整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

外来診療の気付き

患者はよほど痛くないと受診しない

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先日、同期と雑談している際に、おもしろい話を聞きました。
家族から医師として全く信用されていない。。。とのことでした(笑)


コイツは、客観的にみて非常に臨床能力の高い医師です。医師としての実力を知っているだけに、なぜ家族(特に奥さん)から信用されないのか分かりませんでした。


いろいろ話をしていると、家族がケガをしたときに「大丈夫、心配ない」と言う割には、痛みがなかなか完全に治らないことが多いことが、原因となっていることが分かりました。


ケガといっても、軽く足関節を捻転したとか足部を打撲したという程度の軽微な外傷です。少なくとも外固定が必要なほどのケガではありません。


普段外来をしている私たち臨床医の感覚では取るに足りない外傷なのですが、当人にとっては当然「痛み」があります。


そして、1ヵ月ぐらいしても患部がときどき痛むと、「なんでも大丈夫というヤブ医者」というレッテルを家族に貼られるようです。。。


この話を聞いて、医師が家族にヤブ医者扱いされるのは、患者さんはよほど痛くないと受診しないことへの理解が足りないからではないのか? と思いました。


普段診ている患者さんは、比較的「重症」な人が多いです。足関節外側靭帯損傷や手指捻挫でもパンパンに腫れていることが少なくありません。


逆に客観的にみて身体所見がほとんどないような患者さんが受診すると「大袈裟な・・・」と思いがちです。しかし、よく考えると世の中の外傷の大多数は、軽症例なのです。


そのような医療機関を受診するまでもない圧倒的大多数を占めるであろう軽症例の診察経験が、実は私たちには不足しているのではないのか? という疑念が湧き起こりました。


実際のところ、どうなのでしょうね???







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あなたは忖度していますか?!

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森友学園問題や加計学園問題で有名になった忖度(そんたく)。
意味はもちろん、他人の心情を推し量ること、推し量って相手に配慮することです。


国難レベルの東アジア情勢から考えると、どうでもいい話題に拘泥しているマスコミや野党にうんざりしていますが、良くも悪くも忖度はひとつのキーワードです。


さて、身近なところにある忖度について考えてみました。勤務医であれば、経営陣や職員に対する対応が該当します。


例えば、経営陣の知人を診てほしいという依頼があった場合に、どのような対応をするのが適切なのでしょうか? 


私なら、全力で忖度します(笑)。例えばロータリークラブ仲間の経営者を診てほしいという依頼があった場合、受診日が直前であってもMRIまで含めて最優先で外来予約します。


忙しいであろう経営者の知人が最短時間で気持ちよく受診して帰宅できるように、できるだけの配慮と手配を行います。


病院の門をくぐってから、受付→問診→単純X線像→MRI→診察→支払いまでを2時間以内に完了できるように細心の注意を払うのです。


患者さんは平等なので特別扱いはしないと言う人を時々見かけますが、社会的貢献度の高い忙しい人と時間を持て余している高齢者を同列に扱って良いわけはないと思っています。


知人に対する好接遇は、経営陣に対する
彼らの高評価につながります。これって、経営陣にとっては何事にも代えがたい勲章なんですね。


職員さん家族も同様です。例えば、職員さんのご両親が受診した際に「いつも〇〇さんにはお世話になっております」と、医師の口から言われて悪い気がする人は居ません。


こういうところでふんだんに忖度していると、組織内で非常に居心地の良い立場になります。周囲に対するリスペクトとしての忖度は、どんどん行うべきではないかと思います。







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小児診察のコツ

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日整会誌92:386-402 2018 に、興味深い教育研修講座が載っていました。佐賀整肢学園こども発達医療センターの藤井敏男先生による小児の診察のキーポイントです。


