整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

股関節

新聞掲載も一苦労

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先日、某新聞社主催の市民セミナーで講演しました。講演内容は新聞に掲載されたのですが、改めてサマリー的な記事を掲載いただけることになりました。


ありがたい話なのですが、新聞記者によるインタビューを字起こしした原稿を見せてもらったところ、思わず「うーん
」と唸ってしまいました。


確かに私の言葉で書かれているのですが、内容が比較的テキトーなのです(笑)。そうか、自分はこんな適当なことをいつも言ってるのかとちょっとショックでもありました。


やはり、新聞に掲載されるからにはテキトーな内容ではいけません。今回は股関節部痛についての講演だったので、内容が本当に正しいのか否かを教科書で確認する必要があります。


疫学的なことも多く喋ったので、これらの内容の裏取りを行う必要があります。ちょうど手元に股関節学という教科書があったので、この本を確認しながら原稿校正を行いました。


普段ブログを書いている時も医学的なことはできるだけ正確に記載しようと心がけています。しかし、新聞に掲載される内容はそれとは比較にならないプレッシャーを感じます。


新聞はもう過去の媒体だと思っていましたが、やはりイザ自分が新聞に掲載されるとなるとかなり緊張感があります。新聞もまだまだ捨てたものではないですね。






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外傷性大腿骨頭壊死の抜釘は行うべき?

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大腿骨頚部骨折のGarden stage 1 や stage 2の症例は、一般的にはCCSやハンソンピンを用いた関節内骨折観血的手術が選択されます。


しかし、術後3ヵ月の時点で MRI を撮像すると、残念ながら外傷性大腿骨頭壊死症を併発していることがあります。


Type C1以上であれば大腿骨頭関節面が圧壊する危険性が高いのですが、すぐに圧壊するわけではなく、何年も大腿骨頭が圧壊せずに無症状で経過する症例も多いです。


このような症例では内固定材料をどうするのかがひとつのポイントになります。Type C1では10年間で50%以上圧壊すると言われています。


内固定材料が長期間にわたって大腿骨の荷重部分にあるのも気持ちが悪いです。このため内固定材料を抜去したい誘惑に駆られます。


しかし、大腿骨頭壊死症を併発している症例の内固定材料を抜去すると、急速に大腿骨頭の圧壊が進行することがあります。


その理由は、壊死骨の支柱になっている
内固定材料を抜去してしまうと、壊死骨内の荷重伝達環境が変わってしまって急速に大腿骨頭の圧壊が進行するものと思われます。


そのような理由から、大腿骨頭壊死症を併発している症例に関しては、内固定材料は抜去しない方が良いかもしれません。


もちろん、大腿骨頭の圧潰が進行して内固定材料が荷重面を穿破する危険性もあるので、慎重に経過観察する必要はあります。







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変股症の原因についてのトリビア

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変形性股関節症診療ガイドラインの改訂ポイント-病態-を読んでいて気付きがあったのでシェアさせていただきます。


日本人的な感覚では、変形性股関節症の原因として寛骨臼形成不全が挙げられます。日本の二次性股関節症の80%以上は、寛骨臼形成不全に続発するものです。


しかし、変形性股関節症の原因として寛骨臼形成不全が多いというのは、日本を含めた東アジアに限局した特徴でもあります。


欧米を中心とした海外からの報告では、寛骨臼形成不全よりも大腿骨寛骨臼インピンジメント(FAI)に関連したものの方が多いそうです。


つまり、変形性股関節症の原因となる骨形態異常は、欧米においては FAI がメインということになります。


ご存知のように、FAI はインピンジメントが病態なので、寛骨臼形成不全による不安定性とは対極的な病態とも言えます。


少なくとも日本では寛骨臼形成不全による不安定性が変形性股関節症の原因ですが、欧米では FAI によるインピンジメントが原因となっているのです。


グローバルな視点で見ると変形性股関節症の原因 ≠ 寛骨臼形成不全である地域もある。。。今回の変形性股関節症診療ガイドラインの改訂ポイントでのトリビアでした。






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変股症ガイドライン改定のポイント

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日整会誌 92:549-553 2018に、変形性股関節症診療ガイドラインの改定のポイント -THA章-というシンポジウムが掲載されていました。


改定のポイントは下記のごとくです。



摺動面選択に関するCQ

  • 高度架橋ポリエチレン使用THAは有用か → 有用(推奨グレードB)
  • メタルオンメタルTHAは有用か → 選択は慎重に(推奨グレードI)


手術侵入法に関するCQ
  • 進入法間では脱臼率および術後早期以降の臨床成績に差は無い


内容的には2008年の初版と比較して大きな変化は無いようです。股関節外科医にとっては当たり前のことばかりですが、他領域の先生方には参考になるものと思われます。







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外反股では高度過前捻に注意!

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先日、ちょっと難しい人工股関節全置換術(THA)がありました。
大腿骨頚部の過前捻症例です。


股関節の単純X線正面像で、大腿骨が高度の外反股でした。これはもしかして大腿骨近位の骨切り術を併用する必要があるのかも・・・



66 - コピー



しかし、3D-CTを施行すると、高度過前捻のために大腿骨が外反してみえたようです。計測上は、大腿骨頚部前捻角が70度でした。大腿骨頭が前方に向かっているのが分かります。




22 - コピー



ZedHipで作図すると、S-ROM-A以外では、セメントステムも含めて対応不可能でした。proximal sleeveがあらぬ方向を向いているのが分かります。


この手術は、米国出張の前日だったのでかなり緊張しました。絶対に下手は打てないからです。結果的には予定通りの手術で終わったので、安心して米国へ旅立つことができました。


現地で、たまたまご一緒だった がみたけ先生 に、
セメントステムでこのような過前捻症例に対応できるのかをお伺いしましたが、やはり難しいでしょうとの回答でした。


これほど高度の過前捻股はそれほどありませんが、術前単純X線像で外反股の場合には、頚部過前捻が存在する可能性を念頭に置いて慎重に術前計画を練る必要があると感じました。








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