整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腫瘍

長期禁煙で人生のやり直し可能に!

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週刊ダイヤモンド(2018.01.13号)のカラダご医見番で興味深い記事がありました。何年禁煙したら帳消しになる? です。








以下に要点を転載します。





それでは何年禁煙したら、発がんリスクが喫煙歴ゼロの人なみにリセットされるのだろうか。


東京大学と国立がん研究センターなどの研究者らは、日本で行われた八つの集団研究、約32万人分のデータを使って全がん種と喫煙関連がんの発がんリスクに対する禁煙の影響を解析。


年齢や体格指数、飲酒の習慣など、喫煙以外の発がん性に影響する条件を調整して分析した結果、男性はある時点から21年間禁煙を続けた場合、発がんリスクが全く たばこを吸わない男性なみに下がることが判明した。女性の場合はぐっと短く、禁煙後11年で発がんリスクがリセットされるようだ


ちなみにこの結果は、1日に20本以上(1箱)を 20年間吸い続けてきた「ヘビースモーカー」でもほぼ同じだという。当然のことだが、禁煙期間が長いほど発がんリスクが有意に低下することもわかった。


ニコチン依存症疑いのヘビースモーカーでも禁煙効果があるのは朗報だが、男性は「ダブル成人式」の40歳で禁煙したとして、発がんリスクが非喫煙者なみに戻るのは61歳以降、というわけ。


最初から「21年」というゴールを見てしまうと、うんざりしそうだが、がん以外にも発症リスクが下がる病気がある。慢性閉塞性肺疾患(COPD)と血管がボロボロになる血管内皮障害だ。


COPDは日本人男性の死亡原因の第8位。ただ、3位の肺炎や2位の心不全にかなりの数のCOPDが紛れていると推測される。血管内皮障害は当然、心不全や脳卒中(同4位)のリスクだ。


とどのつまり人間の死因はがん、血流の滞り、呼吸障害の三つなのだ。その全ての発症リスクが下がると思えば、「Wハタチ」の禁煙もよろしいではありませんか。





これは、驚くべき研究結果です。私は一度喫煙によってヤラレてしまった肺胞や血管内皮は永久に元に戻らないと考えていました。


しかし、リアルワールドでは男性21年・女性11年という長い年月がかかるものの、その期間を摂生すれば、喫煙が無かったものとしてリセットされるのですね!


このあたりは先週のタトゥーと違い、喫煙では人生のやり直しが利くということのようです。喫煙者にとっては朗報といえるでしょう。


手術患者さんの問診では当然のように喫煙歴を聴取しますが、その際に喫煙歴があると「ハイリスクだな」と心にトゲが引っかかります。


20年前に喫煙を止めた患者さんでも「喫煙者」のレッテルを貼っていましたが、これからは男性20年、女性10年以上完全禁煙の人は、「クリーンな人」と考えようと思います。


そして、最後の「人間の死因はがん、血流の滞り、呼吸障害の三つなのだ」には得心しました。これらの3大死因のリスク因子を排除する努力が必要のようです。




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異所性子宮内膜症による関節痛?

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先日、興味深い女性患者さんを診察しました。
周期的にくる右股関節部痛なのですが、その周期が「月経」に一致しているのです。


そんな馬鹿なと思いましたが、数年間同様の周期痛が続いているそうです。何だろうな?と思って調べてみると、どうやら異所性子宮内膜症という疾患があるそうです。


異所性子宮内膜症とは、子宮以外にできる子宮内膜症です。周期的に出血を繰り返すため、周辺臓器との癒着を起こしやすいのが特徴です。下記のような部位に発生するそうです。


  • 皮膚: 腫瘍や炎症と間違われることがある
  • 尿管・膀胱: 血尿と間違われることがある
  • 呼吸器: 喀血や吐血と間違われることがある
  • 消化管: 下血や痔核と間違われることがある


腹腔内と腹腔外に分けられるようですが、腹腔外の方がより珍しいようです。今回は部位的に微妙ですね。診断にはMRIが有用ですが、疼痛発現時(月経時)に撮像する必要があります。


MRIの予約を取得しようとしたのですが、これが結構難しい。。。月経2~4日目が最も症状が強くなるのですが、正確に日を予測することが困難だからです。


一応、予想される日にちでMRIの予約しましたが、月経が始まっていなければ延期することにしました。非効率的なので、臨時MRIにした方が良かったかな(?)と後悔しました。





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がん検診のトリビア

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日本整形外科学会雑誌のVol.91 No.7 July 2017の423-427 シンポジウム【がん診療の常識への挑戦】で、興味深い論文が記載されていました。


国立がん研究センター社会と健康研究センターの津金昌一郎先生による「がんの早期発見・検診は良いことばかりなのか」です。


「がん検診は百害あって一利なし」という極論を言う医師は論外としても、津金先生は「がん検診には害もあるが利益もある」が正解だと考えています。




がん検診の利益=死亡率減少効果


がん検診により、死亡率減少効果の有無を検証する最も質の高い研究は、ランダム化比較試験(RCT)です。複数のRCTのメタ解析で死亡率低下効果があったのものは下記です。

  • マンモグラフィー検診による乳がん死亡率15%低下
  • 便潜血検査検診による大腸がん死亡率16%低下
  • 重症喫煙者に対する低線量肺CT検診による肺がん死亡率20%低下



がん検診の最大の不利益=過剰診断


マンモグラフィー検診やPSA検診の普及で罹患率が急速に高くなるが、その増加に見合う進行がん罹患率や死亡率低下は確認されていません。


50歳の女性1000人がマンモグラフィー検診を10年間受けたと仮定すると、200~500人が偽陽性を経験、このうち50~200人が生検をうけ、5~15人が乳がんと診断されます。


