整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

関節リウマチ

軸性脊椎関節炎って難しい・・・


先日、40歳台女性の慢性腰痛の患者さんが初診されました。
単純X線像で、両仙腸関節・恥骨結合に硬化像を認めます。


腰椎椎体には付着炎を疑わせる骨棘形成が著明です。CRP, ESRとも亢進していました。いわゆる、軸性脊椎関節炎(axial spondyloarthritis:axial SpA)の分類基準を満たしています。

 



軸性脊椎関節炎分類基準
 
3カ月以上続く腰背部痛、発病時が45歳未満 
+ 
① 画像診断で仙腸関節炎(※1)が認められる。脊椎関節炎の特徴が1項目以上ある
 
 
または 
 
 
②  HLA-B27が陽性。脊椎関節炎の特徴(※2)が2項目以上ある


※1  
X線あるいは MRIによる仙腸関節炎
MRIにより活動性(急性)仙腸関節炎がある
X線所見:仙腸関節炎が両側2度以上,もしく は片側3度以上(1984年改正ニューヨーク診断 基準)

※2 
脊椎関節炎の特徴 炎症性背部痛(専門医),関節炎,付着部炎(踵), ぶどう膜炎,指炎,乾癬,クローン病/潰瘍性大 腸炎,非ステロイド性抗炎症剤に良く反応する, 脊椎関節炎の家族歴, HLA-B27が陽性,CRPの亢進




う~ん、どうやらこの方はaxial SpAのようです。axial SpAは、2009年には仙腸関節の MRI所見を加えて、軸性脊椎関節炎分類基準が導入されました。



当初、axial SpAは欧米中心の疾患概念でしたが、2009年以降には内科系リウマチ医師が中心となって本邦に導入されました。実は、整形外科系の私にはしっくりこない概念です・・・


さて、axial SpAの治療ですが、両極端な治療しかなくて困ってしまいます。最も取り組みやすい治療法は、セレコックスなどのCOX-2阻害剤の処方です。



結構よく効くとの評判ですが、私の経験では残念ながら著効例は多くありません。一応、その次の策はSASPですが、これもなかなか著効しない印象です。


その次は、TNF-α阻害薬となります。しかし残念ながら、TNF-α阻害薬によって脊椎の骨化進行を抑制するというエビデンスはまだありません。


専門施設のリウマチ医師の間では、「MRIの進歩によりSpAの全体構造が変わった」と言われているようですが、場末病院の医師の立場では治療法が付いて行っていない印象です。


長期成績が不明にも関わらず、高価な生物学的製剤を導入を勧めることは、場末病院の医師の立場ではなかなか厳しいです。axial SpAって難しいですね・・・






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過去の自分に負けてしまった?!


先日、1週間前から前足部の第2・3足趾間が痛いという20歳台女性が初診しました。前足部の局所所見は、少し腫脹しているもののはっきりしたものではありません。


単純X線像でも、明らかな異常所見をみとめませんでした。う~ん、何なんだろう??? 患者さんには正直に、よく分からないのでしばらく様子をみましょうと伝えました。


すると、昨年と同じだと思ってきたのですが・・・とおっしゃれれます。???と思ってカルテを遡ると、ちょうど1年前に私が診察しているではないですか!


しかも、カルテには中足骨頭間滑液包炎と記載されていました。再度診察すると、まさに中足骨頭間滑液包炎を疑う所見でした。


たしかに、ちょうど1年ほど前に、中足骨頭間滑液包炎がマイブームだったことを思い出しました。続けざまに患者さんの診断をつけて、浮かれていたのです。


こりゃまいったな、1年前の自分に勝てなかったようです。記憶力の減退が原因なのですが、医師という仕事は、不断の努力の積み重ねであることを改めて認識しました。





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見逃すな! リウマチ性多発筋痛症


ここ3ヵ月ほど、70歳台の男性を ” 両側肩関節周囲炎 ” という診断で治療を行っていました。延々と関節注射を施行していましたが、さっぱり効果がありません。


トラムセットを4錠まで増量したのですが、こちらも全く効果がありませんでした。症状がきついためか、半ばノイローゼのようになっています。


なぜ、症状が軽快しないんだろう? もしかしたら精神的な問題点があるのかもしれないなと思っていました。しかし、両肩に加えて頚部~上腕・肩甲背部にかけての疼痛が出現しました。


