整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

頚椎

都市伝説? 外傷性の脳脊髄液減少症

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脳脊髄液減少症という疾患をご存知でしょうか?名前や存在はご存知の方が多いかもしれませんが、実際に患者さんを診て治療を行った経験のある方は少数派だと思います。


かく言う私は、「硬膜に穴があいて脳脊髄液が漏れる疾患なんだろうな」とう漠然としたイメージしかありませんでした。


ときどき、交通事故の「むち打ち症」の多くは脳脊髄液減少症が原因である、という週刊誌のトンデモ記事を見かけることはありますが、他人事というスタンスでした。


しかし、この疾患について相談を受ける機会があったので、調べてみた結果をシェアさせていただきます。


まず、脳脊髄液減少症は、脳脊髄液が脳脊髄液腔から漏出することで減少し、頭痛・めまい・耳鳴り・倦怠感などの様々な症状を呈すると言われている疾患です。


2002年に、当時は平塚共済病院・脳神経外科部長であった篠永医師によって初めて提唱されましたが、しばらく注目を集めることはありませんでした。


しかし、2006年に脳脊髄液減少症を事故の後遺障害として認める司法判断が下された結果、むち打ち症=脳脊髄液減少症という報道がなされて世間の関心が一気に高まりました。


一方、脳脊髄液減少症は国際疾病分類には記載されておらず、現状では保険病名でさえもありません。つまり、脳脊髄液減少症と言われている患者は、日本にしか存在しないのです。


統一的な診断基準が存在しないことも、混乱に拍車をかける原因となっています。また、多くの症例で客観的な画像所見が無いことも、疾患の存在を疑問視する一因となっています。


そして、大きな外力が加わるスポーツ外傷後では、脳脊髄液減少症と診断されることはほとんどないそうです。 なぜか、交通事故でしか発生しないことが問題を複雑にしています。


このようなことが背景にあるため、多くの脊椎外科医や脳神経外科医は、外傷性の脳脊髄液減少症に対しては、その存在自体を疑問視しています。


一方、特発性の脳脊髄液減少症に関しては、少数ではあるものの実際に存在するようです。これらの症例ではブラッドパッチが著効することもあります。なかなか興味深い病態ですね。







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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

ピップエレキバンのアーチファクト

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先日、胸腰椎圧迫骨折疑いの高齢者に対して、胸腰椎MRIを施行しました。自力歩行可能で、単純X線像でも明らかな骨折を認めませんでしたが、疼痛の度合いから骨折を疑いました。


結論的には第12胸椎圧迫骨折だったのですが、放射線技師さんから謝罪の電話がかかってきました。曰く、ピップエレキバンを貼ったまま撮像したとのことです。


もちろん、問診の段階でこのことは確認済みなのですが、患者さんご本人がピップエレキバンを貼っていることを忘れていたようです。。。こりゃ、どうしようもないですね。


ところで、何故ご本人さえ忘れていたピップエレキバンの存在を、放射線科技師が分かったかというと、下図のようなアーチファクトが発生していたからです。



222 - コピー



一見、なんじゃこりゃという所見ですが、よくよく考えてみるとピップエレキバンを貼付したままMRIを撮像した画像をみるのは初めてです。


あんなに小さな鉄粒でも、大きなアーチファクトができるようです。幸い、患者さんに火傷被害はなかったようですが、高齢者の貼り忘れピップエレキバンは要注意だと思いました。






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有用! MRI適合性検索システム

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熊本大学 医用画像学分野 藤原康博講師のグループは、メディエ株式会社と共同で、国内に流通する医療機器のMRI検査への適合性を検索可能なシステムを実用化しました。


平成29年4月3日から医療機器のMRI適合性検索システムとして運用を開始しているようです。これは、すごいですね! 早速、私も登録してみました。





体内に医療機器を留置した被検者に対するMRI検査への安全性に関する情報を簡便かつ正確に確認することが容易になり、医療安全の向上に大きく貢献できることが期待されます。


ログインして操作性を確認してみました。下図はログイン後の画面です。どうやら体内に留置されている医療機器のかなり詳細な情報が必要そうです。



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実臨床において、MRI施行可能か否かの判定が必要な医療機器は、ほぼ心臓ペースメーカーに限られます。条件付きMRI対応心臓植込み型デバイスが、かなり普及しているためです。


このため、「製造販売元 選択:セント・ジュード・メディカル株式会社」「留置される部位:胸部」として検索してみました。



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ずらりと136件ヒットしました。実際にはペースメーカー手帳をみて確認していく作業が必要ですが、なかなか有用そうです。


実際の操作性は悪くなく、非常にいい感じの検索システムだと思いました。熊本大学の藤原先生とメディエ株式会社に感謝ですね!




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第1胸椎側面像のトリビア

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先日、頚部痛で受診された患者さんの単純X線の側面像をみて、アレっと思いました。この方は第1胸椎まで確認できます。その第1胸椎に、私の目をひく所見があったのです。



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頚椎前弯消失以外には、明らかな異常所見は無さそうです。しかし、第1胸椎の椎体の上2/3に硬化したような所見(?)を認めます。今まで、この部分を意識したことはありません。



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はじめは骨腫瘍かも? と思いましたが、どうもそんな感じではなさそうな所見です。注意してみてみると、他の人でも同様の所見がありました。


椎間関節まで硬化しているように見えるのですが、他の人の椎間関節も同様の所見なので、どうやら正常解剖のようです。調べてみると、この硬化像(?)は第1肋骨頭でした。


普通の方は、肩が邪魔になって第1胸椎まではっきり見えることが少ないです。このため、第1胸椎椎体レベルでの第1肋骨頭の存在に、今まで気が付かなかったようです。


う~ん、恥ずかしいことです。私にとっては、今更ながらのトリビアでした。きっと、皆は分かっているんだろうな・・・





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脊椎外科の必須分野

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私は関節外科医なので、脊椎外科には疎いです。
日進月歩で進化するホットな領域なので、付いて行くことさえ難しいです。


特に場末病院勤務では、自分の専門分野以外の領域の最新知見を得ることは一苦労です。しかし、整形外科専門医を名乗る以上は、表面的な知識だけでも知っておく必要があります。


現時点で、整形外科専門医である以上、脊椎外科領域において誰もが表面的には知っておく術式や内固定材料として、私の独断と偏見では下記が挙げられると思います。
 


  1.  頚椎前方除圧固定術
  2.  頚椎椎弓形成術
  3.  PLIF
  4.  TLIF
  5.  XLIF
  6.  OLIF
  7.  X-core
  8.  BKP 
  9.  腰椎後方固定術
  10.  腰椎後方除圧術


私自身は①②⑨⑩しか経験が無いため、③~⑧は完全にアウェーの分野です。特に、内固定材系は、実物さえ見たことがありません。


素人でも理解できるような、分かりやすい教科書や参考サイトがないかなと思っていたら、とぜんな脊椎外科医のブログ という脊椎外科に特化したサイトを教えてもらいました!


初めてこのブログを見たときは、非常に視認性の良いまとまったサイトだと感じました。まじめにコツコツと脊椎外科に関する有用な知見を分かりやすく発信されています。


こういうレベルの高いサイトが増えてきていることは非常に喜ばしいことです。脊椎外科に限らず、各分野のスペシャリストによる素晴らしいサイトがどんどん増えればよいですね。





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