整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

外来診療の気付き

エホバの証人問題を安易に考えない

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本日は少し重い話題です。
エホバの証人を信仰している患者さんは、宗教上の理由で輸血を拒否されます。


エホバの証人の信者は、日本に約20万人ほどいます。目の前の患者さんがエホバの証人である確率は0.2%未満ですが、長い医師人生の中では誰もが1回は関わっているはずです。


日常診療で大きな問題を起こすことは無いですが、手術や内視鏡・カテーテル手術などの侵襲的な治療を行う際に、患者さんがエホバの証人であることは問題となります。


短絡的に「エホバの証人を信仰する患者さん=輸血をしなければよい」とはいきません。絶対に輸血できないということは、治療の選択肢を著しく狭めるからです。


輸血する可能性が極めて低い手術であっても安心はできません。医療においては何が起きるか分からないので、常に退路を確保する必要があります。


エホバの証人に関する裁判で、医療側を委縮させる原因となったのは、エホバの証人輸血拒否事件での最高裁の判決です。


この事件で最高裁判所は、手術で救命のために輸血をする可能性のあるときは、そのことを患者さんに説明し、手術を受けるか否かは患者の意思決定に委ねるべきであるとしました。


そして、手術が成功したにもかかわらず、その説明を怠った医師は患者の人格権侵害について不法行為責任があるされました。  


この事件の教訓は、医師は輸血を拒否する患者の自己決定権を尊重し、患者に自己決定権行使の機会を与えなければならないということです。


注意点は、医師が患者の意思に従って無輸血下での手術をしなければいけないわけではないことです。したがって、医師や医療機関が採り得る選択肢は以下の2つとなります。


  1. 輸血することを明確に説明して患者に自己決定の機会を与え、患者が拒否した場合には治療を断る
  2. 患者の意思に従い無輸血下手術を行う


②の場合は、手術時に一般的な注意義務を尽くしている限り、患者が出血死しても医師は法的責任を免れると考えられています。



では、実臨床において、私たちはどのように対応すれば良いのか? やはり誠実に①の対応を実行することだと思います。治療説明を行った上で、判断は患者さんに任せるのです。


実務的には輸血同意書の提出が無い場合には、治療ができないことをはっきりと伝えるべきでしょう。これだけでトラブルのほとんどは回避できます。


中途半端な対応を採ると、輸血同意書が無くても治療可能な医師と認識されて情報が共有される傾向にあります。そうなると普通の医師以上のリスクを抱え込むきっかけとなります。


特に小規模な場末病院勤務の場合には、このあたりのことはよくよく考えておく必要があります。安易に対応して取返しのつかないリスクを抱え込むことの是非を考えましょう。






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電子タバコの益害を考える

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骨折治療を行う上で、喫煙習慣はやっかいなモノのひとつです。ヘビースモーカーは本当に骨癒合しない・・・ 


先日、やや骨癒合が不良な骨折治療中の患者さんから、電子タバコ(Electronic Cigarette; EC)はどうなんでしょう? という質問がありました。


私は喫煙者ではないのでECを全く知りませんでした。そこでECについて少し調べてみました。まず、ECの目的は下記2点です。

  1.  ニコチンとタールの人体への暴露量を減らす
  2.  喫煙を放棄させる


①に関しては、従来の燃焼タバコと比べて人体への悪影響は明らかに減っています。タバコの害悪は主にニコチンとタールに起因しますが、ECにより両者とも暴露量を減らせます。


ニコチンへの暴露量を劇的に減らすことが可能なので、(表面的には)骨癒合への悪影響は従来の燃焼タバコよりも少なそうですね。


しかし、ECで使用するe液中の添加物と香味料には有毒なものが含まれており、これについての検討は十分とは言えません。


ニコチンやタールの暴露量低減には明らかな効果がありますが、これをもってECは安全とは言い切れない問題があるのです。


②に関しては、ECはニコチン置換療法の一環を担う方法として、タバコ喫煙を放棄させる器具として期待されています。しかし、12%程度しか効果を期待できないそうです。


一方、未成年者の安易なEC使用が本格的なタバコ喫煙を誘発する可能性が指摘されており、この問題は今後検討していく必要があります。


最近のトピックスとしては、英国では2015年から全喫煙者に従来の燃焼タバコを止めてECを始めるキャンペーンを開始したことが挙げられます。


この決定には賛否両論がありますが、禁煙の成否は喫煙者の精神力次第という多数の研究結果から、ECで喫煙者の健康被害を最小限に食い止めようとする興味深い試みです。


結果が出るのはずいぶん先のことになりそうですが、禁煙は無理だから、せめてECで健康被害を最小限に食い止めようという考え方が正しいのか否かの結果が俟たれます。







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素晴らしい! 創傷処置ガイドライン

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2017年7月に日本皮膚科学会から、創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン第2版が公表されました。このガイドラインは、無料ダウンロードできます。


