整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手技

問診票は意外と大事?!

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先日、外来が空いていたので、調子良くどんどん進んでいることがありました。そして、診察スピードが速すぎて、新患患者さんの問診表記入が追い付かなくなりました。


患者さんが問診票を完成させるのを待つ時間がもったいないので、まぁいいかっ!と問診票記載が完了していない患者さんも呼び込んでみました。


主訴を記載している患者さんでは、そんなにストレス無く問診可能です。しかし、主訴の記載さえ未の患者さんでは、診察が止まってしまいました。



私: 今日はどうされましたか?

患者さん: 腰も痛いんですが、右膝が痛いんですよ。最近、肩も凝ります。



といった具合で、何がメインなのか分かりません。結局、この患者さんは右膝関節部痛のために受診したことが判明するまで1分ほど問答が続きました。


時間的な損失はさほどではないですが、精神的に疲れてしまい、すっかり外来のペースが狂ってしまいました。。。


外来では時間も大切ではあるものの、診療を続ける体力を温存する方が、大切であることに気付きました。問診票って体力を温存するために有用なツールなんですね。






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関節注射の消毒は同心円状に!

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外来で膝関節や肩関節の関節注射を施行する際、刺入部位を間違わないように爪先で患者さんの皮膚にバッテンを付けています。


これは、多くの先生方が無意識にしている行動でしょうが、結構強めに爪跡を残さないと、消毒中に分からなくなることがあります。


しかし、むやみやたらと患者さんの肌に爪跡を残すことはできません。爪跡が消えてしまったら、記憶を辿って注射するのですが、いつもハラハラしています。


何か上手い方法が無いかな? と思っていましたが、よく考えたら単純な方法で問題をクリアできることに気付きました。


それは、イソジン消毒の際に、爪跡を中心に同心円状に消毒することです。こうすることで、仮に肌の爪跡が消えても、同心円の中央に刺入すれば大外れすることはありません。


もちろん、足関節や肘関節の場合、これでは的が大き過ぎてダメです。しかし、膝関節や肩関節では、少々的が大きくなってもOKです。この気付きいかがでしょうか?




2018.1.12 追記

いくつかコメントをいただきました。下記のような方法でマーキングされている先生方が多いようです。

  •  ボールペンの芯を出さない状態でペン先を押し付けてマーキングする
  •  インクがつかないし、しっかり消毒しても跡は消えない


更に、患者さんが『ああ、ここに刺されるんだ』という自覚を持つことで、針を刺しても比較的痛みを感じにくい、という魔法のような効果も付いてくるとのことでした。 



なるほど、ですね。次の外来で試してみたいと思います。それにしても、いろいろな工夫があるものです。御教示いただきありがとうございました!





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電子タバコの益害を考える

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骨折治療を行う上で、喫煙習慣はやっかいなモノのひとつです。ヘビースモーカーは本当に骨癒合しない・・・ 


先日、やや骨癒合が不良な骨折治療中の患者さんから、電子タバコ(Electronic Cigarette; EC)はどうなんでしょう? という質問がありました。


私は喫煙者ではないのでECを全く知りませんでした。そこでECについて少し調べてみました。まず、ECの目的は下記2点です。

  1.  ニコチンとタールの人体への暴露量を減らす
  2.  喫煙を放棄させる


①に関しては、従来の燃焼タバコと比べて人体への悪影響は明らかに減っています。タバコの害悪は主にニコチンとタールに起因しますが、ECにより両者とも暴露量を減らせます。


ニコチンへの暴露量を劇的に減らすことが可能なので、(表面的には)骨癒合への悪影響は従来の燃焼タバコよりも少なそうですね。


しかし、ECで使用するe液中の添加物と香味料には有毒なものが含まれており、これについての検討は十分とは言えません。


ニコチンやタールの暴露量低減には明らかな効果がありますが、これをもってECは安全とは言い切れない問題があるのです。


②に関しては、ECはニコチン置換療法の一環を担う方法として、タバコ喫煙を放棄させる器具として期待されています。しかし、12%程度しか効果を期待できないそうです。


一方、未成年者の安易なEC使用が本格的なタバコ喫煙を誘発する可能性が指摘されており、この問題は今後検討していく必要があります。


最近のトピックスとしては、英国では2015年から全喫煙者に従来の燃焼タバコを止めてECを始めるキャンペーンを開始したことが挙げられます。


この決定には賛否両論がありますが、禁煙の成否は喫煙者の精神力次第という多数の研究結果から、ECで喫煙者の健康被害を最小限に食い止めようとする興味深い試みです。


結果が出るのはずいぶん先のことになりそうですが、禁煙は無理だから、せめてECで健康被害を最小限に食い止めようという考え方が正しいのか否かの結果が俟たれます。







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素晴らしい! 創傷処置ガイドライン

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2017年7月に日本皮膚科学会から、創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン第2版が公表されました。このガイドラインは、無料ダウンロードできます。


  1.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 創傷一般
  2.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 褥瘡
  3.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 糖尿病性潰瘍・壊疽
  4.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 膠原病・血管炎にともなう皮膚潰瘍
  5.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 下腿潰瘍・下肢静脈瘤
  6.  創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン 熱傷


今回のガイドラインは「創傷一般」「褥瘡」「糖尿病性潰瘍・壊疽」「膠原病・血管炎にともなう皮膚潰瘍」「下腿潰瘍・下肢静脈瘤」「熱傷」の6つで構成されています。


私たちの日常診療で最もお世話になるのは創傷一般ガイドラインです。このガイドラインの中で、私が目についた点は下記のごとくです。

  • 動脈性血流障害の創傷では、創部を乾燥させるDry gangrene化を図るケースがある
  • 過剰な肉芽を収縮させる目的で副腎皮質ステロイド外用薬を短期間使用することもある
  • 褥瘡では、洗浄剤で創周囲皮膚を洗浄した方が治癒期間を短縮できる
  • 糖尿病や末梢動脈疾患に伴う下腿潰瘍では足浴よりシャワー浴の方が患肢の予後が良い
  • 広く抗菌作用を有して耐性菌の発生が稀な銀含有ドレッシング材(ハイドロサイト等)が有用


嬉しい点は、商品名を併記している表があることです。巻末ではなく途中に記載されていることが残念ですが、いずれにせよ創傷処置の道しるべになるガイドラインだと思います。







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犬咬創の初療はどうする?

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先日、犬に咬まれた患者さんが初診されました。
飼い犬にやられたそうで、狂犬病の予防接種は受けているとのこです。


ちょうど手背に径5mm程度の咬創がありました。神経・腱損傷はなさそうなので、純粋に犬咬創の治療がメインとなります。


このような垂直型の咬創の場合には、内部に細菌の培地が形成されやすいです。サーフロー等をもちいて咬創内部を洗浄しても、全ての細菌を除去することは不可能です。


このため、いかにして内部が細菌の培地化しないようにするのかがポイントになります。この目的達成のためには、洗浄よりもドレナージが推奨されます。


しかし、径5mmほどの咬創ではドレーン留置やタンポン挿入は不可能です。このような場合には、こちらのようなナイロン糸でのドレナージが有効です。


この手法を知ってからは、ほぼ全例に近いほど咬創の患者さんに対して施行しています。一度、咬創に感染を併発すると治療に難渋しがちです。


転ばぬ先の杖ではないですが、動物の咬創の場合には、ナイロン糸による簡便で安価なドレナージ法を実践することを強くお勧めします。





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