整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

頚椎

マッチョな頚椎症性筋萎縮症を見た!

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先日、ボディービルダーの男性が初診しました。
主訴は「左上肢の上腕二頭筋が小さくなってきた
」というものです。


なんだそりゃ? て感じだったのですが、 一応診察してみました。上腕を診たのですが、めちゃめくちゃ太い上腕です。しかも上腕二頭筋の大きさも半端ではありません。


この人ちょっとおかしいんじゃないの? と思ったのですが、とりあえず左右を比べたいので上半身裸になってもらうと、右と比べて左側が細い(?)気がします。


たしかに左右差ありそうですね~と私が言うと、いきなりフロント・ダブル・バイセップスのポーズ(下図)をとって、左の二頭筋小さいでしょう? とおっしゃられます(苦笑)。



555 - コピー





冷静さを保ちつつ、診察を進めると肩関節周囲は三角筋がやや菲薄化して肩甲骨の形が目立ちます。と言っても常人の上腕と比較すると、とんでもなく分厚い肩なのですが・・・


全体的にとんでもない筋肉量なので騙されていましたが、確かに筋萎縮があり左右差を認めます。筋萎縮と言っても絶対量で見ると常人よりもはるかに多い筋力量です。


しかし、左右差を考えると頚椎症性筋萎縮症を疑わせる所見です。今回はあまり有意義なオチではないのですが、頚椎症性筋萎縮症ではやはり左右差が大事だなと思いました。


まあここまでムキムキの人が頚椎症性筋萎縮症になるのも珍しいので、今回のようなピットフォールはあまり経験しないような気がしますが。。。






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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

脳脊髄液減少症の診断基準

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脳脊髄液減少症という名前をときどき聞くことがあると思います。なんとなく胡散臭い響きのある病名ですが、本当にそのような疾患は存在するのでしょうか?


胡散臭さの原因は、交通事故の「むち打ち症」の多くは脳脊髄液減少症が原因である、という週刊誌などのトンデモ記事のためです。


このようなエキセントリックな記事が出ると胡散臭さが激増するので、本当にその疾患の症状で苦しんでいる人が居るとすれば非常に迷惑な話です。


知人から脳脊髄液減少症について相談されたので、少し調べてみました。厚労省研究班による脳脊髄液漏出症画像判定基準・画像診断基準が最も信頼性の高い資料となります。


厚労省研究班の診断基準ですが、冒頭から下記のような但し書きが謳われています。う~ん、研究班の苦悩ぶりが垣間見れます(苦笑)。



研究班では、以下の基準を作成するにあたり、疾患概念についての検討を行った。「脳脊髄液減少症」という病名が普及しつつあるが、現実に脳脊髄液の量を臨床的に計測できる方法はない。脳脊髄液が減少するという病態が存在することは是認できるとしても、現時点ではあくまでも推論である。画像診断で は、「低髄液圧」、「脳脊髄液漏出」、「RI 循環不全」を診断できるにすぎない。以上のような理由で、今回は「脳脊髄液減少症」ではなく「脳脊髄液漏出症」 の画像判定基準・画像診断基準とした。




脳脊髄液減少症は、その疾患名になっている「脳脊髄液の量」を直接計測できないことに問題があります。このため、随伴する症状や疾患からその存在を類推するしかありません。



髄液漏出症

  • 脳槽シンチ
  • MRミエロ 
  • CTミエロ

低髄液圧症
  • 頭部MRI(硬膜肥厚) 
  • 髄液圧測定 


脳脊髄液減少症に付随する可能性がある「髄液漏出症」「低髄液圧症」の診断は、それぞれ上記のような検査で捉えることが可能です。しかし、陽性率は概して低いです。



ときどき硬膜外ブラッドパッチが著効したから、脳脊髄液減少症であると主張する方が居ますが、これは原因と結果が完全に逆転してしまっています。


厳密に言うと、ほとんどの症例で
脳脊髄液減少症が存在する証拠を捕まえることはできません。調べれば調べるほど、やっかいな疾患(?)であると思いました。







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側弯症患児をいつリリースするか?

