整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨粗鬆症

BMLは変形性膝関節症の増悪因子

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変形性膝関節症は、単純X線像で診断されることが多い疾患ですが、 MRIの普及によってbone marrow lesion (BML)と呼ばれる病態が明らかになりました。



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BMLは、MRIにおいて骨髄内の T1強調画像で低信号、T2強調画像で高信号をきたす信号変化です。BMLは、骨粗鬆症と変形性膝関節症との関連で注目されています。


膝関節は、変形性関節症が進行する過程で、ごく小さな骨壊死が頻回に発生していると言われています。この過程は、股関節の大腿骨頭壊死症とは大きく異なります。


最近では、膝関節骨壊死症は、軟骨下骨挫傷によって二次性に発生する骨壊死である可能性が高いと考えられています。つまり、この骨壊死がMRIで軟骨下骨に認められる BMLです。


BMLは軟骨下骨の骨挫傷なので、骨粗鬆症が進行すると併発するリスクが増加します。このため、変形性膝関節症の進展を予防するためにも、骨粗鬆症の治療が重要となります。


私は、変形性膝関節症と骨粗鬆症は関係の無い病態だと考えていましたが、BMLのことを考慮すると、変形性膝関節症の患者さんには積極的に骨粗鬆症の治療も行おうと思いました。






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








骨粗鬆症外来の雑感

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骨折術後の患者さんは、高率に骨粗鬆症治療へと移行します。放っておくと患者数が増えるので、どんどん近所の開業医に紹介しますが焼石に水です(苦笑)。


そこで、できるだけ骨粗鬆症治療は簡素化したいところです。骨粗鬆症治療のポイントは、骨粗鬆症の定期的な評価と服薬コンプライアンスの確認です。


骨粗鬆症の評価では、骨密度で現状の確認をしながら、骨代謝マーカーで骨密度が今後どのように変化していくかを予想して治療方針を決めます。


骨代謝マーカーでは下記の2つが重要で、これらを測定する事で治療効果が判定できます。
  1. 骨吸収マーカー(TRACP-5b)
  2. 骨形成マーカー(BAP)


投薬中でも①の骨吸収マーカー(TRACP-5b)が高すぎると、破骨細胞の働きが強過ぎです。420 mU/dL以上では、再骨折の危険性が高まるので要注意です。


最近では、従来のBP製剤に加えて、ゾレドロン酸(リクラスト)やランマーク(デノスマブ)などを多用するため、骨吸収マーカーのお世話になる機会が増えています。


どこまでフォローするかは主治医の考え方によりますが、外来を骨粗鬆症だけに特化している医師はほとんど居ないことを考えると、自分なりのスタイル構築が望ましいでしょう。






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デノスマブの不用意な中止は危険!

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骨粗鬆症の治療は整形外科医にとっての基本です。現時点で使用できる骨粗鬆症治療薬は、ビスホスホネート、デノスマブ、テリパラチド、SERM、ビタミンDやK製剤です。


このうち、デノスマブに関しては少し注意が必要です。デノスマブは、低カルシウム血症の回避に注意がいきがちですが、不用意な投薬中止は危険であることを認識するべきです。


デノスマブは、投薬中止によって新規多発脆弱性骨折の発生が報告されています。これはデノスマブの薬効消失の際に、急激な骨吸収亢進が起こるためです。


新規多発脆弱性骨折の発生予防には、ビスホスホネートを投与して急激な骨吸収亢進を防止する必要があります。


デノスマブの問題点は、使用期限の規制や長期連用によるプラトー化が無いことです。中止基準が無い上に、中止による有害事象発生があるので細心の注意が必要です。


このため、来院中断や他疾患による中止などで中途脱落が予想される患者さんには、最初からデノスマブの治療を行うべきではないと考えています。





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リクラストってどうなんでしょう?

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リクラストってご存知でしょうか?スイスのノバルティスが創薬したビスホスホネート製剤で、年1回点滴静脈内投与の骨粗鬆症治療薬です。


日本では旭化成ファーマが発売しています。最初、旭化成のMRの方に説明を受けた際には、コレは画期的な薬だ! という印象でした。


実際、ネットでリクラストを検索してみると、年1回投与の骨粗鬆症治療薬としての好意的な意見が多いようです。ただ、実臨床に携わる臨床医の間では、イマイチな印象の意見が目立ちます。


その理由は、長い骨中半減期の問題です。なんと、骨中半減期が300~500日とのことです。これだけ長期間にわたって骨代謝を抑制することに対して、医師は一種の恐怖を感じるのです。


もし、リクラストを投与した後に骨折したり、何らかの有害事象を併発しても、リカバーする手段が皆無です。特に、リクラスト投与後の大腿骨近位部骨折や脊椎圧迫骨折は深刻な問題です。


残念ながら、実臨床の視点でリクラストを論じている人は皆無です。その理由は、これらの記事を書いている方のほとんどが、薬剤師だからだと思います。


彼らは実臨床を知らないため、添付文書に記載していることの紹介をしているに過ぎません。このため、リクラストの問題点として臨床的には重要ではないBRONJを論じています。


もっとひどいものでは、これまでは6カ月に一度の投与だったプラリア(成分名:デスノマブ)よりも長い投与間隔になるので、管理が難しいという世迷言を並べている方まで居ます・・・。


臨床医でプラリアは6カ月に1度でOKと思っている人は居ないでしょう。確かにプラリア投与は6カ月に1度ですが、ビタミンDやCa製剤は毎日服用なので、結局デイリー製剤と同じなんです・・・。


こう考えると、安全性と服薬コンプライアンス的にはマンスリー製剤がベストではないでしょうか。マンスリー製剤であれば、骨折しても1ヵ月我慢すれば骨代謝が復活します。


少しリクラストについて否定的な意見を述べましたが、私自身は処方経験がないので一次情報ではありません。実臨床での識者の先生方の意見が早く出てくることを期待しています。





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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








骨塩定量検査のまとめ

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整形外科では骨塩定量を測定することが多いです。私は習慣的に骨塩定量検査をDEXA(DXA)と呼んでいましたが、よく考えるとDEXA法は測定方法のひとつに過ぎません。


単に今までに勤務した医療機関のほとんどが、DEXA法を用いて骨塩定量を測定していたに過ぎないのです。そこで、骨塩定量を測定する方法をまとめてみました。



X線フィルムの濃度定量法

  • RA法(MD法、CXD法、DIP法など): 中手骨のX線フィルムで解析します

X線の吸収率を用いる方法
  •  SEXA法: 踵骨、橈骨を測定します
  •  DEXA法: 骨塩定量検査の主流です。腰椎、大腿骨近位部、橈骨を測定します

CTを用いる方法
  • QCT法(定量的CT法):  腰椎を測定します
  • pQCT法(末梢骨QCT法): 橈骨や脛骨を測定します

超音波を用いる方法
  • QUS法(定量的超音波法): 踵骨を測定します 


だいたい、病院ではDEXA法を、クリニックではRA法・DEXA法・QUS法などさまざまな方法を採用しているようです。


正確には「骨塩定量検査」なのですが、長ったらしいのでどの測定法かを最初に把握してから、略語でカルテに記載すればよいでしょう。RA法なのにDEXA法と言ってはいけません(笑)。





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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です










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