整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨折

大腿骨転子部骨折後偽関節の手術

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先日、大腿骨転子部骨折後偽関節の手術がありました。他院で大腿骨転子部骨折に対して髄内釘で骨接合術を施行されましたが偽関節化したため紹介を受けました。


小転子下に及ぶ粉砕した大腿骨転子部骨折で、ラグスクリューがカットアウトしています。まだ比較的新鮮例なので小転子・転子部とも全く骨癒合していません...。


う~ん、往生しそうな雰囲気満載です。この手の手術は、revision THA と primary THA の中間ぐらいの難易度と認識しています。


前回手術の皮切の一部を利用して髄内釘を抜去した後、慎重に股関節を展開しました。大腿骨近位部は、骨折の影響で正常な形態をほとんど留めていませんでした。


初回手術から1ヵ月しか経過していませんが、大腿骨周囲の瘢痕組織形成が高度でした。しかもやたらと出血します。骨膜下に瘢痕組織の切除を施行しました。


多量の瘢痕組織を切除すると何とか大腿骨近位部の形状を確認できました。ステム固定性の役に立たない粉砕した骨片は全て切除しました。想定通りですが巨大な骨欠損です。


大腿骨近位部の骨欠損が大きく骨脆弱性が高度なので充分なトライアルができません。したがって、大腿骨頚部前捻角を通常よりもやや大きめにつけてラスピングしました。


あと、飛び道具としてチェンジャブルネックを利用できるセメントステムを選択しました。これならかなりの前捻角および脚長の補正が可能です。


何とか、無事手術を終了しましたが、やはりこのような症例での人工骨頭置換術は難しいと思いました。もう一度、自らの備忘録として手術の際に気付いた点をまとめておきます。


  • 新鮮例では骨癒合していないので巨大な骨欠損となるが骨片は全て切除する
  • 新鮮例では大転子以外の偽関節部を術中にすべて切除する必要あるので恐れずにリウエルでどんどん切除する(術前の画像で検討必要)
  • 陳旧例では大腿骨近位部が硬化しており、リーミングのエントリーポイントの位置決めが難しい
  • 陳旧例では大腿骨髄内のネイル周囲硬化骨の外は脆弱なので容易に大腿骨を穿孔する
  • 大転子が偽関節もしくは術中骨折しても表層の軟部組織が保たれているなら温存する。
  • 大転子は梨状窩を覆うように内側に転位していることが多いので、髄腔延長線上にある部分は恐れずにリウエルで切除する。
  • 外傷後なので軟部組織の弾性が低下している
  • ステムはチェンジャブルネックを選択する方が無難
  • Surface Replacement の選択肢を残すためTHAにコンバージョンできる体制で臨む





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骨折放置例も意外と成績良好

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先日の外来で興味深い症例を経験しました。
受傷から 4週間経過した骨折の放置例です。


いずれも GW中の受傷だったようで、医療機関を受診する機会を逸したままズルズルと引きずっていたようです。1症例目は下記の橈骨遠位端骨折です。


11 - コピー

12 - コピー



受傷から 4週間経過していることもあって、既に仮骨形成を認めます。幸い、転位はさほど大きくありません。これならこのまま経過観察しても問題なさそうです。


そして、驚くべきは手関節機能です。手関節腫脹は軽度残存するものの、健側比でほとんど可動域制限を認めませんでした! 外固定での保存治療よりも良好な経過です...。





2症例目は下記の腓骨遠位端骨折です。こちらはまだまだかなりの足関節周囲の腫脹を残していました。可動域制限はさほど無いものの、先ほどの手関節と比較してイマイチです。


33 - コピー



それでも、日常生活で困ることはさほど無いようです。受傷早期に初診で診ていたら、ある程度の外固定を施行したはずです。


現状では外固定をしたのと変わらない状況です。結果オーライとは言え、無駄な(?)出費と外固定を継続する苦労を省略化できたのは大きいのではないかと感じました。


この2症例を続けざまに診たため、整形外科の保存治療(外固定)の適応をもう少し緩めに考えた方が良いのはないか? と感じました。


外固定せずに転位してしまうと、最悪のケースでは医療訴訟に至る可能性もあります。これを危惧して外固定を推奨しますが、実は外固定不要な骨折は多いのかもしれません。







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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








ギャッチアップ腰椎側面像が有用!!

