整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

外来診療の気付き

スマホで遠隔医療可能?!

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先日、ケアネットで興味深いニュースを拝読しました。
スマホ写真で皮膚科の遠隔医療は可能 です。




 スマートフォンのカメラ機能の進歩(写真画質と画像転送の両方)は、患者と医師を直接つなぐ遠隔医療を成立させ、患者が治療を受ける機会を改善するのではと期待されている。では、小児皮膚疾患を、親から提供されたスマホ写真で正確に診断できるのか。米国・フィラデルフィア小児病院のDaniel M. O’Connor氏らによる前向き研究の結果、そうした方法で、正確な治療を提供可能なことが示された。


 研究グループは、2016年3月1日~9月30日に、フィラデルフィア小児病院の小児皮膚科クリニックにおいて前向き研究を行った。研究の主要目的は、親から提供されたスマホ写真に基づく診断と、対面診察での診断の一致率を評価することであった。また、副次目的は、親が写真の撮り方について指導を受けた場合と受けなかった場合とで、前記の一致率に影響がみられるかを評価することであった。


 対象は40組の親子(女児22例、男児18例、平均年齢[±SD]:6.96[±5.23]歳)。登録後、スマートフォンを用いて最も良い写真を撮影する方法について指導を受ける(簡単な3つのステップから成る方法が記載された指導シートを渡す)介入群と、何も指導をしない対照群とに、半々に無作為に割り付けられた。そして、割り付けに基づき、診察室で親はスマートフォンで子供の気になる部位の皮膚写真を撮り、電子カルテにアップロードして送信した。その後、基本的な問診調査などを完了。そのうえで全例が、外来スケジュールに基づき2人いる医師のうちどちらかの対面診察を受けた。一方で、遠隔医療専門医が、アップロードされた写真と問診調査などの情報を基に診断を行った。  

一致率は、評価者間で偶然起き得る一致を考慮してCohenκを用いて評価した。


主な結果は以下のとおり。

  • 全体において、写真に基づく診断と診察に基づく診断の一致率は83%(95%信頼区間[CI]:71~94%、κ=0.81)であった。 
  • 写真の画質が診断するのに十分高かった37組のサブグループにおいて、診断の一致率は89%(95%CI:75~97%、κ=0.88)であった。
  • 介入群と対照群で、一致率に統計学的な差はなかった(85% vs.80%、p=0.68)。 
  • 診断に迷う症例については、適切なフォローアップが提案されていた。





これは、なかなか興味深い記事だと思いました。最近、私は遠隔医療に興味を持っています。きっかけは、オンラインサロンでの遠隔医療に関する議論でした。


著書の中で、医師に襲いかかる5つの脅威のひとつとして遠隔医療に言及しています。しかし、執筆した2016年6月当時は、遠隔医療が注目されている状況ではありませんでした。



あれから1年ほどして、遠隔医療の萌芽があちこちでみられるようになりました。まだ将来的にどのような形になるのか分かりませんが、医療界を変革する可能性を秘めています。


サロンで活発に議論していると、自分だけではスルーしていた着目点がたくさんあることに気付かされました。もしかしたら、時代の転換点に居るのかもしれないな。。。


今回の米国からの報告も、それを支持しているように感じます。もちろん、カラーバス効果もあると思いますが、遠隔医療からますます目が離せなくなってきたと感じています。






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手術とインフルエンザワクチン

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インフルエンザの季節が到来しました。
この時期、外科医として注意するべきことがあります。


それは、インフルエンザワクチンの接種時期です。ワクチンによる副反応がおこりうる時期には、人工関節置換術のような予定手術を行うべきではありません。


インフルエンザワクチンの添付文書を確認しましたが、この点について明確な記載はありませんでした。そこで他の医療機関の事例を調べると、概ね下記のような状況のようです。


  •  生ワクチン接種後3~4週間
  •  不活化ワクチン接種後2日~2週間


これらを勘案して、私が勤めている施設ではワクチン接種から手術まで、下記の期間あけるようにしています。特にインフルエンザワクチンは接種率が高いので注意が必要です。


  •  生ワクチン接種後3週間
  •  不活化ワクチン接種後1週間(インフルエンザワクチンを含む)


ワクチンによる副反応がおこりうる時期は、副反応が増強する可能性があるため予定手術は延期する方が望ましいです。生ワクチンでは、感染症発症の可能性があります。


また、ワクチンにより抗体を産生するべき時期に、手術や麻酔により免疫が抑制されることで、抗体産生が不十分となる可能性もあります。


実務的な問題点は、期間の長い生ワクチン(壮年~高齢者:帯状疱疹ワクチン、小児:ポリオ、麻疹、風疹、BCG、おたふくかぜ、水痘)だと思います。


もちろん、小児顆上骨折や高齢者大腿骨近位部骨折などの緊急時では、患者本人もしくは親権者に危険性を十分説明して同意を得たうえで手術を行うことになります。






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手根管症候群を保存療法で治そう!

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手根管症候群の保存治療って、案外難しいと思います。困ったら手術すればよいという意見もありますが、若年者の手根管症候群はどうでしょう?


