整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手技

大動脈解離を的確に診断する方法

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腰痛や背部痛は、整形外科では非常に一般的な症状です。多くの腰痛や背部痛は脊椎由来ですが、ときどき内科的疾患が原因となっていることもあります。


代表的なものは尿路結石ですが、膵炎や循環器系疾患が原因であることもあります。その中でも大動脈解離は見逃してしまうと取り返しのつかないことになります。


しかし、一般整形外科医が大動脈解離を診る機会はあまりないのが実情です。先日、大動脈解離を疑った症例があったので、どのよう診断すれば良いのかを調べてみました。


結論的に言うと、大動脈解離を確定診断をするには造影 CT を施行するしかありません。そうは言っても、いきなり整形外科医が造影CTを依頼するのは心理的ハードルが高い。。。


大動脈解離の随伴所見として、胸部大動脈解離の場合は単純X線像での右側胸水貯留、腹部大動脈解離であれば(条件が良ければ)腹部エコーで確認することも可能です。


しかし、これらは必ず認められる所見ではないため、あくまで参考程度です。 整形外科医的には、はっきりと数値でわかる血液生化学検査で異常所見があればありがたいのです。


残念ながら、血液生化学検査では典型的な所見はありません。ただ、 CRP や白血球などの炎症所見は亢進していることが多く、 LDH や総ビリルビンも高値であることが多いです。


D-dimmer も高値になりますが、検査結果が出るのに数日かかる施設が多いので実際的ではありません。


あと心電図で何か異常な所見があれば分かりやすいのですが、残念ながら心臓の近くで大動脈乖離が発生しない限りは異常所見は出ないようです。


また血圧に関しても常に高いというわけではなく、大動脈乖離の進行が止まると痛みも軽減することが多いので、多少痛みがましになったと言って大動脈解離を否定できません。


このようにまとめると、大動脈解離を確実に診断するには造影 CTしか無いのが現実のようです。いやはや、整形外科医にはなかなかハードルが高いですね・・・






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認知症にみえる難聴患者さんは多い!

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先日、ご高齢の女性が受診されました。
この方は腰痛で通院中なのですが、やり取りをしていてもイマイチ反応が良くありません。


私の言ってることをほぼ理解していないように思えます。あまりにも理解力が乏しいので、この方は認知症に違いないと思っていました。


的を得ないとは言え、
この患者さんは私の話にタイミング良く返事してくれます。このため理解力が乏しいのだと思っていたのです。



しかし、よくよく観察すると耳が遠いために私の言っていることが聞き取れていないだけということに気付きました。


そこで、耳元でしっかり大きな声で説明をすると、それに対する明瞭な返答が返ってきます。あーなるほど、これは認知症ではなくて単に耳が遠いだけなのか。。。


それ以来、理解力が悪いように見える人であっても、耳元でゆっくり大きな声でお話をすると、意外なほど私の言いたいことを理解できる人が多いことが分かりました。


今まで認知症だと思っていた患者さんの中には、結構な割合で単に耳が遠いだけという人が含まれていたのです。


この歳になってこんな発見をしたのですが、意外とご高齢の方は認知症ではなくて耳が遠いだけの方が含まれているので注意が必要だと思いました。





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胃管挿入確認 ≠ 胸部X線像

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日本医師会から送られてきた資料の中に、
栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析 という小冊子がありました。以下要約します。 



【胃管挿入のリスク】

提言1

胃管挿入において、嚥下障害、意思疎通困難、身体変形、挿入困難歴などがある患者は誤挿入のリスクが高いことを認識する。


【胃管挿入手技

提言2

誤挿入のリスクの高い患者や挿入に難渋する患者では、可能な限りX線透視や喉頭鏡、喉頭内視鏡で観察しながら実施する。



【胃管挿入時の位置確認

提言3

気泡音の聴取は胃内に挿入されていることを確認する確実な方法ではない。胃管挿入時の位置確認は、X線やpH 測定を含めた複数の方法で行う。特にスタイレット付きの胃管を使用するなど穿孔リスクの高い手技を行った場合は、X線造影で胃管の先端位置を確認することが望ましい。



