整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

頚椎

頚椎前方の巨大骨棘では嚥下障害も


先日、高齢者の頚椎の単純X線像を撮影した際に、おやっ?と思う所見がありました。側面像でC2-5椎体前方にくちばし状になった巨大な骨棘があるのです。


骨棘自体はサイズが大きいだけで腫瘍性ではなさそうです。ただ、サイズが異常に大きいため、食道の軟部陰影がかなり前方に圧排されていました。


患者さんの症状は上肢の神経根症だったのですが、画像の異常さが際立っています。いわゆる、強直性脊椎骨増殖症(ankylosing skeletal hyperostosis)です。



キャプチャ - コピー

(Bhiken Naik et.al.Dysphagia, Obstructive Sleep Apnea, and Difficult Fiberoptic Intubation Secondary to Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis, Anesthesiology 5 2004, Vol.100, 1311-1312.)


そして、上の画像のように食道を圧排することで、嚥下障害をきたすこともあります。念ためこの患者さんに確認すると、確かによくむせるとおっしゃられていました。


ASHに嚥下障害を併発した状態は、フォレスター病と呼ばれています。嚥下障害の原因としては珍しいですが、巨大過ぎる頚椎前方の骨棘ではフォレスター病も念頭に置く必要があります。


経年的に増悪するので、嚥下障害をきたしている症例では頚椎前方の骨棘切除術が必要となります。ただし、高齢者が多いので、術後の呼吸不全に注意が必要です。


ちなみにASHは、骨に付着する全身の靭帯や腱の骨化を呈するびまん性特発性骨増殖症(DISH:diffuse idiopathic skeletal hyperostosis)の一部分症として認識されています。





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駄ネタ: 美人もさほどトクではない?


先日のアルバイト先で、とんでもなく美人の患者さんが受診されました。ああ、世の中にはこんな人も居るんだなと思いながらも、いつものように問診をとりました。



単純X線像の撮影のために診察室から出ていくと、看護師さんが「女優さんみたにキレイでしたね~」と言うほどです。どうやら女性目線でも相当な美人のようです。


「あれだけ美人だったら、きっと生きていく上でトクなんでしょうね」と言うので、ついつい私も「一度みたら忘れられないぐらいですからね~」と相槌をうちました。


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その後の診察で、神経根症に対してリリカを処方するべきか否かを悩みました。発症からある程度日数が経過していたので、思い切ってリリカを試してみることにしました。


すると、リリカは手持ちがあるとおっしゃられます。ふ~ん、どこで処方してもらったんですか?と軽い気持ちでお伺いすると、ナント「1年前にこの病院で処方してもらいました」とのことです。



「えっ、そうなんですか?」と過去カルテを開きました。この病院では初期設定で単年度のカルテしか開かないのです。しかも「先生に、処方してもらったんですよ」とおっしゃられます・・・



ああ、確かに反対側ですが今回と同じような症状で、同じような治療戦略を展開していました。。。「それでは、その手持ちのリリカでいきましょう」としどろもどろの対応です。



これだけの美人にも関わらず、私は全く覚えていませんでした(笑)。「一度みたら忘れられないぐらいですからね~」って何ですか? と看護師さんからもおちょくられる始末です。


確かに目の保養にはなりますが、どうも思っていたほど美人の効能は高くないようです。







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上位胸椎には危険がいっぱい?!


先日、2週間前に出現した夜間の背部痛が主訴の30歳台半ばの患者さんが初診されました。最初は内科を受診して胸部XpとCTを施行されましたが、特記する所見がありませんでした。


1週間しても痛みが続くため内科を再診されました。その時点で内科から整形外科に紹介されたのですが、胸椎の単純X線像ではpedicle signも含めて何も所見がありません。


実は私も30歳台半ばぐらいからときどき夜間の背部痛で就寝中に起きてしまうことがあります。私の場合、肩甲背神経痛なので、きっとそれなんだろうな・・・と思いました。


しかし、何故かちょっと嫌な感じがしたので、念のために胸椎MRIを施行することにしました。結果説明を受けに再診された際、その患者さんのMRIを見て驚きました。


何と、第4胸椎の椎体に派手な骨融解像を認めるではないですか!しかし、よくみると椎体前方には液体成分の貯留を認めます。軽度の炎症所見亢進もあるので感染かもしれません。


上位胸椎の再建が必要になりそうなので、市中病院の手に負える症例ではありません。あっさり基幹病院に紹介しました。初診から10日間の短い期間だけ私が診たことになります。


今回の症例を経験した教訓は、上位胸椎に関しては肩関節が邪魔になって単純X線像での診断が困難であることです。正面像でpedicle sign(-)でも全く安心できません。


特に上部の背部痛に関しては、積極的に胸椎のCTやMRIを施行してもよいのかもしれません。少なくとも私は今後そうしようと思いました。




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ガイドラインに準拠してわかりやすくコンパクトにまとまった良書です。概論が最初の30ページ程度なので、これはあらかじめ通読するとよいでしょう。各論は原発性骨腫瘍、腫瘍類似疾患、転移性骨腫瘍、軟部腫瘍、骨系統疾患、代謝性骨疾患の6章に分かれています。各章とも疾患ごとに、豊富な写真でわかりやすく解説されています。







交通事故患者さんと医師の最適解は?


