今日は医療と関係無い話です。今年になって、楽しみにしているブログがひとつ増えました。オンラインサロンのメンバーである、いちろー先生の世界一周旅行ブログです

最近になってようやく分かったことのひとつに時間の大切さがあります。お金がいくらあっても人生のうちで半年も旅に出ることができる機会はそうそうありません。


子供ができると大学生になるまで縛られるので、解放されるのは60歳近くになるケースが多いと思います。60歳よりも30歳台で世界一周する方が10倍ぐらい価値があります。


いちろー先生は、本当に良い選択をされたと思います。ちなみに、いちろー先生とは、マシュマロ・チャレンジで共に戦って優勝しました。あっ、関係無い話題ですね（笑）。

「経済的自由」を手に入れるために Facebookを利用した非公開のオンラインサロンに参加してみませんか？

​​ 医師のキャリア革命（オンラインサロン）

本サロンの目標は、参加者全員に生涯途絶えることのない　"複数の収入の流れ" 　を得るための　" 学びの場 " 　を提供することです。


資産形成マニュアルで、医師が効率よく資産形成を実践するノウハウを公開しましたが、本サロンはそのフォローアップの場と位置付けています。


それぞれの参加者たちが得た知識や体験を共有し、集合知を形成する。集合知は、サロンのメンバーが未知の航海に旅立つ際の羅針盤となる


そのような　" 学びの場 " 　を

• 　整形外科医のための英語ペラペラ道場
• 　整形外科医のブログ 

先日、興味深いブログ記事を見かけました。
温泉にも生命保険にも入れない「タトゥー」の現実　です。


タトゥーで温泉や銭湯に行けないのは分かりますが、生命保険にも入れないの？　というのが新鮮な驚きでした。読み進めると、タトゥーの問題点は下記の２つに集約されるようです。

1. 　反社会勢力との関わりのある可能性
2. 　肝炎等の感染症に罹患している可能性

②に関しても、言われてみれば納得です。どこで墨を入れたか分からないので、感染症に罹患している可能性は、一般人よりも数段高いことは自明の理でしょう。


既に分かっているB型肝炎等の感染症以外にも、未知の感染症に罹患している可能性は永久に排除できません。生命保険会社にとって、これは非常にリスキーなことですね。


生命保険会社の立場では上記の通りですが、問題はタトゥーを入れた人です。若気の至りで墨を入れたものの、その行為が歳を重ねるごとにボディーブローのように効いてくる。。。


一度の失敗を許さない風潮というよりも、生命保険会社にとっての実際の危険性が高いことが問題の解決を難しくしています。


若気の至りといっても取り返しのつかない行為があるようなので、ハメを外し過ぎないようにすることが肝要なのかもしれませんね。

　

　終末期医療の重要性が認識されて久しい。全ての疾患がこの対象となり、病状の進行速度により急性型（救急医療など）、亜急性型（がんなど）、慢性型（高齢者、認知症など）に分類される。この中で主に筆者が専門とする循環器疾患、特に循環器救急疾患では集中治療の成否により結果として危機的状況から生還できることや、一方では治療にも反応せず終末期医療を行わざるをえないこともある。このように最近まで元気であった患者がまさに生死を分ける状況に陥ることを少なからず経験する。そのため、高度医療を行う際には、短期的な延命を求めるが故の弊害についても考慮し、マニュアル通り画一的なものでなく個々の患者ごとに対応していかなければならない。また、不幸な転機をたどる可能性が高くなった折に、この事実を説明した際の家族の動揺についても適切に対応していかなければならない。しかし高度救命医療という名の下では、特に若手医師においてこのような点に関する教育が十分になされていないのではないかと危惧する。


　20代の女性で結婚して1カ月、感冒に罹患した数日後に心不全を発症し当院へ救急受診し入院となった。血圧64/45mmHg、脈拍76/分、 ショック状態を呈していたが意識は清明であった。心電図では心室調律、QRSは0.14秒と延長し、心エコー図では左室は全周性に浮腫状で壁運動は高度に低下していた。救急外来での検査、一般的処置中にも徐々に血行動態は不安定となり経過から劇症型心筋炎の診断および生命維持のためにPCPS（経皮的心肺サポート）の挿入が必要であるという判断は容易であった。


　しかし、PCPSの挿入を継続するには安静を保つ必要があり、患者に多大な苦痛を与えることになるため鎮静下に人工呼吸管理を行うことが一般的である。このため、通常であれば鎮静下で直ちに気管内挿管を行うが、この時点で家族はそろっていなかった。また、私を含め4名の医師は患者の病状を考えると救命できない可能性が高いと判断した。このため、苦痛を軽減するなかで最後の会話の時間をいかに長くつくるかということを目的とした医療行為を主眼に置いた。もちろん、救命をあきらめたわけではない。気管内挿管の準備を進め、医師を待機させた状況で家族に現状を話した後に面会を終え、2時間後に人工呼吸管理下に置いた。これが実質最後の会話となり、その後、心電図波形、バイタルサインは回復することなく心電図上QRS波形も認められなくなった。


　また、バイタルサインを維持するために大量の補液を行いさらに血管内から体液の透過性亢進によるむくみが高度となり特に顔面で顕著になった。劇症型心筋炎では急性期を乗り切ることで病前と同じ程度まで回復する症例を少なからず経験しており、この時点のカンファランスで「このまま積極的治療を継続する」「中止する」の相対する意見に分かれた。最終的には病状の進行の速さ、血液生化学データの高度異常などから生命維持を目的とした治療から強力な利尿を行い、病前の姿に近づくことを目的とした治療方針の変更を多職種で決定した。結果として集中治療を行ったにもかかわらず数日後に亡くなられたが、少なくとも病気と壮絶に闘ったという姿を外見上はほぼ見られない状態で家族に面会していただくことができた。


