは極度の骨粗鬆症で、股関節・膝関節とも拘縮しています。


牽引台に乗せること自体が、新たな骨折を併発させる要因になりそうなほどでした。このような症例であるため、短時間+低侵襲での手術手技が望まれます。



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上図のプレートが NCB-DFです。このプレートシステムには、ターゲティングガイドという MIS用のデバイスがあります。手技書を読んだ限りでは、結構使えそうな印象でした。


では実際にはどうだったのでしょうか? 第一印象は、短いプレートを選択した場合には、ほとんど MISにはならないということでした。


ターゲティングガイドをプレートに取り付ける部位がかなり近位であるため、大腿骨顆部の皮膚切開が近位測に向かってかなり大きくなります。


このため、なかなか長大な皮膚切開をせざるを得ませんでした...。ただ、
ターゲティングガイドがあるとプレートの操作性が良好です。


プレートを大腿骨の軸に合わせるのも、視覚的にも手技的にもターゲティングガイドがあると非常に簡単にできてしまいます。


スクリューを挿入するのもターゲティングガイドがあった方が楽です。ただ、圧倒的に楽かと言われるとそうでもないなという印象でした。


シンセスの LCP-DFと比較しても、ポリアクシャルなロッキングスクリューが可能な NCB-DFが優位です。おそらく大腿骨顆上骨折では、NCB-DFを使い続けることでしょう。


それでは、NCB-DFのMIS用デバイス(ターゲティングガイド)を使用するかというと、すこし微妙なところです。今度は通常の方法で手術してみよう...。








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人力牽引による転子部骨折の整復法

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ときどき、大腿骨転子部骨折で整復が難しい症例があります。単に牽引手術台で牽引するだけでは骨折部の噛み込みが外れず、内反変形が整復できない症例などです。


このような症例では骨膜連続性が破綻しているものや、軟部組織が骨片間に介在して整復を妨げている等の原因が考えられます。


いずれにせよ、ある程度整復しないと手術を施行できないのですが、牽引するだけでは整復位を獲得できない症例では、患肢を牽引手術台から外して徒手整復することも有効です。


足部のホルダーを外して膝関節を軽度屈曲位として大腿部を直接徒手的に牽引します。人力ですがそこそこの牽引力を加えることが可能です。


そして、イメージをみながら骨折部の整復をするのですが、牽引手術台では絶対に施行できない肢位でも牽引できるので、骨片間の噛み込みを外せる確率が上がります。


傍からみているとプロレス技の「四の字固め」のようにも見えます(笑)。もちろんやり過ぎると術中骨折を併発するので、愛護的に徒手整復するようにしましょう。






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高齢者の尺骨茎状突起骨折

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先日、橈骨遠位端骨折の手術がありました。
お約束のように尺骨茎状突起骨折も併発しています。


ただ、今回は尺骨突起の骨片は尺骨窩中央まで達しているので、尺骨茎状突起骨片も骨接合するべきか否かで少し迷いました。


そこで、いつもお世話になっている大学の手外科の先生に治療方針についてお伺いしました。尺骨茎状突起そのものにはTFCCの三角靭帯は停止していません。


三角靭帯の停止部は、周知のように尺骨窩です。このため、単なる尺骨茎状突起骨折だけであれば、若年者を除いて骨接合することは無いそうです。


尺骨茎状突起骨折を併発しているということは、遠位橈尺関節が亜脱臼している状態ともとれます。通常は橈骨を整復すると遠位橈尺関節も整復されるので問題無いのでしょう。


一方、尺骨茎状突起骨折のある橈骨遠位端骨折では、高率にTFCC損傷を併発しています。しかし、一期的にTFCC損傷を修復する選択肢は採りがたいのが現実です。


このため、仮にTFCC損傷を併発していて回内外時痛が残存すれば、2期的にTFCC損傷の治療を行えば良いことになります。


このように考えると、高齢者の尺骨茎状突起骨折であれば基本的に無視しても大きな問題はなさそうです。


ちなみにですが、尺骨茎状突起骨折ではなく尺骨遠位端骨折では、不安定性が強いため鋼線刺入や鋼線締結法を行う必要があるとのことでした。






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ロッキングプレートでは骨癒合不全に注意!

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先日、他院で施行された骨折手術の抜釘術を検討する機会がありました。術後2年近く経過しており、骨折部の疼痛等は特にありません。


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単純X線像では、骨折部にやや不整な像を認めます。内固定材料はロッキングプレートですが、このような症例では注意が必要だと感じています。


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案の定、CTでは外側に骨癒合不全を認めます。前方皮質は骨癒合しているようですが、その部分より後方は内側しか骨癒合していません。


このような症例で安易に抜釘すると、術後に病的骨折を併発するリスクが高まります。この症例に限らず、ロッキングプレート使用例ではこのようなことが多い印象を受けます。


比較的大きな外力の加わった骨折症例に対してロッキングプレートで内固定されている症例では、抜釘する際に CTを施行して骨癒合しているか確認することをお勧めします。






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上腕骨通顆骨折の dual plate固定

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先日、高齢者の上腕骨通顆骨折の手術を施行しました。
基礎疾患に関節リウマチがあり、骨質はお世辞にも良いとは言えません。


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周知のように高齢者の上腕骨通顆骨折は治療が難しいです。解剖学的に骨癒合を得ることが難しく、しかも関節拘縮をきたしやすいです。


昔からさまざまな術式が報告されていますが、決定打が無い状況です。dual plate (locking plate)、double TBW、クロスでの cannulated screwなどたくさんの報告があります。


ただ、全身状態が良好で ADLもそれなりにあるの場合は、術後の後療法の容易さから dual plate (locking plate)が選択されます。今回は DepuySynthesの VA-LCPを使用しました。


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やはり、尺骨神経の処理がポイントになると思います。今回は、まず肘部管を開放してから、骨折部の整復およびプレート設置を行いました。尺骨神経は皮下に移行しています。


何とかワン・ターニケットで手術を終了しましたが、いつやってもしんどい手術です。まぁ、その夜のビールは美味しかったですが(笑)。






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