幼児は診察を怖がるので、泣かせないよう工夫する必要があります。東大小児診療班では「子供を泣かせては良い診察はできない」という言い伝えがあるそうです。


診察室で小児を泣かせない工夫として、下記のようなことを例に挙げられています。

  • 先手必勝で診察室に入ってきたときに「○○ちゃん、こんにちは」 と声をかけて玩具を差し出すと、こどもが玩具に注目して緊張がとける

  • そのとき、小児の玩具に対する四肢の動き、反応、表情の変化を見るとともに、基礎疾患や運動発達遅延などの有無を探る

  • 白衣のポケット 中に入るサイズの音が出る玩具が便利で、動く自動車は男児に人気がある

  • 玩具がないときは小児の目の前で指をパチンとスナップさせるとよい

  • こどもが緊張しないように幼児は診察台に寝かさず、親が抱いたままで触診するのもよい



次に視診のポイントですが、視診は入室時から始めます。下肢疾患では親がこどもの手を引いて歩いて入室するよう看護師に指示して、問診より先に視診を行います。


そのとき、ズボンと靴下を脱いで膝と足がよく見えるように依頼します。局所だけでなく 全身もさっと観察して基礎疾患の有無を観察します。


幼児は単純に「歩いて」と指示しても歩かないので、親の協力を得て玩具で誘います。それでも診察室内を歩かないときは、廊下へ連れ出して歩かせることも有効です。


上肢の自動運動・関節可動域は、玩具をこどもに渡して上肢の動きを見ます。こどもは指示するだけでは四肢を動かさないので、極力遊びの要素を加えるとよいでしょう。


触診のキーポイントは、健常部を先に診て疼痛部を最後にみることです。また、局所に腫脹, 運動痛、圧痛、熱感がある場合には、こどもの顔を見ながら触診します。


上記のような遊びを取り入れて、スムーズに診療情報を集めることが小児診察のコツのようです。くれぐれも患児を泣かさないように注意しましょう!






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乳房切除術側でルート確保禁の理由

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先日、多発骨折の患者さんの手術がありました。
この方は、下肢骨折に加えて橈骨遠位端骨折もあります。


更に健側上肢は、乳房切除術+リンパ節郭清後でした。この場合、ルート確保を患側上肢で行うことは禁忌と言われました。禁忌って、そんなキツイ言葉使うんですか・・・


禁忌という言葉に違和感を覚えたため、乳房切除術後の患者さんでは患肢でルート確保をしてはいけない理由を調べてみました。




理由1 リンパ浮腫の併発リスク


動脈や静脈は閉鎖した脈管というイメージが強いですが、実際にはこれらに加えてリンパ管が毛細血管レベルで細胞外液のやりとりをしています。


特に静脈周囲にはリンパ管が発達しており、リンパ管も細胞外液運搬の役割を果たしています。そして乳房切除後(リンパ節郭清後)では、リンパ管が正常に機能していません。


リンパ管には心臓のような循環ポンプがない代わりに逆流防止のための弁があります。この弁のためにリンパ液を逆流させることもできず、リンパ液は溜まってしまいます。


これがリンパ浮腫です。 一度リンパ浮腫を併発するとなかなか軽快しません。長期にわたってリンパマッサージが必要となるため、患肢でのルート確保は望ましくないのです。




理由2 感染症リスク


リンパ節を郭清するとリンパ液の環流が低下するため、感染に対する抵抗力が落ちます。このため、ルート確保部に感染を併発するリスクが通常よりも高いです。




なるほど、このような理由のため乳房切除術(リンパ節郭清)後の患者さんでは、患肢でルートを確保するのは避けた方がよいのですね! いやいや勉強になりました。







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診療の時短グッズ

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今日は時短グッズ(?)のご紹介です。
私の場合、常時15~20名の入院患者さんを抱えています。


このため、毎日回診してカルテを記載をするだけでもかなりの時間を要します。また患者数が多いので、回診が終わると「この人どうだったっけ?」となりがちです・・・


そこで、私は回診前に自分の患者さんの一覧をA4の紙にプリントアウトして、このリストを持参して回診することにしています。


回診時に、その患者さんについて「退院は6月12日」「膝関節可動域:120-10-0」など、ちょこっとメモ書きすると、カルテ記載もはかどります。


さらにリスト化して持ち歩くメリットは、どの患者さんを回診していないかが一目瞭然となることです。もちろん、リストにチェックすることでカルテ記載の漏れも無くなります。


毎日、A4の紙が1枚無駄になりますが、この紙が1枚あるだけで業務に無駄が無くなり、スピードが大幅アップします。


17時終業達成(笑)のための時短グッズとして、これぐらいの資源の浪費は大目に見てもらおうと思っています。





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