整形外科医のブログ

先日、20歳台後半の男性が、半年前から続く右股関節屈曲時の引っかかり感と違和感を主訴に初診されました。このような症例では、どのような疾患を想定するべきでしょうか？

次に、STIRの両股関節前額断像です。右大腿骨頚部前方に骨嚢胞を形成していることが、よりはっきりと分かります。ここまでくれば、主訴と併せてFAIであることが分かります。


FAIとはFemoroacetabular impingement の略で、日本語では大腿臼蓋インピンジメントと訳されています。FAIには下記の３つのタイプがあります。

1. 　cam type 
2. 　pincer type 
3. 　combined type（①と②を併せ持つタイプ）

①のcam typeは大腿骨頚部の形態異常で、ペルテス病や大腿骨頭辷り症の後遺症として発症するケースが多いです。


一方、②のpincer type は寛骨臼の前方開角不足が原因です。特に若年男性では寛骨臼の前方開角が小さい傾向にあるので、pincer type のFAIには注意が必要です。

今回の症例では、上図のように寛骨臼前方開角がほぼゼロでした。このため、大腿骨頚部前方病変を認めるものの（＝cam type）、pincer typeの要素もあり、③のcombined typeとなります。


この患者さんはアスリートではなく、症状は軽度の違和感のみなので、しばらく経過観察としました。尚、治療に関しては、こちらで紹介されているように鏡視下手術となります。

　
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股関節学

Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
末期変形性股関節症に貧乏ゆすりが有効　です。

　

進行期・末期の変形性股関節症（股OA）に対する保存療法としてジグリング（貧乏ゆすり様の運動）が有効であるといわれているが、まだ研究報告は少ない。柳川リハビリテーション病院（福岡県）リハビリテーション科の広松聖夫氏は、第90回日本整形外科学会（5月18〜21日）で「ジグリングは、最初、キアリ骨盤骨切り術後の経過不良例に対する後療法として用いていたが、手術に頼らない保存療法としても有効であった」と述べた。


後療法にジグリングを併用 　

主に進行・末期の股OAに行われる関節温存手術としてキアリ骨盤骨切り術がある。広松氏らは同手術の成績不良例について、これまで手術手技に工夫を加えて成績向上に努めてきたが、成績不良例をゼロにすることはできなかった。


1970年代にSalterらはCPM（Continuous Passive Motion：持続的他動運動）の概念を生み出し、1980年にウサギの大腿骨非荷重部に軟骨全層欠損を作製し、①ギプス固定群②放置群③CPM群（器具により24時間／日）−に割り付けて観察したところ、CPM群の52％で硝子様軟骨が再生したと報告した（J Bone Joint Surg Am 1980; 62: 1232-1251）。


この研究をヒントに同氏らは、キアリ骨盤骨切り術後の成績不良例にCPMを用いることを考えた。動物実験で示された器具による24時間連続CPMをそのまま臨床に用いることは不可能なため、代替法としてジグリングを後療法に取り入れることにした。そして、2013年には自動ジグリング器を導入した。


同院では、術後の後療法としてジグリングを行う場合、CPMとジグリングを併用してそれぞれ2時間ずつ、家庭でホームエクササイズとして行う場合は1日2時間を目標としたジグリングを行うという。


ジグリングで関節裂隙が開大 　

広松氏らは、①2000年以降に同院でキアリ骨盤骨切り術を行った股OA例の385股のうち進行期・末期例で2年以上の経過観察を行い、術直後に関節裂隙の開大が見られない例または経過中に関節裂隙の狭小化が生じた例（92股）②2016年10月末までに人工股関節置換術（THR）を望まない進行・末期の股OA症例のうち、手術をせずジグリングのみで対応し、6カ月以上経過観察できた141股に対するジグリングの効果を検討した。


その結果、キアリ骨盤骨切り術後の経過不良例に対するジグリングにより、65股（70％）で関節裂隙の開大（2mm以上）が見られた。ジグリング有効群と無効群の患者背景の比較では年齢、術前Sharp角、術前Acetabular-Head Index（AHI）などに差は見られなかったが、術前BMIでは有意差が認められ、有効群でやや高かった。


手術せずジグリングのみを行った症例では43股（30％）で関節裂隙の開大が見られた。有効群と無効群の患者背景の比較では年齢、術前Sharp角、術前AHIなどに差は見られなかったが、初診時にroof osteophyte（臼蓋の骨棘）を有する割合は有効群で有意に高かった。


同氏は、内科的合併症のためTHRができずにジグリングを行った股OA末期の女性（71歳）を紹介。ジグリング開始から1年半後に徐々に関節裂隙が開大し始め、2年11カ月時点で良好な関節裂隙の開大が認められた（写真）。その他、手術をしたくない複数の末期股OA患者でジグリングの効果が認められた症例も提示され、糖尿病合併例、脳性麻痺例、関節リウマチ合併例などでも有効であった。


