整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

頚椎

ムチ打ちは不意打ちでなくても起こる

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先日、追突事故による 外傷性頚部症候群の患者さんが初診されました。外傷性頚部症候群では、不意打ちを食らった場合に筋性防御が働かずに頚椎に炎症を起こすという理解です。



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しかし、今回の方はバックミラーで後方から自動車が突っ込んで来るのをずっと見ていたそうです。このため衝突の瞬間もしっかり身構えていました。


それでもかなりの症状が残っていました。
私は今まで、バックミラーで自動車が追突するのを分かっている状況では、外傷性頚部症候群はあまり発症しないと思っていました。


今回の事故の規模は比較的大きく、乗車していた自動車は全損となりエアバッグも作動したようです。このため一般的な軽微な追突事故には該当しないかもしれません。



しかし、バックミラーで他車が衝突してくるのが見えていた患者さんは時々いますが、これらの患者さんの症状が「軽い」わけではないことを思い出しました。


不意打ちを食らったのではなく事故を予見して身構えていた場合であっても、外傷性頚部症候群は起こりうるということを改めて認識しました。






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Crowned dens syndrome を見た!

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Crowned dens syndrome(CDS)をご存知でしょうか? CDS は、頚椎歯突起周囲に発生した結晶性関節炎(偽痛風発作)です。


発熱、炎症反応の高値、頚部痛が主な症状なので、髄膜炎との鑑別診断が必要です。先日、90歳女性の CDS を経験しました。



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CT の冠状断では、上記のように軸椎歯突起後方に淡い石灰沈着をみとめました。なかなか派手な石灰沈着です。




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矢状断では歯突起を取り囲むように石灰沈着していることが分かります。血液生化学検査では炎症反応が亢進していますが、その割には全身状態が良くて重篤感はありませんでした。


項部硬直やケルニッヒ徴候は認めず、悪心・嘔吐もありません。環軸関節が炎症の主体なので、頚椎の回旋制限が強かったです。


高齢者に突然発症する後頚部痛は比較的多い印象です。CDS を疑っても比較的軽度な症状の場合には、わざわざ CTまで撮像しないことが多いです。


しかし、今回は頚椎回旋時痛が高度なので思い切って撮像してみました。トラムセットで様子をみていると、数日で症状が軽快しました。







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マッチョな頚椎症性筋萎縮症を見た!

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先日、ボディービルダーの男性が初診しました。
主訴は「左上肢の上腕二頭筋が小さくなってきた
」というものです。


なんだそりゃ? て感じだったのですが、 一応診察してみました。上腕を診たのですが、めちゃめくちゃ太い上腕です。しかも上腕二頭筋の大きさも半端ではありません。


この人ちょっとおかしいんじゃないの? と思ったのですが、とりあえず左右を比べたいので上半身裸になってもらうと、右と比べて左側が細い(?)気がします。


たしかに左右差ありそうですね~と私が言うと、いきなりフロント・ダブル・バイセップスのポーズ(下図)をとって、左の二頭筋小さいでしょう? とおっしゃられます(苦笑)。



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冷静さを保ちつつ、診察を進めると肩関節周囲は三角筋がやや菲薄化して肩甲骨の形が目立ちます。と言っても常人の上腕と比較すると、とんでもなく分厚い肩なのですが・・・


全体的にとんでもない筋肉量なので騙されていましたが、確かに筋萎縮があり左右差を認めます。筋萎縮と言っても絶対量で見ると常人よりもはるかに多い筋力量です。


しかし、左右差を考えると頚椎症性筋萎縮症を疑わせる所見です。今回はあまり有意義なオチではないのですが、頚椎症性筋萎縮症ではやはり左右差が大事だなと思いました。


まあここまでムキムキの人が頚椎症性筋萎縮症になるのも珍しいので、今回のようなピットフォールはあまり経験しないような気がしますが。。。






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脳脊髄液減少症の診断基準

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脳脊髄液減少症という名前をときどき聞くことがあると思います。なんとなく胡散臭い響きのある病名ですが、本当にそのような疾患は存在するのでしょうか?


