整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨粗鬆症

リクラストってどうなんでしょう?


リクラストってご存知でしょうか?スイスのノバルティスが創薬したビスホスホネート製剤で、年1回点滴静脈内投与の骨粗鬆症治療薬です。


日本では旭化成ファーマが発売しています。最初、旭化成のMRの方に説明を受けた際には、コレは画期的な薬だ! という印象でした。


実際、ネットでリクラストを検索してみると、年1回投与の骨粗鬆症治療薬としての好意的な意見が多いようです。ただ、実臨床に携わる臨床医の間では、イマイチな印象の意見が目立ちます。


その理由は、長い骨中半減期の問題です。なんと、骨中半減期が300~500日とのことです。これだけ長期間にわたって骨代謝を抑制することに対して、医師は一種の恐怖を感じるのです。


もし、リクラストを投与した後に骨折したり、何らかの有害事象を併発しても、リカバーする手段が皆無です。特に、リクラスト投与後の大腿骨近位部骨折や脊椎圧迫骨折は深刻な問題です。


残念ながら、実臨床の視点でリクラストを論じている人は皆無です。その理由は、これらの記事を書いている方のほとんどが、薬剤師だからだと思います。


彼らは実臨床を知らないため、添付文書に記載していることの紹介をしているに過ぎません。このため、リクラストの問題点として臨床的には重要ではないBRONJを論じています。


もっとひどいものでは、これまでは6カ月に一度の投与だったプラリア(成分名:デスノマブ)よりも長い投与間隔になるので、管理が難しいという世迷言を並べている方まで居ます・・・。


臨床医でプラリアは6カ月に1度でOKと思っている人は居ないでしょう。確かにプラリア投与は6カ月に1度ですが、ビタミンDやCa製剤は毎日服用なので、結局デイリー製剤と同じなんです・・・。


こう考えると、安全性と服薬コンプライアンス的にはマンスリー製剤がベストではないでしょうか。マンスリー製剤であれば、骨折しても1ヵ月我慢すれば骨代謝が復活します。


少しリクラストについて否定的な意見を述べましたが、私自身は処方経験がないので一次情報ではありません。実臨床での識者の先生方の意見が早く出てくることを期待しています。





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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








骨塩定量検査のまとめ


整形外科では骨塩定量を測定することが多いです。私は習慣的に骨塩定量検査をDEXA(DXA)と呼んでいましたが、よく考えるとDEXA法は測定方法のひとつに過ぎません。


単に今までに勤務した医療機関のほとんどが、DEXA法を用いて骨塩定量を測定していたに過ぎないのです。そこで、骨塩定量を測定する方法をまとめてみました。



X線フィルムの濃度定量法

  • RA法(MD法、CXD法、DIP法など): 中手骨のX線フィルムで解析します

X線の吸収率を用いる方法
  •  SEXA法: 踵骨、橈骨を測定します
  •  DEXA法: 骨塩定量検査の主流です。腰椎、大腿骨近位部、橈骨を測定します

CTを用いる方法
  • QCT法(定量的CT法):  腰椎を測定します
  • pQCT法(末梢骨QCT法): 橈骨や脛骨を測定します

超音波を用いる方法
  • QUS法(定量的超音波法): 踵骨を測定します 


だいたい、病院ではDEXA法を、クリニックではRA法・DEXA法・QUS法などさまざまな方法を採用しているようです。


正確には「骨塩定量検査」なのですが、長ったらしいのでどの測定法かを最初に把握してから、略語でカルテに記載すればよいでしょう。RA法なのにDEXA法と言ってはいけません(笑)。





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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です










顎骨壊死のポジションペーパー


第34回日本骨代謝学会学術集会において、4年ぶりの改訂となる6学会共同(1)の顎骨壊死ポジションペーパー2016が公表されました。私の感じた主なポイントは下記3点です。


  • 骨粗鬆症患者に骨吸収抑制薬を予防的に休薬してもARONJ(2)発生率の低下は認められず、休薬による発生予防との関連は不明である。

  • 発生頻度から見ると休薬による骨密度低下や骨折発生増加の方が問題であり、休薬のリスクよりも継続投与の利益の方が優る。つまり、歯科治療前の休薬を支持する根拠はない。