目標は軟骨の再生 

変形性関節症に対する運動療法の有効性についての研究は、膝関節に関するものがほとんどで股関節に関しては研究自体が少なくコンセンサスがいまだ得られていないのが現状である。2014年に世界初のプラセボを対照群とした、股OAの理学療法に対するランダム化比較試験が行われたが、股OAに対する運動療法（筋トレ、ストレッチを主体とした従来の理学療法）は効果がないどころか若干の有害事象が見られたという結果であった（JAMA 2014; 311: 1987-1997）。


進行期・末期股OAの究極の目標は軟骨再生にあり、軟骨再生が得られれば長期的な症状の改善が期待でき、THRの回避にもつながる。広松氏は「ジグリングはシンプルであるが、股OA治療に新たな視点をもたらすものと考えられるが、まだ未知の要素も残されている」とし、「現在、治療効果に影響する因子の検証、JHEQ（日本整形外科学会股関節疾患評価質問票）、関節裂隙の開大を主要評価項目とした多施設共同研究の準備を進めている」と今後を展望した。

これが○○クリニック院長の書いた一般人向け書籍なら、「出た！」と言う感じですが、柳川リハビリテーション病院の医師が日整会で発表しているので重みが違います。


ジグリングに関しては、過去に 貧乏ゆすりが命を救う？ でも話題にしたことがあります。見た目は悪いですが、ジグリング（貧乏ゆすり）は身体には良いのかもしれません。


今回は日整会での講演なので注目が集まりましたが、クリニックや接骨院の間ではジグリングが変形性関節症に対して有効な治療法であることは、そこそこ有名だったようです。


もちろん、THAほどの切れ味の良さは到底望めませんが、手術を回避したり先送りしたというニーズに対しては、減量や筋力トレーニングと同様に有効な選択枝のひとつかもしれません。

　
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股関節学

人工股関節全置換術（THA）の寛骨臼内の操作時に、電気メスの焼却で発生する煙のために術野が見にくくなります。


これを回避するために、助手に煙の吸引をしてもらいますが、手がもったいないと以前から感じていました。これを回避するために電気メスに吸引管をくっつけてみました。

　
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股関節学

先日、整形外科の常勤医師が居ない病院で夜診をしている際に、興味深い患者さんの診察を行いました。何でも右股関節が痛くて歩行できなくて入院になったそうです。


大腿骨近位部骨折はありませんか？ という対診依頼だったのですが、単純Ｘ線像では特記する所見はありませんでした。自分で車椅子から診察台に移れる程度の疼痛のようです。


しかし、診察台で仰臥位になってくださいと言っても「痛くて上を向けない」と言って、すぐに側臥位になってしまいます。う～ん、困った患者さんだな・・・


強く仰臥位を促すと、両膝を屈曲位にします。高齢患者さんなのではっきり分からないのですが、膝を伸ばすと右股関節に疼痛が走るようです。ここてピンときて、CTを撮像しました。

Campbell's Operative Orthopaedics: 4-Volume Set with DVD

先日、寛骨臼回転骨切術（RAO）後のTHAがありました。RAOに限らず、骨切り術後のTHAは難しいです。今日は、重鎮の先生から怒られるかもしれないことを書きます。


私が教育を受けた頃は、まだ股関節外科の分野でも骨切り術が全盛期でした。九州大学の杉岡先生がご健在で、AROやRAOを股関節治療の第一選択にするべしという風潮がありました。


確かに、整形外科医としては、骨切り術の方が達成感があります。私は名古屋大学主催のRAOセミナーに参加させてもらったことがありますが、骨切り術の醍醐味を感じました。


しかし、HXLPE（ハイリークロスリンク）の登場で情勢が変化しました。人工関節の耐用性が大幅に向上したため、骨切り術でタイムセービングすることの意義が小さくなったのです。


そして、骨切り術に伴う社会的・経済的損失に耐えうる人の数が少なくなりました。社会や患者さんのニーズと、骨切り術のベネフィットが一致しなくなってきました。


むしろ、骨切り術による弊害が拡大している印象です。それは、大家と呼ばれる医師による骨切り術であっても、人工関節置換術の10年成績に劣ることが端的に示しています。


中には素晴らしい成績の骨切り症例もありますが、疼痛や関節拘縮を我慢している人も少なくありません。人工関節手術をend point とするsurvival rateは、アテにならないと思うのです。


そして、疼痛や拘縮によるADL低下に我慢できずに人工関節へのコンバートが必要になる時には、人工関節手術が難しくなります。これはHTOのような膝関節骨切り術でも同様です。


このように考えると、大関節の骨切り術は、治療手段としての賞味期限が切れつつあるのではないか？ という疑念を抱くようになりました。ちょっと過激な意見かもしれません・・・

　
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