整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手技

局所麻酔をうまく効かすコツ

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先日の Wide awake hand surgery (WAHS)の実践編です。WAHSを効果的に実施するには局所麻酔の手技が欠かせません。Monthly Orthopaedicsに詳述されていたので記載します。


  • 穿刺の痛みを小さくするために、26~27 G針を使用する
  • 穿刺部位を少なくするために1か所から角度を変えて麻酔薬を注射する
  • 広範に麻酔を効かせるためには、麻酔が効いた部位から新たな針を刺入する


解剖学的には末梢神経は近位から遠位に走行するので近位を麻酔すれば遠位もある程度は麻酔されます。また、指尖が最も鋭敏なので、この部分への直接麻酔は避けましょう。


皮膚表面が最も鋭敏で、皮下、筋膜、筋は鈍感です。このため、局所麻酔は皮膚表面の痛覚を消すことが目的と言っても過言ではありません。


手根管開放術では、まず皮膚直下に局所麻酔剤を注射します。表面に麻酔が効いた後に皮下深部へ数mlの追加麻酔をします。


横手根靭帯を切離する前に手根管内に局麻剤を散布すると、横手根靭帯を切離する際の鈍痛を回避できます。


今まで漫然と局所麻酔を施行していましたが、上記のような解剖学的な知識を考えながら施行すると、より苦痛の少ない麻酔&手術が可能な気がしてきました。







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余った局所麻酔剤で洗浄すると合理的!

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先日、出張先の病院で腱鞘切開術を施行しました。
大学の系列が変わると、手術室でのしきたりも異なることが多いです。


今回は、ばね指に対する腱鞘切開術だったのですが、私にとってはTIPSがあったのでご報告させていただきます。


術後に術野の洗浄を行いますが、私は今まで生食20mlを術野に直接散布してガーゼに染み込ませる方式で洗浄していました。


ところが、この病院では局所麻酔に用いた局所麻酔剤の残り液で洗浄していたのです! たしかに数ccしか局麻剤は使用しないので、大半の局所麻酔剤は残っています。


単なる洗浄なので、生食にこだわる必要はありません。残った局所麻酔剤を洗浄液として使用するメリットは下記の2つです。


  1.  生食20ml分のコストが浮く
  2.  術後の創痛対策に多少は資する???


最も関心したのは上記①ですが、②の効果も多少は期待できるかもしれません。正直言ってこのような廃物利用(?)のアイデアは思いつきませんでした。う~ん、脱帽です。







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あなたは積極的に再診予約する派?

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私は外来で初診で診た患者さんはできるだけ再診予約するように努めています。初診患者さんを再診予約するか否かは、各ドクターの方針で大きなばらつきがあるように思います。


できるだけ再診予約をとらない医師も散見し、このような医師の外来は予約が無くてスカスカです。ただ、予約数が少ない=外来患者数が少ないというわけではありません。


予約無しで再診する患者さんは多いのです。医師にとっては予約を取らない方が少しは患者数が減って楽なのですが、予約を取得していない患者さんはたまったものではありません。


予約取得をできるだけ回避する医師は、トラブルが多い印象を抱いています。患者さんがイライラしがちなのも理由のひとつですが、医師の気持ちに問題があるケースも多いです。


このようなことを考えながら、私はできるだけ再診予約するようにしています。そして私が
初診患者さんを再診予約する理由は 3つあります。


まず第一の理由は、一度診ただけで 100%確実な診断は難しく、思ってもいない変化が起こることが時々あるからです。リスク回避のために再診を促すのです。


第二の理由は、再診予約することで患者さんに安心感が生まれるからです。再診予約せずに突き放すよりは、しっかりフォローしますというメッセージを与えるからです。


第三の理由は、再診予約すると患者さんの待ち時間が減るので、患者さんのストレスも少なくなります。いい感じの雰囲気で外来が始まるのでお互いハッピーです。


このような多くの利点があるので、敢えて
私は初診した患者さんは可能な限り再診予約することにしています。


予約をすると、どんどん外来患者数が増えるのではないかと思う方も多いでしょう。しかし、実は再診患者さんはそれほど労力を要しません。


初診時にしっかり診ているので 2回目以降の受診は現状確認でOKだからです。再診にはあまり
労力が必要ないので、患者数多くなるものの実際の負担はそれほどでもありません。



一方、初診患者さんは一切予約しない派の医師はどうでしょうか? 調子が悪くて受診した患者さんは延々と待ち続けるので、非常にイライラ感が募っているケースが多いです。


また、患者さんが
他の医師に流れる確率が高まるため、その医師の評判は必然的に落ちます。他から流れてきた患者さんを診ることほど不信感を熟成することはないですから...



このような理由があるので、多少しんどくても初診患者さんは再診予約してしっかり診ていくスタンスの方が、長い目で見るとそのドクターに資すると思うのです。






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MP関節でギプスに干渉しない巻き方

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最近、立て続けに子供のギプスを巻く機会がありました。ギプスをキレイに巻く技術は、整形外科医にとって基本中の基本です。


そうは言っても、常に100点満点のギプスを巻けているのかと言うと、少なくとも私の場合は恥ずかしながらそうではなさそうに感じています。


忙しい外来の合間にギプスを巻くので、どうしても粗が出てしまいます。もちろん、ニッパーなどで成型すると問題ないのですが、時間が無いので一発でキメるのが理想です。


手関節のギプスの場合、MP関節にかけないことは常識です。しかし、特にギプスを巻き終えた段階で、100% MP関節を回避できているかは怪しいと思っています。


このような経験から、手関節のギプスを巻く際は母指IP関節部との位置関係を常に意識することでMP関節にかかることを回避するように心がけています。


これは、母指IP関節の高さが残りの4指のMP関節の高さに相当するためです。このため、母指MP関節を目安にギプスを巻くと、ほぼMP関節にかからずギプスを巻くことが可能です。


このようなコツを知っているだけで、美しい(?)ギプスを巻くことが可能だと思います。MP関節巻き込みで困ている先生がいらっしゃれば一度実践することをお勧めします。







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痛くないガングリオン穿刺の工夫

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ガングリオンの治療について考えてみました。親戚のお子さんの手関節背側にできたガングリオンを治療したことがきっかけです。


まだ小学生なので、どうやったら疼痛を少なくできるか? を考えたのです。ピンク針で穿刺したり手関節掌屈位で破砕するのでは、かなりの苦痛を与えてしまいます。


まず思いついたのは皮内針で穿刺してみることでした。おそらく細過ぎるので吸引はできません。それでも被膜に穴を開けるので、容易にガングリオンを破砕できると踏んだのです。


しかし、実際に施行すると吸引できないのはもちろんですが、破砕しようと思っても簡単にはいきません。最終的には破砕できましたが、ガングリオン被膜は
想像以上に丈夫でした。



今回の経験から思ったのは、①皮内針使用であれば内部でガングリオンを何か所か突いて破砕しやすくする ②皮内針ではなくブルー針を使用する です。


今回のオチは、ガングリオン穿刺で皮内針を使用するというアイデアはイマイチだったということでした...







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