  1.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 創傷一般
  2.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 褥瘡
  3.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 糖尿病性潰瘍・壊疽
  4.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 膠原病・血管炎にともなう皮膚潰瘍
  5.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 下腿潰瘍・下肢静脈瘤
  6.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 熱傷


今回のガイドラインは「創傷一般」「褥瘡」「糖尿病性潰瘍・壊疽」「膠原病・血管炎にともなう皮膚潰瘍」「下腿潰瘍・下肢静脈瘤」「熱傷」の6つで構成されています。


私たちの日常診療で最もお世話になるのは創傷一般ガイドラインです。このガイドラインの中で、私が目についた点は下記のごとくです。

  • 動脈性血流障害の創傷では、創部を乾燥させるDry gangrene化を図るケースがある
  • 過剰な肉芽を収縮させる目的で副腎皮質ステロイド外用薬を短期間使用することもある
  • 褥瘡では、洗浄剤で創周囲皮膚を洗浄した方が治癒期間を短縮できる
  • 糖尿病や末梢動脈疾患に伴う下腿潰瘍では足浴よりシャワー浴の方が患肢の予後が良い
  • 広く抗菌作用を有して耐性菌の発生が稀な銀含有ドレッシング材(ハイドロサイト等)が有用


嬉しい点は、商品名を併記している表があることです。巻末ではなく途中に記載されていることが残念ですが、いずれにせよ創傷処置の道しるべになるガイドラインだと思います。







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犬咬創の初療はどうする?

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先日、犬に咬まれた患者さんが初診されました。
飼い犬にやられたそうで、狂犬病の予防接種は受けているとのこです。


ちょうど手背に径5mm程度の咬創がありました。神経・腱損傷はなさそうなので、純粋に犬咬創の治療がメインとなります。


このような垂直型の咬創の場合には、内部に細菌の培地が形成されやすいです。サーフロー等をもちいて咬創内部を洗浄しても、全ての細菌を除去することは不可能です。


このため、いかにして内部が細菌の培地化しないようにするのかがポイントになります。この目的達成のためには、洗浄よりもドレナージが推奨されます。


しかし、径5mmほどの咬創ではドレーン留置やタンポン挿入は不可能です。このような場合には、こちらのようなナイロン糸でのドレナージが有効です。


この手法を知ってからは、ほぼ全例に近いほど咬創の患者さんに対して施行しています。一度、咬創に感染を併発すると治療に難渋しがちです。


転ばぬ先の杖ではないですが、動物の咬創の場合には、ナイロン糸による簡便で安価なドレナージ法を実践することを強くお勧めします。





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その装具は本当に必要ですか?

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先日、アルバイトで夜診をしている際に、脛腓骨骨折の小学生を診察しました。脛腓骨骨折ではあるものの、それほど不安定ではなさそうです。


小学生にしては大柄ですが、保存的に治療できそうです。私自身は初めて診る子供でしたが、前回カルテを確認して目を丸くしました。


1週間前のカルテに、次回はPTB装具採型と書かれていたのです。。。確かに1週間前(受傷後2週)では、単純X線像上では仮骨形成を認めませんでした。


だからと言っていきなりPTB装具というのは少し乱暴のような気がしました。コスト度外視であれば、PTB装具も悪くはないと思います。


しかし、PTB装具は非常に高額で、完成まで時間もかかります。今回の患者さんは特殊な器具をオプション発注されていたので、合計12万円もかかるとのことでした。


受傷後5週で装具完成とすると、実際に装着するのは長くて6週間、通常の経過では4週間程度です。たったこれだけの期間のADL向上(?)のために12万円は高過ぎるのでは???


実際に単純X線を施行して確認すると、骨折部に仮骨形成を認めました。経験的には、これぐらいの患児は受傷後2~3週の間で急激に仮骨形成することが多いです。


もちろんこれに関しては後付けの理論ですが、必須ではないPTB装具を安易に発注する思考回路が問題だと感じました。


私たちの使命は四肢体幹の疾病や外傷を治すことです。しかし、この究極の目的ばかりを追っていると、そこに至るまでにかかるコストにまで気が回らなくなる可能性があります。


今回は高価な装具作成でしたが、手術適応に関してもコストパフォーマンスを念頭に置いて診療にあたるべきではないかと感じています。


昔、” 一人の生命は地球より重い " とおっしゃられた総理大臣が居ましたが、その尊い行動の結果は、テロの凶悪化と激増でした。


同じことが医療でも発生する可能性があります。国民皆保険制度は、現役世代の重い保険料負担の上に成り立っています。


国民皆保険制度という素晴らしい制度をできるだけ長持ちさせるためにも、私たちひとりひとりの医師がコストパフォーマンスも考慮した治療を行うことが重要だと感じました。






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