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先日、2019年JOAで少しお利口さんになったことをご報告しました。日整会から帰って以来、憑りつかれたように座位と臥位の腰椎側面像を撮りまくっています(笑)。


さて、脊椎圧迫骨折の症例では座位で撮影することはかなりの苦痛を伴います。これに対する解決法として、北の整形外科医先生から下記のようなコメントをいただきました。



ギャッチアップできるストレッチャーに乗せて、出来る限りギャッジアップさせて撮影してもらっています



なるほど、これは素晴らしい工夫です! 全国には凄い臨床家がたくさんいらっしゃることにいつも驚かされます。


さて、座位と臥位の腰椎側面像の比較はかなり感度が高く、MRIを撮像するまでもなくザクザクと新鮮脊椎圧迫骨折がみつかります。これは便利ですね!



臥位 - コピー



上記などは第12胸椎が楔状変形しており、陳旧性ではなく新鮮圧迫骨折ではないかと睨んでいました。ところが、座位(ギャッチアップ)の腰椎側面像を撮影すると・・・



座位 - コピー



第2腰椎圧迫骨折だったんですね。う~ん、奥が深い...。狙っていた椎体以外の骨折を見つけるとは思っていませんでした。



いずれにせよ、臥位と座位(ギャッチアップ)で撮影した単純X線の腰椎側面像比較は極めて有用であることを確信しました。







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伝家の宝刀! エキスパートオピニオン

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昨日の話題は、2019 JOAで拝聴した鳥取大学の荻野浩先生の『骨粗鬆症性椎体骨折の治療  診療マニュアル作成の試み』でした。


荻野先生は骨粗鬆症性椎体骨折では、体位を変えた単純X線の側面像が重要であることを強調されており、実臨床でも非常に有用であると感じています。


ところが、講演の本題である『骨粗鬆症性椎体骨折の治療 診療マニュアル』に関しては、少しいただけないところがあるように感じました。


その理由は、今回は診療マニュアルであって診療ガイドラインではないことが端的に示しています。まず、本診療マニュアルは基本的にはエビデンスベース(のはず)です。


たくさんの論文をベースに、CQに対して下記のような回答がなされていました。

  • 骨粗鬆症性椎体骨折の治療では外固定の種類と治療成績に有意差は無い
  • 骨粗鬆症性椎体骨折の治療では外固定の有無と治療成績に有意差は無い
  • 骨粗鬆症性椎体骨折の治療では受傷後の安静期間と治療成績に有意差は無い


いずれもドキッとするようなことばかりが並んでいます。それなら、今まで私たちがやってきた治療は一体何だったのでしょう???


少しブルーな気分で講演を拝聴していると、最後のまとめで「骨粗鬆症性椎体骨折の治療では12週程度の外固定が望ましい」と結ばれていました...。


う~ん、全く意味が分かりません。講演で聞き逃した点があったのか? それとも私の理解力が極端に低下している(=バカ)なのか???



ところが、質疑応答でフロアから、エビデンスと推奨部分が乖離しているとの指摘がありました。よかった~、疑問に思っていたのは私だけではなかった(笑)。


荻野先生曰く、エビデンスといっても十分な数が無いので鵜呑みにすることはできない。おまけに、エビデンス(?)ベースでは従来の整形外科診療の全否定につながりかねません。


これらの整合性を合わせるために「エキスパート・オピニオン」として無理矢理(?)従来の治療体系との整合性を設けたようです。


エキスパート・オピニオン...なかなか便利な言葉です。エビデンス否定になりますが、十分量のエビデンスの無い状況では現場を混乱させないための必要悪なのかもしれません。





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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








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新鮮圧迫骨折の診断は臥位・座位の比較で!

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2019年JOAでもお座りの刑を耐え忍んできましたが、その甲斐あって少しお利口さんになりました。下記にその成果(?)をお伝えします。


2019.5.11のランチョンセミナーで、鳥取大学の荻野浩先生の『骨粗鬆症性椎体骨折の治療  診療マニュアル作成の試み』を拝聴しました。


荻野先生は骨粗鬆症性椎体骨折では、体位を変えた単純X線の側面像が重要であることを強調されていました。MRIに頼りがちな私には新鮮な言葉でした。


そこで、本日救急で運ばれてきた腰痛患者さんの単純X線像で実践してみました。最初は臥位で撮影したのですがイマイチ骨折の存在に自信を持てません。



臥位 - コピー




しかし、座位での側面像を確認すると、明らかに第12胸椎椎体が圧壊しています! これは新鮮骨折に間違いありません。



座位 - コピー




患者さんが座位での撮影でかなり痛がっていたことは難点ですが、これを除くと座位での単純X線側面像は有用であることを確認しました。





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