整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

足部

踵部痛疾患のアルゴリズムを変更

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最近、足部疾患を診察する際の自分の中でのアルゴリズムに、少し変更点が発生しました。その変更点とは踵部痛に対するものです。


こちらでもご紹介したように、踵部疾患をきたすものは下記の3つです。


  1. 足底腱膜炎:足底腱膜の停止部の炎症。中~高齢者に多い
  2. 踵部脂肪褥炎:踵部脂肪体の弾力低下で踵骨へ直接負荷がかかる。中~高齢者に多い
  3. Heel Fad Pad Syndrome:踵部脂肪体と踵骨の間に発生する剪断力が原因。スポーツ愛好家などの若年者に多い



スポーツ選手や学生が多い特殊な(?)環境でなければ、普通は①もしくは②となります。①②の鑑別は、圧痛部位と単純X線像での踵骨骨棘の有無です。


ややこしいので、私は、踵骨骨棘アリ=足底腱膜炎、踵骨骨棘ナシ=踵部脂肪褥炎という風に覚えています。


しかし、厳密にはこのアルゴリズムでは正しい診断を下せない可能性があります。正確さを期すならば、やはり圧痛部位の確認を欠かせません。


そして、愚直に踵部痛の診察を続けた結果、どうやら患者数的には足底腱膜炎よりも、踵部脂肪褥炎の方が多そうであることに気付きました。


治療は、足底腱膜炎はおなじみのアーチサポートですが、踵部脂肪褥炎ではヒールカップを選択します。勤務先にはヒールカップを常置していないので、ネットでの購入となります。


つまり、アルゴリズムの変更点は、踵部疾患を診察する際には、①最多の踵部脂肪褥炎を念頭に置きつつ、②踵部周囲の圧痛点を確認する という手順となります。







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足部正面像で外果裂離骨折が判明!

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先日、足関節捻挫の患者さんが初診されました。
外果から足部にかけて、かなりの腫脹がありました。



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圧痛の最強点は足関節外側靱帯部およびリスフラン関節部のようです。さしあたって単純X線像を確認しましたが、明らかな異常所見を認めませんでした。



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リスフラン関節部にも明らかな骨折はなさそうです。靱帯損傷なんだろうな~と思っていると、足部正面像で腓骨遠位端に裂離骨折がうつっているではありませんか!




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なるほど、足関節外果部の圧痛はコレだな。。。実はこのようなことは今回が初めてではありません。何度か足部正面像で腓骨遠位端の裂離骨折をみつけたことがあります。


おそらく踵腓靭帯性裂離骨折であれば、足関節正面像でも分かると思いますが、前距腓靭帯性裂離骨折は足関節正面像では分かりにくいのでしょう。


ルーチンで足部正面像を撮像する必要は無いと思いますが、足部捻挫と紛らわしくて撮像する際には、腓骨遠位端も確認した方が良いと思います。








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足部のデュピュイトラン拘縮

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先日、足底にしこりがあるとの主訴で患者さんが初診されました。
ちょうど、足底の土踏まずの部分に索状のしこりがあります。


特に痛みは無いようですが、歩行時の違和感が気になるとのことでした。触診するとあまり可動性はありません。う~ん、どこかで見たことがあるような・・・


そうだ、これは手掌でいうところのデュピュイトラン拘縮ではないのか? 念のため手掌を確認すると、軽度のデュピュイトラン拘縮を認めました!


どうやら足部に発生したデュピュイトラン拘縮のようです。恥ずかしながら、私は足部にデュピュイトラン拘縮が発生することを知りませんでした。


手掌の場合には手掌腱膜に発生しますが、足底の場合には足底腱膜に発生するようです。なるほど、デュピュイトラン拘縮=手掌という考えは誤りのようです。


ちなみに、デュピュイトラン拘縮は中年以降の男性の多く見られ、長期にわたるアルコール摂取が発症の危険因子のひとつとされています。






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骨棘ナシ=脂肪褥炎=ヒールカップ

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先日、外来で60歳台の患者さんが踵部痛を主訴に初診されました。
「踵~足底痛」とくれば、こちらでご紹介した3疾患が思い浮かぶと思います。


  1. 足底腱膜炎:足底腱膜の停止部の炎症。中~高齢者に多い
  2. 踵部脂肪褥炎:踵部脂肪体の弾力低下で踵骨へ直接負荷がかかる。中~高齢者に多い
  3. Heel Fad Pad Syndrome:踵部脂肪体と踵骨の間に発生する剪断力が原因。スポーツ愛好家などの若年者に多い


スポーツ選手や学生が多い特殊な(?)環境でなければ、普通は①もしくは②となります。①②の鑑別は、圧痛部位と単純X線像での踵骨骨棘の有無でしょうか。


ややこしいので、私は、踵骨骨棘アリ=足底腱膜炎、踵骨骨棘ナシ=踵部脂肪褥炎という風に覚えています。ちょっと安直過ぎますね(笑)。


治療は、足底腱膜炎はおなじみのアーチサポートですが、踵部脂肪褥炎ではヒールカップを選択します。踵骨骨棘ナシ=踵部脂肪褥炎=ヒールカップ ですね(笑)。


私の勤務先にはヒールカップを常置していないのでネットでの購入を呼び掛けています。本当に購入できているのか否かはやや疑問ですが、いまのところクレームは一件もないです。






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腓骨筋腱脱臼のMRI所見

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先日、腓骨筋腱脱臼の症例の相談がありました。
MRIを撮像したので確認してほしいとの依頼でしたが、私の目には一見正常に見えます。



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しかし、習慣性脱臼なので、患者さんはかなり困っているとのことです。う~ん、これは困ったなと思って関節のMRIを紐解くと、MRIの所見がしっかり載っていました!








なるほど、よくみるとOden分類のType 1に該当するようです。上腓骨筋支帯の下に仮性嚢(赤矢印)を認めます。



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oden - コピー




足の外科医師にとっては常識なのでしょうが、私レベルの一般整形外科医師ではなかなかこの所見を読影するのは難しいですね。。。


こういう時に、辞書的な医学書は役に立ちます。少しお高めですが、関節と脊椎に関するMRIの辞書的医学書は必須だなと思いました。




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