RCTからのエビデンスに基づくと、この中で検診により乳がんによる死亡を回避できたのは1人、2~10人が過剰診断と推計されています。


1000人の10年間の検診で1人の死亡を回避できるが、多くの偽陽性と過剰診断という不利益を生む可能性が示唆されています。


2013年のコクラン・レビューの出しているリーフレットでは、近年の乳がん治療の進歩を考慮すると、マンモグラフィー検診は死亡率減少効果はないかもしれないと記載されています。


一方、55~69歳の男性1000人が1~4年ごとにPSA検査による前立腺がん検診を10年にわたり受けたと仮定すると、100~120人が偽陽性となり、110人が前立腺がんと診断されます。


このうち50人が治療合併症に悩まされ、0~1人が検診により前立腺がんを回避できる一方、それでも4~5人が前立腺がんにより死亡すると推計されています。


前立腺がんの5年相対生存率は全体で97%、ステージ1~3まで100%、ステージ4で58%であるので、遠隔転移がなければステージを前倒しにして診断する意味がありません。




米国における、がん検診推奨状況


米政府の予防医学作業部会は、検診を下記のように分類しています。下記AとBについては、健康保険による無償提供が義務付けられています。


A: 総合的利益が大きいことが確実
B: 総合的利益が中程度であることは確実であるが大きいとまでは確信できない
C: 総合的利益が小程度であることが確実
D: 総合的利益が無い、あるいは不利益が上回ることがおそらく確実




A: 総合的利益が大きいことが確実
  • 50~75歳を対象とした便潜血、S状結腸鏡、大腸内視鏡による大腸がん検診
  • 21~65歳を対象とした3年ごとの細胞診による子宮頸がん検診
  • 30~65歳を対象とした5年ごとの細胞診とHPV検査併用による子宮頸がん検診


B: 総合的利益が中程度であることは確実であるが大きいとまでは確信できない
  • 50~74歳を対象とした2年ごとのマンモグラフィーによる乳がん検診
  • 50~80歳の喫煙指数30以上の喫煙者、あるいは禁煙後15年以内の過去喫煙者に対する肺低線量CTによる肺がん検診


C: 総合的利益が小程度であることが確実
  • 40~49歳を対象としたマンモグラフィーによる乳がん検診
  • 76~85歳を対象とした大腸がん検診


D: 総合的利益が無い、あるいは不利益が上回ることがおそらく確実
  • PSA検査による前立腺がん検診
  • 卵巣がん検診
  • 85歳以上に対する大腸がん検診
  • 65歳以上に対する子宮頸がん検診



診断されなければ告知されることなく、治療やそれによる合併症、心理的・経済的負担に悩まずハッピーな人生を過ごし、他の病気で亡くなるシナリオがあるかもしれません。


津金先生がおっしゃられるように、利益が不利益を上回るエビデンスが確立していない早期発見のための検査・検診は提供しない、受けない方が良いのかもしれません。






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多発性骨髄腫は稀じゃない?!

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先日、L5圧迫骨折の高齢者を診察する機会がありました。外傷の既往はありません。胸腰移行部の骨折であれば分かるのですが、下位腰椎骨折なので何となく違和感を感じました。


そして、血液生化学検査で、蛋白分画の γ-グロブリン域にMタンパクを疑うピークが検出されました。以前にとぜんな整形外科医のブログで、血液腫瘍の話題があったな・・・


そこで、総蛋白・アルブミンを確認しましたが、やや低い値です。CBCは軽度の貧血のみです。しかし、追加依頼した免疫電気泳動検査でIgG-λ型Mタンパクを認めました。


多発性骨髄腫なんて今まで当たったことはありません!と思っていましたが、単に見過ごしているだけではないのか? という恐怖感が沸き上りました。



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上記は、国立がん研究センターのHPから転載した、多発性骨髄腫の症状の表です。形質細胞が癌化したものが多発性骨髄腫です。多彩な症状を呈することが分かります。


高齢者の脊椎圧迫骨折患者さんは、非常にポピュラーな存在です。しかし、通常の症例と比べて何か違和感を感じたら、血液腫瘍系の検査を行ってみても良いかもしれません。






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感染でも筋膜は強力なバリヤー

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先日、左股関節部痛を訴える80歳台の方が初診されました。この方は10年ほど前に「股関節骨折の手術を施行している」とのことでした。う~ん、ちょっと嫌な感じです。。。


単純X線像を確認すると、どうやらCHSの術後のようです。しかし、明らかな股関節周囲の骨折は認めませんでした。しかし、左股関節を動かすと苦悶表情を浮かべます。



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一体何なんだろう?念のために創部を観察すると、ラグスクリューの尾部に一致する部位にウズラ卵大の腫瘤を認めました。どうやらラグスクリュー尾部の滑液包炎のようです。


血液生化学検査ではCRP/WBC 2.8/12000でした。穿刺すると少し濁った漿液性液体を吸引しました。培養に提出しましたが、局所所見は感染っぽくないです。


入院してもらい抗生剤を投与開始しましたが、翌日には腫瘤が鶏卵大となり、CRP/WBC 19/18000(!)と劇的に上昇してしまいました・・・


塗抹検査は陰性でしたが、見切り発車で創部の掻破洗浄術+抜釘術を施行しました。術中所見は大腿筋膜上に感染性滑液包炎をみとめたものの、大腿筋膜は破綻していませんでした。


最終的な培養結果はMSSAでしたが、今回の症例では大腿筋膜がバリヤーの働きを果たしていたようです。腫瘍外科では、筋膜をバリヤーとみなしています。


悪性骨軟部腫瘍の症例では筋膜を考慮して切除縁を決定しますが、感染症例においても筋膜は強力なバリヤーとなることを改めて認識しました。








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