整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

上肢

舟状骨の血行動態

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先日、Herbert Type B2の舟状骨骨折の手術がありました。やや近位側の骨折ですが、Type B3まではいかない骨折部位です。


掌側・背側どちらのアプローチも選択できる骨折型です。私はほぼ全例で背側アプローチを採用しています。理由は舟状骨内の至適部位にスクリューを挿入できるからです。


ただ、背側アプローチでは舟状骨を栄養する動脈損傷が危惧されます。そこで舟状骨の動脈支配について調べてみました。


22 - コピー

The vascularity of the scaphoid bone. 
Richard H. Gelberman, M.D., J Hand Surg Am . 1980 Sep;5(5):508-13より模写



1980年にJ Hand Surg Am.に掲載された論文では、舟状骨の動脈支配が明らかにされています。舟状骨近位の70~80%は舟状骨腰部の背側から侵入する動脈に栄養されています。


このため、背側アプローチであっても、舟状骨を栄養するメインの動脈を損傷する可能性はほぼ無いようです。舟状骨遠位骨折以外は、背側アプローチに優位性がありそうです。





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Plicaによる肘関節滑膜ひだ障害

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上腕骨外上顆炎(?)で苦しんでいます。
週 2回のペースでボクシング&筋トレをしていますが、当日の夜がとても痛いのです。


しかし、この痛みは本当に上腕骨外上顆炎なのでしょうか? 何故なら、Chair testや middle finger ext. testでは微妙に痛いぐらいだからです。


圧痛部位は無いのですが、パンチを繰り出すときや、マシーンで負荷するときには肘関節外側部が痛むようです。いわゆる短橈側手根伸筋腱起始部の痛みではなさそうです。


もしかしたら、広義の上腕骨外上顆炎のなかのひとつである「肘関節滑膜ひだ障害」なのかもしれません。いわゆるプリカ(Plica)が肘関節内にできて、インピンジする病態です。


特に腕橈骨関節にクリックを触知するわけでもなく、また関節水腫もみとめません。しかし、肘関節に負荷をかけたときには肘関節外側に疼痛が出現します。


テニスエルボーサポーターを装着するとそれなりに効果はあります。ダンベルを挙げるときには欠かせません(笑)。やはり上腕骨外上顆炎であることには間違いなさそうです。


もし、プリカによる肘関節滑膜ひだ障害が原因であれば、ストレッチではなく肘関節内のステロイド注射が必要になります。う~ん、テニス肘も奥が深い...。






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橈骨掌側プレートで CS法をオプションに変更

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先日、橈骨遠位端骨折の掌側プレートの手術を施行しました。コロナ禍の影響のために、久しぶりの手術でした。


数ヵ月(?)ぶりの手術だったので、入念に過去の手術記録を確認してアタマの中でシミュレーションしたうえで手術に臨むことにしました。


これまでの私は、橈骨遠位端の palmar tiltを回復するために CS法(condylar stabilizing 法)をルーチンで施行していました。


しかし、CS法をいつもしていると、palmar tiltが過剰に整復されてしまう症例を散見しました。このため、今回は先祖返りして CS法は基本的に施行せずオプション扱いにしました。


つまり、
プレートの曲面に合わせて橈骨を整復していき、目視で橈骨掌側とプレートの曲面が合っている場合には CS法を施行しないことにしたのです。


この1ヵ月で 2例ほど手術を施行しましたが、まずまずの整復位を獲得できました。慣れた手術とは言え、本当にその手技が適切なのかはときどき考える必要がありそうです。






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リュープリンでばね指併発?

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先日、ばね指の患者さんが初診しました。ばね指と言っても初期の段階で、起床時のみスナッピングがあるようです。


既往歴を聴取すると、リュープリンの治療中でした。しかし、この患者さんは女性です。リュープリンって前立腺がんの治療薬ではないのでしょうか???


しかし、この方は子宮筋腫の治療としてリュープリンを投与されているとのことです。DIで調べると、リュープリンはテストステロンだけではなくエストラジオールも抑えます。


このため、前立腺がんだけではなく、閉経前の乳がんや子宮内膜症、子宮筋腫にも投与されるようです。う~ん、恥ずかしながら初めて知りました...。


そういうことであれば、リュープリン投与によって女性ホルモン分泌が抑えられるわけですから、ばね指を併発しやすくなるのも納得できます。


今回学んだことは、リュープリンは男性ホルモンの分泌を抑えるだけでなく、下垂体経由で女性ホルモンの分泌も抑えるということでした。リュープリンでは、ばね指に注意しよう。






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外傷性TFCC損傷を放置するとどうなる?

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先日、外傷性 TFCC損傷で保存療法を選択した場合、長期的にはどうなるのかを質問される機会がありました。


私自身は手の外科医ではないため、TFCC損傷の手術療法を選択する機会はありません。鏡視下手術も尺骨短縮骨切り術も、非専門医が施行するのはハードルが高い印象です。


このため、3ヵ月ほど保存的に様子をみて、ダメそうであればあっさりと白旗をあげて手の外科医に紹介します。


場末病院の実臨床では全然問題ないフローチャートなのですが、ときどき疼痛が持続するものの手術療法を拒否する患者さんに対して説明する必要性があります。


ところが、外傷性TFCC損傷の自然経過を概説した教科書や論文を見つけることができません...。かなり渉猟したのですが、ズバリ回答している論文がなかったのです。


TFCC損傷では、遠位橈尺関節(DRUJ)の不安定性を併発します。ここまでは整形外科医の常識と言ってよいでしょう。


疼痛が残存する外傷性TFCC損傷を放置することは、DRUJの不安定性が持続することを意味します。その結果考えられることは、DRUJのOAが進行することです。


普通に考えたら、外傷性TFCC損傷の放置例はこのような臨床経過をたどる可能性が高そうですが、実際にはどうなのでしょう???







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