交通事故で整形外科外来を受診する患者さんは多いです。
しかし、外傷性頚部症候群の患者さんを診ることが嬉しい勤務医はあまり居ないと思います。


主観的な症状ばかりで、客観的な所見に乏しい患者さんがほとんどです。このため、詐病を疑うまではいかないものの、勤務医の立場からはちょっと勘弁してほしいと思ってしまいがちです。


勤務医の立場からは、受傷後1週間ぐらい経過しても明らかな神経学的異常所見や外傷の所見が無い患者さんは、できるだけ通院しないように仕向けるのが最適解です。


一方、交通事故患者さんの立場は全く異なります。自賠責や任意保険の入通院慰謝料には、通院期間および通院回数が大きな影響を及ぼします。特に通院回数は週2回以上が理想的です。


交通事故の患者さんが前回受診日から数日しか経過していないのに再診することがよくありますが、その理由はこの入通院慰謝料を考慮しての行動なのです。


私たちの立場では、症状が変わらないのに2日毎に受診されてはたまったものではありません。もちろん、患者さんも医師の厳しい視線を感じるので、2日毎に受診し続ける強者は少ないです。
 


しかし、充分な金額の入通院慰謝料を確保するためには、ある程度の通院回数が必須です。この結果として医師に顔を合わすことの無い物療に流れる患者さんが後を絶ちません。


このことが、交通事故患者さんが判で押したように物療を希望する理由です。更に交通事故患者を飯のタネにしている接骨院へ流れる患者さんが多いのも、このことが理由です。


何といっても、病院はできるだけ患者さんが再診しないように仕向ける一方で、接骨院は集患に熱心なので、交通事故患者さんが接骨院に流れるのは必定です。


しかし、ここで交通事故患者さんにとって大きな問題点が持ち上がります。後遺症診断書を作成できるのは医師だけなので、途中で接骨院に行っていた患者さんは極めて不利になります。


接骨院としては、通院回数を稼いだ後の交通事故患者さんのことなど知ったことではありません。一方、途中経過が全く不明な患者さんの後遺症診断書を作成するのは迷惑な話です。


医師も人間なので、このような患者さんとできるだけ関わらないようにします。このため、後遺症診断書作成を引き受ける場合でも、内容がシンプルで損保側を資する診断書になりがちです。


このように考えると、入通院慰謝料に目が眩んで接骨院に流れる行為は、より金額の大きな後遺障害慰謝料を捨ててしまう馬鹿げた行為ということになります。


では、もし自分が交通事故患者さんになったらどうすればよいかを考えてみました。私なら物療のある、比較的流行っていない開業医に通院すると思います。


さらに開業医の先生と仲良くなれば、後遺症診断書作成時にも何らかの便宜を図ってもらえるかもしれません。このように考えると、交通事故の最適解は開業医通院ということになりそうです。




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頚椎神経根症で難渋中・・・


先日から、頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症に対する治療に難渋しています。患者さんは30歳台女性で、フルタイムの仕事をされています。強い症状が2ヵ月ほど続いています。


初診時の身体所見では、下肢痙性や上肢巧緻障害は認めないものの、Spurling testやJackson testは強陽性でした。単純X線像ではC5/6の椎間板高がわずかに減少していそうです。



MRIではC5/6で椎間板変性と椎間板ヘルニアによる椎間孔の狭小化を認めました。画像所見と身体所見が一致するので診断に問題はありません。しかし、ここからが問題です。


まずは、ロキソニンを処方してみましたが、全く効果ありませんでした。まぁ、仕方無いなと思ってリリカを処方するも75mgで効果なし・嘔気とふらつきありで断念しました。


次にトラムセットを投入するも、4錠服用しても全く効果なし・・・。このあたりから、ちょっとマズイなと感じ始めました。下記のように手変え品変え薬物治療を試しましたがことごとダメでした。


  1.  ロキソニン → 効果なし
  2.  リリカ75mg → 効果なし・嘔気とふらつきあり
  3.  トラムセット4錠 → 効果なし
  4.  モービック1錠 → 効果なし
  5.  サインバルタ20mg → 効果なし・嘔気とふらつきあり
  6.  プレドニン10mg → 効果なし
  7.  ノイロトロピン8錠 → 効果なし
  8.  デュロテップMTパッチ2.1㎎ → 効果あり・嘔気あり
  9.  デュロテップMTパッチ2.1㎎1/2 → 効果あり・嘔気あり
  10.  デュロテップMTパッチ2.1㎎1/4 → ?


現在、No. 10まで来ています・・・。これで効果無ければどうしようと勘案中です。頚椎牽引は、効果不明瞭な割に時間を喰うので、忙しい社会人にお勧めできるシロモノではありません。


MRIではC5/6でもflow spaceが保たれており脊髄症はないので、頚椎前方除圧固定術は避けたいところです。次はペインクリニック科に依頼して星状神経節ブロックなどでしょうか???





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