整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腫瘍

手指軟部腫瘍のポイント

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先日、手指DIPJレベル背側の軟部腫瘤が主訴の患者さんが受診されました。普通に考えたらHeberden 結節の mucous cyst もしくはガングリオンです。


気軽に穿刺したのですが、内容物を吸引できません。あれ???MRI を施行すると単純ではよく分からず、造影してみると腱鞘巨細胞腫GCTTS)っぽいことが判明しました。


手指のこの部位に発生する軟部腫瘍は、schwannoma もしくは GCTTS であることが多いそうです。通常、部位発生の腫瘍であれば、悪性の可能性は低いでしょう。


このため、痛み・しびれ・可動域制限等の症状がなければ、手術の絶対適応ではありません。ご存知のように GCTTS は5~30%と局所再発率が高いです。


病理的には色素絨毛結節性滑膜炎(PVS)と同一群の疾患であり、辺縁切除術での局所再発率が高いことがピットフォールです。


このため、特に症状が特に無いのであれば経過観察が吉だと思われます。ガングリオンを疑って穿刺しても何も吸引できないときには少し焦ります。


そのような時でも、手指に発生した小さな軟部腫瘍には悪性腫瘍が少ないことを念頭に、落ち着いて外来を進めたいものです。






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神経鞘腫切除術の麻痺発生率は高い!

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先日、神経鞘腫の切除術がありました。
それほど頻回にある手術ではないので、合併症について調べてみました。



四肢に生じた神経鞘腫の治療成績と問題点
Author:鈴木 賀代(富山大学 医学部整形外科学)
中部日本整形外科災害外科学会雑誌 57巻4号 Page755-756(2014.07)



医中誌で検索すると、上記の文献がヒットしました。abstractは下記のごとくです。





四肢に発生した神経鞘腫21例23腫瘍を対象に、発生部位と罹患神経、術後神経脱落症状の発生頻度と特徴、神経障害の発生と術式の関連性について検討した。


術後神経脱落症状は無しまたは軽度の痺れ、中等度(明白な痺れ・知覚低下)、麻痺(MMT3以下の運動麻痺)の3群に分類した。


手術法は罹患神経束が腫瘍と連続する場合は核出術を、神経束が腫瘍と剥離可能な場合は辺縁切除術を施行した。観察期間は平均6.8ヵ月であった。


発生部位は下腿、大腿、上腕の順に多く、罹患神経は大腿神経、脛骨神経、総腓骨神経の順に多かった。


術直後に中等度の神経脱落症状を14例(60.9%)に認めたが、術後平均5.7ヵ月で全例回復した。

また、術直後に運動麻痺を3例(13.0%)に認め、総腓骨神経発生2例、深腓骨神経発生1例で、最終観察時に2例(8.7%)でMMT2の麻痺が残存した。


術直後、最終観察時ともに神経脱落症状の発生と術式の違いに関連性は認めなかった。





う~ん、予想以上に術後の神経脱落症状の確率が高いことに驚きました。しかも約8.7%でMMT2の運動麻痺が残存しています。。。


やはり、麻痺が発生しやすいのは腓骨神経のようです。腓骨神経に発生した神経鞘腫では、細心の注意を払って手術を施行するべきであることを改めて認識しました。






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長期禁煙で人生のやり直し可能に!

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週刊ダイヤモンド(2018.01.13号)のカラダご医見番で興味深い記事がありました。何年禁煙したら帳消しになる? です。








以下に要点を転載します。





それでは何年禁煙したら、発がんリスクが喫煙歴ゼロの人なみにリセットされるのだろうか。


東京大学と国立がん研究センターなどの研究者らは、日本で行われた八つの集団研究、約32万人分のデータを使って全がん種と喫煙関連がんの発がんリスクに対する禁煙の影響を解析。


年齢や体格指数、飲酒の習慣など、喫煙以外の発がん性に影響する条件を調整して分析した結果、男性はある時点から21年間禁煙を続けた場合、発がんリスクが全く たばこを吸わない男性なみに下がることが判明した。女性の場合はぐっと短く、禁煙後11年で発がんリスクがリセットされるようだ


