整形外科医のブログ

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上肢

超高齢者の上腕骨顆上骨折は偽関節化しても問題ない?!

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超高齢者の上腕骨顆上骨折の治療では、手術療法と保存療法の選択で苦慮するケースが少なくありません。先日、90歳の患者さんで、転位の少ない右上腕骨顆上骨折がありました。


いくら転位が少ないと言っても、若年者であれば確実に手術療法を選択します。かなり迷ったのですが、手術のメリットとデメリットを天秤にかけて保存療法を選択しました。


経過の途中でどんどん転位が大きくなっていきます。これは、治療法の選択を誤ったか...。最終的にはおそらく偽関節化しました。単純X線像は酷い有様です。


しかし、当の本人は痛みを感じておらず、普通に右手で杖を使っています。しかも肘関節の可動域は、120-20-0と僅かに伸展制限を残すものの、かなり良好な成績です。


また。骨折部を触りながら肘を動かしてもらっても、特に偽関節部に轢音等を蝕知しません。画像所見は酷いですが、患者さんの満足度は極めて良好でした。


おそらく、手術療法を施行しても、ここまで治らない可能性が高いと考えています。結果的には保存療法で問題なかったようですが、次に同じ症例が来ても保存療法を選択するのか?


おそらく、また今回と同じように悩み抜くことでしょう。そして必ずしも、保存療法を選択するとは言い切れないと感じています...。






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超高齢者の上腕骨顆上骨折は積極的偽関節もアリ?!

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超高齢者の上腕骨顆上骨折は、治療方針で悩むケースが多いです。その理由は、手術療法で得られるメリットの割にデメリットが大きいことです。


超高齢者の上腕骨顆上骨折では、手術を施行しても強固な内固定を得られることが少ないため、術後もある程度の外固定併用もしくは可動域訓練を多少セーブする必要があります。


このため、手術による軟部組織侵襲も相まって、高率に肘関節の可動域制限が残ります。更に手術を施行したにもかかわらず、偽関節になったら堪ったものではありません。


しかし、保存療法では高率に偽関節化します。結局、どちらを選択すればよいのか?は、ケースバイケースとしか言いようがありません。


先日も90歳近い超高齢者が上腕骨顆上骨折で紹介されてきました。開業医で見逃されていた症例で、初診時には上腕骨顆部がすでに卵の殻のようになっていました...。


どうしようも無いので保存療法を選択しましたが、案の定骨癒合しません。しかし驚くべきことに肘関節の痛みがほぼ無いのです。しかも可動域は、120-20-0程度痛み無く動きます。


正直言って、手術療法よりも保存療法で偽関節化した方が成績が良いかもしれない...。この患者さんを診た正直な感想です。


超高齢者に関しては、骨癒合させようと躍起になるよりも、トータルでの肘の使いやすさを主眼にして偽関節も受け入れる方が良い症例もありそうです。







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小児肘内障の整復法を一般の人に教えられるのか?

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先日、時間外で小児肘内障の患児が、美人お母さまに連れられて受診しました。病院に来るまでに痛みを訴えなくなったとのことで、診察時には自然整復されていたようです。


これまで 3回ほど肘内障を発症しているため、親御さんも慣れたものです。しかし、病院に連れてくるのは、ご家族にとってもかなりの負担になるはずです。


ご家族から、肘内障を自分たちで整復する方法を教えて欲しいと頼まれました。しかし、以下の2点のためにお断りしました。


  1. 診断が肘内障とは限らない
  2. 肘内障の整復法には何種類かあるため、一般人が習熟するのは難しい


最も懸念されるのは、①診断が肘内障とは限らない でしょう。以前、肘内障だと思って整骨院でゴリゴリされた結果、肘をパンパンに腫らしてやってきた患児が居ました。


診断は上腕骨外顆骨折だったのですが、患児にとっては生き地獄であったに違いない状況を想像するだけで胸が痛みます...。


あと、肘内障の整復法には何種類かあります。ひとつの方法でダメならもう一種類を試す柔軟さが必要です。


経験的に、何となく触った感覚で整復できる方向が分かるのですが、これを一般の人に過不足なく伝えることは不可能です。


それでは、ネットにアップされている動画はどうでしょうか? 残念ながら、現時点でも動画にロクなものはありません。


結論としては、小児肘内障では医療機関を受診してくださいね、ということになりました。整形外科医的には少々面倒くさいですが、前途ある子供の治療をできるので良しとしよう。






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母指の腱鞘ストレッチのコツ

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腱鞘ストレッチとは


腱鞘ストレッチとは、ばね指の保存治療のひとつです。正式には A1 pulleyストレッチと言い、千葉大学の山崎厚郎先生が報告されています。


私も山崎先生に教えてもらってから、ばね指の患者さんの治療で腱鞘ストレッチを愛用していますが、多くの症例で劇的な効果があります。


特に中指や環指のばね指で効果があります。外来で数回ストレッチしてもらうだけでクリックが消失するので患者さんは驚き、俄然ストレッチを継続しようという気持ちになります。



母指の腱鞘ストレッチのコツ


中指や環指では劇的な効果が見込めるものの、母指に関しては効果がイマイチな印象を受けていました。何故だろうと考えながら患者さんのストレッチを見ていてふと気付きました。


母指でストレッチすると内転方向に力を入れてしまうため、腱鞘に対して有効なストレッチ力が加わらないのです。


中指や環指では、MP・PIP関節最大屈曲、DIP関節伸展位で罹患指と手掌でブロックを挟みます。しかし母指では IP関節を伸展位で実施するとダメなようです。


そこで母指の IP関節を屈曲位で腱鞘ストレッチしてもらうと、母指でも著効する症例が多いことに気付きました。なるほど、腱鞘ストレッチのやり方が悪かっただけのようです。



まとめ


腱鞘ストレッチは、即効性のある優れた治療法です。そして母指においては、IP関節を屈曲位で腱鞘ストレッチしてもらうことで、他の指と同様の効果を得られます。






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橈骨遠位端プレート ACU-LOCのレビュー

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先日、橈骨遠位端骨折の手術に入る機会がありました。私は HYBRIXを愛用していますが、今回の手術では ACU-LOCでした。久し振りの内固定材料です。


残念ながら、HYBRIXに慣れた身には何かと不満の残る内固定材料でした。HYBRIXが出るまでは、良い内固定材料だと思っていたのですが...。不満な点を列記してみます。


  • プレートが厚い
  • 微妙にWatershed line designではない
  • ピンがオプションなので、1列目に使いにくい
  • ブロックを固定するネジを外さなければ2列目の尺側孔を使えない


一言で言うと「古い」のです。2000年代前半に上梓された際には、一世を風靡した ACU-LOCですが、10年振りに見ると古さが目立ちます。


なるほど、プレートの形状は何となくカッコいいのですが、臨床的には無意味です。そんなところよりも、Low Profile化を目指すべきではないでしょうか。


唯一、まぁまぁイケてるかなと思えるのは、プレート中央に空いている窓でした。骨折部の可視化に資するようです。これに関しては良いアイデアだと思いました。


ただし全体的な評価としては、プレートの bulkyさを隠しようも無く、早く抜釘しなければマズイなと思わせるプレートの分厚さが目立ちます。


シンセスのインプラントにも共通する部分がありますが、斬新な新商品で市場を席捲するものの、その後の商品改良を怠って埋没してしまった内固定材料かもしれないと思いました。






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