整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手技

胃管挿入確認 ≠ 胸部X線像

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日本医師会から送られてきた資料の中に、
栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析 という小冊子がありました。以下要約します。 



【胃管挿入のリスク】

提言1

胃管挿入において、嚥下障害、意思疎通困難、身体変形、挿入困難歴などがある患者は誤挿入のリスクが高いことを認識する。


【胃管挿入手技

提言2

誤挿入のリスクの高い患者や挿入に難渋する患者では、可能な限りX線透視や喉頭鏡、喉頭内視鏡で観察しながら実施する。



【胃管挿入時の位置確認

提言3

気泡音の聴取は胃内に挿入されていることを確認する確実な方法ではない。胃管挿入時の位置確認は、X線やpH 測定を含めた複数の方法で行う。特にスタイレット付きの胃管を使用するなど穿孔リスクの高い手技を行った場合は、X線造影で胃管の先端位置を確認することが望ましい。



【胃管挿入後の初回投与

提言4

胃管挿入後は重篤な合併症を回避するため、初回は日中に水(50 ~ 100 mL 程度)を投与する。


【水の投与以降の観察

提言5

投与開始以降は誤挿入を早期発見するため、頻呼吸・咳吹など呼吸状態の変化、分泌物の増加、呼吸音の変化、SpO,低下などを観察する。特に誤挿入のリスクが高い患者は SpO2 のモータリングを行うことが望ましい。



【院内体制・教育
提言6

胃管挿入は重篤な合併症を起こしうる手技であるということを周知し、栄養状態や胃管の適応に関する定期的評価、胃管挿入に関する具体的な 方法について、院内の取り決めを策定する。






この小冊子をみて、胃管挿入が意外なほど危険な医療行為であることに驚きました。もちろん、誤挿入によって重大な事態を招くことは理解しています。


しかし、X線透視・造影、喉頭鏡、喉頭内視鏡、pH 測定まで提言で言及されるとはタダ事ではありません。そして、実際にそこまでやっているところは見たことがないです。


胃管挿入の確認=胸部単純X線像だと思っていましたが、難症例ではそれだけでは危険ということのようです。認識を改めさせられる小冊子でした。






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皮下異物(ガラス片)摘出のコツ

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先日、ガラス片による皮下異物の摘出術がありました。
ガラス片が大腿筋膜上にまで到達しており、救急室での摘出が困難だったのです。


手術室に場所を移して透視下にガラス片を摘出することにしました。ご存知のように軟部組織に埋もれたガラス片は非常に分かりにくくて摘出に苦労します。


肉眼に頼っているとかなり摘出が難しいため、どうしてもイメージの力を借りざるを得ません。しかもガラス片が皮膚に対して斜め方向に迷入することもあります。


このようなケースではそのまま摘出しようとすると、斜めに皮下を展開することになり摘出が困難となります。何と言っても軟部組織内に埋まっているので見えないのです。


ガラス片摘出に際して、私はできるだけ垂直方向に展開することを心がけています。つまり透視下にガラス片の位置を確認して、切創部をガラス片上に移動させるのです。


こうすることで、そのまま下に堀り下がると必ずガラス片に当たるというわけです。切創部が離れているケースでは、躊躇せず新しい皮膚切開を加えるようにしています。


いずれにせよガラス片の摘出はなかなか困難なので、舐めてかからないことが肝要なのかなと思っています。






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近しい患者さんは得る物が多い

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患者さんの家族を診察すると、思わぬ発見をすることがあります。
先日も新しい発見があったのでご報告させていただきます。


