整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

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COPD患者さんに酸素投与してもいいの?

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整形内科医師のワタシは、内科的な疾患を多数抱えた患者さんを常に受け持っています。そしてその中にはCOPD患者さんもチラホラ。


COPDと聞けば、どのようなイメージがあるでしょうか。学生時代の遠い記憶では、COPD患者さん=CO2ナルコーシス併発のため酸素投与禁忌というイメージがあります。


COPD患者さん=CO2ナルコーシスが刷り込まれているので、COPD患者さんには酸素投与できないというアタマになっています。しかし、よく考えるとHOTはどうなのでしょうか?


立派に酸素投与していても何の問題もありません。その理由をしばらく悶々と内に抱えていましたが、先日に恥を忍んで内科の先生に訊いてみました。


すると、憐みの目で私を見ながら、アホでも分かるように懇切丁寧に教えてくれました。COPD患者さんに酸素投与する際には、普段のSaO2を把握しておく必要があります。


ご存知のように、一般人は血中の二酸化炭素濃度に呼吸中枢が反応します。しかし、COPD患者さんの中には、これがイカれていて酸素濃度で呼吸中枢が反応する人がいます。


そのような人に過剰な酸素を投与すると呼吸が止まりますが、普段のSaO2までならOKです。つまり、普段の
のSaO2を計測しておき、酸素投与時の上限をその値にするのです。


なるほど、いちいち論理的で納得できるロジックです...。しかし、このような基本的事項を知らなかったのは、アホな整形外科の中でも更にアホな私ぐらいかもしれませんね。







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整形外科研修ノート 改訂第2版



個室入院は死亡率が上昇する?!

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先日、人工股関節全置換術(THA)術後数日の患者さんが急変しました。看護師が訪床すると、ベッドの上で呼吸していなかったようです。


木曜日の午後15時頃というゴールデンタイム(?)だったので、あっという間に黒山の人だかり。もの凄いマンパワーを得て蘇生開始します。


そうこうするうちに自発呼吸が出てきたので、頭部CT、頭部MRI、造影胸部CT、心エコー、下肢エコーまでを小1時間で完了してしまうという偉業を達成しました。


ちょうど放射線科医師も居たので読影もばっちり。結局、脳卒中、心筋梗塞、症候性PEなどではなく一命を取り止めました。不整脈だった可能性があるため循環器内科で精査です。


さて、このことがあってから思ったのですが、今回はとてもラッキーなケースでした。何故なら、個室にもかかわらず発見が早かったからです。


偶然にも早いタイミングで看護師が訪床したので事なきを得ましたが、あと数分遅かったら取返しのつかない状況だったと思われます。


もし、この患者さんが個室ではなく総室だった場合には、更に発見が早かった可能性もあります。もちろん、突然死であれば個室も総室も変わらないでしょう。


それでも、総室の場合には、他の患者さんの目もあるので、発見されやすいことは疑いようの無い事実です。これまで私は総室よりも個室の方が良いと思っていました。


しかし、今回の一件で個室至上主義の考え方が変わりました。特に高齢者や何らかの基礎疾患のある方は、総室の方がより安全かもしれないと感じました。






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整形外科研修ノート 改訂第2版



U字スプリントにも意外な弱点が...

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先日、足関節脱臼骨折の患者さんに外固定を施行しました。3果骨折なので、半端なくグラグラです...。手術まで数日あるので外固定を実施しました。


私は、足関節周囲の外傷ではU字スプリントを愛用しています。もちろん、今回もU字スプリントなのですが、翌日診察すると足関節の上方が当たって痛いとおっしゃられます。


確認すると、両果部の少し中枢側でU字スプリントが少々当たっていました。ここで手が止まってしまいます。U字スプリントなので調整が難しいのです。



U字スプリントではない通常のシーネの端が当たって痛い時には、私はこちらで紹介したようにペンチを用いてギプスシーネの角の部分を折るだけで済ましています。 


以前は、ギプスカッターで角取りしていましたが、粉が飛散するし時間もかかります。フェルトパッド部をめくって、ファイバーグラス部をペンチで折る方法がベストだと思います。



フェルトパッドを剥がすのが面倒なら、フェルトパッド越しにファイバーグラスを折ってもよいでしょう。 これだけでも十分に目的を達成できます。


しかし、U字スプリントでは足関節を包込むように覆っているため、本体部分の修理が難しいのです。そもそもギプスシーネでは足関節部分を圧迫することもありません。


無理矢理、U字部分を広げましたが固定性がイマイチになりました。今回の修繕に関してはギプスシーネの方が楽だったと思います。


足関節の腫脹が強くなり過ぎると、U字スプリントでは調整が困難になる...。U字スプリントの意外な落とし穴かもしれません。

 





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患者さんの生死を分ける2つの気付き

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個人的な話で恐縮ですが、年度末は非常に忙しいです。特に今年の忙しさは半端ではない。その理由は、医師の退職ラッシュに遭遇中だからです。


医師数が半数近くになるという一種の医療崩壊に見舞われています。このため、残留組の医師にかかる負担が凄まじいのです...。


まぁ、昔から忙しいのは慣れっこなのですが、今回は少し事情が違います。内科医師が絶賛激減中なので、肺炎とか尿路感染症は私(=整形外科医)が診ているという末期的状況。


さすがに心不全とかはヘルプしてくれますが、重症肺炎ぐらいは自分で診とけや! という周囲からのプレッシャーが凄まじい(笑)。内科患者を整形で受けるのは止めたいです。


さて、人の命は永遠ではないので、内科的疾患の患者さんを常に10名以上抱えていると、看取りの問題が出てきます。


整形外科医なのに生と死の狭間を観察する毎日ですが、些細ではあるけど結構信憑性の高そうな「生と死を分ける」2つのポイントに気付きました。


ひとつ目は、食事を摂れているか否か。食事がそれなりに入っていると、CRPが20~30あろうが大丈夫な印象を受けています。一方、食事が入らなくなると相当苦しい...。


ふたつ目は、声を出せるか否かです。リカバリーできる肺炎は、しっかり発語できる人が多い印象です。耳が遠くて大きな声の患者さんも居ますが、大きな声=良い事だと思います。


このようなアナログなシグナルも確認しながら、患者さんの予後を予想しながら、家族を看取りに導く...。人工関節の予定手術と並行して実践している自分に少し驚きです。






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整形外科研修ノート 改訂第2版



フィットキュア・スパインの水袋を簡単に破るコツ

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脊椎圧迫骨折のアイデア商品であるフィットキュア・スパインを愛用している人は多いのではないでしょうか。


ダーメンコルセットやフレームコルセットに、脊椎圧迫骨折の治療での明確なエビデンスが無い状況下では、尚更高額なコルセットを作成することに抵抗感があります。


比較的安価かつ、その場で処方できるフィットキュア・スパインは痒い所に手が届く優れた商品です。しかし、1点だけ難点があります。それは水袋がなかなか破れないことです。


トリセツでは固い台の上で押して破くと記載されています。しかし、全体重を乗せても、破れないことが多く困っています。わざわざ針を刺すのも億劫ですね。


試行錯誤したところ、銀色の外袋ごと床に置いて、靴でバンバン踏みしめると水袋が簡単に破れることに気付きました。ストレス解消にももってこい(笑)。


シーネは外袋で覆われているため、内部は汚れません。この方法を思いついてから、フィットキュア・スパインを装着する時間が若干短縮されました。どうかお試しあれ。







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