整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

腫瘍

がん検診のトリビア

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日本整形外科学会雑誌のVol.91 No.7 July 2017の423-427 シンポジウム【がん診療の常識への挑戦】で、興味深い論文が記載されていました。


国立がん研究センター社会と健康研究センターの津金昌一郎先生による「がんの早期発見・検診は良いことばかりなのか」です。


「がん検診は百害あって一利なし」という極論を言う医師は論外としても、津金先生は「がん検診には害もあるが利益もある」が正解だと考えています。




がん検診の利益=死亡率減少効果


がん検診により、死亡率減少効果の有無を検証する最も質の高い研究は、ランダム化比較試験(RCT)です。複数のRCTのメタ解析で死亡率低下効果があったのものは下記です。

  • マンモグラフィー検診による乳がん死亡率15%低下
  • 便潜血検査検診による大腸がん死亡率16%低下
  • 重症喫煙者に対する低線量肺CT検診による肺がん死亡率20%低下



がん検診の最大の不利益=過剰診断


マンモグラフィー検診やPSA検診の普及で罹患率が急速に高くなるが、その増加に見合う進行がん罹患率や死亡率低下は確認されていません。


50歳の女性1000人がマンモグラフィー検診を10年間受けたと仮定すると、200~500人が偽陽性を経験、このうち50~200人が生検をうけ、5~15人が乳がんと診断されます。


RCTからのエビデンスに基づくと、この中で検診により乳がんによる死亡を回避できたのは1人、2~10人が過剰診断と推計されています。


1000人の10年間の検診で1人の死亡を回避できるが、多くの偽陽性と過剰診断という不利益を生む可能性が示唆されています。


2013年のコクラン・レビューの出しているリーフレットでは、近年の乳がん治療の進歩を考慮すると、マンモグラフィー検診は死亡率減少効果はないかもしれないと記載されています。


一方、55~69歳の男性1000人が1~4年ごとにPSA検査による前立腺がん検診を10年にわたり受けたと仮定すると、100~120人が偽陽性となり、110人が前立腺がんと診断されます。


このうち50人が治療合併症に悩まされ、0~1人が検診により前立腺がんを回避できる一方、それでも4~5人が前立腺がんにより死亡すると推計されています。


前立腺がんの5年相対生存率は全体で97%、ステージ1~3まで100%、ステージ4で58%であるので、遠隔転移がなければステージを前倒しにして診断する意味がありません。




米国における、がん検診推奨状況


米政府の予防医学作業部会は、検診を下記のように分類しています。下記AとBについては、健康保険による無償提供が義務付けられています。


A: 総合的利益が大きいことが確実
B: 総合的利益が中程度であることは確実であるが大きいとまでは確信できない
C: 総合的利益が小程度であることが確実
D: 総合的利益が無い、あるいは不利益が上回ることがおそらく確実




A: 総合的利益が大きいことが確実
  • 50~75歳を対象とした便潜血、S状結腸鏡、大腸内視鏡による大腸がん検診
  • 21~65歳を対象とした3年ごとの細胞診による子宮頸がん検診
  • 30~65歳を対象とした5年ごとの細胞診とHPV検査併用による子宮頸がん検診


B: 総合的利益が中程度であることは確実であるが大きいとまでは確信できない
  • 50~74歳を対象とした2年ごとのマンモグラフィーによる乳がん検診
  • 50~80歳の喫煙指数30以上の喫煙者、あるいは禁煙後15年以内の過去喫煙者に対する肺低線量CTによる肺がん検診


C: 総合的利益が小程度であることが確実
  • 40~49歳を対象としたマンモグラフィーによる乳がん検診
  • 76~85歳を対象とした大腸がん検診


D: 総合的利益が無い、あるいは不利益が上回ることがおそらく確実
  • PSA検査による前立腺がん検診
  • 卵巣がん検診
  • 85歳以上に対する大腸がん検診
  • 65歳以上に対する子宮頸がん検診



診断されなければ告知されることなく、治療やそれによる合併症、心理的・経済的負担に悩まずハッピーな人生を過ごし、他の病気で亡くなるシナリオがあるかもしれません。


津金先生がおっしゃられるように、利益が不利益を上回るエビデンスが確立していない早期発見のための検査・検診は提供しない、受けない方が良いのかもしれません。






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多発性骨髄腫は稀じゃない?!

