整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

頚椎

側弯症患児をいつリリースするか?

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最近、ちょくちょく側弯症のフォローアップをする機会が増えました。
私は非脊椎外科医なのですが、地域の知り合いから頼まれるケースが増えているのです。


一般の方の立場では脊椎外科医であるか否か等は関係なく、
気軽に相談できる整形外科医であれば誰でもよいという腹積もりなのでしょう。


そうは言っても、他人様の(妙齢?)のお嬢様をフォローするわけですから、こちらとしてもそれなりの緊張感をもって診察しています。


潜在しているかもしれない神経学的異常や筋・系統疾患を除外して、特発性(=原因不明)と診断した患者さんは、Cobb角によって、下記のようなフォローを行っています。


 ① Cobb角 15度以下 → 6ヵ月毎の経過観察 
 ② Cobb角 15~25度 → 3ヶ月毎の経過観察 
 ③ Cobb角 25度以上で発育が1年以上見込まれる例は装具療法導入


症例数的には②が多いのですが、3ヶ月毎といっても冬休み・春休み・夏休みに絡めて再診予約しています。経験的にはそれぐらいの頻度であれば大事には至らなさそうです。


ちなみに主治医・患者さんとも、リリースできる時期が待ち焦がれますが、この際の判断指標のひとつは、Risser 分類(
Risser sign)です。



Risser signとは、骨盤の腸骨稜にみられる骨端核を用いた小児の骨の成長の評価方法のひとつです。骨端核が全く出現していない状態がgrade 0です。


                        

Risser sign


The Scoliosis Research Society (SRS) のホームページから転載


上図のように上前腸骨棘から腸骨稜の1/4までがgrade 1、1/2までがgrade 2、全域にわたり腸骨と癒合したらgrade 5で、骨の成長が停止したと判断され、装具治療終了となります。


ちなみに装具療法は側弯の矯正効果をあまり期待できず、側弯が増悪することの防止効果が目的となります。したがって側弯が増悪する前に治療開始することがポイントになります。







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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

keegan型頚椎症性筋委縮症

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先日の外来で3週間前から右肩を挙上できなくなったという40歳台男性が初診されました。 特に外傷の既往はないのですが、右手が挙がらないようです。


診察すると、右肩の屈曲・外転のみMMT 2程度です。肘関節屈曲以下の運動麻痺や知覚障害は一切認めませんでした。また、下肢痙性も認めません。痛みやしびれも無いようです。


単純X線像では、C5/6で椎間板腔の狭小化を認めます。しかし、Spurling test や Jackson test は陰性です。消去法的にkeegan型頚椎症性筋委縮症と診断しました。


しかし、筋電図検査や頚椎MRIをまだ施行していないので、現時点では
keegan型頚椎症性筋委縮症は確定診断ではありません。 



私は、このような患者さんを何名か診察したことがありますが、いずれも1~2ヶ月で自然治癒しました。自然治癒したこと自体が、偶然だったのか否かは不明です。


2012年の日本整形外科学会学術総会で、山口大学の田口教授が、keegan型頚椎症性筋委縮症の治療について講演されていました。


さしあたって、メチコバールを処方しつつ、頚椎MRIや筋電図検査等を施行する予定です。それで何もなければ神経内科に相談ですね! 







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サインバルタの副作用の注意点

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先日、サインバルタ関連の講演を拝聴しました。
私はサインバルタ(SNRI)に対してあまり良い感触を持っていません。




しかし、ベテランで経験豊富な先生が、意外な患者層に対してサインバルタを処方している話を拝聴して、少し考え方が変わりました。やはりビックネームの影響は大きい(笑)


ただ、やはり気になるの副作用は下記の2つでしょう。
  1.  自殺企図
  2.  離脱症状


①の自殺企図に関しては、25歳未満には特に注意が必要です。また、精神疾患で抗精神病薬を服用中の患者さんにも注意が必要です。


②の離脱症状は、めまい・ふるえ・発汗などがあります。効果があったのはいいのですが、患者さんの自己判断で服薬を中止したために離脱症状を併発したことがあったそうです。


患者さんの自己判断はこわいですね。しかし、このことはしっかり患者さんに言っておくべきだと感じました。何といっても患者さんの自己判断は非常にありそうな話ですから。






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








単純X線像の理想の撮影方向は?

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外来診療で単純X線像の依頼をする場合のパターンは、ある程度決まっていると思います。各医療機関毎のルーチン撮影も存在しますが、その是非について考えてみました。


まず、MRIやCTなどと比べて
単純X線像が有利なのは、動態撮影ができる点です。つまり前屈、中間、後屈位の側面像で撮影した像を比較読影できることが最大のメリットです。


側面像の中間位では問題なくても、前後屈で椎体にすべりが存在することがあります。このすべりが生じるような椎体間不安定性は、脊柱管狭窄を合併しやすいと言われています。


MRIで動態撮影を行うことも可能ですが、収益性は同じなのにコストや時間がかかるため、全ての患者さんに行うことは現実的ではありません。


また、頚椎の単純X線像の場合は、前後屈の動態撮影に加えて、両斜位の撮影が神経根の出入り口である椎間孔の評価に有効です。


一方、腰椎の単純X線像の場合は、分離症は側面像でも分かるため、斜位像を撮影する意味はあまりありません。このため、腰椎は動態4方向で十分と言えるでしょう。


ただ、腰椎に関しては腰痛が骨盤由来のケースもときどきあるので、骨盤正面像は必須だと考えています。


ここまでをまとめると、頚椎は4もしくは6方向、腰椎は4方向+骨盤正面が現在の診療報酬体系にもマッチした理想的な撮影方法ではないでしょうか。






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keegan型頚椎症ではALSも鑑別に!

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先日、内科から興味深い患者さんを紹介されました。内科では高血圧でずっとフォローされていますが、最近お箸を使いにくいとのことで初診されました。


70歳台の男性で、診察すると右上肢の方が著明でした。三角筋には軽度の筋萎縮を認めましたが、 右手の背側骨間筋・母指球筋・前腕尺側筋群が高度に萎縮しています。


しかし、右上肢の知覚障害や下肢の痙性も認めませんでした。Spurling test、elbow flex test、Phalen's testはいずれも陰性でした。巧緻機能障害も無さそうです。


何とも不思議な身体所見で診断に困ってしまいました。頚椎症性筋萎縮症の一種なんだろうけど何か違う。。。ふと、以前にも同じような患者さんを診察したことを思い出しました。



たしか、鑑別診断として筋萎縮性側索硬化症(ALS)を挙げるべきだったような・・・。今回は片側性なのでALSは否定的です。


やはり、頚椎症性筋萎縮症を第一に考えるべきなのでしょうが、頚椎MRI・神経伝導速度・針筋電図を施行しつつ、ALSの除外診断のために神経内科医師の診察を仰ごうと思います。





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