若年者の手根管症候群は大半が産褥期ですが、そうではない患者さんも散見します。いくら簡単な手術とはいえ、若年者に手術を施行するのは少し抵抗があります・・・


そこで、保存治療と格闘するのですが、なかなか決定打は無いという実感です。手根管症候群の本態は屈筋腱滑膜炎です。このため保存治療の目的は、いかにして滑膜炎を抑えるかです。


屈筋腱滑膜炎を制御することが治療目的となるので、プレガバリン投与でしびれを緩和する等の行為は治療ではないと考えています。私が実践しているのは下記の手順です。


  1.  外固定
  2.  手根管内ストロイド注射


まず最も手軽な、手関節の夜間シーネ固定から治療を開始します。この際のポイントは、手関節をやや背屈させて固定することです。中間位固定よりも症状緩和効果を期待できます。


1~2週間様子をみて改善が無ければ、手根管内へのストロイド注射を施行します。この際、皮内針(27G針)を長掌筋腱の尺側から手根管内に注射するとよいでしょう。


夜間シーネ固定も併用して、更に1~2週間様子をみて様子を見ます。若年者の場合は、この治療法で何とかしのげることが多いです。


若年者の手根管症候群は何かと気を使いますが、なんとか泥縄式(?)で対応しているのが現状です。もう一手ほど、何か効果的な治療があればなと感じています。。。





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エホバの証人問題を安易に考えない

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本日は少し重い話題です。
エホバの証人を信仰している患者さんは、宗教上の理由で輸血を拒否されます。


エホバの証人の信者は、日本に約20万人ほどいます。目の前の患者さんがエホバの証人である確率は0.2%未満ですが、長い医師人生の中では誰もが1回は関わっているはずです。


日常診療で大きな問題を起こすことは無いですが、手術や内視鏡・カテーテル手術などの侵襲的な治療を行う際に、患者さんがエホバの証人であることは問題となります。


短絡的に「エホバの証人を信仰する患者さん=輸血をしなければよい」とはいきません。絶対に輸血できないということは、治療の選択肢を著しく狭めるからです。


輸血する可能性が極めて低い手術であっても安心はできません。医療においては何が起きるか分からないので、常に退路を確保する必要があります。


エホバの証人に関する裁判で、医療側を委縮させる原因となったのは、エホバの証人輸血拒否事件での最高裁の判決です。


この事件で最高裁判所は、手術で救命のために輸血をする可能性のあるときは、そのことを患者さんに説明し、手術を受けるか否かは患者の意思決定に委ねるべきであるとしました。


そして、手術が成功したにもかかわらず、その説明を怠った医師は患者の人格権侵害について不法行為責任があるされました。  


この事件の教訓は、医師は輸血を拒否する患者の自己決定権を尊重し、患者に自己決定権行使の機会を与えなければならないということです。


注意点は、医師が患者の意思に従って無輸血下での手術をしなければいけないわけではないことです。したがって、医師や医療機関が採り得る選択肢は以下の2つとなります。


  1. 輸血することを明確に説明して患者に自己決定の機会を与え、患者が拒否した場合には治療を断る
  2. 患者の意思に従い無輸血下手術を行う


②の場合は、手術時に一般的な注意義務を尽くしている限り、患者が出血死しても医師は法的責任を免れると考えられています。



では、実臨床において、私たちはどのように対応すれば良いのか? やはり誠実に①の対応を実行することだと思います。治療説明を行った上で、判断は患者さんに任せるのです。


実務的には輸血同意書の提出が無い場合には、治療ができないことをはっきりと伝えるべきでしょう。これだけでトラブルのほとんどは回避できます。


中途半端な対応を採ると、輸血同意書が無くても治療可能な医師と認識されて情報が共有される傾向にあります。そうなると普通の医師以上のリスクを抱え込むきっかけとなります。


特に小規模な場末病院勤務の場合には、このあたりのことはよくよく考えておく必要があります。安易に対応して取返しのつかないリスクを抱え込むことの是非を考えましょう。






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電子タバコの益害を考える

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骨折治療を行う上で、喫煙習慣はやっかいなモノのひとつです。ヘビースモーカーは本当に骨癒合しない・・・ 


先日、やや骨癒合が不良な骨折治療中の患者さんから、電子タバコ(Electronic Cigarette; EC)はどうなんでしょう? という質問がありました。


私は喫煙者ではないのでECを全く知りませんでした。そこでECについて少し調べてみました。まず、ECの目的は下記2点です。

  1.  ニコチンとタールの人体への暴露量を減らす
  2.  喫煙を放棄させる


①に関しては、従来の燃焼タバコと比べて人体への悪影響は明らかに減っています。タバコの害悪は主にニコチンとタールに起因しますが、ECにより両者とも暴露量を減らせます。


ニコチンへの暴露量を劇的に減らすことが可能なので、(表面的には)骨癒合への悪影響は従来の燃焼タバコよりも少なそうですね。


しかし、ECで使用するe液中の添加物と香味料には有毒なものが含まれており、これについての検討は十分とは言えません。


ニコチンやタールの暴露量低減には明らかな効果がありますが、これをもってECは安全とは言い切れない問題があるのです。


②に関しては、ECはニコチン置換療法の一環を担う方法として、タバコ喫煙を放棄させる器具として期待されています。しかし、12%程度しか効果を期待できないそうです。


一方、未成年者の安易なEC使用が本格的なタバコ喫煙を誘発する可能性が指摘されており、この問題は今後検討していく必要があります。


最近のトピックスとしては、英国では2015年から全喫煙者に従来の燃焼タバコを止めてECを始めるキャンペーンを開始したことが挙げられます。


この決定には賛否両論がありますが、禁煙の成否は喫煙者の精神力次第という多数の研究結果から、ECで喫煙者の健康被害を最小限に食い止めようとする興味深い試みです。


結果が出るのはずいぶん先のことになりそうですが、禁煙は無理だから、せめてECで健康被害を最小限に食い止めようという考え方が正しいのか否かの結果が俟たれます。







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