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先日、L5圧迫骨折の高齢者を診察する機会がありました。外傷の既往はありません。胸腰移行部の骨折であれば分かるのですが、下位腰椎骨折なので何となく違和感を感じました。


そして、血液生化学検査で、蛋白分画の γ-グロブリン域にMタンパクを疑うピークが検出されました。以前にとぜんな整形外科医のブログで、血液腫瘍の話題があったな・・・


そこで、総蛋白・アルブミンを確認しましたが、やや低い値です。CBCは軽度の貧血のみです。しかし、追加依頼した免疫電気泳動検査でIgG-λ型Mタンパクを認めました。


多発性骨髄腫なんて今まで当たったことはありません!と思っていましたが、単に見過ごしているだけではないのか? という恐怖感が沸き上りました。



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上記は、国立がん研究センターのHPから転載した、多発性骨髄腫の症状の表です。形質細胞が癌化したものが多発性骨髄腫です。多彩な症状を呈することが分かります。


高齢者の脊椎圧迫骨折患者さんは、非常にポピュラーな存在です。しかし、通常の症例と比べて何か違和感を感じたら、血液腫瘍系の検査を行ってみても良いかもしれません。






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感染でも筋膜は強力なバリヤー

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先日、左股関節部痛を訴える80歳台の方が初診されました。この方は10年ほど前に「股関節骨折の手術を施行している」とのことでした。う~ん、ちょっと嫌な感じです。。。


単純X線像を確認すると、どうやらCHSの術後のようです。しかし、明らかな股関節周囲の骨折は認めませんでした。しかし、左股関節を動かすと苦悶表情を浮かべます。



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一体何なんだろう?念のために創部を観察すると、ラグスクリューの尾部に一致する部位にウズラ卵大の腫瘤を認めました。どうやらラグスクリュー尾部の滑液包炎のようです。


血液生化学検査ではCRP/WBC 2.8/12000でした。穿刺すると少し濁った漿液性液体を吸引しました。培養に提出しましたが、局所所見は感染っぽくないです。


入院してもらい抗生剤を投与開始しましたが、翌日には腫瘤が鶏卵大となり、CRP/WBC 19/18000(!)と劇的に上昇してしまいました・・・


塗抹検査は陰性でしたが、見切り発車で創部の掻破洗浄術+抜釘術を施行しました。術中所見は大腿筋膜上に感染性滑液包炎をみとめたものの、大腿筋膜は破綻していませんでした。


最終的な培養結果はMSSAでしたが、今回の症例では大腿筋膜がバリヤーの働きを果たしていたようです。腫瘍外科では、筋膜をバリヤーとみなしています。


悪性骨軟部腫瘍の症例では筋膜を考慮して切除縁を決定しますが、感染症例においても筋膜は強力なバリヤーとなることを改めて認識しました。








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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です










上位胸椎には危険がいっぱい?!

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先日、2週間前に出現した夜間の背部痛が主訴の30歳台半ばの患者さんが初診されました。最初は内科を受診して胸部XpとCTを施行されましたが、特記する所見がありませんでした。


1週間しても痛みが続くため内科を再診されました。その時点で内科から整形外科に紹介されたのですが、胸椎の単純X線像ではpedicle signも含めて何も所見がありません。


実は私も30歳台半ばぐらいからときどき夜間の背部痛で就寝中に起きてしまうことがあります。私の場合、肩甲背神経痛なので、きっとそれなんだろうな・・・と思いました。


しかし、何故かちょっと嫌な感じがしたので、念のために胸椎MRIを施行することにしました。結果説明を受けに再診された際、その患者さんのMRIを見て驚きました。


何と、第4胸椎の椎体に派手な骨融解像を認めるではないですか!しかし、よくみると椎体前方には液体成分の貯留を認めます。軽度の炎症所見亢進もあるので感染かもしれません。


