整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

肩関節

肩関節脱臼の整復の悩み

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先日、80歳台の肩関節前方脱臼の方が救急受診しました。単純X線像を確認すると、脱臼だけではなく大結節骨折も併発しています。


私は、肩関節脱臼の徒手整復に苦手意識を持っています(苦笑)。いろいろ試しますが、なかなか整復できないことが多いからです。


最近では、Stimson法を20~30分ほど施行して脱臼が整復されない場合には、あっさり麻酔科の先生に静脈麻酔を依頼します。


高齢者で筋肉量が少ない方でも徒手整復はあなどれません。患者さんは痛いので全力で脱臼整復を阻止する方向に力を入れます。


無理して徒手整復しようとすると、骨折を併発する危険性が高まります。一方、意識を取ると簡単に整復できるので、最も愛護的だと考えています。


我ながら全くリスクテイクしない安易な選択だという意識はあるのですが、卒後5年目ぐらいの時に、高齢者の肩関節脱臼で骨折を併発してしまったことがトラウマになっています。


問題点はいつも麻酔科医師にお願いできるとは限らないことです。斜角筋間ブロックや関節内ブロックを試したことがありますが、手技の問題かいずれもイマイチでした。


肩関節脱臼はそこそこ症例があるので、何か妙案がないかなと思っていますが、決定打が無いことが私の悩みです...。







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棘上筋停止部は小結節まで及んでいる?!

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先日、肩関節の棘上筋腱停止部について調べる機会がありました。何となくですが、腱板の構成体のひとつなので、上腕骨大結節にべったり停止している印象がありました。


しかし、肩関節の文献を調べていると、意外にも大結節の前内側に停止しているようです。しかも文献によっては結節間溝をまたいで小結節まで停止部が存在するとのことでした!



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上記は東京医科歯科大学の望月先生による別冊整形外科58:7-10、2010のからの転載なのですが、この文献によると棘上筋停止部は小結節まで及んでいるようです。


大結節にべったり停止しているのは棘上筋ではなく、むしろ棘下筋の方のようです。意外なほど棘上筋は前方にシフトしていました。


私は、上腕骨の小結節に停止するのは肩甲下筋とバカのひとつ覚えのように記憶していましたが、どうやら認識を変える必要がありそうです。






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腱板損傷後の脂肪変性とは?

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腱板損傷後の脂肪変性をご存知でしょうか?
恥ずかしながら、最近まで私は全く知りませんでした(笑)。


脂肪変性とは、腱板損傷をおこした筋肉内に起こる変化です。腱板損傷によって機能の低下した筋肉内に脂肪細胞が浸潤することで脂肪変性が発生します。



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脂肪変性を併発しているということは、腱板筋の弾力性や機能が低下していることの証左になるので、腱板再建術を施行しても再断裂する可能性が高くなります。


腱板再建術後の再断裂を予測する目的で、GoutallierらはCT画像を使用して脂肪変性を5段階に分類しました。今では、CTよりもMRIの分類に置き換わっています。


腱板損傷後の脂肪変性併発率は30~70%とバラツキがあり、腱板損傷後3ヵ月以降に画像上で認められることが多くなります。


肩関節外科医にお伺いすると、腱板再建術に際して棘上筋や棘下筋内の脂肪変性を重視しているとのことでした。う~ん、なるほど勉強になります。





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その痛みは肩ですか?

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表題違いで恐縮ですが、ケアネットの連載企画【医師のためのお金の話】第6回が本日アップされました。お題は、不動産は資産の王様 です。



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第1~3回は資産形成総論、第4、5回は株式投資の話でした。今回からは資産形成の王道である不動産投資です。1分ほどで読了可能なので、是非ケアネットを訪問してくださいね。



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さて本題ですが、整形外科外来をしていると「肩」が痛いですと言われることが非常に多いです。さて、この場合の「肩」とは、どこを指すのでしょうか?


私の経験上、肩が痛いと言われて実際に痛みの部分が肩関節であるのは半分ぐらいの印象です。残りの半分は肩関節ではなく、頚部痛や上腕痛です。


しかし、患者さんからみると、後頚部も上腕もひっくるめて「肩」であるという認識が一般的なようです。


これは、手指のDIP関節やPIP関節を「第一関節」「第二関節」と言う方が圧倒的に通用することに少し似ていると思います。


最初から肩が痛いではなく、頚部が痛いと言ってもらえると助かるのですが、そんなことを患者さんに期待するのは非現実的です。


いちいち「肩ですか頚部ですか?」と患者さんに指さしで確認するのは面倒なため、私は肩が痛いという主訴の患者さんには、まず肩関節を挙上してもらうことにしています。


この動作で耳まで挙上できる患者さんなら、疼痛部位は肩関節ではなく後頚部である確率が高まります。


逆に挙上できなければ、肩関節の可動域を測定したことになるので時間の節約になります。このようにして、少しずつですが時間を節約して診療速度を上げる努力をしています。






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痛い腱板断裂と痛くない腱板断裂

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先日、拝読した雑誌に興味深い特集がありました。東北大学の山本宣幸先生による「痛い腱板断裂と痛くない腱板断裂 その違いは?」です。要旨をまとめてみました。




多くは「痛くない腱板断裂」


一般住民664人のポータブル超音波診断装置を用いた調査の結果、664人のうち147人(22%)に腱板断裂を認めた。40歳以下の腱板断裂はなく、加齢とともに頻度が上昇した。


しかし、症候性腱板断裂は、腱板断裂のみられた住民の35%に過ぎなかった。断裂は50歳台から生じて加齢とともに増加し、症候性断裂と比べて無症候性断裂の頻度が増加する。




断裂拡大と痛み


外傷性断裂や若年者の断裂は別として、基本的に腱板断裂の治療の第一選択は保存治療である。手術治療では、小中断裂の術後成績は良好であるが、大広範囲断裂は成績が劣る。


断裂拡大の危険因子は下記のごとくであったが、興味深いことに職業や年齢は、断裂進行の危険因子ではなかった。また、断裂拡大群で痛みの悪化がみられたのは29%に過ぎなかった。

  • 喫煙
  • 断裂長が1cm以上2cm未満の断裂
  • 完全断裂




「痛い腱板断裂」と「痛くない腱板断裂」に断裂形態に差はあるのか?


両群間に断裂の大きさや形態に差は無かった。





「痛い腱板断裂」と「痛くない腱板断裂」の差は何なのか?


インピンジメント徴候陰性、非利き手側、外旋筋力低下なしの3項目を満たす腱板断裂の93.8%は無症候性だった。肩峰下インピンジメントを予防する肩甲骨の機能改善が重要である。


腱板断裂の痛みの原因として肩峰下滑液包炎や肩甲上腕関節包炎が指摘されているが、その存在は証明されていなかった。骨シンチグラフィーを用いた研究で、炎症の関係が示唆された。





日常臨床でよく遭遇する腱板断裂ですが、私は肩関節外科医ではないので、よく分からない点が多いです。今回の特集を拝読して、腱板断裂に対する理解が少しだけ深まった気がします。






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