整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

踵骨嘴状骨折は臨時手術の適応!

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踵骨嘴状骨折をご存知でしょうか?
恥ずかしながら、
最近まで私はこの骨折の名前を知りませんでした。



アキレス腱による踵骨の裂離骨折ですが、下腿筋に牽引されて中枢方向に転位します。この骨折の問題点は、踵部は軟部組織が薄いので皮膚壊死を併発する可能性が高いことです。


実は今までに、1例だけこの骨折の治療をしたことがあります。30歳台の女性で運動会で踏ん張ったときに受傷しました。


初診時の局所の状態が半端ではなく、ぱっつんぱっつんに張った踵部の皮膚をみた瞬間に「これはヤバイ」という直感を抱きました。


無理やり臨時手術にもっていき、当日中にCCSで裂離骨折を整復固定しましたが、CCSを挿入した小さな創部の治癒が遷延してしまい往生しました...。


当時は踵骨嘴状骨折という傷病名がついていることさえ知らず、最終的には骨癒合を得て、それ以上の大きな皮膚トラブルには進展しませんでしたが、鮮烈な印象のある骨折でした。


そして、先日病院の同僚が同様の骨折を引いたのですが、その時に初めて「
踵骨嘴状骨折」という傷病名を知ったのです(苦笑)。



文献を見せてもらうと、たしかに皮膚壊死が最大の問題になると記載されていました。当時はやり過ぎかな?と思った臨時手術ですが、後方視すると適切な対応だったようです...





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ひまわり法の抜釘で一苦労

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先日、膝蓋骨骨折に対して施行した「ひまわり法
」の抜釘術がありました。とてもひどい粉砕骨折だったのですが、抜釘直前の単純X線像はびっくりするぐらい綺麗な膝蓋骨でした。


ひまわり法恐るべしなのですが、抜釘ではやや苦労しました。最も苦労した点は、膝蓋骨下極に挿入した2本のピンを抜去することでした。


ひまわり法ではピンとケーブルが固定されるため、鋼線締結法のように K-wireだけ展開すれば OKというわけではありません。


ピンの横から出ているケーブルもある程度展開する必要があるので、膝蓋骨下極においてはかなり膝蓋腱にダメージを加えてしまいます。


特に今回は膝蓋骨下極部に近接した 2本のピンを挿入していることが手術を難しくした要因でした。膝蓋腱の裏側に存在するため、なかなかワイヤーを切断できないのです。


何とかワイヤーを切断して抜釘しましたが、今回の経験からひまわり法を施行する際には下記を順守する必要があると思いました。


  • 膝蓋骨下極骨片にピンを挿入する際には、できるだけ膝蓋腱縁よりも外から挿入する
  • 膝蓋腱直下で膝蓋骨下極骨片にピンを挿入する際にも 1本に留めておく
  • やむを得ず膝蓋骨下極部にピンを2本挿入する際には、ピン間を十分に開けておく


これらを順守しないと、抜釘時に膝蓋腱をかなり傷めることになってしまいます。次回からは注意しようと思いました。







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大腿骨頚部不顕性骨折の診断は難しい

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先日、近隣の開業医から右股関節部痛の70歳台患者さんの紹介を受けました。特に外傷の既往はなく歩行も可能だったようです。



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発症後2週間のMRIが上記です。大腿骨頚部から転子部にかけて、
T1WIで低信号領域、T2WIで高信号領域を広範に認めます。


大腿骨頚部にわずかに骨折線がありそうですが判然としません。大腿骨頭荷重部直下にT1WI、T2WIとも低信号を認めます。最初は大腿骨頭下脆弱性骨折と診断しました。



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ところが、THA前提で単純X線像とCTを施行したところ、大腿骨頚部骨折を発症しているではないですか!前医でMRIを撮像してから 2週間の間に骨折が顕在化したようです。


いわゆる大腿骨頚部不顕性骨折と思われます。何年かに一度ぐらいの割合で大腿骨頚部不顕性骨折を診ますが、最初のMRIでは骨折線が判然としないことがネックだと感じました。







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頚胸移行部棘突起骨折をclay shoveler’s fractureと言うのか!

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先日、外傷後に後頚部痛が残存しているという患者さんのご家族から、個人的に相談を受ける機会がありました。受傷時の単純X線像をみると、C7、T1棘突起骨折があります。



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最終的に、両方の棘突起は偽関節となったようです。偽関節部の疼痛が残存しているのでしょうとお伝えしましたが、念のため脊椎外科医の先生に画像をみてもらいました。


このような下位頚椎~上位胸椎の棘突起骨折は、clay shoveler’s fractureと呼ばれているそうです。何度も同部位の棘突起骨折を診ていますが傷病名があることを初めて知りました。


clayは粘土ですが、シャベルで作業するときなどに肩甲帯の筋肉へ負荷がかかった際に、その付着部である棘突起が骨折するという病態が傷病名の由来とのことでした。


その他の原因として、交通外傷などで頚椎の屈曲方向に外力が加わった際の棘突起の剥離骨折や、過伸展による陥没骨折という発生機序も報告されているそうです。


ほとんどの症例で保存治療で改善しますが、痛みが残存して棘突起骨片の摘出手術を必要とする例も存在するとのことでした。
clay shoveler’s fracture...勉強になりました!






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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

近位型深部静脈血栓症でギリギリの選択

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先日、大腿骨転子部骨折の手術がありました。コロナ禍のためか、今年の大腿骨転子部骨折患者さんは近年稀にみる少なさです。


久しぶりの患者さんでしたが、いつものごとく当日手術を施行することにしました。正午ごろ入院だったので、17時には手術も終了して帰宅するつもりでしたが...。


なんと、術前検査で下肢に腸骨静脈から膝窩静脈まで連続している大きな深部静脈血栓がみつかりました。それも両側です...。


近位型深部静脈血栓症は致死性肺塞栓症の原因となります。教科書通りであれば、IVCフィルターを留置してから手術ということになります。


しかし、勤務先が場末病院なので循環器内科医師が居ません。IVCフィルターを留置するためには転院することになりますが、すでに受傷から4日経過しており厳しい状況です。


IVCフィルターを留置するとしばらく抗凝固療法を施行する必要があります。超高齢者でもあるので、感覚的にはリスクに目をつむって手術施行がベターに思えました。


このあたりの判断は主治医しかできないので、非常にプレッシャーのかかる局面です。患者さんの予後がどうなるかの確率を考えず、ひたすら安牌(?)な選択肢は転院でしょう。


患者さんの予後を中心にいろいろ検討してみましたが、ここは自分が腹をくくるしかないという結論に達しました。もう一度家族に ICのやり直しです。


肺塞栓症を併発したら致死性となる可能性が高いことを説明したうえで、それでもトータルの生命予後は早期に手術を施行した方が良いことを納得してもらいました。


表面上はご家族が最終判断する体裁ですが、このような場面では主治医の意向が大きな影響を及ぼすことを理解したうえでの患者さん家族への説明となります。


そのような事情が分かっているからこそ精神的なプレッシャーが大きかったですが、幸いにも致死性肺塞栓症を併発せずに乗り切ることができました。


結果オーライでしたが、このような判断を日常的に繰り返していると地雷を踏む可能性が高くなるのは必定でしょう。ハイリスク・ローリターンは医師の宿命なのかなぁ...。






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