整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

ペースメーカー症例をスルーするな!

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先日、大腿骨近位部骨折の手術がありました。
その日は慌ただしかったので手術の合間に、術前指示などを入力していました。


何か異常所見無いかな~と胸部単純X線像をみていると、通りがかった手術室看護師さんが「ペースメーカーが入ってる!」と叫びました。


???と思っていると、手術に際してペースメーカーの業者さんに立ち合ってもらわなければいけないので、業者さんの手配をする必要があるとのことでした。


あーそうでした。当日まで気付かないとペースメーカーの業者さんに連絡してバタバタするハメになります。私は結構忘れてしまうのです。。。


ご存知のように心臓ペースメーカーが植え込まれていると、そのままのモードでは電気メスを使用できません。また、麻酔科的にも業者さんが居ないと気持ち悪いそうです。


胸部X線像では、大きなペースメーカーが留置されていますが、私は完全にスルーしていました。肺野や心臓の大きさしかみていなかったのです(苦笑)。


ときどき心臓ペースメーカー症例があるので、そのたびにバタバタしています。いい加減、心臓ペースメーカー=業者さんコールを覚えねば・・・






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駄ネタ:セメントのカウントに集中して!

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先日、セメントの人工骨頭置換術がありました。
セメントを使用する際には30秒毎にカウントしてもらっています。


私の施設では、だいたい3分~3分30秒でセメントを充填開始することが多いです。このため、3分台に突入した時から緊張感が増します。


もちろんセメントガンの先端からセメントを少し垂らして粘度を確認しながらセメントを充填するタイミングを決定しています。


しかし、手術室看護師がカウントしてくれるセメントにモノマーリキッドを注入開始してからの時間も大いに参考にします。


先日の人工骨頭置換術では、ちょうど
モノマーリキッドを注入開始してから3分で病棟から内線がかかってきました。


そしてあろうことか、時間をカウントしている看護師がその電話に対応したのです! セメントのカウントをしている人が、いきなり病棟対応をしだしたので私は非常に焦りました。


正直言って、どうでもいい内容の問い合わせだったのですが、そのためにセメントのカウントが完全に止まってしまいました。


整形外科医的な常識ではちょっとありえない状況なのですが、いくら説明しても病棟対応の方が重要と感じたらしく、一向にセメントのカウントを再開しません。


やむを得ず、だいたいの感覚でセメントを充填したので事無きを得たのですが、セメントのカウントはそれだけに集中してほしいと心の底から思った出来事でした。







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初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


         




BP製剤を骨折患者に投与してよい?

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先日、出身大学の同門会に出席してきました。
同門会では、大学スタッフによる講演が行われました。


その中で、骨粗鬆症に関するものがあったのでご紹介します。ビスホスホネート製剤は、その作用機序から骨折の治癒過程を阻害する可能性が危惧されます。


しかし、いくつかのシステマティックレビューから、ビスホスホネート製剤は骨節治癒過程に影響を与えないことが示されました。


  • Osteoporos Int 2015; 26: 431-441
  • Osteoporos Int. 2016 Jul;27(7):2197-2206.


今までもなんとなくこの手の話を聞いたことがあったのですが、やはり大学のスタッフから直接講演されると説得力が増します。


私は大腿骨近位部骨折後の患者さんには手術後3ヶ月してからビスホスホネート製剤を開始していました。しかし、これからは骨折後早期から投与開始しようと思います。





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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








CT は骨癒合判定の強い味方!

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先日、右大腿骨骨幹部骨折後の症例を診察しました。すでに手術から1.5年経過しているのですが、まだ骨癒合していないとのことでセカンドオピニオン目的での受診でした。



22 - コピー



この症例は髄内釘で内固定されており、骨幹部に増殖型(elephant foot type)の骨形成を認めます。しかし、内側では骨癒合しているようにも見えます。



CT - コピー



しかし、CT を施行すると全周性に偽関節でした。私は髄内釘などの内固定材料が入っていると、それに隣接した部位の骨癒合状態は正確には判断できないと思っていました。


しかし今回の経験では、髄内釘があるにも関わらず骨癒合の状態をほぼ正確に知ることができました。今回の教訓は下記の2点です。


  1.  内固定材料があってもそれなりに CT で骨癒合を評価するできる
  2.  単純 X 線像で部分的に骨癒合していると思われる症例であっても、実際に CT を施行すると偽関節のことがある


放射線による被爆を除けば、それほど侵襲的な検査ではないので、偽関節を疑った場合にはやはり CD で精査するべきなのでしょう。







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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








偽関節の治療法

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先日の偽関節の分類法の続きです。
治療に関しては、骨折部に生物学的活性があるか否かによって異なります。


増殖型(elephant foot type) や中間型( horse hoof type )などの hypertrophic type は生物学的活性があります。


遷延治癒や偽関節に至った原因は骨折部の固定性不足であるため、しっかりとした内固定を追加することで骨癒合が完成します。この場合には骨移植は不要です。


一方、生物学的活性の無い骨欠損型(defect type)や 萎縮型(atrophic type)では、内固定追加のみでは骨癒合を得ることが難しく、骨移植が必要となります。


ちなみに、生物学的活性があるか否かは、単純X線像だけでは判断できないこともあります。増殖型(elephant foot type) や中間型( horse hoof type )では問題になりません。


しかし、生物学的活性が無いように見える萎縮型(atrophic type)の中には、骨シンチグラムで RI の集積を認めることがあります。


骨シンチグラムは高価な検査ですが、
生物学的活性が無いように見える萎縮型では、骨折部の生物学的活性の有無を評価するためにも必須の必須の検査ではないかと思います。







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整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。








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