もしや、リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica; PMR)では? と思い、血液生化学検査を施行しました。案の定CRP/ESR 1.81/70と高値でした。


PMRの診断基準にはいくつかありますが、私はリウマチ病学テキストに掲載されている下記のような診断基準を使用しています。


  1.  両側の肩甲骨の痛み、またはこわばり感
  2.  発症後2週間以内で症状が完成
  3.  赤沈値が40mm/hr以上
  4.  朝のこわばりが1時間以上
  5.  年齢が65歳以上
  6.  抑うつ状態あるいはさらに体重減少
  7.  両側上腕筋の圧痛



上記のうち3項目以上を満たすもの、もしくは1項目以上を満たし臨床的にあるいは病理的に側頭動脈に異常を伴うものをprobable PMRとします。


今回の方は6項目を満たしたのでPMRと診断しました。ステロイドの有効性の確認は、PMRの診断確定に役立ちます。PMRの治療は、ステロイドの経口投与です。


プレドニン(PSL) 10mgを投与したところ、劇的に症状が改善しました。「先生は名医です!」と言われましたが、PMRの診断まで3ヵ月もかかっているので「迷医」なのですが・・・


私の場合、大阪大学アレルギー内科で紹介されているスケジュールを参考にして、若干少なめですがプレドニン(PSL) 10mgから下記のスケジュールで開始します。


  • 3-4週  PSL 10mg
  • 2-4週  PSL 7.5mg
  • 2-4週  PSL 4mg
  • 2-4週  PSL 2mg
  • 2-4週  PSL 1mg
  • 2-4週  PSL 1mg を隔日投与



上記の通り暫減できればよいのですが、きれいにステロイドを終了できないことが多いです。PSL1-2mgぐらいから症状が再燃することがよくあります。


再燃の場合は、その時点でのステロイド倍量投与することで、炎症所見を改善する必要があります。それでも、なかなかPSLを終了できないので、悩むことが多いです・・・。




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高尿酸血症の治療にも意味はある!


Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
尿酸値が冠動脈石灰化の進行に関与 です。




冠動脈石灰化の指標である冠動脈カルシウムスコア(CACS)は、冠動脈イベントの予測因子であることが知られている。虎の門病院健康管理センターの大本由樹氏は、CACSの経年的増加に寄与する因子を検討し、年齢、性の他に尿酸値が関与していることを第57回日本人間ドック学会学術大会で報告。冠動脈硬化進行の抑制に尿酸管理の必要性が示唆された。




肺ヘリカルCTドック受診者約770例を解析  


これまで大本氏らは低線量肺ヘリカルCTを用いたCACSに関し、心臓CTによるCACSと相関することや、スコアの年齢別頻度およびスコア高値例の寄与因子について報告している。これらの結果から、肺ヘリカルCTによるCACSは、人間ドック受診者において冠動脈の無症候性動脈硬化の指標になりうると考えられることから、今回同氏らは、経年的なCACS増加に寄与する因子について縦断的に検討した。  


対象は2010年4月~12年12月に低線量肺ヘリカルCTドックを受診した1,919例のうち、2014年12月までに複数回受診した771例(男性632例、女性139例)で、平均年齢は56歳、平均観察期間は3.1年だった。  


CTデータをCACS評価用に再構成(FOV 260mm slice 3mm)した画像を用い、Agatston法により石灰化を評価した。観察期間中のCACSの増加率によりA群(期間中CACS 0)、B群(20%/年未満)、C群(20%/年以上)の3群に分けた。 尿酸値のコントロールは冠動脈疾患の予防に必要  その結果、A群は515例(66.8%、男性404例、女性111例)、B群は153例(19.8%、同134例、同19例)、C群は103例(13.4%、同94例、同9例)だった。