ちなみにこの結果は、1日に20本以上(1箱)を 20年間吸い続けてきた「ヘビースモーカー」でもほぼ同じだという。当然のことだが、禁煙期間が長いほど発がんリスクが有意に低下することもわかった。


ニコチン依存症疑いのヘビースモーカーでも禁煙効果があるのは朗報だが、男性は「ダブル成人式」の40歳で禁煙したとして、発がんリスクが非喫煙者なみに戻るのは61歳以降、というわけ。


最初から「21年」というゴールを見てしまうと、うんざりしそうだが、がん以外にも発症リスクが下がる病気がある。慢性閉塞性肺疾患(COPD)と血管がボロボロになる血管内皮障害だ。


COPDは日本人男性の死亡原因の第8位。ただ、3位の肺炎や2位の心不全にかなりの数のCOPDが紛れていると推測される。血管内皮障害は当然、心不全や脳卒中(同4位)のリスクだ。


とどのつまり人間の死因はがん、血流の滞り、呼吸障害の三つなのだ。その全ての発症リスクが下がると思えば、「Wハタチ」の禁煙もよろしいではありませんか。





これは、驚くべき研究結果です。私は一度喫煙によってヤラレてしまった肺胞や血管内皮は永久に元に戻らないと考えていました。


しかし、リアルワールドでは男性21年・女性11年という長い年月がかかるものの、その期間を摂生すれば、喫煙が無かったものとしてリセットされるのですね!


このあたりは先週のタトゥーと違い、喫煙では人生のやり直しが利くということのようです。喫煙者にとっては朗報といえるでしょう。


手術患者さんの問診では当然のように喫煙歴を聴取しますが、その際に喫煙歴があると「ハイリスクだな」と心にトゲが引っかかります。


20年前に喫煙を止めた患者さんでも「喫煙者」のレッテルを貼っていましたが、これからは男性20年、女性10年以上完全禁煙の人は、「クリーンな人」と考えようと思います。


そして、最後の「人間の死因はがん、血流の滞り、呼吸障害の三つなのだ」には得心しました。これらの3大死因のリスク因子を排除する努力が必要のようです。




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異所性子宮内膜症による関節痛?

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先日、興味深い女性患者さんを診察しました。
周期的にくる右股関節部痛なのですが、その周期が「月経」に一致しているのです。


そんな馬鹿なと思いましたが、数年間同様の周期痛が続いているそうです。何だろうな?と思って調べてみると、どうやら異所性子宮内膜症という疾患があるそうです。


異所性子宮内膜症とは、子宮以外にできる子宮内膜症です。周期的に出血を繰り返すため、周辺臓器との癒着を起こしやすいのが特徴です。下記のような部位に発生するそうです。


  • 皮膚: 腫瘍や炎症と間違われることがある
  • 尿管・膀胱: 血尿と間違われることがある
  • 呼吸器: 喀血や吐血と間違われることがある
  • 消化管: 下血や痔核と間違われることがある


腹腔内と腹腔外に分けられるようですが、腹腔外の方がより珍しいようです。今回は部位的に微妙ですね。診断にはMRIが有用ですが、疼痛発現時(月経時)に撮像する必要があります。


MRIの予約を取得しようとしたのですが、これが結構難しい。。。月経2~4日目が最も症状が強くなるのですが、正確に日を予測することが困難だからです。


一応、予想される日にちでMRIの予約しましたが、月経が始まっていなければ延期することにしました。非効率的なので、臨時MRIにした方が良かったかな(?)と後悔しました。





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がん検診のトリビア

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日本整形外科学会雑誌のVol.91 No.7 July 2017の423-427 シンポジウム【がん診療の常識への挑戦】で、興味深い論文が記載されていました。


