整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

Floating Elbow の小経験

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先日、上肢のいわゆる Floating Elbow の手術がありました。具体的には上腕骨骨幹部骨折+橈骨遠位端粉砕骨折です。


下肢の Floating Knee の経験は何度かありますが、上肢の Floating Elbow の手術は初めてです。Floating Elbow は、Floating Knee とは違った難しさがあったのでご報告します。


最も困ったのは橈骨遠位端骨折の方です。最初に上腕骨の髄内釘を施行したのですが、次の橈骨遠位端骨折でターニケットを使用するか否かで悩みました。


橈骨遠位端骨折といっても通常とは異なり、かなり中枢側まで骨折が及んでいました。このため、掌側のロングプレートを選択せざるを得ません。


初めて使用する長いプレートなので、できればターニケット下に手術をしたいところです。しかし、骨折時の腫脹+手術時の侵襲のために、上腕はパンパンに腫れています。


そんな状態の悪い上腕にターニケットを巻いて駆血すると、何か非常に悪いことが起こりそうな気がします...。


当初、肘関節部や前腕にターニケットを巻くことを検討しましたが、神経損傷の可能性やプレートの長さを考えると現実的ではありません。


思い切ってターニケット無しで掌側プレートを当てることにしました。実はターニケット無しで手術を施行したことは何度かあります。いずれも透析症例で鬱血帯になった症例です。


これらの症例ではもともと循環状態が悪いため、さほど術中も出血しません。しかし、今回は健常人なので、実際に展開すると術野は血の海になりました...。


通常、橈骨遠位端骨折は1時間以内に終了しますが、この日はナント1時間30分を超える長い手術になってしまいました。


上肢手術にもかかわらずボスミン生食を使用し、更にはトランサミン静注まで考えたほどです。出血し過ぎて解剖の確認に手間取ってしまい結構大変な思いをしました。


お約束のようにプレートを当てて整復固定すると出血は止まりましたが、Floating Elbow は侮れないという印象でした。





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忙しくても健側撮影しておこう!

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最近、他院の症例で症状が残存しているとのことで、セカンドオピニオン目的で受診する患者さんを診察する機会が多くなりました。


主に外傷による骨折症例が多いのですが、そのようなトラブルを抱えている症例の多くに共通することに最近気付きました。それは健側の評価をしていないことです。


例えば、橈骨遠位端骨折で健側を全く撮影していない症例が目立ちます。もちろん、初診は救急医が診ることも多いので、健側を撮影していないことは責められません。


しかし、整形外科初診時にそのまま患側画像で治療を開始するのはいかがなものかと思います。このような症例は当然ですが保存治療例に多いです。


健側を撮影していないと思わぬ落とし穴にはまることが多いです。徐々に骨折部が圧壊してulnar plus varianceになっても気付かないことがあります。


さらに、手関節部痛が続くのでおかしいな~と言って受傷後1年で健側を撮影すると、外傷性変形性関節症に移行していた等の症例が本当に多い印象を受けます。


後医は名医とよく言いますが、それを割り引いても健側撮影しない整形外科医が多いことに驚かされます。救急病院で忙しくても、1回ぐらいは健側撮影しておきましょう!







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転子部骨折では髄外型を目指そう!

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先日、大腿骨転子部骨折の手術で苦労した話を聞きました。なぜ苦労したのかを訊くと「髄内型をなかなか髄外型に整復できなかった
とのことです。



髄内型?髄外型?? なんだそりゃ?
恥ずかしながら、私は大腿骨転子部骨折に髄内型と髄外型があることを知りませんでした。


髄内型とは、近位骨片の内側骨皮質が遠位骨片の髄内に陥入したもので、遠位骨片の髄外に突出しているものを髄外型と呼ぶそうです。


髄外型では近位骨片の内側骨皮質が遠位骨片の皮質上に乗っているため、転位が少なくなる傾向にあります。このため、髄内型と比較してtelescopingをきたしにくいです。


一方、髄内型では
telescopingだけではなく、内反変形やその結果としてのcut outを併発する危険性が高まります。


もちろん、髄内型を整復できなかった症例でも、ある程度の
免荷期間をおくことで過度なtelescopingや内反変形を予防することは可能です。



しかし、髄内型を整復して髄外型に整復可能なのであれば、それに越したことはありません。このため、手術の際にはできるだけ髄外型での内固定を目指すのです。


髄内型・髄外型の概念はなんとなく考えていました。しかし、明確に意識していたわけではないので、今回の件で非常に勉強になりました。







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人工骨頭の当日手術はしんどい

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先日、人工骨頭置換術の当日手術を施行しました。大腿骨転子部骨折では当日手術を行うことがありますが、大腿骨頚部骨折の人工骨頭置換術では初めての試みです。


なぜ人工骨頭置換術で当日手術を施行したかと言うと、翌週の手術枠は予定手術でいっぱいで、どこにも入れることができないことが理由です。


そうであれば、当日の最後に入れる方がまだマシかな...。幸い、その日はTHAが2件あるだけでした。


しかし、手術に入りながら、術前検査を行い、インプラントまで発注するのは予想以上にシビアでした。特にインプラントの手配で苦労することになりました。


普段使用している機種が近くに無かったので、遠方から取り寄せる必要があるとのことでした。そのため、他の機種をあたっていると時間がどんどん過ぎていきます。


今日は無理かなと思っていると、何度か使用したことのある機種が確保できるという連絡が届きました。この段階で当日手術を施行することが決定しました。


ただ、手技書やテンプレートが手元に無かったので、届きしだい外来担当医にテンプレート・サイズ決定を依頼する等で少し苦労しました。


何とか当日手術を敢行しましたが、もう少し余裕が欲しいので忙しい時には止めた方がいいかなという感想でした。おそらく患者さんのためにはなったのでしょうが...







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肩鎖関節脱臼骨折を診た!

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先日、珍しい(?)骨折を経験しました。
転倒してから左肩が挙がらないという主訴で受診された患者さんです。


単純X線像では鎖骨遠位端骨折のようです。遠位骨片が小さいので、念のために3D-CTを撮像してみました。すると、どうやら肩鎖関節の関節内骨折のようです。



222 - コピー



しかし、私はいまだかつて肩鎖関節脱臼骨折をみたことがありません。そのような骨折型が存在しても不思議ではないのですが、不思議と診たことはなかったです。


半信半疑で手術を施行しましたが、やはり肩鎖関節の鎖骨側が上方に脱臼していました。術野から鎖骨の肩鎖関節関節面がニョキっと出てきたときには、さすがに少し驚きました。


骨癒合さえすれば予後は良いのでしょうが、遠位骨片が小さくて母指の爪甲ぐらいしかありません。遠位骨片の幅も薄いので骨癒合するか否かが
少し心配です。







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