整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

足部

ショパール離断も瘢痕治癒可能だが・・・

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4か月ほど前に、糖尿病性前足部壊疽症例に対するショパール関節離断術を施行しました。血液透析中の方なので、基礎条件が非常に悪いです。


本来であれば、初回手術から下腿切断術を選択するところですが、ご本人およびご家族のたっての希望で、ショパール関節離断となりました。


案の定、術後は創が嘴開してしまい、内部から膿が漏出する状況になりました。感染制御のために、創を完全にオープンにしました。ショパール関節レベルでぱっくり開いている状態です


普通なら下腿切断術を検討するところですが、患者さんは「踵」を残すことに執念を燃やしています。そこで、時間は掛かりますが創処置を続けて瘢痕治癒するのを待つことにしました。 



この状態で、本当に創処置だけで瘢痕治癒するのでしょうか?高齢透析患者さんの糖尿病性足部壊疽という劣悪な条件にも関わらず、約4ヵ月で創が上皮化して瘢痕治癒しました。


実際に施行した処置は、①微温湯での10分間の足浴 ②ブロメライン軟膏塗布 です。この一連の処置を毎日施行することで、4ヵ月かかりましたが瘢痕治癒に至りました。


患者さんは喜んでいますが、主治医としては少し複雑な気持ちです。このような「贅沢」 な治療が、本当に許されるのだろうか? という疑念を抑えることができないのです。


オプジーボ問題でも議論されたように、有限の医療資源の適正配置は喫緊の課題です。『人の命は地球より重い』は、偽善ではないかと悩んでしまうのです・・・
 





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珍しい!第5中足骨基部骨折の手術

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先日、第5中足骨基部骨折の手術がありました。
第5中足骨基部骨折の手術など、私の長いキャリア(?)の中でもほとんど記憶にありません。


ほとんどの症例は保存治療で充分に骨癒合を獲得できますが、今回の方は基部骨片が90度飜転していました。これでは骨癒合しそうにありません。


短腓骨筋腱に引っ張られての転位なのでしょうが、モロに皮下に骨片を触れていました。さすがに手術療法の適応だと思います。


手術のアプローチは、比較的容易です。皮膚を切開すると直下に基部骨片があります。ただし、固定方法は熟慮する必要があります。短腓骨筋腱による牽引が思いのほか強力だからです。


AOの教科書にはスクリューを1本挿入する方法や鋼線締結法が紹介されていますが、いすれもちょっと微妙な感じです。


スクリューのみの固定では固定力に問題があります。また鋼線締結包では短腓骨筋腱のマイクロモーションで鋼線が抜けてきそうな気がします。


結局、リングピンを用いての固定になりましたが、合うサイズがなかなかありません。ナカシマメディカルのリングピンは1本531円と安いのですが、第5中足骨には長すぎます。


他社製品では、かろうじてAimedic MMTのAI wiring systemは長さ40mmからありますが、1本10万円近くする(!)というシロモノです。


悩ましいですが、安全第一に考えてAimedic MMTのAI wiring systemになりました。ありふれた骨折ですが、ありふれた手術ではない第5中足骨基部骨折。少々難しいです。
 




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距骨体部の裂離骨折

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先日、交通事故の患者さんが初診されました。
全身に打撲傷や擦過傷を認めましたが、足関節も痛がります。


後距踵関節



上記は単純X線像なのですが、側面像で距骨体部の後距踵関節面に連続性が無い部分を発見しました。これは骨折なのでしょうか?少し部位が違いますが距骨頚部骨折だったら嫌です。


しかし、足関節周囲の腫脹はあまり無く、圧痛点はアキレス腱停止部のみです。身体所見からは距骨頚部骨折は否定的です。しかし何となく気持ち悪かったのでMRIを撮像してみました。



MRI



すると、同部位に一致して、距骨体部に裂離骨折を認めました。解剖学の本を紐解くと、外側距踵靭帯性の裂離骨折のようです。


こんなところにも骨折があるのか・・・。そういえば、今までにも単純X線像で、この部位の同じような所見は見たことがあるような気がしてきました。



もしかしたら距骨の外側距踵靭帯性裂離骨折を見逃していたのかもしれません。実臨床では大きな問題にはならないので気が付かなかったのでしょう。外傷もなかなか奥が深いものです。




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U字スプリントの素晴らしい工夫

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先日、U字スプリントで治療中の患者さんを診察する機会がありました。
U字スプリントを装着する際は、足関節両果より中枢側のみ弾性包帯で巻くように指導します。


しかし、先日の患者さんは弾性包帯がすぐにズレることに不満があったようで、素晴らしいアイデアを思いつかれました。それは足関節サポーターを弾性包帯の代用にすることです。





上記のようなタイプの足関節用のサポーターをU字スプリントの上から履くことで、弾性包帯の代わりになります。弾性包帯を巻く手間も省けて一石二鳥です。


見た目もシンプルで好感が持てました。価格は500円程度で、さほど高価なモノではありません。uxcellのサポーターである必要性はないため、同型なら何でもOKだと思います。




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両側U字スプリントは歩行可能?

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先日の外来で、両側足関節を捻転した小学生が初診しました。
なんでも山登りをしている最中に何度か捻ったようです。


診察すると、両側とも足関節外側側副靭帯部の腫脹・圧痛を認めます。残念ながら両側とも今回が初めての受傷とのことでした。1st episodeであれば、外固定はせざるを得ないです・・・


しかし、実際に両側の外固定を施行するのは至難の業です。成人であれば歩行することさえ困難になります。う~ん、どうしよう??? しかし、今回に限っては小学生が患者さんです。


私は、足関節外側靭帯損傷は全例でU字スプリントを巻いています。U字スプリントは足関節の底背屈をある程度許容するので、まだ通常のシーネよりはましかもしれません。


そこで、初めての経験ですが、両側ともU字スプリントを巻いてみました。乾燥してから立ち上がらせて独歩を促しましたが、かなり危なっかしい歩容です。これでは生活できません。


そこで、両側松葉杖を処方してみました。今度は何とか歩けました!しかし、両手・両足が不自由なためかなり窮屈そうです。片松葉杖で歩いてもらったところ、いい感じで歩行できました。


患児自身も片松葉杖歩行なら何とか大丈夫と言ってくれました。主治医的には両側の足関節を外固定したために転倒して、他の部位の骨折を惹起することが怖いです。


片方の治療を諦めるか、あらたな転倒リスクを引き受けるかの2者選択です。私は、ご両親と患児に十分に説明した上で、可能であれば両側の治療を行うことが妥当だと考えています。





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