国立がん研究センター社会と健康研究センターの津金昌一郎先生による「がんの早期発見・検診は良いことばかりなのか」です。


「がん検診は百害あって一利なし」という極論を言う医師は論外としても、津金先生は「がん検診には害もあるが利益もある」が正解だと考えています。




がん検診の利益=死亡率減少効果


がん検診により、死亡率減少効果の有無を検証する最も質の高い研究は、ランダム化比較試験(RCT)です。複数のRCTのメタ解析で死亡率低下効果があったのものは下記です。

  • マンモグラフィー検診による乳がん死亡率15%低下
  • 便潜血検査検診による大腸がん死亡率16%低下
  • 重症喫煙者に対する低線量肺CT検診による肺がん死亡率20%低下



がん検診の最大の不利益=過剰診断


マンモグラフィー検診やPSA検診の普及で罹患率が急速に高くなるが、その増加に見合う進行がん罹患率や死亡率低下は確認されていません。


50歳の女性1000人がマンモグラフィー検診を10年間受けたと仮定すると、200~500人が偽陽性を経験、このうち50~200人が生検をうけ、5~15人が乳がんと診断されます。


RCTからのエビデンスに基づくと、この中で検診により乳がんによる死亡を回避できたのは1人、2~10人が過剰診断と推計されています。


1000人の10年間の検診で1人の死亡を回避できるが、多くの偽陽性と過剰診断という不利益を生む可能性が示唆されています。


2013年のコクラン・レビューの出しているリーフレットでは、近年の乳がん治療の進歩を考慮すると、マンモグラフィー検診は死亡率減少効果はないかもしれないと記載されています。


一方、55~69歳の男性1000人が1~4年ごとにPSA検査による前立腺がん検診を10年にわたり受けたと仮定すると、100~120人が偽陽性となり、110人が前立腺がんと診断されます。


このうち50人が治療合併症に悩まされ、0~1人が検診により前立腺がんを回避できる一方、それでも4~5人が前立腺がんにより死亡すると推計されています。


前立腺がんの5年相対生存率は全体で97%、ステージ1~3まで100%、ステージ4で58%であるので、遠隔転移がなければステージを前倒しにして診断する意味がありません。




米国における、がん検診推奨状況


米政府の予防医学作業部会は、検診を下記のように分類しています。下記AとBについては、健康保険による無償提供が義務付けられています。


A: 総合的利益が大きいことが確実
B: 総合的利益が中程度であることは確実であるが大きいとまでは確信できない
C: 総合的利益が小程度であることが確実
D: 総合的利益が無い、あるいは不利益が上回ることがおそらく確実




A: 総合的利益が大きいことが確実
  • 50~75歳を対象とした便潜血、S状結腸鏡、大腸内視鏡による大腸がん検診
  • 21~65歳を対象とした3年ごとの細胞診による子宮頸がん検診
  • 30~65歳を対象とした5年ごとの細胞診とHPV検査併用による子宮頸がん検診


B: 総合的利益が中程度であることは確実であるが大きいとまでは確信できない
  • 50~74歳を対象とした2年ごとのマンモグラフィーによる乳がん検診
  • 50~80歳の喫煙指数30以上の喫煙者、あるいは禁煙後15年以内の過去喫煙者に対する肺低線量CTによる肺がん検診


C: 総合的利益が小程度であることが確実
  • 40~49歳を対象としたマンモグラフィーによる乳がん検診
  • 76~85歳を対象とした大腸がん検診


D: 総合的利益が無い、あるいは不利益が上回ることがおそらく確実
  • PSA検査による前立腺がん検診
  • 卵巣がん検診
  • 85歳以上に対する大腸がん検診
  • 65歳以上に対する子宮頸がん検診



診断されなければ告知されることなく、治療やそれによる合併症、心理的・経済的負担に悩まずハッピーな人生を過ごし、他の病気で亡くなるシナリオがあるかもしれません。


津金先生がおっしゃられるように、利益が不利益を上回るエビデンスが確立していない早期発見のための検査・検診は提供しない、受けない方が良いのかもしれません。






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