整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

外傷

異所性骨化による肘部管症候群

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先日、外傷性異所性骨化による肘部管症候群の患者さんの手術がありました。約2年前に肘関節部の外傷に併発した異所性骨化の治療を行っていたそうです。


しかし、家庭の事情で異所性骨化の治療が中断してしまったため、その後は放置となりました。そして、肘関節拘縮を少し残した状態で今日に至っています。


肘関節拘縮はそれほど高度ではないので、患者さん自身の不便さはさほどでは無かったようです。このため、異所性骨化の治療が中断してしまったのでしょう。


ところが、尺骨神経溝の中にまで異所性骨化が生じてしまったため、徐々に尺骨神経麻痺が進行しました。


初診時は典型的な鷲手変形をきたしていました。厳しい状況だったので大学の手外科の先生に相談したところ、さしあたって尺骨神経前方移行術で様子をみることになりました。


実際の術中所見としては、尺骨神経周囲に高度の癒着を認めました。初回手術としては見たことがないほどの癒着のしかたです。


特に尺骨神経の近位では上腕三頭筋の筋膜(?)の辺縁が高度に瘢痕化しており、尺骨神経をモロに圧迫していました。


異所性骨化の中を観察したのは初めてですが、通常の所見とかなり異なっていました。少しでも回復してくれたらいいなと思っています。




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大腿四頭筋の筋委縮

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大腿四頭筋の筋委縮は日常臨床でよくみる病態ですが、その原因を廃用性筋萎縮と考えていました。しかし、実際には廃用性筋萎縮だけではなくさまざまな原因があるそうです。


大腿四頭筋萎縮をきたす原因として下記の4つが挙げられます。これについては膝関節靱帯再建術のプロであるフリーランス医師の作り方 ブログ主先生に教えていただきました。


  1. 疼痛や不安定性により廃用性筋萎縮をきたす

  2. 関節の腫脹や疼痛には、大腿四頭筋の収縮を抑制するメカニズムがある

  3. 十字靭帯内に存在するセンサー(運動神経に繋がっているもの)が靱帯断裂によって破壊されることで大腿四頭筋の収縮が抑制される

  4. 前十字靱帯損傷では大腿四頭筋収縮が前方不安定性を惹起するため、大腿四頭筋に収縮抑制がかけられる



なるほど、廃用性筋萎縮以外にも原因があるのですね。正直言って②~④は存在さえ知りませんでした(苦笑)。


自分の不勉強さを反省するとともに、常識的(?)なことであっても親切に教えてくださったフリーランス医師の作り方 ブログ主先生、ありがとうございました!







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弾性ストッキングの禁忌

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先日、大腿骨転子部骨折の高齢者が入院しました。問診をとると、この方は重度の ASO を併発しており、1か月後に大腿部でバイパス手術を受ける予定だそうです。


他院の循環器内科医師から診療情報提供書を取り寄せると、直近の検査ではABIが 0.4しかありません。これは相当悪いな・・・


通常、大腿骨転子部骨折の周術期には深部静脈血栓症を予防するために、弾性ストッキングをルーチンで履いていただいています。


しかし、今回は重度の ASO を併発している方なので、病棟の看護師さんから本当に弾性ストッキングを 周術期に着用していいのか? という確認がありました。


最初、看護師さんからこの事を問われた時、私は特に何も考えることなく OK という返事をしていました。


しかし調べてみると、弾性ストッキングは今回のような動脈血行障害のある患者さんには禁忌となっているようです。


考えてみれば、弾性ストッキングで圧迫されると、もともと血行状態が良くない部位では、
動脈閉塞部より末梢の血流が極端に悪くなる可能性があります。危ないところでした・・・


その他の弾性ストッキングの禁忌もしくは慎重な使用が必要な傷病名としては、下記のようなものが挙げられます。


  • 動脈血行障害
  • 糖尿病
  • 急性期の深部静脈血栓症
  • うっ血性心不全


上記のうち、深部静脈血栓症は急性期のものや抗凝固療法を施行していない症例が禁忌になるそうです。なるほど勉強になりました。









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シャント側の手術は超危険!

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先日、透析患者さんが手関節の骨折で受診しました。
結構粉砕していたので普通に考えると手術適応です。


しかし、私は保存治療を選択しました。なぜなら骨折はシャント側だからです。シャント側に手術をすると、シャントが閉塞する可能性があるから保存治療にしたのでしょうか?


いいえ、それだけではありません。昔、シャント側の骨折治療で非常に苦い経験をしたからです。私がシャント側の上肢の外傷に身構えるのは下記の理由です。

  1.  骨癒合しにくい(創が治癒しにくい)
  2.  感染を併発しやすい


いずれも原因は血流障害のためです。もともと透析症例では血管が不良な状態ですが、これに加えてシャントのために、それより末梢への血流が低下しているからです。


このため、通常では考えられないことを併発しがちです。転位の大きな中手骨骨折に対して経皮的ピニングを施行したところ、あっという間に骨髄炎を併発したことがありました。


先手先手で治療をしましたが、それをも上回るスピードで状況が急速に悪化したため、冷や汗をかきました。ぎりぎりのところで切断は回避しましたが、本当に危ない状況でした。


シャント側より末梢の手術で一度感染を併発すると、シャントまで近いのでリカバリーが非常に難しくなります。


中手骨骨折に対する経皮的ピニングで、シャントも含めた上肢切断術に至ってしまうと目も当てられません。しかし、実際にそのようなことは起こりうるのが怖いところです。


とにかくシャントよりも末梢の外傷では、通常では考えられないことが発生しがちなので、かなり慎重になるべきだと思います。あ~、思い出すだけでも怖くなりました。。。







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皮下異物(ガラス片)摘出のコツ

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先日、ガラス片による皮下異物の摘出術がありました。
ガラス片が大腿筋膜上にまで到達しており、救急室での摘出が困難だったのです。


手術室に場所を移して透視下にガラス片を摘出することにしました。ご存知のように軟部組織に埋もれたガラス片は非常に分かりにくくて摘出に苦労します。


肉眼に頼っているとかなり摘出が難しいため、どうしてもイメージの力を借りざるを得ません。しかもガラス片が皮膚に対して斜め方向に迷入することもあります。


このようなケースではそのまま摘出しようとすると、斜めに皮下を展開することになり摘出が困難となります。何と言っても軟部組織内に埋まっているので見えないのです。


ガラス片摘出に際して、私はできるだけ垂直方向に展開することを心がけています。つまり透視下にガラス片の位置を確認して、切創部をガラス片上に移動させるのです。


こうすることで、そのまま下に堀り下がると必ずガラス片に当たるというわけです。切創部が離れているケースでは、躊躇せず新しい皮膚切開を加えるようにしています。


いずれにせよガラス片の摘出はなかなか困難なので、舐めてかからないことが肝要なのかなと思っています。






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