整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

児童虐待の具体的対応法

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児童虐待のトリアージの追記事です。診断に関しては、前回説明したような事項が有用です。児童虐待のサインがあれば、見逃さないように注意しなければいけません



では児童虐待を疑わせる所見があった場合、どのように対応すればよいのでしょうか?これに関しては、日整会誌94:549-553 2020で東大整形の岡田慶太先生が説明されています。


まず最優先事項は、児童の安全確保です。具体的には入院させて親から隔離する必要があります。手術が必要な症例では容易に入院させることができます。


しかし、保存治療が選択される症例であっても、ギプス治療前に牽引治療を行ったり、腫脹や疼痛を理由に入院させることもあるそうです。


また、虐待では夜間に救急外来を受診するケースも多いため、夜間の状態を診ることを理由に入院させることもひとつの方法だそうです。


実際には医師ひとりですべての対応を行うことは困難です。ここで登場するのは MSWです。彼らは社会福祉士の資格を持っており、児童相談所と連携して対応してくれます。


まずは医師が児童虐待の兆候を察知して、入院等で児童の安全を確保してから、次のステップは MSWにバトンタッチするという流れとなります。





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児童虐待のトリアージ

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日整会誌94:539-542 2020に興味深いシンポジウムが掲載されていました。埼玉県立小児医療センター整形外科の平良勝章先生による「画像から児童虐待を疑うとき
」です。


まず疫学ですが、虐待による骨折の80%が 1歳未満、90%が 2歳未満の患児自身の訴えが難しい年齢に高頻度に発生するようです。


通常の症例ではできるだけ被爆を低減することが要請されますが、身体的虐待疑い例においては、被爆の面を考慮しても全身検索が推奨されています。以下は同院のメニューです。

  • 頭部CT
  • 頭部2方向
  • 体幹部正面(1枚で全脊椎正面と骨盤正面を兼ねる)
  • 肋骨の両斜位
  • 上肢全長正面
  • 下肢全長正面
  • 両手正面
  • 両足正面


これ以外にも、症状や所見に応じて、腹部CTや腹部超音波検査、眼科医による眼底チェックも施行するとのことです。


整形外科医が担当する骨折では、肋骨骨折が児童虐待で特徴的な骨折です。特に乳児の肋骨骨折の80%は虐待によるものです。


これ以外での特徴は、新鮮骨折と陳旧性骨折の共存です。単独骨折では虐待を疑うか判断に迷うことも多いですが、新旧共存しているとほぼ確実に虐待と言えるそうです。


私自身もときどき虐待か?と迷う患児を診ることがあります。これからは、被爆を考慮しつつも全身検索を行い、肋骨骨折や新旧共存骨折があれば虐待を疑いたいと思います。







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駆血時間は筋肉量による

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先日、大学の先生からターニケットについての興味深い話をお伺いしました。四肢の粉砕骨折では、長時間の駆血を強いられることも稀ではありません。


ターニケットによる駆血時間が 2時間30分を超えてくると、少し不安になってきます。では、ターニケットによる四肢の駆血に耐えうる時間に与える要素は何なのでしょうか?


それは駆血下の筋肉量だそうです。筋肉は作動していなくても常に酸素を消費しています。このため、筋肉量が多い部位よりも少ない部位の方が駆血に対する耐性が高いです。


このため、一般的には下肢よりも上肢の方が筋肉量が少ないため、長時間の駆血に耐えられます。この話を更に進めると、指の駆血ではかなり長時間の駆血にも耐えられるのです。


この話を聞いて、ターニケットによる駆血の考え方に合点がいきました。前腕両骨骨折などでは長時間の駆血を強いられることが稀ではありません。


手術時間が長くなって一旦ターニケットを外すと組織の腫脹が増悪するため、できるだけ避けたいと思う場面もあります。


このようなケースでは、手術を終了できる目途がある程度ついているのであれば、勇気をもってターニケットの駆血時間を延長する選択肢もあるかもしれません。





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足関節後果骨折の整復のコツ

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足関節脱臼骨折では、関節面の 1/3を超える後果骨折では整復固定が必要だと言われています。しかし、解剖学的に後果骨片の整復は難しいことが多いです。


外果や内果を整復してから後果骨片を整復しようとすると、少なくとも透視下では内固定材料が邪魔になってしっかり整復状況を確認することが困難となります。


このため、透視下に後果から整復固定していましたが、いきなり後果骨片を整復しようとすると、全然整復できなくて苦労します。


後果骨片は外果骨片や内果骨片と靭帯性・骨膜性に連続していることが多いので、外果骨片を整復固定すると外果骨片に引っ張られて後果骨片も整復されることが多いです。


少なくとも、外果骨片を整復する前よりは後果骨片の転位は整復されます。多くの場合はそのまま内固定すればOKの状態になるので、そのまま透視下に CCS挿入でおしまいです。


後果骨片の整復操作が不要であれば、両果骨片に内固定材料があっても、透視下での CCS挿入は容易です。


この事実を知ったのは数年前ですが、当初はコロンブスの卵的な発想で驚きでした。骨折手術の技術も日進月歩ですね。





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尾骨骨折の画像所見が分かりにくい理由

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身体所見で骨折の有無を判断する部位として、肋骨骨折と尾骨骨折が挙げられます。どちらも単純X線像の所見はさほど重要ではありません。


その理由のひとつは、両者とも骨折があっても画像上の所見を見つけにくいことだと思います。肋骨骨折の場合は、腹側に近いほど肋軟骨に移行するので骨折が分かりにくいです。


そうは言っても、整形外科医であれば肋骨骨折の画像所見は日常的に目にする機会が多いことでしょう。しかし、尾骨骨折についてはいかがでしょうか?


私は20年以上整形外科医をしていますが、実は尾骨骨折については「これは明らかに骨折している」と確信できるような画像所見をあまり診たことがありません。


画像所見が多少怪しくても、身体所見ではっきりと骨折の有無が分かるので特に困りませんが、常々なぜ尾骨骨折は画像所見で分かりにくいのだろう?と疑問に思っていました。


ところが、先日の症例では、(少なくともここ数年では初めて)尾骨の椎体部分で明らかに骨折が存在すると確信を持てる画像をみました。


身体所見は通常の尾骨骨折と変わりませんが、単純X線像で明らかな新鮮骨折です。尾骨骨折の画像所見はあまり記憶にないので、患者さんには悪いですが少し感動しました(笑)


その画像所見を改めて観察しながら、尾骨骨折が分かりにくい理由を考察してみました。尾骨骨折の好発部位は、尾骨の椎体間(?)だと思います。


この部分で「く」の字状に変形するので骨折の存在を疑いますが、骨折ではなく脱臼(?)に似た状態なので、椎体部で折れている所見をみることが少ないのではないでしょうか?






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