  • 医科歯科連携不足がARONJの問題を大きくしているのかもしれない。歯科医師は患者を通じて医師の治療方針の変更を要請するような行為は慎むべきである。


治療が難しいARONJを実際に担当する歯科医師の気持ちは理解できます。しかし、ARONJを重視しすぎるあまり、患者さん全体のリスク・ベネフィット感覚を失ってはいけないと思います。


また、日常診療では「歯科で骨粗鬆症の薬を止めるように言われた」とおっしゃる患者さんが多いです。患者さんを伝書鳩に使うのではなく、診療情報提供書で依頼するべきでしょう。



  1. 日本骨代謝学会、日本骨粗鬆症学会、日本歯周病学会、日本歯科放射線学会、日本口腔外科学会、日本臨床口腔病理学会
  2. 骨吸収抑制薬関連顎骨壊死〔Anti-resorptive agent-related Osteonecrosis of the Jaw(ONJ);ARONJ〕




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日本の骨粗鬆症治療は遅れている?!


先日、同じ病院に勤めている上司と焼肉に行ってきました。
お互い家族同伴だったのですが、こちらのチビ軍団が騒々しくて大変でした(笑)。


さて、焼肉を食べながら骨粗鬆症治療の話題になったのですが、上司曰く日本の骨粗鬆症治療は欧米(特に北欧)と比べて遅れているとのことです。


最近ではドラッグラグ(drug lag)も緩和されており、欧米でしか使用できない薬剤は少ない印象なので、どのような点が遅れているのか訊いてみました。


曰く、日本では大腿骨近位部骨折の手術を施行してもリハビリテーションが終了したら、そのまま骨粗鬆症の薬剤を投与しないまま何となく治療が終了してしまうことが多い点だそうです。


病診連携の絡みもあって確かにそういう症例が多い気がしますが、次に上司から聞いた言葉が衝撃的でとても印象に残りました。


「心筋梗塞後に高血圧の治療をしない循環器内科医はまず考えられないのに、大腿骨近位部骨折後に骨粗鬆症の治療をしない整形外科医が多いのはいただけないなぁ」


まさに、おっしゃるとおりです・・・。何となく高齢者の大腿骨近位部骨折は突発的な事故のイメージがありますが、ベースに骨粗鬆症による骨脆弱性があることは紛れも無い事実です。


明日から心を入れ替えて、高齢者の骨折後の患者さんには、ひとりも漏らさずに骨粗鬆症治療を施行したいと思います。



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 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



ビスホスホネート系薬剤関連顎骨壊死(BRONJ)で考えるリスクベネフィット分析


東京大学整形外科 川口准教授の講演で、ビスフォスフォネート系薬剤関連顎骨壊死(Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw; BRONJ)におけるRisk-Benefit Analysisについて発表されていました。


海外の大規模なメタアナリシスでも、ビスフォスフォネート製剤(BP製剤)の服用により重症骨粗鬆症患者さんの骨折リスクが10年間で約50%も軽減する効果を見込めることが明らかになっています。


一方、BRONJの発生頻度は、0.01~0.1%/年といわれています。つまり、BP製剤を服用して約50%の骨折リスクの軽減効果を採るか、BP製剤を服用せずに0.01~0.1%のBRONJ発生リスクを回避するかということになります。


単純に比較すると50×10年 :0.1~0.01×10年=50 :1~500 : 1のリスク・ベネフィット比です。客観的にみて、どちらを選択するべきかは明白だと思います。


米国ではRisk-Benefit Analysisの考え方が浸透しているためか、米国歯科学会がBRONJ発生を恐れてBP製剤の投与を回避するべきではないというポジションペーパーを出しています。


さすがに、米国歯科学会が率先してこのようなポジションペーパーを出すとは恐れ入りますが、やはり数字を客観的に判断することは重要なことなのかなと感じました。




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骨粗鬆症と高尿酸血症のガイドラインです。エビデンスに基づいた治療指針を学べます。


                                          

           骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン〈2011年版〉



                      

           高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第2版

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