整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

上肢

舟状骨骨折の抜釘は行うのか?

このエントリーをはてなブックマークに追加


先日、舟状骨骨折の術後患者さんから抜釘を行うのか? と質問されました。今まで特に意識したことは無かったのですが、私自身は舟状骨骨折の術後で抜釘したことはありません。


舟状骨骨折 ≠ 抜釘 という認識だったのですが、意識して考えてみると本当に抜釘しなくてもいいのかなと不安に思いました。


そこで、手の外科医師に訊いてみました。手の外科医師も、やはり舟状骨骨折では余程特殊な症例を除いて抜釘しないとのことでした。


その理由として、物理的に舟状骨骨折で使用したスクリューを抜去することが難しいことが挙げられます。例えばAcutrakを使用した場合、スクリューは完全に骨内に埋まります。


この舟状骨内に埋没されたスクリューヘッドを探し出すためには、透視で確認しながら舟状骨を骨ノミで割って探索する必要があります。


しかも掌側アプローチの場合には、スクリューを大菱形骨-舟状骨間から刺入しているため、大菱形骨が非常に邪魔になります。


このようなことを改めて考えると、舟状骨骨折で抜釘はほとんど選択されない理由がよく理解できました。




★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。








キーンベック病に対する手術治療

このエントリーをはてなブックマークに追加

先日、若年者のキーンベック病に対する橈骨短縮骨切術がありました。キーンベック病の原因は不明ですが、職業的には手を良く使う青壮年の男性に多く見られます。


今回の方も、かなり力を使う肉体労働者でした。大腿骨頭壊死とは異なり、月状骨の小さな不顕性骨折が原因とも考えられています。



1 - コピー




治療は、Lichtman分類に沿って行われます。Lichtman分類Ⅰでは安静やギプス、装具による固定が選択されます。Lichtman分類Ⅱ~ⅢBまでは橈骨短縮骨切術が行われることが多いです。


橈骨短縮骨切術は非常に切れ味の良い手術で、症状が劇的に軽減することが多いです。術後にMRIを施行すると、壊死したはずの月状骨に血行が再開する所見を認めることもあります。


このあたりは、特発性大腿骨頭壊死症とはずいぶん異なる病態である印象です。血管柄付骨移植術併用の是非は決着していませんが、併用しなくても結果は良好のようです。


Lichtman分類Ⅳでは月状骨切除腱球移植術を選択せざるを得ません。この場合は、単に腱を丸めるだけではなく、摘出した月状骨を腱球の核として使用すると良いそうです。


橈骨短縮骨切術の目標は、0~1mmのulna plus varianceですが、尺骨が長い症例では有頭骨部分短縮骨切術を施行します。もちろん、ほとんどの症例は橈骨短縮骨切術で対応可能です。





★★ 管理人お勧めの医学書 ★★
 


広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







粉砕型の背側Barton骨折

このエントリーをはてなブックマークに追加

先日、少し珍しい橈骨遠位端骨折の手術を施行しました。
骨折型は背側Barton骨折なのですが、背側骨片が粉砕していました。



1 - コピー



しかも、橈骨遠位端骨折の受傷歴があり、掌側皮質が変形しています。まず、上の画像は月状骨部分の関節面です。これだけみれば普通の背側Barton骨折です。



2 - コピー



次に舟状骨部分の関節面です。関節面が陥没しています。橈骨背側プレートには良いものがありません。今回のような粉砕した背側骨片をどうやって強固に内固定するのか?


しかも橈骨掌側皮質がほぼフラットです。これでは橈骨掌側プレートを使用しにくいですね。しかし、消去法的に考えて、掌側プレートで内固定することにしました。


問題は舟状骨部分関節面の整復です。まず背側からK-wireを用いた整復を試みましたが、うまく関節面の挙上ができません。そこで橈骨掌側を開窓して、エレバトリウムで挙上しました。


この方法であっさり整復することができました。月状骨部分の骨片はintrafocal pinningで整復しました。この状態で掌側の開窓部からβ-TCPを移植して掌側プレートを設置しました。