【胃管挿入後の初回投与

提言4

胃管挿入後は重篤な合併症を回避するため、初回は日中に水(50 ~ 100 mL 程度)を投与する。


【水の投与以降の観察

提言5

投与開始以降は誤挿入を早期発見するため、頻呼吸・咳吹など呼吸状態の変化、分泌物の増加、呼吸音の変化、SpO,低下などを観察する。特に誤挿入のリスクが高い患者は SpO2 のモータリングを行うことが望ましい。



【院内体制・教育
提言6

胃管挿入は重篤な合併症を起こしうる手技であるということを周知し、栄養状態や胃管の適応に関する定期的評価、胃管挿入に関する具体的な 方法について、院内の取り決めを策定する。






この小冊子をみて、胃管挿入が意外なほど危険な医療行為であることに驚きました。もちろん、誤挿入によって重大な事態を招くことは理解しています。


しかし、X線透視・造影、喉頭鏡、喉頭内視鏡、pH 測定まで提言で言及されるとはタダ事ではありません。そして、実際にそこまでやっているところは見たことがないです。


胃管挿入の確認=胸部単純X線像だと思っていましたが、難症例ではそれだけでは危険ということのようです。認識を改めさせられる小冊子でした。






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皮下異物(ガラス片)摘出のコツ

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先日、ガラス片による皮下異物の摘出術がありました。
ガラス片が大腿筋膜上にまで到達しており、救急室での摘出が困難だったのです。


手術室に場所を移して透視下にガラス片を摘出することにしました。ご存知のように軟部組織に埋もれたガラス片は非常に分かりにくくて摘出に苦労します。


肉眼に頼っているとかなり摘出が難しいため、どうしてもイメージの力を借りざるを得ません。しかもガラス片が皮膚に対して斜め方向に迷入することもあります。


このようなケースではそのまま摘出しようとすると、斜めに皮下を展開することになり摘出が困難となります。何と言っても軟部組織内に埋まっているので見えないのです。


ガラス片摘出に際して、私はできるだけ垂直方向に展開することを心がけています。つまり透視下にガラス片の位置を確認して、切創部をガラス片上に移動させるのです。


こうすることで、そのまま下に堀り下がると必ずガラス片に当たるというわけです。切創部が離れているケースでは、躊躇せず新しい皮膚切開を加えるようにしています。


いずれにせよガラス片の摘出はなかなか困難なので、舐めてかからないことが肝要なのかなと思っています。






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近しい患者さんは得る物が多い

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患者さんの家族を診察すると、思わぬ発見をすることがあります。
先日も新しい発見があったのでご報告させていただきます。


私は、疾患を説明するトークを定型化しています。数多くの患者さんを診て定型化したトークなので、自分の中ではこれ以上無い洗練されたトークだと認識しています。


しかし、職員家族の足関節外側靭帯損傷の患者さんを治療した際に、受傷した内容や何故ギプスシーネをしなければならないかを全く理解されていないことが判明しました。


判明したのは、この患者さんが
根掘り葉掘り訊いてきたことがきっかけです。普通の患者さんでは遠慮して訊けないことも、近しい関係なので気軽に質問できたのでしょう。



私の定型化トークの中には、どこが損傷して何故ギプスシーネが必要なのかが含まれています。すべて話しているはずなのに、残念ながら患者さんには全く伝わっていませんでした。


客観的に見て若くて聡明そうな患者さんだったので、能力的に考えても私の説明を理解できない感じではありません。


このことから導き出されることは、私の定型化トークでは、伝えたい内容が十分に患者さんに伝わらないという結論だと思います。


自分の中では非常に洗練されたトークを駆使していると思っていましたが、残念ながら私の真意はほとんど患者さんに伝わっていないかったようです。


おそらく、もう少し定型トークを改良する必要があるのでしょう。気心の知れた患者さんだからこそ気付かされました。このような患者さんの存在は貴重ですね。






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