整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

頚椎

ストレートネックの疫学調査

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先日、いわゆるストレートネックについて調べる機会がありました。ストレートネックは俗っぽい言葉であり、正確にはもちろん「頚椎前弯の消失」です。


日常臨床で、比較的よくみかけるストレートネックですが、その頻度はどの程度なのでしょうか?おそらく整形外科外来で診る頻度は、一般よりも高いことが予想されます。


医中誌ウェブでストレートネックを検索すると 20ほどヒットしました。ストレートネックという俗称でもヒットすることに少々驚きましたが、その中に頻度の調査がありました。




脳ドックを受検して頸椎X線(正面、側面像)を撮像した631人(男女比303:328、38~79歳)をストレートネックの調査対象とした。

頸椎X線の所見分類では、異常なし444例(70.3%)、日常生活指導156例(24.7%)、経過観察20例(3.1%)、要精密検査1例(1.7%)であった。

日常生活指導と判定した156例中、ストレートネックは54例(男女比29:35、平均53.2歳)で全受検者の8.6%を占めた。


脳ドックにおける頸椎X線写真の所見 特にストレートネックについて
Author:梶田 泰一先生(国立病院機構名古屋医療センター 脳神経外科)



上記の文献によると、ストレートネックの頻度は約 8.6%とのことでした。自分の経験を照らし合わせるとすこし少ない印象ですが、実際にはこんな感じなのでしょう。


世間一般ではストレートネックは悪者っぽいイメージで語られることが多いですが、実はそこそこの数の人がストレートネックであり、決して珍しいものではないことを学びました。






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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

軸性疼痛の原因は未だ明確ではなかった!

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最近では脊椎手術を自分で執刀することがなくなりましたが、いくつか疑問点を残したまま関節外科医に特化してしまいました。


脊椎手術における疑問点のひとつが、頚椎椎弓形成術後の軸性疼痛です。以前、頚椎症性脊髄症の症例で選択的椎弓形成術(skip laminectomy)で頑固な軸性疼痛を経験しました。


Monthly Orthopaedics Vol.33(3) の「頚椎術後軸性疼痛の診かた」によると、軸性疼痛の原因はC2やC7棘突起に付着する筋群が原因となっている可能性があるとのことです。


軸性疼痛の臨床症状は下記のごとくです



  1. 生じる部位は頚部から肩・肩甲骨にかけて
  2. 愁訴の表現は、痛み、こり、はり、硬直感、牽引感、絞扼感
  3. 触診しても筋緊張が強いわけではない
  4. 離床直後、座位開始時~2週間ごろに発症
  5. 座位や立位で増強し、臥位で軽快する
  6. 座位であってもベッド柵にもたれかかるとさほど痛くない


実際に私が経験した症例は、④術翌日の離床時発症で、①②③⑤はまさにその通りでした。臥床していると症状が無いのですが、座位になると強い疼痛が発生しました。


このため、リハビリテーションが進まずに苦労した記憶があります。当時は今のように鎮痛剤のレパートリーも多くなかったので、SSRI等の処方でしのぎました。


基本的には低侵襲手術では軸性疼痛を併発しにくいと言われていますが、私の症例は skipだったので、C2,7とも侵襲が及んでいませんでした。


軸性疼痛がある程度軽快するまで1ヵ月以上かかりましたが、併発すると結構厳しい印象を抱いています。脊椎関係では未だ未解決の合併症があるようですね...。





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腰痛症例では確認したい Modic分類

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椎間板性腰痛は、椎間板および椎体終板軟骨に分けて考えます。MRIで椎間板変性を認める症例は多いですが、すべてに腰痛があるわけではありません。


それでは、椎体終板軟骨はどうでしょうか? 椎体終板軟骨の MRIの評価では Modic分類が有名です。恥ずかしながら、Modic分類は最近まで知りませんでした(苦笑)。


T1強調画像で椎体終板に低信号領域を認めるものは Modic Type 1、高信号領域を認めるものは Modic Type 2です。Modic Type 1は腰痛との関連性が示唆されています。



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上図は L5椎体終板に T1強調画像で椎体終板に高信号領域を認めるため、Modic Type 2に分類されます。実際、この方は腰痛で悩んでいるわけではありません。


私が研修医の頃は、Modic Type 2をみて、もしかして化膿性椎間板炎?!と思ったこともありました。今にして思えば恥ずかしいかぎりですが、MRIの読影も日進月歩です。





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とぜんブログにあった Bertolotti症候群をみた!

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先日、左腰痛を主訴にした50歳台の方が受診されました。単純X線像を確認したところ、何だか違和感を感じます。う~ん、何なんだこの違和感は???



22 - コピー



あっ、第5腰椎の左横突起が肥大して、仙骨翼と関節を形成しています! これは、とぜんな脊椎外科医のブログで紹介されていたアレでは?!


何だか難しい名前の疾患だったような気がしましたが全く病名を思い出せません...。とぜん先生のブログを調べてみるとありました!どうやら、Bertolotti症候群というそうです。


詳細はすべてとぜん先生のブログで紹介されているので割愛しますが、アタマの中のモヤモヤが除去されてすっきりしました!


このような疾患があることを知るきっかけになったのは、ぼんやりではありますが、とぜん先生のブログを眺めていたおかげです。ありがとうございました!





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これは特発性硬膜外脂肪腫なのか?

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先日、60歳台の男性が間欠性跛行を主訴に初診されました。症状的には腰部脊柱管を疑わせる所見です。そこで腰椎MRIを撮像してみました。



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上記がMRIなのですが、通常の腰部脊柱管狭窄症とは異なる趣です。硬膜管が周囲の脂肪組織から全周性に圧迫されて硬膜管が星型になっています。


何度か同じような症例をみたことがあるのですが、特発性硬膜外脂肪腫の可能性を考えました。特発性硬膜外脂肪腫はまだあまり報告例が無いそうです。


しかし、実際には日常臨床で散見する印象です。文献的には続発性脂肪腫の原因として長期にわたるステロイド使用歴や内分泌異常があるそうです。


今回の症例は肥満体形ではなく、
長期にわたるステロイド使用歴や内分泌異常は無いので、続発性ではなく特発性の可能性が高いと判断しました。


治療としては通常の腰部脊柱管狭窄症に準じるつもりですが、症状が軽快しないようであれば手術も検討しなければいけないかもしれません。






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