整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

外来診療の気付き

急性期脳神経疾患の対応法

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高齢の患者さんを受け持っていると、ときどき入院中に脳梗塞を発症することがあります。これ、結構焦りますね。。。


このような場合、整形外科医としてどのように対応すればよいのでしょうか? 近くに神経内科医や脳神経外科医が居れば、即診察依頼で問題ないです。


しかし、常に専門医が居るわけではありません。小規模な場末病院や、中核病院であっても夜間帯には、専門医に相談できないこともあります。


そのような時のために、整形外科医であっても最低限知っておきたいことをまとめてみました。脳神経系疾患を疑えば、まず施行する検査は、頭部CTであることは論を俟ちません。


この時点で脳出血は診断できます。しかし、早期の脳梗塞は、頭部CTでは診断できません(少なくとも非専門医レベルでは)。このため、次に施行する検査は頭部MRIとなります。


脳神経外科医の先生にお伺いしたところ、頭部MRIの撮像法は下記の順番で施行するべきだと教えてもらいました。


  1.  拡散強調画像(Diffusion weighted image: DWI)
  2.  MRA
  3.  FLAIR(Fluid Attenuated Inversion Recovery)




① 拡散強調画像(DWI)

超急性期(約1時間)の脳梗塞でも描出可能です。位置決めから撮像終了まで約5分なので、救急の現場でも非常に有用です。


② MRA

閉塞血管の診断に用いるため、①DWIに引き続き撮像します。DWIは約7分で撮像が終了します。ここまでで、位置決めから約12分経過しています。


③ FLAIR

②MRAまでで終了しても良いのですが、FLAIRだけなら3分で完了するので撮像しておきましょう。くも膜下出血(SAH)の診断に有用です。ここまでの合計は約15分です。




急性期の脳神経疾患は、時間との戦いです。また、患者さんの状態も不安定なので、短時間でたくさんの情報を得ることができる検査を優先させる必要があります。



まとめ

脳神経疾患を疑えば、神経内科医もしくは脳神経外科医にコンタクトをとりながら、同時に下記検査依頼を行いましょう。救急のABCはもちろん最優先です!

  1.  頭部CT
  2.  頭部MRI(DWI → MRA → FLAIR)






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自ら実験台になりターニケット体験

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私は、できるだけ患者さんに苦痛を与えないことをモットーにしています。そんなの当たり前じゃないか! と怒られそうですね(笑)。


整形外科の手の外科領域の小手術には、腱鞘切開術や手根管開放術があります。私は、両手術とも局所麻酔+ターニケット無しで施行する場合が多いです。


しかし、手根管開放術で横靭帯の遠位端をしっかり切離できているかを確認する際に、ターニケット無しでは難しいことが時々あります。


このようなケースでは、あっさりターニケットを使用してサクッと終わった方が患者さんに与える苦痛は少ないのではないのか? と思うようになりました。


しかし、局所麻酔の手術でターニケットをすると結構苦痛を与えてしまいそうです。そこで、実際に自分で上肢のターニケットを巻いてみました。


結論的には10分ぐらいは余裕です。ターニケットを巻いている部分が少々痛いですが、心配していた虚血によるターニケットペインは10分ぐらいでは大丈夫でした。


これなら手根管開放術もあっさりターニケットを巻いた方が良さそうです。患者さんにもよりますが、安全・確実な手術のためには局所麻酔+ターニケットもアリだと思いました。


ただし、下肢のターニケットは話が別です。下肢はターニケット直後から文字通り「足の置き場がない」痛みと気持ち悪さに苛まれます。


下肢では局所麻酔下でターニケットを巻く機会はあまりないですが、上肢とは別モノと考えた方が良いと思います。






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手指の石灰沈着性腱炎

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先日、母指のCM関節痛が主訴の患者さんが初診されました。母指CM関節症だろうと思っていましたが、発症が急激で疼痛が高度であることが少しひかっかかりました。