私は、疾患を説明するトークを定型化しています。数多くの患者さんを診て定型化したトークなので、自分の中ではこれ以上無い洗練されたトークだと認識しています。


しかし、職員家族の足関節外側靭帯損傷の患者さんを治療した際に、受傷した内容や何故ギプスシーネをしなければならないかを全く理解されていないことが判明しました。


判明したのは、この患者さんが
根掘り葉掘り訊いてきたことがきっかけです。普通の患者さんでは遠慮して訊けないことも、近しい関係なので気軽に質問できたのでしょう。



私の定型化トークの中には、どこが損傷して何故ギプスシーネが必要なのかが含まれています。すべて話しているはずなのに、残念ながら患者さんには全く伝わっていませんでした。


客観的に見て若くて聡明そうな患者さんだったので、能力的に考えても私の説明を理解できない感じではありません。


このことから導き出されることは、私の定型化トークでは、伝えたい内容が十分に患者さんに伝わらないという結論だと思います。


自分の中では非常に洗練されたトークを駆使していると思っていましたが、残念ながら私の真意はほとんど患者さんに伝わっていないかったようです。


おそらく、もう少し定型トークを改良する必要があるのでしょう。気心の知れた患者さんだからこそ気付かされました。このような患者さんの存在は貴重ですね。






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妊娠確認の素敵なフレーズ

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先日、外来看護師さんが、若年女性に素敵な声掛けしていたのでご紹介します。「女性をみたら妊娠していると思え!」は、医療従事者にとって常識です。


特に放射線被爆させてしまう単純X線像やCT撮影の際には、若年女性には必ず妊娠している可能性の有無を確認します。


しかし、妊娠確認を私のような男性医師が行うのは、お互い(医師・患者さんとも)嫌なものです。このため、外来看護師さんに妊娠確認をお願いするケースが多いです。


しかし、同じ女性同士だからといって、開けっぴろげに「妊娠している可能性はありますか」と訊くのはデリカシーがありません。


このあたりの対応に関しては、以前から改善が必要だと感じていました。ところが、今回の外来看護師さんは「放射線を浴びますけど大丈夫ですか?」と確認していました。


なるほど、この訊き方だと「妊娠」というキーワードを使用せずに済みます。放射線を浴びる=妊娠しているとマズい という等式を思いつかないリスクは皆無ではありません。


しかし、常識的に考えて、「放射線を浴びますけど大丈夫ですか?」と訊かれることの意味が全く分からない人は、ほとんど居ないのではないでしょうか?






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患者はよほど痛くないと受診しない

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先日、同期と雑談している際に、おもしろい話を聞きました。
家族から医師として全く信用されていない。。。とのことでした(笑)


コイツは、客観的にみて非常に臨床能力の高い医師です。医師としての実力を知っているだけに、なぜ家族(特に奥さん)から信用されないのか分かりませんでした。


いろいろ話をしていると、家族がケガをしたときに「大丈夫、心配ない」と言う割には、痛みがなかなか完全に治らないことが多いことが、原因となっていることが分かりました。


ケガといっても、軽く足関節を捻転したとか足部を打撲したという程度の軽微な外傷です。少なくとも外固定が必要なほどのケガではありません。


普段外来をしている私たち臨床医の感覚では取るに足りない外傷なのですが、当人にとっては当然「痛み」があります。


そして、1ヵ月ぐらいしても患部がときどき痛むと、「なんでも大丈夫というヤブ医者」というレッテルを家族に貼られるようです。。。


この話を聞いて、医師が家族にヤブ医者扱いされるのは、患者さんはよほど痛くないと受診しないことへの理解が足りないからではないのか? と思いました。


普段診ている患者さんは、比較的「重症」な人が多いです。足関節外側靭帯損傷や手指捻挫でもパンパンに腫れていることが少なくありません。


逆に客観的にみて身体所見がほとんどないような患者さんが受診すると「大袈裟な・・・」と思いがちです。しかし、よく考えると世の中の外傷の大多数は、軽症例なのです。


そのような医療機関を受診するまでもない圧倒的大多数を占めるであろう軽症例の診察経験が、実は私たちには不足しているのではないのか? という疑念が湧き起こりました。


実際のところ、どうなのでしょうね???







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