整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

踵骨骨折後の後遺障害

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先日、踵骨骨折後後遺症の患者さんを診察しました。初回受傷は10年ほど前です。それなりに良好な整復位を得ているのですが、それでも頑固な疼痛が残存しています。


踵骨はその形態が複雑です。CTにより骨片転位の把握が可能であるものの、技術的に完全な解剖学的整復位を獲得することが難しく、変形癒合から後遺障害を残しやすい骨折です。


後遺障害は、主に骨関節、筋腱、軟部組織に由来しています。以下に変形治癒による障害の診断と治療をまとめました。




骨関節

  • 変形性距骨下関節症 → 経年的に疼痛緩和することが多いので足根洞にストロイド注射
  • 足底骨突出変形 → 診断は容易。足底板による突出部の免荷、突出部切除術

筋腱
  • 踵骨外壁の膨隆、横径拡大による腓骨筋腱炎 → 腓骨筋腱腱鞘にストロイド注射

軟部組織
  • 扁平足障害 → 足底板。稀に踵骨隆起弯曲骨切術などの手術療法
  • アキレス腱停止部の骨棘形成 → 足底板、ストロイド注射



今回の方は、踵骨外壁の膨隆と横径拡大による腓骨筋腱炎だったので、腓骨筋腱腱鞘にストロイド注射を施行しました。効果はまずまずでした。


私の経験では、踵骨骨折後の後遺障害として、腓骨筋腱炎が多い印象です。そうであるのなら、やはりストロイド注射がよく効きます。






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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です










術中側面透視カバーのアイデア

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相互リンクいただいている整形外科医のための英語ペラペラ道場で、非常に興味深い記事を拝読しました。整形外科:オススメの術中側面透視カバー です。




整形外科手術では,術中に正面像,側面像の透視を見る機会が多いと思います.

正面は良いのですが,側面を見ようと思うと,不潔なエリアにあった管球が術野に近づいてきますね.側面像をみるたびに,シーツを交換している施設もあるかと.

(逆に回転させると,C-armの弧の部分が術野にかぶさり,ワーキングスペースが制限されます.)

脊椎手術は,最近は経皮的にスクリュー挿入を行うことが多く,2方向の透視をみながらスクリューを挿入します.側面を見るたびに,「術野が不潔になりそうで嫌だな...」とストレスを感じていました.

先日,村中医療器の TIDIアーマー という透視カバーを利用したところ,とても使い勝手が良かったです.

お値段もまずまず.12セット 12万円




TIDIアーマーの動画も一緒に紹介されていました。視聴したところ、非常に分かりやすい動画でした。う~ん、これはいいですね!






ただ、お値段が少々高めです。しかもディスポなので、節約家の私にはどうも性に合いません(笑)。そこで、コンセプトだけ取り入れた何とか安くあげる方法を考えてみました。


THAでDirect Lateral Approach(Hardinge Approach)やOCMを施行する際、二つ折りにしたシーツの両端をテープで貼って大きな袋状にして、脚を落としたことを思い出しました。


この方法だと安価に施行できそうです。村中医療器様には申し訳ないですが、アイデアだけ拝借させていただこうと思います。英語ペラペラ道場主先生、ありがとうございました!





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手指骨折後に抜釘するのか?

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先日、Profyle Comboを用いて中節骨骨折の骨接合術を施行した患者さんから、抜釘術を行うのか? という質問を受けました。



う~ん、なかなか悩ましい質問ですね。。。私は上肢の骨接合術後は、橈骨遠位端骨折の掌側プレートを除いて、基本的には抜釘しない方針です。


先日は、舟状骨骨折術後の抜釘について話題にしました。舟状骨では物理的に抜釘することが非常に難しいので施行していません。しかし、中節骨はどうでしょうか?


前腕部と異なり手指では軟部組織が薄いため、low profileな内固定材料とは言えども、ある程度は手指の可動域に影響を及ぼします。


抜釘術自体も物理的に難しくないため、手術を施行するメリットとデメリットを勘案すると、手指の骨折では抜釘術はアリかもしれません。


そこで、何人かの手の外科医師にヒアリングしてみました。結果は、抜釘するという手の外科医が多かったです。


同一大学の同門医師であるというバイアスが掛かっていますが、手指骨折で用いたProfyle Comboは抜釘する医師が多いようです。私もその方針を踏襲しよう。。。





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超音波治療法 ≒ 電気治療法なのか!

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骨折治療では一定頻度で偽関節や遷延治癒を併発します。そして、数少ないレスキュー手段のひとつが、難治性骨折電磁波電気治療法と難治性骨折超音波治療法です。


もともとCCEFという難治性骨折電磁波電気治療法があったのですが、帝人からセーフスが発売されて難治性骨折超音波治療法が追加されました。


これらの歴史的背景から診療報酬点数表では下記のようになっています。

  • K047  難治性骨折電磁波電気治療法(一連につき) 12,500点
  • K047-2  難治性骨折超音波治療法(一連につき) 12,500点
  • K047-3  超音波骨折治療法(一連につき) 4,620点 


一般的な流れとしては、術後3ヵ月で遷延治癒傾向がある場合に、K047 難治性骨折電磁波電気治療法、もしくはK047-2 難治性骨折超音波治療法を行います。


後になって、骨折手術から3週間以内に開始するK047-3 超音波骨折治療法が追加されたので、ちょっとアブナイなと思う時には積極的に使用するようにしています。



もともと電磁波電気治療法 → 超音波治療法の流れだったので、K047-3においても電磁波電気治療法は、当然あるものと思っていました。


しかし、医事課から注意されて気付いたのですが、どうやら骨折手術から3週間以内に開始した場合に算定できるのは、超音波治療法のみだったのです。。。


私はCCEFの発表をしたことがあるのですが、電磁波電気治療法も骨折後早期から治療効果を見込めます。


なぜ超音波のみOKなのか理解に苦しみますが、K047-3においては超音波治療法=電磁波電気治療法ではないので注意が必要です。






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8歳の舟状骨骨折の治療法は?

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先日、舟状骨骨折の8歳の子供が初診しました。5日前の受傷で、他院でMRIまで撮像されていました。手術が必要と言われて不安になったとのことでこちらを受診したそうです。


画像データを持参していなかったので、単純X線像を施行したところ、僅かに骨折線が確認できるのかな??? というレベルの所見でした。


ちなみに、舟状骨結節や解剖学的嗅ぎタバコ窩の腫脹や圧痛は軽度ありました。う~ん、どうしたものか。


ほんの少し考えましたが、やはり8歳の子供にいくら低侵襲とはいえ手術を施行するのはやり過ぎのように感じたので、保存治療を行うことにしました。


前医の判断がなければ迷うことなく保存治療を選択していたでしょうが、前医で手術と言われたという情報のために少し惑わされたのです。


このあたりの治療方針の選択は、何が正解なのかは最後まで治療してみなかれば分かりません。大家と言われる医師であっても100戦100勝はありえないからです。


特に、今回のように小児例では特に悩むことが多いですが、最後は自分の子供ならどうするか? という定番の選択法に行きつきます。


そして、今回は「自分の子供なら手術はしないな」という判断を優先させることにしました。少し長丁場になりますが、舟状骨ギプスで治療しようと思います。






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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







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