整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

上肢

8歳の舟状骨骨折の治療法は?

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先日、舟状骨骨折の8歳の子供が初診しました。5日前の受傷で、他院でMRIまで撮像されていました。手術が必要と言われて不安になったとのことでこちらを受診したそうです。


画像データを持参していなかったので、単純X線像を施行したところ、僅かに骨折線が確認できるのかな??? というレベルの所見でした。


ちなみに、舟状骨結節や解剖学的嗅ぎタバコ窩の腫脹や圧痛は軽度ありました。う~ん、どうしたものか。


ほんの少し考えましたが、やはり8歳の子供にいくら低侵襲とはいえ手術を施行するのはやり過ぎのように感じたので、保存治療を行うことにしました。


前医の判断がなければ迷うことなく保存治療を選択していたでしょうが、前医で手術と言われたという情報のために少し惑わされたのです。


このあたりの治療方針の選択は、何が正解なのかは最後まで治療してみなかれば分かりません。大家と言われる医師であっても100戦100勝はありえないからです。


特に、今回のように小児例では特に悩むことが多いですが、最後は自分の子供ならどうするか? という定番の選択法に行きつきます。


そして、今回は「自分の子供なら手術はしないな」という判断を優先させることにしました。少し長丁場になりますが、舟状骨ギプスで治療しようと思います。






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橈骨頭骨折ではDTJスクリュー!

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先日、橈骨頭骨折の手術を行いました。橈骨頭骨折は骨片が小さいため、内固定の際に一発勝負となることが多いです。このため、内固定材料の選択が重要だと思います。



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今回は、上図のような骨折でした。CT上は粉砕していないようです。橈骨頭骨折としては比較的イージーなタイプですが、一発勝負であることには変わりません。


今回選択したのはメイラのDTJミニスクリューです。DTJスクリューのメリットはこちらで紹介していますが、下記に再掲します。

  1.  ガイドワイヤーがしなりにくい
  2.  セルフタップで挿入できる


今回は、とくに②を重視しました。小さな骨片ではガイドワイヤー刺入後にドリリングすると、転位したり骨片が割れたりする危険性が高まります。



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術後の画像は上記のごとくです。ガイドワイヤーを至適位置に刺入できると、あとはそのままスクリューを挿入するだけなのでストレスが少ないです。


特にメイラの回し者というわけではありませんが、手の外科領域の小さな骨折に関しては、なかなか良い内固定材料だと思います。







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舟状骨骨折の抜釘は行うのか?

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先日、舟状骨骨折の術後患者さんから抜釘を行うのか? と質問されました。今まで特に意識したことは無かったのですが、私自身は舟状骨骨折の術後で抜釘したことはありません。


舟状骨骨折 ≠ 抜釘 という認識だったのですが、意識して考えてみると本当に抜釘しなくてもいいのかなと不安に思いました。


そこで、手の外科医師に訊いてみました。手の外科医師も、やはり舟状骨骨折では余程特殊な症例を除いて抜釘しないとのことでした。


その理由として、物理的に舟状骨骨折で使用したスクリューを抜去することが難しいことが挙げられます。例えばAcutrakを使用した場合、スクリューは完全に骨内に埋まります。


この舟状骨内に埋没されたスクリューヘッドを探し出すためには、透視で確認しながら舟状骨を骨ノミで割って探索する必要があります。


しかも掌側アプローチの場合には、スクリューを大菱形骨-舟状骨間から刺入しているため、大菱形骨が非常に邪魔になります。


このようなことを改めて考えると、舟状骨骨折で抜釘はほとんど選択されない理由がよく理解できました。




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キーンベック病に対する手術治療

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先日、若年者のキーンベック病に対する橈骨短縮骨切術がありました。キーンベック病の原因は不明ですが、職業的には手を良く使う青壮年の男性に多く見られます。


今回の方も、かなり力を使う肉体労働者でした。大腿骨頭壊死とは異なり、月状骨の小さな不顕性骨折が原因とも考えられています。



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治療は、Lichtman分類に沿って行われます。Lichtman分類Ⅰでは安静やギプス、装具による固定が選択されます。Lichtman分類Ⅱ~ⅢBまでは橈骨短縮骨切術が行われることが多いです。


橈骨短縮骨切術は非常に切れ味の良い手術で、症状が劇的に軽減することが多いです。術後にMRIを施行すると、壊死したはずの月状骨に血行が再開する所見を認めることもあります。


このあたりは、特発性大腿骨頭壊死症とはずいぶん異なる病態である印象です。血管柄付骨移植術併用の是非は決着していませんが、併用しなくても結果は良好のようです。


Lichtman分類Ⅳでは月状骨切除腱球移植術を選択せざるを得ません。この場合は、単に腱を丸めるだけではなく、摘出した月状骨を腱球の核として使用すると良いそうです。


橈骨短縮骨切術の目標は、0~1mmのulna plus varianceですが、尺骨が長い症例では有頭骨部分短縮骨切術を施行します。もちろん、ほとんどの症例は橈骨短縮骨切術で対応可能です。





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粉砕型の背側Barton骨折

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先日、少し珍しい橈骨遠位端骨折の手術を施行しました。
骨折型は背側Barton骨折なのですが、背側骨片が粉砕していました。



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しかも、橈骨遠位端骨折の受傷歴があり、掌側皮質が変形しています。まず、上の画像は月状骨部分の関節面です。これだけみれば普通の背側Barton骨折です。



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次に舟状骨部分の関節面です。関節面が陥没しています。橈骨背側プレートには良いものがありません。今回のような粉砕した背側骨片をどうやって強固に内固定するのか?


しかも橈骨掌側皮質がほぼフラットです。これでは橈骨掌側プレートを使用しにくいですね。しかし、消去法的に考えて、掌側プレートで内固定することにしました。


問題は舟状骨部分関節面の整復です。まず背側からK-wireを用いた整復を試みましたが、うまく関節面の挙上ができません。そこで橈骨掌側を開窓して、エレバトリウムで挙上しました。


この方法であっさり整復することができました。月状骨部分の骨片はintrafocal pinningで整復しました。この状態で掌側の開窓部からβ-TCPを移植して掌側プレートを設置しました。



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今回の教訓は、関節面の整復では、経皮的に施行するよりもある程度大きく開窓してエレバトリウム等で施行した方が素早く確実に施行できるということでした。


当たり前と言えば当たり前なのですが、次回からは術前計画の段階で、第一選択として挙げておこうと思いました。





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