整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

外来診療の気付き

圧迫骨折後のGERD

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先日、外来で脊椎圧迫骨折のフォローをしている患者さんから、最近胸焼けがするという訴えをききました。


この患者さんは、骨粗鬆症が高度のためにいくつかの脊椎に圧迫骨折を併発しています。見た目にも円背なのですが、脊椎アライメントは明らかに正常ではありません。


このような脊椎圧迫骨折のためにアライメントが変わってしまった患者さんには、ときどき腹部症状が出ることがあります。


代表的なものは、逆流性食道炎と失禁です。逆流性食道炎は円背のために腹腔容積が減少して腹圧が高まりまるために併発します。


一方、失禁に関しては腹腔容積が減少して膀胱内圧が高まるために併発します。いずれも対症療法となるので、脊椎アライメントを壊さないようにすることが重要なのでしょう。


円背そのものを治療する手段は無いので、逆流性食道炎の治療は、酸分泌抑制薬であるプロトンポンプ阻害薬(PPI)、またはヒスタミン受容体拮抗薬(H2ブロッカー)投与です。


PPIやH2ブロッカー投与以外にも生活習慣の改善が推奨がされています。生活習慣の改善項目は下記のごとくです。


  1.  脂っこいものや刺激の強いものを摂りすぎない
  2.  食べ過ぎに注意する
  3.  食べてすぐに横にならない
  4.  寝るときに少し上半身を高くして寝る
  5.  お腹をしめつけない姿勢を心掛ける
  6.  禁煙する


しかし、薬物療法や生活習慣の改善を行っても、円背のため逆流性食道炎の完治は難しいです。やはり円背を作らないことが重要で、骨粗鬆症の治療の必要性を改めて感じました。








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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

患者さんとの会話で症状を覚えよう!

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私は何らかの症状を抱えている患者さんには、どのような時に痛いのかをできるだけ具体的に訊くようにしています。


その行為はもちろん診察の一環ですが、できるだけ詳細に症状について訊き出す大きな理由のひとつは、自分自身の記憶を強化するためです。


例えば手関節の TFCC 損傷の場合、疼痛のために回内が制限されるケースが多いです。画像所見だけでは回内か回外かは判断できないです。


しかも TFCC損傷の患者さんはそれほど数が多くないので、回内か回外のどちらだったかな? と忘れてしまいがちです。


このような時、患者さんのとの会話を思い出して、TFCC患者さんは「やかんのお茶を注ぐ時に痛いんですよ」と言っていたなと言うことを思い出すと「回内」となります。


整形外科領域の疾患は膨大ですが、特徴的な症状を自分の頭にインプットするためにも患者さんとの会話で得た印象的な内容を記憶しておくのも有効な方法だと思います。





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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







こむら返りは熱中症の可能性も!

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先日、大腿部こむら返りの患者さんを診察する機会がありました。この患者さんは大腿部のこむら返りを主訴に整形外科受診していました。


他院でロキソニンを処方されて帰宅したのですが、すぐにこむら返りが再燃して、こちらに受診しました。当初は整形外科疾患のようだったので、私が診察することになりました。


体を触ると熱かったので、こむら返りではなく熱中症だなとピンときました。体温を測ると、あんのじょう38度近くあります。


現病歴は、昨日のフットサル後から出現したこむら返りでしたが、数日間かけて進行する熱中症(熱けいれん)もあるようです。


内科医師が診ればすぐに熱中症だと気付くかもしれませんが、整形外科医では「こむら返り=熱中症の可能性」という思考回路が出来ていない人が多い印象です。



ロキソニンで様子みましょうと言って帰してしまうと大変なことになってしまいます。整形外科医と言えども熱中症患者を診る可能性はあります。


夏真っ盛りの今の季節は、私たち整形外科医も熱中症のことをアタマの片隅に置いておく必要があると感じました。






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MP関節でギプスに干渉しない巻き方

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最近、立て続けに子供のギプスを巻く機会がありました。ギプスをキレイに巻く技術は、整形外科医にとって基本中の基本です。


そうは言っても、常に100点満点のギプスを巻けているのかと言うと、少なくとも私の場合は恥ずかしながらそうではなさそうに感じています。


忙しい外来の合間にギプスを巻くので、どうしても粗が出てしまいます。もちろん、ニッパーなどで成型すると問題ないのですが、時間が無いので一発でキメるのが理想です。


手関節のギプスの場合、MP関節にかけないことは常識です。しかし、特にギプスを巻き終えた段階で、100% MP関節を回避できているかは怪しいと思っています。


このような経験から、手関節のギプスを巻く際は母指IP関節部との位置関係を常に意識することでMP関節にかかることを回避するように心がけています。


これは、母指IP関節の高さが残りの4指のMP関節の高さに相当するためです。このため、母指MP関節を目安にギプスを巻くと、ほぼMP関節にかからずギプスを巻くことが可能です。


このようなコツを知っているだけで、美しい(?)ギプスを巻くことが可能だと思います。MP関節巻き込みで困ている先生がいらっしゃれば一度実践することをお勧めします。







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痛くないガングリオン穿刺の工夫

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ガングリオンの治療について考えてみました。親戚のお子さんの手関節背側にできたガングリオンを治療したことがきっかけです。


まだ小学生なので、どうやったら疼痛を少なくできるか? を考えたのです。ピンク針で穿刺したり手関節掌屈位で破砕するのでは、かなりの苦痛を与えてしまいます。


まず思いついたのは皮内針で穿刺してみることでした。おそらく細過ぎるので吸引はできません。それでも被膜に穴を開けるので、容易にガングリオンを破砕できると踏んだのです。


しかし、実際に施行すると吸引できないのはもちろんですが、破砕しようと思っても簡単にはいきません。最終的には破砕できましたが、ガングリオン被膜は
想像以上に丈夫でした。



今回の経験から思ったのは、①皮内針使用であれば内部でガングリオンを何か所か突いて破砕しやすくする ②皮内針ではなくブルー針を使用する です。


今回のオチは、ガングリオン穿刺で皮内針を使用するというアイデアはイマイチだったということでした...







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