整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

骨粗鬆症

日本の骨粗鬆症治療は遅れている?!

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先日、同じ病院に勤めている上司と焼肉に行ってきました。
お互い家族同伴だったのですが、こちらのチビ軍団が騒々しくて大変でした(笑)。


さて、焼肉を食べながら骨粗鬆症治療の話題になったのですが、上司曰く日本の骨粗鬆症治療は欧米(特に北欧)と比べて遅れているとのことです。


最近ではドラッグラグ(drug lag)も緩和されており、欧米でしか使用できない薬剤は少ない印象なので、どのような点が遅れているのか訊いてみました。


曰く、日本では大腿骨近位部骨折の手術を施行してもリハビリテーションが終了したら、そのまま骨粗鬆症の薬剤を投与しないまま何となく治療が終了してしまうことが多い点だそうです。


病診連携の絡みもあって確かにそういう症例が多い気がしますが、次に上司から聞いた言葉が衝撃的でとても印象に残りました。


「心筋梗塞後に高血圧の治療をしない循環器内科医はまず考えられないのに、大腿骨近位部骨折後に骨粗鬆症の治療をしない整形外科医が多いのはいただけないなぁ」


まさに、おっしゃるとおりです・・・。何となく高齢者の大腿骨近位部骨折は突発的な事故のイメージがありますが、ベースに骨粗鬆症による骨脆弱性があることは紛れも無い事実です。


明日から心を入れ替えて、高齢者の骨折後の患者さんには、ひとりも漏らさずに骨粗鬆症治療を施行したいと思います。



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 一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。


                      

 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



ビスホスホネート系薬剤関連顎骨壊死(BRONJ)で考えるリスクベネフィット分析

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東京大学整形外科 川口准教授の講演で、ビスフォスフォネート系薬剤関連顎骨壊死(Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw; BRONJ)におけるRisk-Benefit Analysisについて発表されていました。


海外の大規模なメタアナリシスでも、ビスフォスフォネート製剤(BP製剤)の服用により重症骨粗鬆症患者さんの骨折リスクが10年間で約50%も軽減する効果を見込めることが明らかになっています。


一方、BRONJの発生頻度は、0.01~0.1%/年といわれています。つまり、BP製剤を服用して約50%の骨折リスクの軽減効果を採るか、BP製剤を服用せずに0.01~0.1%のBRONJ発生リスクを回避するかということになります。


単純に比較すると50×10年 :0.1~0.01×10年=50 :1~500 : 1のリスク・ベネフィット比です。客観的にみて、どちらを選択するべきかは明白だと思います。


米国ではRisk-Benefit Analysisの考え方が浸透しているためか、米国歯科学会がBRONJ発生を恐れてBP製剤の投与を回避するべきではないというポジションペーパーを出しています。


さすがに、米国歯科学会が率先してこのようなポジションペーパーを出すとは恐れ入りますが、やはり数字を客観的に判断することは重要なことなのかなと感じました。




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骨粗鬆症と高尿酸血症のガイドラインです。エビデンスに基づいた治療指針を学べます。


                                          

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PTH製剤→BP製剤の方が骨質改善効果が高いそうです

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先日、東京大学整形外科 川口准教授の骨粗鬆症治療薬選択に関する講演を拝聴してきました。海外の骨粗鬆症関係の文献のレビューが講演の題材となっています。川口先生の視点から、骨粗鬆症治療のアルゴリズムを提示されていました。


実は1年ほど前に私の義母(70歳台前半)が第1腰椎圧迫骨折を受傷しました。受傷機転は重量物を持つという軽微な外傷でした。脆弱性骨折であり問答無用で薬物治療開始の適応となります。


椎体骨折の既往が無く、今回が初めての骨折でした。椎体骨折の場合には、最初の骨折をいかに脊椎アライメントを整えて治療するかが再発を防止する上で重要なポイントになります。


費用負担を考えないのであれば、フォルテオのようなPTH製剤で最初の2年間で骨質の改善をはかり、その後ビスフォスフォ製剤(BP製剤)で改善した骨質を維持するという治療戦略がベストであると考えています。


ただ、明白なエビデンスを持っていなかったので、「常識的に考えたらこれが現時点でベスト」と言って治療するよう仕向けていました。しかし、川口先生はBP製剤→PTH製剤よりも、PTH製剤→BP製剤の方が骨質改善効果が高いというデータを示されました。


エビデンスとしても、PTH製剤で最初の2年間で骨質の改善をはかり、その後BP製剤で改善した骨質を維持するという治療戦略が有効であるというデータを見て安心しました。




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膝関節周囲のbone marrow lesion

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先日、苑田会人工関節センター病院の杉本先生の講義を拝聴しました。平成7年卒なのですが、年間400例以上の人工関節症例を執刀されているエネルギッシュな方でした。


その講演の中で、膝関節周囲のbone marrow lesionについての話がでてきました。膝関節の単純X線像でそれほどOAが進行しておらず、MRIでも半月損傷の所見が無い症例の中に、関節腔内注射等の保存治療に抵抗性の方が散見されます。


そのような方の中には、MRIのSTIRで脛骨にびまん性の高信号領域を認める症例があります。
このような方にエルシトニンやフォルテオを投与すると痛みが軽快することが多いとのことでした。


日常診療の中でも、STIRで骨髄内に高信号領域を認めることは結構あると思います。今まではあまり気にかけることが無かったのですが、bone marrow lesionと痛みとの相関についてもう少し注意を払うべきだったと反省しました。


まだ、bone marrow lesionの原因ははっきり解明されていないのですが、骨髄内の微小骨折による出血の可能性があります。同様の症例があれば、一度エルシトニンを試してみたいと考えています。



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ビスフォスフォネート(BP)製剤による顎骨壊死? その2

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ビスフォスフォネート(BP)製剤による顎骨壊死? その1 のつづきです


顎骨壊死?の発症機序


 口腔内での外傷(抜歯などの外科処置、不適合義歯) ⇒ 細菌感染
 ⇒ 顎骨骨髄炎 ⇒ BP製剤を投与されていると骨代謝が抑えられるので難治化


最も重要なことは、口腔内を清潔にし、歯周病などの顎骨にいたる慢性炎症がない状態を保持すこと だそうです。


また、整形外科医に求められることは、下記の件を歯科医師にお願いすることなのかなと思いました。


① BP製剤服用開始前に徹底した口腔内診査を行うこと 
② 顎骨に及ぶ歯科治療を終わらせておくこと
③ 口腔清掃状態を良行に維持する指導を行うこと
④ 継続した口腔衛生指導を行うこと


日常診療で完璧にこなすことは難しいですが、口腔内に問題のありそう方には注意を払う必要がありそうです。



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