整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

外来診療の気付き

成人のヘノッホ・シェーンライン紫斑病

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先日、40歳台の男性が、数日前からの両下腿腫脹と足関節痛を主訴に初診されましました。外傷の既往は特に無いとのことです。


痛風かな?と思って患部を診ると、  両足背全体がびまん性に腫脹しており紫斑がありました。アレッ? と思って下腿をみると、赤い点状の紫斑が多数ありました。



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どこかで見たことのある所見です。しばらく考えていると、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病(Henoch-Schoenlein Purpura; HSP)であることに気付きました。年齢を除けば・・・



HSPは、一度診ると忘れられない特徴のある赤い点状の紫斑です。しかし、通常は小児の疾患なので、成人発症のHSPが存在するのか否かは自信がありませんでした。


診察の合間にこっそり教科書をひも解くと、まれではありますが成人発症のHSPもあるようです。そうであれば、所見からほぼ間違いないでしょう。紫斑は、昨日からだそうです。


ヘノッホ・シェーンライン紫斑病は、何らかのアレルギー反応で小血管に炎症がおこることで発症する疾患です。


全身の小血管に炎症をおこすので、消化管の小血管に炎症をおこすと腹痛、皮下の小血管におこすと紫斑、腎臓の小血管におこすと血尿をきたします。


また半数以上で関節痛をきたすため、今回のケースのように整形外科を初診するケースも多いです。 知らなければ絶対に診断できないですね。


大多数は4-6週間で自然軽快しますが、稀にタンパク尿が続くときは腎症が重症化して腎不全に移行することがあります。発症後1~2ヵ月は尿検査を継続する必要があるそうです。





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プチ精神発達遅滞患者さんは危険?!

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先日の外来で、精神発達遅滞が疑われる患者さんが受診されました。精神発達遅滞と言っても、もしかしたら精神発達遅滞なのかな? と思う程度のものです。


私としても、明らかにこの患者さんは精神発達遅滞だと確信を持っているわけではありません。しかし、受け答えしていると、どうも普通と感覚が異なるのです。


問診をとっても診察をしても、イマイチ暖簾に腕押し的なところがあったのですが、一番困ったのは具体的な主訴がはっきりとしないことです。


診察を続けていると、身体所見から患者さんの主訴らしきものが明らかになってきました。しかし、そこまでの過程で5分以上経過しています。


この患者さんがおっしゃられるには、その症状で数年間困っていたということなのです。う~ん、かなり長い期間ですね。。。


おそらく、かなりやる気にならないと主訴がよくわからないので、今までどこの医療機関に行っても見逃されていたのではないかと推察します。


はっきりわかる精神発達遅滞であれば周囲もサポートをするのですが、境界領域の精神発達遅滞の場合は独りで受診することも多いため、放置されている可能性があると感じました。


このようなプチ精神発達遅滞患者さんには、予想外の疾患が隠れていることもありそうです。診察に際しては注意が必要だと感じました。





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踵部痛疾患のアルゴリズムを変更

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最近、足部疾患を診察する際の自分の中でのアルゴリズムに、少し変更点が発生しました。その変更点とは踵部痛に対するものです。


こちらでもご紹介したように、踵部疾患をきたすものは下記の3つです。


  1. 足底腱膜炎:足底腱膜の停止部の炎症。中~高齢者に多い
  2. 踵部脂肪褥炎:踵部脂肪体の弾力低下で踵骨へ直接負荷がかかる。中~高齢者に多い
  3. Heel Fad Pad Syndrome:踵部脂肪体と踵骨の間に発生する剪断力が原因。スポーツ愛好家などの若年者に多い



スポーツ選手や学生が多い特殊な(?)環境でなければ、普通は①もしくは②となります。①②の鑑別は、圧痛部位と単純X線像での踵骨骨棘の有無です。


ややこしいので、私は、踵骨骨棘アリ=足底腱膜炎、踵骨骨棘ナシ=踵部脂肪褥炎という風に覚えています。


しかし、厳密にはこのアルゴリズムでは正しい診断を下せない可能性があります。正確さを期すならば、やはり圧痛部位の確認を欠かせません。


そして、愚直に踵部痛の診察を続けた結果、どうやら患者数的には足底腱膜炎よりも、踵部脂肪褥炎の方が多そうであることに気付きました。


治療は、足底腱膜炎はおなじみのアーチサポートですが、踵部脂肪褥炎ではヒールカップを選択します。勤務先にはヒールカップを常置していないので、ネットでの購入となります。


つまり、アルゴリズムの変更点は、踵部疾患を診察する際には、①最多の踵部脂肪褥炎を念頭に置きつつ、②踵部周囲の圧痛点を確認する という手順となります。







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オーストラリア理学療法協会のスポーツ理学療法士による実践的な教科書です。
治療的テーピングの概要を学ぶことができます。



 






高齢患者に伝えたい4つのポイント

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先日、相互リンクいただいている「内科医たくゆきじ
で興味深い記事を拝見しました。高齢の患者さんが心不全や肺炎で入院する時に話さなければならない4つのこと
です。


たくゆきじ先生は、ブログ内で下記について詳述しています。

  1.  入院中は必ず体力が落ちること
  2.  入院中も別な病気になりうる
  3.  入院に落ち着かなくなる人がいる
  4.  急変した時の対応について



言われてみれば当然のことなのですが、私たち整形外科医では、なかなか全ての項目を漏れなく患者さん(およびご家族)に伝えることは難しいかもしれません。


そして秀逸なのは、上記の4つのポイントのテンプレートがブログ内でまとめられていることです。下記に画像を貼付します。



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テキストベースで欲しい方は、是非たくゆきじ先生のブログを訪問してみてください!








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妊娠確認の素敵なフレーズ

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先日、外来看護師さんが、若年女性に素敵な声掛けしていたのでご紹介します。「女性をみたら妊娠していると思え!」は、医療従事者にとって常識です。


特に放射線被爆させてしまう単純X線像やCT撮影の際には、若年女性には必ず妊娠している可能性の有無を確認します。


しかし、妊娠確認を私のような男性医師が行うのは、お互い(医師・患者さんとも)嫌なものです。このため、外来看護師さんに妊娠確認をお願いするケースが多いです。


しかし、同じ女性同士だからといって、開けっぴろげに「妊娠している可能性はありますか」と訊くのはデリカシーがありません。


このあたりの対応に関しては、以前から改善が必要だと感じていました。ところが、今回の外来看護師さんは「放射線を浴びますけど大丈夫ですか?」と確認していました。


なるほど、この訊き方だと「妊娠」というキーワードを使用せずに済みます。放射線を浴びる=妊娠しているとマズい という等式を思いつかないリスクは皆無ではありません。


しかし、常識的に考えて、「放射線を浴びますけど大丈夫ですか?」と訊かれることの意味が全く分からない人は、ほとんど居ないのではないでしょうか?






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