整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

上肢

保存的治療のコツ: 橈骨遠位端骨折

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日本整形外科学会雑誌のVol.91 No.7 July 2017の451-458に興味深い教育研修講座が記載されていました。いしぐろ整形外科の石黒隆先生による「手の骨折に対する保存的治療」です。


教育研修講座内で石黒先生もおっしゃられるように、最近の学会報告は手術的治療に偏り過ぎている傾向があります。そして勤務医の場合は、実臨床でも手術的治療に偏っています。


特に、私立病院では経営陣から成果を求められるため、積極的に手術的治療が採用される傾向にあります。今回の教育研修講座は、その風潮に対するアンチテーゼのようです。




橈骨遠位端骨折


整復操作はChinese finger trapを用いて牽引を15分間加えます。その後、牽引を外して助手に肘を90度屈曲位に保持させて整復します。


整復のポイントは、末梢骨片を恥し、転位している側(骨膜の残存する側)を過伸展させながら末梢に牽引し、末梢骨片の基部を押し込むようにして一気に整復します。



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(日本整形外科学会雑誌のVol.91 No.7 July 2017の451ページより抜粋)



整復後は手関節軽度掌屈・肘屈曲位にSugar tongs型のギプスシーネを当てます。手掌部のギプスシーネは近位手掌皮線までとして、MP関節の屈曲制限を起こさないようにします。


高齢者の場合、20度を超える背屈転位や3mm以上の橈骨短縮を起こさない限り、橈屈転位していても機能的問題を残すことはないそうです。





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凄い!上腕三頭筋縦切アプローチ

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昨日の整形外科医のゆるいブログの中で、興味深い記事がありました。上腕骨遠位部骨折のアプローチについて です。


恥ずかしながら、上腕三頭筋縦切アプローチは初めて知りました。ブログ内で拝見した術中画像は、上腕骨顆部関節面を完全に展開できています。


尺骨肘頭が解剖模型のように露出しているので少しびっくりしますが、筋膜の連続性が破綻していなければ、肘関節伸展機構も問題ないのでしょう。


今まで私は、肘頭や上腕三頭筋には手を加えず、こちらの症例のように上腕三頭筋の内外側から視野を確保しながら手術を施行していました。


コメント欄で肘頭骨切しないことに対する批判が寄せられました。確かにこのアプローチでは、関節面の完全な整復は難しいです。しかし高齢者の肘頭骨切はできるだけ避けたい・・・


今回、ゆるい先生に教えていただいたアプローチなら、このあたりも完全にクリアできそうです。今度この手の手術を施行する時には、このアプローチを選択しようと思いました。




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整形外科を志すなら、キャンベル(Campbell's Operative Orthopaedics)は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約30% OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。










手製のマレット装具

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先日、腱性マレット指の患者さんに、DIP関節固定装具をオーダーしました。1週間後に再診してもらったところ、見たことの無い装具(?)を装着していました。


よくよくご本人にお伺いすると装具業者さんの持ってきた装具が指に全然フィットしなかったそうです。このため、手製の装具を作製しました!とのことでした。


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具体的には上記のようなシンプルなモノです。竹の緩やかなカーブが、ちょうどいい感じで指にフィットしていました。PIP関節にかからない程度に切断しており、長さも問題なしでした。


DIP関節レベルでテープで固定していたため、下手すると本物のDIP固定装具よりも装着感がいいかもしれません。患者さん恐るべしです。


私たちは、普段から「商品化」された装具に親しんでいます。しかし、手製装具であっても、商品化された装具に勝るとも劣らないケースがあることに気付きました。


患者さんがきっちりと病態に対する認識をしていれば、思いがけない発明が飛び出してきそうです。斬新な発想は、医療の素人の方が切れ味が良いのかもしれませんね。







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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です










MP関節ロッキングの診断方法

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先日、示指がいきなり伸びなくなったという主訴の患者さんが初診されました。診察すると、確かに示指のMP/PIP/DIPが屈曲したまま、動かなくなっています。


以前、MP関節ロッキングを治療したことを思い出しました。アレもたしか、示指だったような・・・。MP関節ロッキングとばね指のロッキングは似て非なる病態です。


とりあえず、スマホで過去に自分の書いたブログ記事にアクセスして概要をおさらいしました。結論的には、今回はMP関節ロッキングではなく、ばね指のロッキングでした。。。


MP関節ロッキングではMP関節が完全伸展が不能ですが、PIP関節およびDIP関節には可動域制限がありませんでした。


一方、バネ指によるロッキングの場合には、屈筋腱がA1 pullyで固定されるので、PIP関節、DIP関節とも動かせないです。


「バネ指によるロッキング」という診断がついたので、腱鞘内注射を施行しました。5分ほどして示指を伸展しようとしましたが、なかなか伸展しません。


エイヤッ!と伸ばすと、ゴクッという大きな音とともに示指が伸展するようになりました。いや~、心臓に悪いです。とりあえず、患者さんには腱鞘切開術を勧めておきました。


MP関節ロッキングとばね指によるロッキングの鑑別は、PIP関節やDIP関節が動くか否かで判断することがポイントです。珍しい病態ではないので覚えておいて損はないでしょう。




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肘関節脱臼で靭帯はどうなっている?

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先日、肘関節脱臼の患者さんが初診されました。他院で徒手整復および固定を施行されていますが、徒手整復後の単純X線像で関節内に小骨片を認めました。



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念のためにMRIを施行しました。結果は上の画像です。はっきりとした骨軟骨損傷は認めなかったため、外側側副靭帯起始部の裂離骨片だと診断しました。


何気なく眺めていると、ふと内側側副靭帯(MCL)や外側側副靭帯(LCL)が損傷していることに気付きました。肘関節脱臼後のMRIなので、考えてみれば当たり前です。


でも本当にそうでしょうか? 肘関節脱臼は、O'Driscollの報告以来、肘関節の後外側回旋不安定性と関連して認識されるようになりました。


O'Driscollの説では、①外側側副靭帯が断裂 ②前方および後方関節包断裂 ③内側側副靭帯が断裂 ④肘関節脱臼 という受傷機転です。


このためO'Driscollの説では、肘関節脱臼には外側側副靭帯損傷と内側側副靭帯損傷が必発です。ただし実際の臨床では、肘関節脱臼=内側側副靭帯損傷か否かは明らかではありません。


このため、肘関節脱臼の際に、内側側副靭帯損傷はどうなっているのだろう? という疑問がわたしにはずっとありました。それに対する回答が今回のMRIにありました。


もちろん、n=1なので今回の認識が一般的なのか否かは判定できません。しかし、曲がりなりにもO'Driscollの説を支持する画像所見だったので、私もそういう認識でいようと思います。




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