整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

上肢

小指の伸展障害がここまで不便だとは...

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先日、自宅近くのボクシングジムへ行ってきました。目的はダイエットです。どうにもお腹が出てきて困っていたのですが、楽しんで痩せるにはボクシングが一番かなと(笑)


徒歩30秒ぐらいのところにあるので軽い気持ちで行ったのですが、これが全然ラクではありません。1時間やったのですが、最後の方はふらついて立ってるのがやっとの状態でした。


ジムで黙々と筋トレするよりもボクシングの方が動きがあって楽しそうという理由でボクシングジムに行ったのですが、楽しいというより付いていくのがやっとでした(苦笑)。


倒れそうになりながら自宅に帰り着いたのですが、帰宅後に右小指が完全伸展しないことに気付きました。サンドバックを殴り過ぎて痛めたのでしょう。


整形外科医なので第5中手骨頚部に圧痛が無いことは確認したのですが、翌日になっても小指が完全伸展しません...。伸筋腱は切れて無さそうなので様子をみることにしました。


伸展制限はたかだか10度程度なのですが、この extension 
lagが非常に不便であることに気付きました。上手に字を書くことができないのです。


自宅1号の火災保険の所有者の住所変更届を書こうとして、幼稚園児のような署名になってしまい書き損じてしまいました。保険会社さんゴメンなさい。


これ以外にも顔を洗うときに、何故か水がこぼれて上手くできません。それ以外にも手指の細かい作業がしにくいです。キーボードを打つのも少々苦労します。


たかが10度程度の extension lagのために、ここまで生活が不便になるとは思っても居いませんでした。なるほど、伸筋腱断裂で腱移行術を受ける人の気持ちが分かります。


私の場合、おそらく手指内在筋の問題なのでしょうが、軽い障害(?)を負うことで、健康のありがたみと患者さんの不便さを体感しました。


それにしても指が完全しないことが、これほどまでに不便だとは...。





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局所麻酔をうまく効かすコツ

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先日の Wide awake hand surgery (WAHS)の実践編です。WAHSを効果的に実施するには局所麻酔の手技が欠かせません。Monthly Orthopaedicsに詳述されていたので記載します。


  • 穿刺の痛みを小さくするために、26~27 G針を使用する
  • 穿刺部位を少なくするために1か所から角度を変えて麻酔薬を注射する
  • 広範に麻酔を効かせるためには、麻酔が効いた部位から新たな針を刺入する


解剖学的には末梢神経は近位から遠位に走行するので近位を麻酔すれば遠位もある程度は麻酔されます。また、指尖が最も鋭敏なので、この部分への直接麻酔は避けましょう。


皮膚表面が最も鋭敏で、皮下、筋膜、筋は鈍感です。このため、局所麻酔は皮膚表面の痛覚を消すことが目的と言っても過言ではありません。


手根管開放術では、まず皮膚直下に局所麻酔剤を注射します。表面に麻酔が効いた後に皮下深部へ数mlの追加麻酔をします。


横手根靭帯を切離する前に手根管内に局麻剤を散布すると、横手根靭帯を切離する際の鈍痛を回避できます。


今まで漫然と局所麻酔を施行していましたが、上記のような解剖学的な知識を考えながら施行すると、より苦痛の少ない麻酔&手術が可能な気がしてきました。







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Wide awake hand surgeryの特集記事

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医局で今月号の Monthly orthopaedicsをパラパラ読んでいたところ、Wide awake hand surgery(WAHS)についての特集でした。


WAHSは、カナダの形成外科医である Lalondeが提唱した言葉で、患者の意識がない状態で行う全身麻酔手術に対して、覚醒下に行う局所麻酔手術です。


欧米では麻酔と手術の医師の担当が別であるため、WAHSによる局麻手術は画期的だったようです。一方、日本では整形外科医が伝麻や局静を施行するので斬新さはありません。


Lalondeは高価な WAHSの動画を販売しており、その宣伝も兼ねて頻回に講演しています。以前から、なかなかやり手の医師だな~と眺めていました。


さて、WAHSの特徴は下記のごとくです。
  • エピネフリン入りリドカインで局所麻酔する
  • ターニケットは使用しない
  • 自動運動による動きを確認する


E入りキシロカインを使用するため、真皮以外からはさほど出血しないそうです。また、ターニケットを使用しないため、術後の腫脹が軽度というメリットもあります。


そして、WAHSの最大のメリットは術中に動きを確認できることです。これは腱移行術や腱縫合術で威力を発揮するようです。


私自身の経験では、さすがに腱移行術や腱縫合術を WAHSで施行したことはありませんが、手根管開放術や腱鞘切開術は(無意識に)WAHSを実践しています。


たしかにターニケット無しでもそれほど困ることはありませんし、E入りキシロカインではなくても問題無い印象です。







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治療よりも患者ニーズを汲み取ろう!

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先日、脳梗塞後の上肢不全麻痺のために手指拘縮になっている患者さんの診察依頼がありました。手指の屈曲拘縮が強く、爪が手掌に食い込んでいるためです。


診察すると、かなり関節拘縮もきたしていそうです。用手的には2横指ぐらいまで伸展できますが、かなり厳しい状況です。


う~ん、困ったな...。すでにOTが介入しているのですがあまり効果が無いようです。そうなると手術治療もしくはボトックス注射でしょうか???


手術治療といっても、切腱術はまだしも Z延長などは大袈裟な気がします。悩んだ末にボトックスでお茶を濁すのがベストでは?という結論に達しました。


私自身はボトックス注射の経験はなく、上肢のボトックス注射は難しいと聞いています。このため、ボトックス注射の経験が豊富な医師にお願いすることにしました。


この医師が入念に診察してコメディカルのニーズを探ったところ、どうやら手指拘縮そののもよりも爪を切れないことで困っているようです。


そうであれば、爪切りの際だけ手指を手掌から挙上できればよいという結論に達しました。そうであれば、手術治療以外の選択肢もあります。


この先生が考えたのは、爪切りの時だけ尿道バルーンを手指と手掌の間に挿入してバルーンを膨らますだけです。非常にシンプルですね!


私が関心したのは、手指拘縮をどうやって治療しようではなく、本当の患者さんのニーズを汲み取って適切な対応を提案したことです。う~ん、勉強になりました。







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「痛くない」腱鞘内注射のコツ

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先日、大学の手の外科の先生から、ばね指に対する腱鞘内注射で興味深いお話をお伺いしました。それは「痛くない」腱鞘内注射のコツです。


腱鞘内注射は痛いことで有名です。施行前に患者さんにあらかじめ痛いことを言うのですが、実際に施行しても痛いので患者さん的には嫌な注射です。


ところが、
腱鞘内注射をそれほど痛くなく施行することが可能だそうです。その手法とは、手指の基部側面から刺入して、基節骨の背腹中央にコツンと針先を当てます。


基節骨に針先を当ててから少し引き抜いて、やや掌側に向けて針先を腱鞘内に進めます。針先が腱鞘内に到達した時点で薬液を注入するという手法です。


なぜ痛みがマシなのかというと、手指の側面は手掌と比べて知覚神経の密度が低いからだそうです。というか、手掌には異常なほど多くの知覚神経終末が集中しています。


このため、手掌に注射を施行するとトンデモなく痛いのです。手掌を回避するだけで、
腱鞘内注射がずいぶん楽になります。なるほど、患者さんには朗報の手技ですね!








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