整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手技

爪外傷はアロンアルファで「瞬間的」に治す

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先日、久し振りに足趾の爪外傷の患者さんの治療を行いました。母趾末節骨開放骨折に併発しており、足趾の爪は中枢側と末梢側で割れていました。


周知のように、爪はシーネのような役割を果たします。したがって、爪が割れていても、可能なかぎり抜爪しない方が骨癒合率も高まり、患者さんのADLも向上します。


このような爪外傷を治療する機会は、整形外科医よりも救急科や外科の医師の方が多いかもしれません。そしてありがちなのは爪を抜爪してしまうことです。


爪が無いと末節骨の偽関節化率が高まり、また爪変形もきたしやすくなります。このような症例では、私は爪をアロンアルファなどの瞬間接着剤で割れた爪表面を修復しています。


 
tsume

(ファミリー薬局から抜粋)



爪甲が爪床から剥がれていない場合、アロンアルファなどの瞬間接着剤で割れた爪表面を修復すると、あっという間に爪が「治るのです。


爪甲が爪床から剥がれている場合であっても、できるだけ抜爪しません。剥がれかかった爪を周囲に縫合した後、アロンアルファで爪甲の修復を行います。


手の爪は1日あたり約 0.1mm伸びます。つまり1ヵ月で約 3mmしか伸びません。このため抜爪すると完全に生え変わるのに約 3~6ヵ月も掛かります。


更に、足趾では1年近く掛かってしまうのです。その間爪が無い生活を送らなければいけないので、患者さんのADL上も快適とは言い難い状況になります。


具体的な手法は下記のごとくです。
  1. 割れた爪同士をぴったり合わせる。
  2. 2つの爪の間から血液もしくは淡血清の滲出液が爪表面に漏出するので、ガーゼ等でふき取って爪甲表面を乾いた状態にする
  3. 瞬間接着剤を爪が割れている部分に塗布する
  4. 瞬間接着剤が固まるまで数分間は爪をぴったり合わせたまま圧迫力を加え続ける


ピットフォールは、①瞬間接着剤が固まるまで数分間かかること ②塗布する瞬間接着剤の量が多いと爪郭にこぼれたり固着するのに時間がかかるので少なめにすること です。






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治療系運動器エコーの書籍教えてください!

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先日、日整会誌94:445-446 2020に掲載されていた、
城東整形外科の皆川洋至先生による「運動器エコーによる整形外科診療革命」序文を拝読しました。


いつもの日整会誌の雰囲気ではなく、小説っぽい雰囲気で興味深かったです。情熱的に書かれているので、思わず運動器エコーへの興味を掻き立てられました。



医師国家試験に登場する変形性関節症や変形性脊椎症は,日常診療で数多く遭遇する。しかし、変形があっても全く痛くない人は数多く存在する. 痛くて受診した患者たちの痛みが消えても、変形自体が変わらない事実を大半の整形外科医が気付いている。しかし、視覚化s された変形以外に患者を納得させる手段がない。病態に合わせた治療が重要なことは知っている。しかし、実際には診断が違っても治療は一緒、「はい、痛み止め NSAIDs」。急性期に NSAIDsが効果を発揮しても、慢性痛には効かない。NSAIDs の1カ月投与が打つ手のない医師の悲痛な叫び声に聞こえる。リリカ、弱オピオイドのトラムセットが医者を救う、患者ではない。副作用たっぷりの薬を平気で漫然投与、増量投与すること自体が保存治療の行き詰まりを物語る。画像に異常があれば異常所見を病名とし、異常所見がなければ病歴を病名とする。病態を無視した病名が治療に役立つことはない。打つ手なく暗闇をさまよっていた医師に、かすかな明かりを灯したのが超音波ガイド下注射だった。保存治療革命の始まりである。



う~ん、なかなかウマいことおっしゃられています。たしかにNSAIDsで効果の無い症例はプレガバリンや弱オピオイドしか手がありません。保存治療のレパートリーは少ないです。


今回の序文を拝読して、超音波ガイド下のハイドロリリースの必要性を感じました。そこで Amazonで書籍を検索しましたが、あり過ぎて分かりません...。


ハイドロリリースや治療系の運動器エコーでお勧めの書籍があれば、是非教えていただきたいと思います。おススメ書籍があればコメントしてもらえれば助かります!