3 - コピー



今回の教訓は、関節面の整復では、経皮的に施行するよりもある程度大きく開窓してエレバトリウム等で施行した方が素早く確実に施行できるということでした。


当たり前と言えば当たり前なのですが、次回からは術前計画の段階で、第一選択として挙げておこうと思いました。





★★ 管理人お勧めの医学書 ★★
 


広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







ばね指に対するテーピング

このエントリーをはてなブックマークに追加

先日の外来で、中指ばね指の患者さんが再診されました。この方には、以前にステロイド含有の腱鞘内注射を施行しています。


腱鞘内注射で、腱鞘炎はかなり軽快しましたが、弾発だけが少し残存しています。痛みは無いそうですが、カクカク引っかかって気持ち悪いとのことでした。


ところで・・・と、その患者さんに相談を受けました。テーピングをすると弾発症状がましになるそうですが、テーピングをしてもよろしいでしょうか? という質問でした。


どのようなテーピングなのか確認すると、単純にPIP関節とMP関節の間の基節骨部をクルクルと巻くだけのものでした。アンカーなどは一切使用していません。


この程度の簡便なテーピングにも関わらず、確かに弾発現象が少し緩和されている印象です。う~ん、こんなテーピングで、そこそこ効果があるとは・・・


ばね指に対するテーピングは何種類かありますが、フィギュアエイト風に巻いたり、アンカーを使用したりと簡便とは言い難いモノが多いです。


一方、今回の患者さんが自己流で編み出したテーピングは、簡便で誰でもできそうです。確かにこの患者さんには効果がありますが、他の患者さんに効果があるかは未知数です。


今度、腱鞘内注射後に弾発現象のみ残存した症例には、今回のテーピングを試してみようと思います。





★★ 管理人お勧めの医学書 ★★
  


オーストラリア理学療法協会のスポーツ理学療法士による実践的な教科書です。
治療的テーピングの概要を学ぶことができます。



 






ブシャール結節の治療法

このエントリーをはてなブックマークに追加


先日、ブシャール結節の患者さんを診察しました。
ブシャール結節は、ご存知のようにPIP関節の変形性関節症です。


ヘバーデン結節や関節リウマチほどメジャーではありませんが、ブシャール結節はときどき診察する疾患です。先日の患者さんは、かなり炎症が強い印象でした。



このような指の変性性関節症には、意外と有効な治療法が無いです。関節リウマチの場合にはMTX~生物学的製剤まで、たくさんの治療の選択肢があります。


しかし、指の変形性関節症では、NSAIDsのラインを突破されると、手術以外では有効な保存治療が無いのが現状です。私の経験では、外用剤はほとんど効果がありません。


幸い、先日の方はNSAIDsがそこそこ効いたのですが、いつまでも服用し続けるわけにもいきません。どうしたものかな???


場末病院でブシャール結節に対して人工関節を希望する人は少ないので、NSAIDsを突破されると手詰まり感が滲み出ます。


昔はファルネゾンゲル等のステロイド含有外用剤がありましたが、2017年末には製造中止となるようです。そこそこ効果があった印象なので少し残念です。


現状では、疼痛が強い時には①NSAIDs服用 ②PIP関節のテーピング を併用して急場を凌いでいますが、決め手となる治療を見つけなければならないと感じています。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






アクセスカウンター
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

管理人の著書
管理人によるケアネット連載コラム
log_carenet

医師のためのお金の話

勤務医のための資産形成マニュアル
築古木造戸建投資マニュアル
医師のための 金融資産形成術
医師のための金融資産形成術

タダで自宅を手に入よう!


配送無料! 医学書 購入サイト
プロフィール
タグクラウド
QRコード
QRコード
記事検索
メッセージ
免責事項
免責事項に関して明示することで、当ブログの利用者は以下の事項に同意した上で利用しているものと考えます。 ここに書かれる意見には管理者のバイアスがかかっています。 利用者が当ブログに掲載されている情報を利用した際に生じた損害等について、当ブログの管理者は一切の責任を負いません。 また、当ブログの情報は、あくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行ってください。 また、当ブログは医療関係者を対象にしています。それ以外の方が、当ブログの情報から自己判断することは極めて危険な行為です。 必ず医療機関を受診して専門医の診察を受けてください。 当ブログの内容は、予告なしに内容を変更する場合があります。