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最近、ちょくちょく側弯症のフォローアップをする機会が増えました。
私は非脊椎外科医なのですが、地域の知り合いから頼まれるケースが増えているのです。


一般の方の立場では脊椎外科医であるか否か等は関係なく、
気軽に相談できる整形外科医であれば誰でもよいという腹積もりなのでしょう。


そうは言っても、他人様の(妙齢?)のお嬢様をフォローするわけですから、こちらとしてもそれなりの緊張感をもって診察しています。


潜在しているかもしれない神経学的異常や筋・系統疾患を除外して、特発性(=原因不明)と診断した患者さんは、Cobb角によって、下記のようなフォローを行っています。


 ① Cobb角 15度以下 → 6ヵ月毎の経過観察 
 ② Cobb角 15~25度 → 3ヶ月毎の経過観察 
 ③ Cobb角 25度以上で発育が1年以上見込まれる例は装具療法導入


症例数的には②が多いのですが、3ヶ月毎といっても冬休み・春休み・夏休みに絡めて再診予約しています。経験的にはそれぐらいの頻度であれば大事には至らなさそうです。


ちなみに主治医・患者さんとも、リリースできる時期が待ち焦がれますが、この際の判断指標のひとつは、Risser 分類(
Risser sign)です。



Risser signとは、骨盤の腸骨稜にみられる骨端核を用いた小児の骨の成長の評価方法のひとつです。骨端核が全く出現していない状態がgrade 0です。


                        

Risser sign


The Scoliosis Research Society (SRS) のホームページから転載


上図のように上前腸骨棘から腸骨稜の1/4までがgrade 1、1/2までがgrade 2、全域にわたり腸骨と癒合したらgrade 5で、骨の成長が停止したと判断され、装具治療終了となります。


ちなみに装具療法は側弯の矯正効果をあまり期待できず、側弯が増悪することの防止効果が目的となります。したがって側弯が増悪する前に治療開始することがポイントになります。







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keegan型頚椎症性筋委縮症

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先日の外来で3週間前から右肩を挙上できなくなったという40歳台男性が初診されました。 特に外傷の既往はないのですが、右手が挙がらないようです。


診察すると、右肩の屈曲・外転のみMMT 2程度です。肘関節屈曲以下の運動麻痺や知覚障害は一切認めませんでした。また、下肢痙性も認めません。痛みやしびれも無いようです。


単純X線像では、C5/6で椎間板腔の狭小化を認めます。しかし、Spurling test や Jackson test は陰性です。消去法的にkeegan型頚椎症性筋委縮症と診断しました。


しかし、筋電図検査や頚椎MRIをまだ施行していないので、現時点では
keegan型頚椎症性筋委縮症は確定診断ではありません。 



私は、このような患者さんを何名か診察したことがありますが、いずれも1~2ヶ月で自然治癒しました。自然治癒したこと自体が、偶然だったのか否かは不明です。


2012年の日本整形外科学会学術総会で、山口大学の田口教授が、keegan型頚椎症性筋委縮症の治療について講演されていました。


さしあたって、メチコバールを処方しつつ、頚椎MRIや筋電図検査等を施行する予定です。それで何もなければ神経内科に相談ですね! 







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サインバルタの副作用の注意点

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先日、サインバルタ関連の講演を拝聴しました。
私はサインバルタ(SNRI)に対してあまり良い感触を持っていません。




しかし、ベテランで経験豊富な先生が、意外な患者層に対してサインバルタを処方している話を拝聴して、少し考え方が変わりました。やはりビックネームの影響は大きい(笑)


ただ、やはり気になるの副作用は下記の2つでしょう。
  1.  自殺企図
  2.  離脱症状


①の自殺企図に関しては、25歳未満には特に注意が必要です。また、精神疾患で抗精神病薬を服用中の患者さんにも注意が必要です。


②の離脱症状は、めまい・ふるえ・発汗などがあります。効果があったのはいいのですが、患者さんの自己判断で服薬を中止したために離脱症状を併発したことがあったそうです。


患者さんの自己判断はこわいですね。しかし、このことはしっかり患者さんに言っておくべきだと感じました。何といっても患者さんの自己判断は非常にありそうな話ですから。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


 
一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








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