　循環器救急疾患は突然発症することが多く、また、循環呼吸状態が悪い患者では人工呼吸管理を行うことも多いが、鎮静が必要で、家族との会話をはじめ意思の疎通ができなくなることもある。一方、人工呼吸管理が遅れて状態が悪化し、これが一因となり救命できなくなることもある。また、この病態では高サイトカイン血症などにより血管透過性が亢進し、高度な浮腫を生じた状態で亡くなられることもある。 　循環器疾患では迅速な高度集中医療により劇的に病状が改善することも多く、我々のチームでは"never give up"を治療理念としている。しかし、ただ短期間の延命を求めるために結果として外見が大きく変貌するようなことを行う医療は正しいのだろうか。一方、このような時期を乗り越え救命できる患者が存在するのも事実である。安易なあきらめは許されない。


　高度な医療機器や薬剤が使用される現在の循環器救急医療では患者の尊厳を維持し、家族らの気持ちに配慮しつつ"never give up"の理念の下で診療することが重要であると考える。

ここまで考えて治療に対応できることは、本当に凄いことだと思います。生命に関わることが少ない整形外科ではちょっと考えにくい状況です。


このような状況では、何が正解か分かりません。確かに高度医療に関わる医師が、短期的な延命を求めるが故の弊害についても考慮して対応できれば素晴らしいことだと思います。


しかし、このような名人芸は、やはり相当の臨床経験を積んだベテラン医師でしか難しいのではないかと感じました。若手医師では消化不良をおこしそうな気がします。


そんなことを思いながら読み進めると、最後に「患者の尊厳を維持し、家族らの気持ちに配慮しつつ"never give up"の理念の下で診療することが重要である」と締めくくられました。


う～ん、これはすごい・・・。シビレました。久しぶりに感動したのと同時に、自分も襟を正して頑張らねばいけないなと感じました。

　

初学者が整形外科の外来や救急業務を遂行するにあたり、最もお勧めの書籍です

　　　　

整形外科研修ノート (研修ノートシリーズ)

先日、日整会誌をパラパラ読んでいると、教育研修講座で自治医大の先生による「ブタ」の話題がありました。日整会誌にブタの話題？　


読み進めると、ブタの実験動物としての有用性を説明されていました。興味が湧いたので実験動物としてのブタを調べてみました。


まず実験動物としては下記3種類が代表格です。日本ではイヌ、米国では僅差ですがサル、EUではブタが一番多く選択されています。

1. 　サル
2. 　イヌ　
3. 　ブタ

一方、１００ｋｇを 越える食用ブタでは管理が難しいので、成長しても１００ｋｇを超えない「ミニブタ」というブタが、実験研究に使用されています。


ミニブタは、食用ブタのように大きくなりません。肉がたくさん取れないので食用されず、実験用にしか飼育されないので、１頭20万円前後と生産コストが高くつきます。


マウスではES細胞を使ってノックアウト・マウスを作成されていますが、最近ではノックアウト・ブタも作成できるようになりました。


遺伝子的にはブタはヒトから遠く、むしろマウスの方がヒトに近いそうです。一方、解剖学的、生理学的にはヒトに近いです。


臨床で用いるためには、解剖学的、生理学的に近い方が有利です。このため、最近ではブタに注目が集まっているそうです。


そういえば、関節鏡のトレーニングは、ブタが使用されることが多いことに気付きました。なるほど、私たちもブタの御世話になっているんですね。

山中教授が「iPS細胞研究基金」への寄付を募る　「研究所の教職員は9割が非正規雇用」にネット震撼　という記事が話題になっているそうです。


iPS細胞研究所（CiRA）は、2012年にノーベル生理学・医学賞を受賞した山中伸弥教授が所長を務めています。


国の全面的なバックアップがある潤沢な研究所というイメージですが、研究所のスタッフの9割が非正規雇用とは、なかなかインパクトのあるニュースですね。


CiRAのHPでは、ご支援のお願いで広く寄付を募っています。研究内容や組織の由来を考えると、9割の非正規雇用の多くは医師の大学院生だと思います。


医師であれば割の良いアルバイトがあるので、一般的に思われている非正規雇用ほど生活が不安定ではないはずです。しかし、このような状況が未来永劫続くわけではありません。


基礎研究から実用化まで何十年もの長い時間がかかるので、やはり研究所自身の独自財源は必須です。問題は、研究所がすぐにお金になる成果を生み出すことができない点です。


基礎研究なので当たり前なのですが、国の財務状態が悪いことと、最近まで寄付税制が貧弱だったため寄付文化が根付いていないことが、米国や中国に対して分が悪いです。


一方、研究所の財源を寄付に依存することは、安定的な独自財源を確保しているとは言い難いと感じます。このような他力の財源は、社会情勢の変化をモロに受けてしまうからです。


少し古いデータですが、1999年の日本の国立大学の財源別収入では、政府資金比率は66％でした。この数字は欧米諸国と比べても決して高すぎる数字ではありません。


しかし、独自財源確保に、もう一歩踏み込んでもよいのではないでしょうか？例えば、基金の一部を金融資産や不動産購入に充て、配当・賃料収入を財源に組み込みます。


その他にも、ネーミングライツを売り出したり、大口寄付金に対して何らか特典を付けたりなど小技を駆使することで多様な財源確保が可能ではないでしょうか？


もちろん、文科省や大学が首を縦に振らないでしょうが、これぐらいのアグレシブさがなければ世界との競争に勝つのは難しいのでは？　と素人ながらに思います。