整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

股関節

ステム周囲の不顕性骨折もMRIならバッチリ診断できる!

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先日、転倒してから左股関節部痛を訴える患者さんが受診されました。大転子部に圧痛があり、明らかに身体所見からは骨折が疑われます。


既往歴には人工骨頭置換術があります。しかし、CR、CTとも、大転子部の異所性骨化以外には、明らかな異常所見は無さそうです。



CR+CT - コピー




インプラントがあるので、転位の無いステム周囲骨折(特に大転子部骨折)は診断が難しい症例を散見します。そこで、MRIを撮像してみました。


えっ、人工関節が入っているのにMRIを撮像するの?!という声が上がってきそうです。たしかに、人工関節がハレーションになって、周囲の情報は得られないイメージがあります。



MRI - コピー




しかし、実際には上記のような画像になります。少し分かりにくいですが、左大転子の骨折もしくは骨挫傷を確認できました。


しかも、インプラントはブラックアウトするだけで、CTのように周囲に線状のハレーションが発生することもありません。


何度かご紹介しているように、私は人工関節後の患者さんにも積極的にMRIを施行しています。人工関節後の感染疑い症例も、関節内に液体が貯留しているか一目瞭然に分かります。


人工関節、脊椎インストゥルメンテーション、骨折手術のプレート、髄内釘であっても、チタン合金であるかぎり、MRIは有用だと思います。







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セメントインセメント、セメントオンセメントとも難しい

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先日、セメントステム推しの記事を書きましたが、セメントステムの再建では、少し課題があると思っています。


それは、セメントインセメント、セメントオンセメントとも意外に難しいことです。まずセメントインセメントですが、コレがなかなか同サイズステムが入りませんでした。


おそらく大転子部の瘢痕組織や骨組織の切除が不充分だったのでしょうが、完璧にステム軸方向の障害物をすべて切除するのは思いのほか難しいと感じました。


次にセメントオンセメントですが、セメントを入れるタイミングや方法、そしてステムを挿入するタイミングも難しい...。


まずセメントを入れるタイミングですが、術者的にはスタックすることだけは絶対に回避したい。このためかなり早い段階で注入することになります。


ところがシャバシャバの状態で注入すると、術野にこぼれてエライことになります。そして細いステム部分しか空間がないので、奥までセメントを注入するのは至難の業です。


これをクリアすると、ステムを入れるタイミングという難関が控えています。慣れないのでどれぐらいのタイミングで挿入してよいのか分からないのです。


通常よりも早いタイミングで挿入するべきなのでしょうが、スタックだけは絶対回避しなければいけません。このためシャバシャバの状態で入れました。


まぁ、シャバシャバの状態でも髄腔内から出血は無く、またセメント塞栓の心配もないので気楽ですが、普段と違う風景に違和感を感じまくりです。


このあたりの実践的なテクニックを、いちどセメントTHAの大家に訊いてみたいと思いました。しかし絶滅危惧種と言われて久しいので、現役世代ではあまり居ない気が...。






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またまた閉鎖孔ヘルニアに遭遇...ではなかった件

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先日、突然の左股関節部痛(鼠径部痛)を主訴に 70歳台の女性が初診されました。入浴中に突然発症したそうです。痛みが強いようで車椅子に乗っています。


外傷は無いとのことで、少々気持ち悪さを感じました。さらに問診を進めると、左大腿内側から膝関節内側までの痛みとしびれもあるとのことです。


むむっ、どこかで診たことあるような...。少し考えていたのですが、数年前にコレとよく似た状況がありました。閉鎖孔ヘルニアです!



<参考> 閉鎖孔ヘルニアを見た!



もしかして閉鎖孔ヘルニアではないのか? とりあえず骨盤CTを撮像しましたが、閉鎖孔ヘルニアは無さそうです。しかし左大腿から膝関節内側の痛みとしびれが気になります。


そういう目で見ると、ますます左大腿から膝関節内側の痛みとしびれも閉鎖神経の症状に思えてきました。閉鎖孔ヘルニアは自然に嵌頓が戻るケースもあるそうです。


こりゃ、きっと閉鎖孔ヘルニアだと思い、近くの総合病院の外科に紹介しました。場末病院なので、勤務先には外科医が居ないんですね...。


どんな返事が返ってくるのかと思っていると、腰椎椎間板ヘルニアじゃないですか?というツレない返信でした...。ああ、きっとバカだと思われたんだろうな。


まぁ実際バカなので仕方無いですが、巷でそんなに閉鎖孔ヘルニアが転がっているワケありません。それにしても肌感覚として腰椎椎間板ヘルニアは無いと思うのですが...。






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変股症のある大腿骨転子部骨折の治療法は?

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先日、既往症に末期変形性股関節症のある大腿骨転子部骨折の患者さんが搬送されてきました。変形性股関節症に大腿骨近位部骨折を併発するのは珍しいです。


単なる大腿骨転子部骨折であれば、通常の術式で問題無いです。しかし、将来的にTHAも予想される変形性股関節症が既往症にある場合は、術式をよく検討する必要があります。


大腿骨転子部骨折の術式として、①髄内釘 ②CHSなどの骨接合術の2種類が挙げられます。より一般的な術式は①髄内釘でしょう。②CHSと比べて侵襲が小さいのが利点です。


しかし THAを前提に考えると、①髄内釘には2つの問題点があります。

  • ネイルの挿入口になる大転子が破壊される
  • 髄内釘に接した部分の骨硬化のため、ステムのラスピングが非常にやり辛い。


ラグスクリュー部分の骨欠損は両者ともあるので仕方ありません。しかし髄内釘の選択で発生する大転子の破壊や髄内の骨硬化は、CHSなら避けることができます。


少々面倒くさいですが、変形性股関節症が既往症にある患者さんでは、CHSの方が無難であると考えました。ちなみに THAを施行する時にはセメントステムを推奨します。





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田川ノミが再び陽の目を見ることに!

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皆さん、田川ノミってご存知でしょうか? 正確には田川式臼蓋骨切術用ノミという名称で、寛骨臼回転骨切り術で使用する特殊なノミです。


田川ノミは特殊な角度と曲率半径をしており、寛骨臼回転骨切り術しか使途がありません。そして股関節外科医にとって骨切り術は特別な意味を持っています。


THAなどの人工関節置換術は極論すれば誰でもできる手術です。しかし骨切り術は「匠の技」が必要な特殊技能であり、後の世代に伝承するべき技術なのです。


一方、昨今のインプラントの劇的な性能向上により、骨切り術の優位性は低下しています。股関節外科の中でも骨切り術は絶滅危惧種(?)に指定されかねません。


そして例に漏れず、私もこの 10年ほどは骨切り術をまったく執刀していません。比較的若年者であってもインプラント耐用年数向上と術後後療法の簡便さでTHAを選択しています。


股関節外科医としては多少の寂寥感がありますが時代の流れだと思っていました。ところが母校の大学の股関節外科医から田川ノミを譲ってもらえないかとのオファーがありました。


何でもいろいろな病院に出向いて骨盤骨切り術をやっているそうなのですが、大学のノミを搬送するのに時間がかかるため不便に感じているとのことでした。


10年以上私の机の中で眠っていた田川ノミが、久し振りに陽の目をみる時がやってきたようです! ぜひ患者さんのために役立ててもらおうと、その先生に譲ることにしました。


出張までして骨盤骨切り術を施行している大学の股関節外科医に敬意を表するとともに、私の田川ノミが再び世の中の役に立てる時が来たことをとても嬉しく思いました。






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