冠動脈石灰化の進行に関する因子を単変量解析したところ、3群間で年齢、性、BMI、腹囲、収縮期血圧、空腹時血糖、HbA1c、トリグリセライド、推算糸球体濾過量(eGFR)、尿酸値、メタボリックシンドロームの構成因子数などで有意差が認められた。  


多変量解析では、男性〔オッズ比(OR)2.75、95%CI 1.63~4.63、P<0.001〕、年齢(1年ごとのOR 1.11、95%CI 1.08~1.13、P<0.001)、尿酸値(1mg/dLごとのOR 1.20、95%CI 1.04~1.38、P=0.011)で有意差が認められた。  


以上から、大本氏は「冠動脈石灰化の経年的進行には、年齢、性の他に尿酸値がそれぞれ独立して関与していたことから、尿酸値のコントロールは冠動脈疾患の抑制に寄与する可能性が示唆された」と述べ、「近年、高血圧患者において高尿酸血症治療薬が冠動脈疾患の抑制に関与することが報告された(Hypertension 2016; 67: 535-540)。


冠動脈石灰化は冠動脈疾患のスクリーニング、予後と関連しており、冠動脈硬化進行の抑制に尿酸管理の必要性が示唆された」とまとめた。

                                 





ほぉ、これはやる気がでてくる報告ですね! 以前から私は高尿酸血症の薬物治療は臭いものに蓋をする治療だと、やや自虐的に思っていました。


暴飲暴食の生活習慣を送っている多くの高尿酸血症患者さんの治療をがんばっても、暴飲暴食による肝機能障害や耐糖能低下は避けることはできないという半ば投げやりな心境です。


しかし、高尿酸血症の治療が冠動脈硬化進行の抑制につながるのなら、高尿酸血症の治療のやりがいも少し出てくるような気がします。


そういえば、以前に
高尿酸血症の治療がCKDの予防につながるという記事がありました。これも併せて、高尿酸血症の治療にもどうやら意味がありそうで嬉しいです。





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生物学的製剤の選択方法


先日の第53回日本リハビリテーション医学会学術総会で、松原メイフラワー病院・院長の松原 司先生の講演を拝聴しました。

松原先生は日本を代表するリウマチ医のひとりです。今回はリハビリテーション医が対象であったため、生物学的製剤の選択方法などの基本的な内容の講演でした。


日本で使用できる生物学的製剤は現在7剤(バイオシミラーを含めると8剤)です。これだけ数が多いとどれを選択すれば良いのか迷いますが、下記のような方針を提示されていました。



  1. 患者さんの経済的な問題をクリア
  2. 患者さんのライフスタイルに合わせて点滴・皮下注射を選択
  3. MTX使用可、もしくは使用不可で下記の選択基準とする


MTX使用可の場合

  • 全ての生物学的製剤が使用可能
  • 早い効果を強く希望する場合: IFX, CZP
  • CRPが高い、SAA高値: TCZ
  • 増量の必要性が見込まれる場合: IFX, ADA, GLM
  • 継続率を重視: ETN, TCZ, GLM
  • 免疫異常が強い患者: ABT


MTX使用不可の場合

  • 第1選択: TCZ
  • リスクの高い患者、高齢者: ABT
  • 第2選択: GLM, CZP 



上記の①をクリアしないことにはそもそも話になりません。場末の病院においては、実はこの点が最も問題になることが多いです。


私も②を最も重視しています。最近では自己注射に対して抵抗感の少ない方が増えてきているので、皮下注製剤を処方する機会が増加しています。


小規模病院では呼吸器内科医師や肝臓が専門の消化器内科医師が常勤医で居ない施設が多いと思います。このため私は安全第一に徹しており、ABTを選択することが多いです。


整形外科医である限りは、関節リウマチの患者さんを避けて通ることはできません。できるだけ標準に近い方法にしたがって、生物学的製剤を選択しようと思います。




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