単純X線像を確認すると、母指CM関節の関節裂隙は保たれています。あれ~おかしいなぁと思っていると、大菱形骨の横に丸いものがあります。



KIMG1853 - コピー



3秒ほど考えていると、これは母指CM関節症ではなく、長母指外転筋腱停止部に発症した石灰沈着性腱炎ではないか? という推論に至りました。


結晶性関節炎という可能性もありますが、部位と石灰の形状を考えると石灰沈着性腱炎である可能性の方が高いと考えます。かなり痛いようなので、消炎鎮痛剤を処方しました。


それにしても石灰沈着性腱炎はいろいろな部位にできるものです。私が今まで経験した石灰沈着性腱炎は、下記のごとくです。




大きな石灰化では存在感がありすぎて、逆にそれが石灰沈着であることを見落としてしまいがちです。このあたりが石灰沈着性腱炎のポイントではないかと考えています。





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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です










踵部痛をきたす3疾患の鑑別

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外来をしていると、踵部足底痛が主訴の患者さんが多いです。
だいたいバカの一つ覚えで「足底腱膜炎」で片付けていました。


踵部足底痛=踵部足底腱膜炎だと認識でしたが、ある時に単純X線側面像で骨棘形成が無い症例があることに気付きました。


成書を紐解いても症状から調べるのはなかなか難しいです。そこで、ネットで調べると相互リンクいただいている目指せスポーツドクターで興味深い記事がありました。


どうやら、私が足底腱膜炎だと思っていたの症例の中には踵部脂肪褥炎という疾患が混じっていそうです。それだけでなく、Heel Fat Pad Syndomeという疾患までありました。。。


いずれも踵部足底痛をきたす病態ですが、原因・症状・治療法が微妙に違うようです。詳細は上記リンク先を一読いただきたいと思いますが、簡単にまとめてみました。


  • 足底腱膜炎:足底腱膜の停止部の炎症。中~高齢者に多い
  • 踵部脂肪褥炎:踵部脂肪体の弾力低下で踵骨へ直接負荷がかかる。中~高齢者に多い
  • Heel Fad Pad Syndrome:踵部脂肪体と踵骨の間に発生する剪断力が原因。スポーツ愛好家などの若年者に多い



治療は、足底腱膜炎はおなじみのアーチサポートですが、踵部脂肪褥炎とHeel Fad Pad Syndromeでは、ヒールカップやテーピングで治療するそうです。


なるほど、今まで足底腱膜炎で全て片付けていましたが、それだけではちょっとダメなようです。この3つを鑑別に入れて明日からの診療に臨もうと思います。





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オーストラリア理学療法協会のスポーツ理学療法士による実践的な教科書です。
治療的テーピングの概要を学ぶことができます。



 






患者さんの「困った」トップ2

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私は国内最速(笑)の外来診療を目指しているので、その目的を整えるために外来環境を整えることに余念はありません。


その一環として、患者さんの「困ったをつぶしていくことに余念がありません。それでも私には対策の立てようのない患者さんの
「困ったのトップ2を記載してみました。


  1.  まくれないズボンを履いてくる膝痛の患者さん
  2.  痛いところに湿布を貼ってくる患者さん



① まくれないズボンを履いてくる膝痛の患者さん


膝を診てもらうつもりにも関わらず、ぴちぴちのズボンを履いてくる患者さんが多いと思うのは私だけでしょうか? 脱ぐだけでも結構時間がかかるので手持無沙汰です。


私は基本的に膝上10cmまでズボンをまくって診察するのですが、がんばって膝蓋骨上縁までまくって力尽きたときの脱力感は半端じゃありません(笑)。




② 痛いところに湿布を貼ってくる患者さん


痛いところに湿布を貼ってくる患者さんが多いのは理解できるのですが、湿布を貼っているとその部位の皮膚がふやけたり発赤していることが多いです。


正確な身体所見をとるためには、このあたりの微妙な皮膚性状の異常が命取りになりかねません。特に感染を疑う時には本当に困ってしまいます。


15分ほどすると元に戻ることが多いですが、問診の段階で漏れなく見つけることができるのか否かが勝負の鍵を握ります。




少し愚痴っぽくなりましたが、おそらく整形外科医であれば誰もが一度は感じた患者さんへの不満ではないでしょうか。






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