上位胸椎の再建が必要になりそうなので、市中病院の手に負える症例ではありません。あっさり基幹病院に紹介しました。初診から10日間の短い期間だけ私が診たことになります。


今回の症例を経験した教訓は、上位胸椎に関しては肩関節が邪魔になって単純X線像での診断が困難であることです。正面像でpedicle sign(-)でも全く安心できません。


特に上部の背部痛に関しては、積極的に胸椎のCTやMRIを施行してもよいのかもしれません。少なくとも私は今後そうしようと思いました。




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骨・軟部腫瘍診療のピットフォール

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日本整形外科学会誌 90: 229-236 2016の教育研修講座の「骨・軟部腫瘍の診療におけるピットフォール」を拝読しました。副題は、腫瘍が怖くなくなるために です。


今回の教育研修講座は新潟大学の生越章先生の講演で、腫瘍が怖くなくなることを目的に骨・軟部腫瘍診療におけるピットフォールを紹介されていました。


生越先生は私見と断りつつも、骨腫瘍のピットフォールは腫瘍の存在を見出せないことがある点を強調されています。主な骨腫瘍診断のピットフォールは下記のごとくです。


1. 痛みと腫瘍の部位が一致しない例がある
  • 骨盤腫瘍の膝痛・大腿部痛
  • 胸椎腫瘍の腰痛・側腹部痛
2. 単純X線像・CTでは腫瘍の存在が分からない例がある
  • 骨梁浸潤型腫瘍の存在 → 悪性リンパ腫、小細胞がん、Ewing肉腫
3. 悪性腫瘍でも血液・生化学データが正常なことも多い
4. 強力な疼痛緩和薬が腫瘍発見を遅らせる可能性がある




一方、軟部腫瘍では悪性を良性と勝手に判断してしまう点を強調されています。主な軟部腫瘍診断のピットフォールは下記のごとくです。


1. 悪性を良性と判断して、不適切手術を施行される例
  • 術前画像がないと追加広範切除の計画が困難
  • 手術による腫瘍汚染のため、追加手術は大がかりな切除になる
2. 悪性を良性と判断し、「放っておいてもよい」「心配ない」と告げられる例
  • その後、患者は医療機関をなかなか受診しない
3. 悪性腫瘍を非腫瘍性疾患と判断され、治療が遅れる例
  • 炎症や観戦・血腫などと判断されてしまう


上記の①②は、悪性軟部腫瘍を良性と勝手に判断してしまったことによって起こってしまう問題です。具体例を挙げられていて、私自身も身につまされる思いです・・・




軟部腫瘍診断のポイントは下記のごとくです。意外な項目が並んでいることに驚きます。触診だけで脂肪腫と確定診断する技能を持ち合わせていないと述べられていることは傾聴に値します。


1. 小さな軟部肉腫は多い
  • 軟部肉腫の1/4は治療時5cm以下である
  • 良性腫瘍が大きくなって悪性になるのではない
2. 柔らかい軟部肉腫も多い
  • 粘液成分の多い肉腫は、触診で脂肪腫や噴流に類似する
3. 境界明瞭な軟部肉腫も多い
4. 可動性良好な軟部肉腫も多い
5. 良性か悪性かを考えるのではなく、「腫瘍が何か」を考えるべき


上記の①~④は全て私にとってはトリビアです。そして⑤は非学の身としては難しい・・・。やはり軟部腫瘍の診断は、骨腫瘍の診断に比べてかなり難しい印象です。


最後に生越先生は、プライマリケアにあたる医師は、ここまでは自分で診断できるという分野を自分で設定し、それ以外のところは専門医に任せるというスタンスを推奨されています。




参考: 私が実践する骨軟部腫瘍診察の基本






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