胡散臭さの原因は、交通事故の「むち打ち症」の多くは脳脊髄液減少症が原因である、という週刊誌などのトンデモ記事のためです。


このようなエキセントリックな記事が出ると胡散臭さが激増するので、本当にその疾患の症状で苦しんでいる人が居るとすれば非常に迷惑な話です。


知人から脳脊髄液減少症について相談されたので、少し調べてみました。厚労省研究班による脳脊髄液漏出症画像判定基準・画像診断基準が最も信頼性の高い資料となります。


厚労省研究班の診断基準ですが、冒頭から下記のような但し書きが謳われています。う~ん、研究班の苦悩ぶりが垣間見れます(苦笑)。



研究班では、以下の基準を作成するにあたり、疾患概念についての検討を行った。「脳脊髄液減少症」という病名が普及しつつあるが、現実に脳脊髄液の量を臨床的に計測できる方法はない。脳脊髄液が減少するという病態が存在することは是認できるとしても、現時点ではあくまでも推論である。画像診断で は、「低髄液圧」、「脳脊髄液漏出」、「RI 循環不全」を診断できるにすぎない。以上のような理由で、今回は「脳脊髄液減少症」ではなく「脳脊髄液漏出症」 の画像判定基準・画像診断基準とした。




脳脊髄液減少症は、その疾患名になっている「脳脊髄液の量」を直接計測できないことに問題があります。このため、随伴する症状や疾患からその存在を類推するしかありません。



髄液漏出症

  • 脳槽シンチ
  • MRミエロ 
  • CTミエロ

低髄液圧症
  • 頭部MRI(硬膜肥厚) 
  • 髄液圧測定 


脳脊髄液減少症に付随する可能性がある「髄液漏出症」「低髄液圧症」の診断は、それぞれ上記のような検査で捉えることが可能です。しかし、陽性率は概して低いです。



ときどき硬膜外ブラッドパッチが著効したから、脳脊髄液減少症であると主張する方が居ますが、これは原因と結果が完全に逆転してしまっています。


厳密に言うと、ほとんどの症例で
脳脊髄液減少症が存在する証拠を捕まえることはできません。調べれば調べるほど、やっかいな疾患(?)であると思いました。







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側弯症患児をいつリリースするか?

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最近、ちょくちょく側弯症のフォローアップをする機会が増えました。
私は非脊椎外科医なのですが、地域の知り合いから頼まれるケースが増えているのです。


一般の方の立場では脊椎外科医であるか否か等は関係なく、
気軽に相談できる整形外科医であれば誰でもよいという腹積もりなのでしょう。


そうは言っても、他人様の(妙齢?)のお嬢様をフォローするわけですから、こちらとしてもそれなりの緊張感をもって診察しています。


潜在しているかもしれない神経学的異常や筋・系統疾患を除外して、特発性(=原因不明)と診断した患者さんは、Cobb角によって、下記のようなフォローを行っています。


 ① Cobb角 15度以下 → 6ヵ月毎の経過観察 
 ② Cobb角 15~25度 → 3ヶ月毎の経過観察 
 ③ Cobb角 25度以上で発育が1年以上見込まれる例は装具療法導入


症例数的には②が多いのですが、3ヶ月毎といっても冬休み・春休み・夏休みに絡めて再診予約しています。経験的にはそれぐらいの頻度であれば大事には至らなさそうです。


ちなみに主治医・患者さんとも、リリースできる時期が待ち焦がれますが、この際の判断指標のひとつは、Risser 分類(
Risser sign)です。



Risser signとは、骨盤の腸骨稜にみられる骨端核を用いた小児の骨の成長の評価方法のひとつです。骨端核が全く出現していない状態がgrade 0です。


                        

Risser sign


The Scoliosis Research Society (SRS) のホームページから転載


上図のように上前腸骨棘から腸骨稜の1/4までがgrade 1、1/2までがgrade 2、全域にわたり腸骨と癒合したらgrade 5で、骨の成長が停止したと判断され、装具治療終了となります。


ちなみに装具療法は側弯の矯正効果をあまり期待できず、側弯が増悪することの防止効果が目的となります。したがって側弯が増悪する前に治療開始することがポイントになります。







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