整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

上肢

難治性(?)テニス肘の治療

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先日、上腕骨外上顆炎(テニス肘)の患者さんが初診されました。
上腕骨外上顆炎の患者さんなど、まったく珍しくはありません。


しかし、この方は近隣の開業医で、すでに3か月で3回のステロイド注射を施行されていました。それにもかかわらず、症状が3カ月も続いているとのことです。。。


上腕骨外上顆炎では症状を慢性化させない配慮が必要です。この方は、テニス肘バンド装着、消炎鎮痛剤が無効とのことでした。う~ん、困った。


既に複数回のステロイド注射を施行しているため、これ以上は難しそうです。多数回のステロイド注射は、上腕骨外上顆炎を慢性化させて難治化する危険性があるからです。


短橈側手根伸筋(extensor carpi radialis brevis:ECRB)起始部の瘢痕組織を切除するNirschl法を選択せざるを得ないのか???


ひとしきり困ったなぁと考えこんでいると、ふと患者さんの治療に対する前向きな気持ちをイマイチ感じないことに気付きました。


もう一度確認すると、処方してもらったはずのテニス肘バンドは、ほとんど装着しないまま捨ててしまい、消炎鎮痛剤も服用していなかったようです。


もしかしたら、基本的なところが抜けているのかもしれない・・・さしあたって、下記の生活指導を行ってみました。

  • 強い握り動作を避ける
  • 重い物を持つときは前腕回外位にする
  • 前腕伸側のストレッチ


結局ダメかもしれませんが、治療に対するコンプライアンスが極度に不足している印象です。速効性のある治療に頼らずに、まずは地道な治療を進めていこうと思いました。





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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







手は人間のラジエーター?!

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先日、大学で手の外科を主催している同門の先生から興味深いお話をお伺いしました。その日は手の外科領域で困っている症例の手術があったので、監督してもらっていました。


手術後の雑談で、手というのは体の中でもかなり血流の多い部位のひとつであるとおっしゃられたのです。単位面積当たりの毛細血管の量が他の部位と比べて多いです。


このため、手の創傷治癒過程は、他の部位と比べて明らかに異なるそうです。手の外傷に関しては、多少外傷の程度が厳しくても、すごい勢いで治癒することが多いとのことでした。


これも単位面積当たりの血流の豊富さのなせる業です。単位積当たりの血流量が多いので、熱中症の際には両手を15分ほど、冷水で冷却するだけでも相当解熱します。



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ラジエーターの構造 ©青木 隆



このようなことから、手の外科の先生は「手は人間のラジエーターのようなものだ」とおっしゃられていました。人間の手はラジエーター。。。なるほど、的を得た表現ですね!







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野球肘 tangental viewのひと工夫

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先日、内側型の野球肘の患者さんを診察しました。上腕骨内上顆の病変を確認するためには、ご存知のように通常の肘関節正面像は不適当です。下図のように何も所見ありません。



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ところが、肘関節屈曲45度のいわゆる tangental viewでは、しっかりと上腕骨内上顆の裂離骨片(もしくは骨化障害)が描出されます。



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どこの施設でも野球肘では tangental viewが定番です。しかし、ある放射線技師さんから、tangental view撮影時に回外方向に捻ると、更に描出されることを教えてもらいました。



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こんな感じです。今回の症例に関しては通常の tangental view でも問題ないですが、前腕海外方向に捻って撮影した方がはっきりと上腕骨内上顆が描出されます。


野球肘を疑って tangental view を依頼するときには、前腕をやや回外方向に捻って撮影することを放射線技師さんに伝えておくとよいかもしれませんね。







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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








なぜ Intrinsic plus positionが重要なのか?

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手指の骨折の治療において、関節拘縮は ADL機能障害に直結します。このため、関節拘縮を併発しないように注意しながら治療を行う必要があります。


それには、まず手指関節の解剖を理解する必要があります。MP関節の側副靭帯は、伸関節伸展時には弛緩し、屈曲時に緊張します。


一方、PIP関節では、伸展・屈曲位にかかわらず弛緩しません。関節拘縮をきたさないためには、側副靭帯が弛緩することを避ける必要があります。



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これらのことから、手指拘縮の予防には、MP関節・PIP関節の側副靭帯が共に緊張する「MP関節屈曲位+PIP・DIP関節は伸展位」の Intrinsic plus position となるようにします。 


単に Intrinsic plus positionを丸暗記するのではなく、どうして Intrinsic plus positionで固定するべきなのかを理解して実践することが重要ではないかと感じました。







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肘離断性骨軟骨炎に対する保存療法

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日整会誌 92:449-453 2018に、少年野球選手における肘離断性骨軟骨炎に対する保存療法というシンポジウムがありました。肘離断性骨軟骨炎(OCD)のまとめは下記です。



離断性骨軟骨炎の初期や進行期では保存療法の適応となる。初期・進行期では症状の乏しい例が多いが、たとえ無症候性でも投球を中止することが望ましい。


保存療法による修復率は初期で90%、進行期で50%程度であり、病巣修復の確認にはCTの活用が勧められる。


病巣修復が停止したと判断されるのは、小頭や外側上顆の骨端線が閉鎖し、3ヵ月以上画像所見 が変化しない場合で、これらの所見がみられるまでは病巣縮小を目指すべきである。




OCDの病期は、小学生では初期が90%以上を占めますが、中学・高校生では15%程度に過ぎません。OCDの経過は年齢と密接な関係があり、大半は小学生期に発生します。


OCDの病期と骨年齢の関係を調査すると、小頭の骨端線は初期で開存、進行期で癒合中、終末期で閉鎖にそれぞれピークがあり、小頭骨端線の状況も病期判定の参考となります。


OCD 治療の原則は、初期と進行期では保存療法、終末期では手術です。ただし、進行期で病巣修復が遅延している症例では手術、終末期でも症状の乏しい症例では保存治療です。


保存治療の実際は、投球・打撃のみならず腕立て伏せ、重量物拳上、グランド整備や用具の片づけも禁止し、ランナーコーチャーと食事・書字動作のみを許可するそうです。




注意点 1


X 線での完全修復が得られるまで保存療法は継続すべきですが、症状がなくなると患者・家族や指導者は障害が治癒したと勘違いする場合があります。


したがって、医師は現在の状態が治癒過程のどの時点にあるのかを正確に判断し、保存療法継続の必要性について説明することが求められるとのことです。


このあたりを、患者・家族・指導者に納得させることは容易ではありません。判断し説明できるか否かが治療の成否を左右すると言っても過言ではないでしょう。




注意点 2


検診で発見された無症候例に対しても投球を中止することが望ましいと考えられているそうです。無症状なのに厳しい保存治療を施行するのは難しそうですが・・・







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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







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