整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

関節リウマチ

EULAR recommendations 2016

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先日、母校の関節リウマチの先生の講演を拝聴しました。
内容はEULAR recommendations 2016でした。


EULAR recommendations 2013との違いを説明していただきましたが、治療推奨6ではPhase1において、MTXに加えてステロイドの併用を強く推奨されるようになりました。


ステロイド投与は、MTX (csDMARD) 開始時や変更時に、30mg程度の量を静脈注射もしくは筋肉注射で投与して、臨床的に可能な限り短期的に減量することが望ましいとのことでした。


特に静脈注射もしくは筋肉注射のステロイドの短期使用が推奨されたのは、MTXの効果発現までの時間をステロイド投与でカバーする目的だそうです。


私はリウマチ専門医を保持しているものの、本職は関節外科医ということもあり、EULAR recommendations 2016をフォローしていませんでした。お恥ずかしいかぎりです。


今回の改訂ではMTX、ステロイド、bDMARD(生物学的製剤)、tsDMARD(JAK阻害薬)の役割が増した一方、MTXを除くcsDMARDが退潮しました。






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関節リウマチ治療の必勝パターン

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先日、名古屋大学整形外科の高橋伸典先生の講演を拝聴しました。関節リウマチ治療では、生物学的製剤が3種類8剤も出そろい、さまざまな選択肢を採ることが可能となりました。


これだけたくさんの生物学的製剤があると、治療の選択肢も増えるため、どれがベストチョイスであるのかに自信が持てなくなります。


このような日常診療を思い浮かべながら講演を拝聴していると、高橋先生が「バイオ製剤の使い分けは、当たるも八卦当たらぬも八卦の世界だ」とおっしゃられるではないですか!


プロフェッショナルがこんな言葉を発すると、私のような場末病院で診療しているモノとしては、非常に安心できます(笑)。


もちろん謙遜でおっしゃられているのですが、治療効果予測確率を最大限に高める努力が重要であると強調されていました。


ここで鍵となるのが、MTX併用の有無と併用量です。現在MTXは最大16mg/週まで使用可能になりましたが、平均的日本人では12mg/週ぐらいが充分量だそうです。


12mg/週のMTXを服用できている患者さんに対する抗TNF製剤の治療効果発言確率はかなり高いです。今回の講演の結論は下記のごとくです


  • MTXをしっかり服用できている患者さんは、ほぼ勝利を確信できる
  • MTXを増量して疾患活動性を低下させ、抗TNF製剤を導入して臨床的寛解に持ち込む



もちろん、全ての患者さんがMTXを充分量内服できるわけではないですが、これが現時点での関節リウマチ治療の必勝パターンとのことでした。





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関節リウマチ手術変遷の雑感

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またまたタイトル違いで恐縮です。11月14日付けのケアネット週間人気コンテンツで、ナント第1位に輝きました! すぐに首位から陥落しそうなので早めの報告でした(笑)。



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さて、本題です。生物学的製剤の登場で、関節リウマチの治療体系は激変しました。私が医師になった時には、日本ではまだMTX投与さえも認められていませんでした。



たくさんの種類の生物学的製剤を使用えきるようになって、明らかに関節リウマチの機能予後は改善しています。その端的なことは、関節リウマチ手術の内容の変遷です。


2000年台前半までは、THAやTKAなどの大関節手術や頚椎病変に対する固定術が多かったです。寝たきりに近い患者さんが手術によって、ADLを劇的に向上させる様は印象的でした。


しかし、最近ではこれらの大関節や頚椎病変に対する手術はめっきり数が減りました。これは生物学的製剤の登場で関節リウマチのコントロールが容易になったことが原因です。


大関節や頚椎手術が激減する一方で、手の外科や足の外科の手術数は、それほど劇的には減少していません。今では関節リウマチ手術=手の外科手術と言っても過言ではない状況です。


大関節手術や頚椎手術が減少したこと自体は非常に喜ばしいものの、生物学的製剤全盛の現在であっても、手の外科や足の外科領域ではまだ十分に治療効果を得ていないようです。


今年もJAK阻害剤が発売されましたが、整形外科医からみた関節リウマチ治療は、手の外科・足の外科分野の制圧に移ってきているのかなと感じています。





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ブシャール結節の治療法

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先日、ブシャール結節の患者さんを診察しました。
ブシャール結節は、ご存知のようにPIP関節の変形性関節症です。


ヘバーデン結節や関節リウマチほどメジャーではありませんが、ブシャール結節はときどき診察する疾患です。先日の患者さんは、かなり炎症が強い印象でした。



このような指の変性性関節症には、意外と有効な治療法が無いです。関節リウマチの場合にはMTX~生物学的製剤まで、たくさんの治療の選択肢があります。


しかし、指の変形性関節症では、NSAIDsのラインを突破されると、手術以外では有効な保存治療が無いのが現状です。私の経験では、外用剤はほとんど効果がありません。


幸い、先日の方はNSAIDsがそこそこ効いたのですが、いつまでも服用し続けるわけにもいきません。どうしたものかな???


場末病院でブシャール結節に対して人工関節を希望する人は少ないので、NSAIDsを突破されると手詰まり感が滲み出ます。


昔はファルネゾンゲル等のステロイド含有外用剤がありましたが、2017年末には製造中止となるようです。そこそこ効果があった印象なので少し残念です。


現状では、疼痛が強い時には①NSAIDs服用 ②PIP関節のテーピング を併用して急場を凌いでいますが、決め手となる治療を見つけなければならないと感じています。





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石灰沈着性中殿筋腱って結構痛い!

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先日の外来で、3日前からの激烈な股関節および臀部痛の50歳台半ばの女性患者さんが初診されました。右股関節部を軽度屈曲した状態で入室されました。


この肢位はちょっと嫌ですね。思わず、腸腰筋膿瘍を連想してしまいました。おそるおそる単純X線像を確認すると、な~んだコレかと安心しました。



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右大腿骨大転子部のやや中枢側に線状の石灰沈着を認めます。いわゆる石灰沈着性中殿筋腱炎ですね。以前にMRIで発見した症例はありましたが、単純X線像では初めてです。


ちなみに、私が今まで経験した石灰沈着性腱炎は、下記のごとくです。見ていただければ分かりますが、本当にいろいろな部位に発症するようです。


    


いずれの症例も、発症時の症状はかなり激烈です。重篤感は無いけど疼痛の訴えが高度な症例では、鑑別診断のひとつに石灰沈着性腱炎を挙げてみてもいいかもしれませんね。






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初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


         




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