整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

上肢

手根管症候群を保存療法で治そう!

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手根管症候群の保存治療って、案外難しいと思います。困ったら手術すればよいという意見もありますが、若年者の手根管症候群はどうでしょう?


若年者の手根管症候群は大半が産褥期ですが、そうではない患者さんも散見します。いくら簡単な手術とはいえ、若年者に手術を施行するのは少し抵抗があります・・・


そこで、保存治療と格闘するのですが、なかなか決定打は無いという実感です。手根管症候群の本態は屈筋腱滑膜炎です。このため保存治療の目的は、いかにして滑膜炎を抑えるかです。


屈筋腱滑膜炎を制御することが治療目的となるので、プレガバリン投与でしびれを緩和する等の行為は治療ではないと考えています。私が実践しているのは下記の手順です。


  1.  外固定
  2.  手根管内ストロイド注射


まず最も手軽な、手関節の夜間シーネ固定から治療を開始します。この際のポイントは、手関節をやや背屈させて固定することです。中間位固定よりも症状緩和効果を期待できます。


1~2週間様子をみて改善が無ければ、手根管内へのストロイド注射を施行します。この際、皮内針(27G針)を長掌筋腱の尺側から手根管内に注射するとよいでしょう。


夜間シーネ固定も併用して、更に1~2週間様子をみて様子を見ます。若年者の場合は、この治療法で何とかしのげることが多いです。


若年者の手根管症候群は何かと気を使いますが、なんとか泥縄式(?)で対応しているのが現状です。もう一手ほど、何か効果的な治療があればなと感じています。。。





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ディピュイトレン拘縮の術前計画

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先日、ディピュイトレン拘縮の手術がありました。ザイヤフレックスによる酵素注射療法も登場しましたが、高度のディピュイトレン拘縮は手術療法の適応です。


手術療法においては皮膚切開のデザインが問題になります。いかにして肥厚した手掌腱膜を効率的に切除するのか。。。皮膚切開のデザインは重要なポイントです。


執刀直前にアドリブで皮膚切開のデザインする外科医が多い中、熟練の手の外科医は、術前に撮影した患者さんの手掌の写真に、あらかじめ皮膚切開のデザインをしていました。



65 - コピー




こんな感じの画像を手術室の壁に貼って、それを見ながら手掌に皮膚切開のデザインをしていました。う~ん、素晴らしい工夫です。目から鱗でした。


私は、骨折手術や人工関節手術では術前に画像所見を念入りに見て術前計画を練りますが、手の外科のような軟部組織手術ではぶっつけ本番が多いです。


しかし、熟練の手の外科医は違うようです。私にとってディピュイトレン拘縮は最もやりたくない手の外科手術のひとつですが、今度施行する際には参考にしようと思いました。





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手指骨折後に抜釘するのか?

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先日、Profyle Comboを用いて中節骨骨折の骨接合術を施行した患者さんから、抜釘術を行うのか? という質問を受けました。



う~ん、なかなか悩ましい質問ですね。。。私は上肢の骨接合術後は、橈骨遠位端骨折の掌側プレートを除いて、基本的には抜釘しない方針です。


先日は、舟状骨骨折術後の抜釘について話題にしました。舟状骨では物理的に抜釘することが非常に難しいので施行していません。しかし、中節骨はどうでしょうか?


前腕部と異なり手指では軟部組織が薄いため、low profileな内固定材料とは言えども、ある程度は手指の可動域に影響を及ぼします。


抜釘術自体も物理的に難しくないため、手術を施行するメリットとデメリットを勘案すると、手指の骨折では抜釘術はアリかもしれません。


そこで、何人かの手の外科医師にヒアリングしてみました。結果は、抜釘するという手の外科医が多かったです。


同一大学の同門医師であるというバイアスが掛かっていますが、手指骨折で用いたProfyle Comboは抜釘する医師が多いようです。私もその方針を踏襲しよう。。。





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8歳の舟状骨骨折の治療法は?

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先日、舟状骨骨折の8歳の子供が初診しました。5日前の受傷で、他院でMRIまで撮像されていました。手術が必要と言われて不安になったとのことでこちらを受診したそうです。


画像データを持参していなかったので、単純X線像を施行したところ、僅かに骨折線が確認できるのかな??? というレベルの所見でした。


ちなみに、舟状骨結節や解剖学的嗅ぎタバコ窩の腫脹や圧痛は軽度ありました。う~ん、どうしたものか。


ほんの少し考えましたが、やはり8歳の子供にいくら低侵襲とはいえ手術を施行するのはやり過ぎのように感じたので、保存治療を行うことにしました。


前医の判断がなければ迷うことなく保存治療を選択していたでしょうが、前医で手術と言われたという情報のために少し惑わされたのです。


このあたりの治療方針の選択は、何が正解なのかは最後まで治療してみなかれば分かりません。大家と言われる医師であっても100戦100勝はありえないからです。


特に、今回のように小児例では特に悩むことが多いですが、最後は自分の子供ならどうするか? という定番の選択法に行きつきます。


そして、今回は「自分の子供なら手術はしないな」という判断を優先させることにしました。少し長丁場になりますが、舟状骨ギプスで治療しようと思います。






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橈骨頭骨折ではDTJスクリュー!

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先日、橈骨頭骨折の手術を行いました。橈骨頭骨折は骨片が小さいため、内固定の際に一発勝負となることが多いです。このため、内固定材料の選択が重要だと思います。



CT - コピー



今回は、上図のような骨折でした。CT上は粉砕していないようです。橈骨頭骨折としては比較的イージーなタイプですが、一発勝負であることには変わりません。


今回選択したのはメイラのDTJミニスクリューです。DTJスクリューのメリットはこちらで紹介していますが、下記に再掲します。

  1.  ガイドワイヤーがしなりにくい
  2.  セルフタップで挿入できる


今回は、とくに②を重視しました。小さな骨片ではガイドワイヤー刺入後にドリリングすると、転位したり骨片が割れたりする危険性が高まります。



AP - コピー


LR - コピー



術後の画像は上記のごとくです。ガイドワイヤーを至適位置に刺入できると、あとはそのままスクリューを挿入するだけなのでストレスが少ないです。


特にメイラの回し者というわけではありませんが、手の外科領域の小さな骨折に関しては、なかなか良い内固定材料だと思います。







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