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新型コロナ感染症で手荒れ問題が解決

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新型コロナウイルス感染症対策で日常診療の風景も一変しました。以前は、マスクをすることに抵抗感のあった医師も多かったですが、今ではマスク装着は常識です。


これ以外にも、

  1. 外来中にゴーグルをかける
  2. 外来中は手袋を常用する
ということも浸透してきました。


①に関しては、ゴーグルが曇ったり、モニターで画像閲覧するときに細部が分かりにくいので私はあまり実施していませんが、②手袋に関してはいつも装着するようになりました。


以前から、頚椎の診察で Spurling testを実施する際に、患者さんの頭を触るので手指がベトベトになることが問題でした。頻回に手洗いすることになり、手指荒れがひどくなります。


手洗いの回数を減らすために、Spurling testを実施して、その後に頚部の触診をすることで、油成分を患者さんの服で拭くという姑息な手段を弄していました(苦笑)。


しかし、外来中に手袋を常用するようになって、この問題は一気に解決しました。手袋を装着しているので、何度でも手荒れを気にせず手洗いできるからです。


以前は、外来中に手袋をしてキーボードを叩くのは「変な人」っぽいイメージでしたが、新型コロナウイルス感染症で市民権を得た気がします。この点は新型コロナの効用ですね。







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関節注射時の「プスッ」音の習得法

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以前、膝関節注射の際に注射針を抜く際の音で、関節内に入っていたか否かの判断を行っていることをご報告しました。



関節内から勢い良く注射針を引き抜くと「プスッ」という小さな音がします。この「プスッ」という小さな音が聞き取れると、注射針が関節内に入っていたことが分かります。


この「プスッ」という小さな音が発生する原因は、関節内が陰圧であることだと考えています。さて、この「プスッ」音は、教科書等には書かれていません。


私の経験では、聴取できる確率は 60~70%程度です。どのような患者さんや部位で聴取できるのかをまとめてみました。


  • 膝蓋上嚢>肩峰下滑液包>FT関節
  • 正常解剖>OAの強い関節


最も聴取しやすいのは、OA変化の少ない膝関節の膝蓋上嚢から関節注射を施行したときです。この場合には高率に聴取可能なので、そこで「プスッ」音をマスターします。



OA変化の少ない膝関節の膝蓋上嚢で「プスッ」音をマスターした後には、肩関節やOA変化の強い症例にもチャレンジするとよいでしょう。




 


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60歳台でも反応が悪ければ難聴を疑おう

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先日の外来で、60歳台の男性が右肩痛で初診されました。診察したところ、普通に肩関節周囲炎のようです。1週間前の発症なのでどんな治療法も選択できそうです。


治療方針として、

  1.  まずは消炎鎮痛剤で経過観察する
  2.  肩峰下滑液包注射を施行する
を提案しました。


治療方針の説明をし終わったあと、返答を訊こうと身構えていましたが、一向に答える素振りを見せません。おかしいな???インテリジェンスは低くなさそうなのですが...。


何度かうながして、ようやく消炎鎮痛剤で様子をみるという返答を得ました。診察終了後に外で次回受診等の説明をした看護師さんが「あの人は耳が悪いみたいです」と...。


えっ、そうなんだ...60歳台なので耳が悪い可能性を完全に失念していました。これが70歳台後半以降であれば、すぐにピンと来るはずです。


60歳台と言っても、見た目にそれなりのインテリジェンスがありそうな患者さんの反応がイマイチであれば、難聴の可能性があります。注意しなければいけませんね。






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