整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

学術

セメント人工骨頭に軍配あがる?!

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ケアネットで人工骨頭置換術で興味深い論文がありました。人工骨頭置換術、セメントレスは再置換のリスクが高い です。




大腿骨近位部骨折患者の人工骨頭置換術では、非セメント固定はセメント固定に比べ、無菌性再置換のリスクが高く、この差の主な原因は非セメント固定で人工関節周囲骨折の頻度が高いためであることが、米国・カイザーパーマネンテ(Hawaii Permanente Medical Group)のKanu Okike氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年3月17日号に掲載された。




整形外科医であれば避けては通れない人工骨頭置換術。実は私もセメント愛用派です。 primary THAはセメントレスですが、人工骨頭置換術はセメント派という両刀使いです。


私が高齢者の大腿骨頚部骨折でセメントステムを愛用する理由は、① 高度の骨粗鬆症の人でもしっかりした初期固定を得るため、および② 術後感染対策です。


感染対策では、当然のごとく抗生剤入り骨セメントを選択しています。手術時間が 10~15分延長しますが、仕方ないと割り切っています。


一方、今回の研究でセメントレスがセメントに劣後したのは、人工股関節周囲骨折の頻度が高いためという意外な(?)結果でした。


そんなに人工骨頭置換術後の人工股関節周囲骨折の頻度が高い印象はないのですが、nが12400もあるので真実に近いところにいるのでしょう。


使用理由は今回の研究とは異なりますが、この研究結果に勇気を得て、これからも高齢者の大腿骨頚部骨折ではセメントステムを継続使用したいと思います。






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MOM後の偽腫瘍に対する MRI注意点

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先日、とある人工関節メーカーから病院宛にメールが届きました。Metal-on-Metal人工股関節に対するMRI実施に際しての注意事項です。


日本人工関節学会は、Metal―on―Metal人工股関節全置換術合併症の診療指針 を作成しました。具体的には下記のようなアルゴリズムです。



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MRIで関節周囲偽腫瘍を検出することは、ARMDの診断において重要です。ところが、MRI撮像時に金属部で発熱が生じる可能性があることに対する注意喚起が目的でした。


具体的には、Metal-on-Metal人工股関節装用患者のMRI検査について です。たいしたことのない内容ですが、股関節外科医の先生方は一読しておくことをお勧めします。






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高齢者の自動車運転可否判断

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日本リハビリテーション医学会の The  Japanese Journal of Rehabilitation Medicineの Vol.57 No.3に興味深い特集がありました。高齢者の自動車運転と運転可否判断です。


高齢者の悲惨な交通事故が話題にのぼることが多いです。報道を受けて高齢者の自主的な運転免許証返納も多いと聞きます。


しかし、郊外や地方では自動車が生活の生命線となっているので、高齢者といえども自動車を運転せざるを得ない場面が多いことも事実です。


今回の特集では、高齢者の運転可否判断がどうなっているのか興味があったので拝読しました。残念ながら結論は「スタンダードになる運転可否判断は未だ存在しない」でした。


日常的運転の評価の手法は、主に下記の2つに大別されるようです。
  1.  当事者による自己評価と運転の自己規制
  2.  家族などの同上経験者による評価


上記①の自己規制とは、「見知らぬ地域や高速道路を避ける」「右折を避ける」だそうです。これらは現在の運転能力を推定するうえで聴取するべき重要項目とみなされています。


②に関しては、運転行動数量化尺度(FTDS)が開発されており、日本語版(FTDS-J)は佐賀大学で運用されているそうです。ただ、一般に普及しているとは言い難いですね。


現場では医療機関が神経心理学的検査で認知症か否かの判定をしているようですが、本当の意味で高齢者の運転能力を判定しているとは言い難いと感じました。






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上腕骨内側上顆下端の骨片は骨折なのか?

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先日、12歳の小学生男児が投球後の肘関節内側痛で初診しました。単純X線像を確認すると、上腕骨内側上顆下端の末梢側に骨片(?)を確認できます。


ご存知のように、この所見が裂離骨片なのか骨化障害なのかは議論のあるところです。私自身の理解が不足していたので、思い切って文献を渉猟してみました。


その中で、得心いった文献があったのでご紹介させていただきます。鶴田整形外科の峯博子先生による成長期野球競技者における上腕骨内側上顆下端裂離の病態です。


この研究では、高分解能MRIを用いて、軟骨膜の破断や偏位の有無、および前斜走靭帯(AOL)の信号変化の有無を、健側と比較しています。


結論は、全例(18例)において、軟骨膜損傷およびAOLの信号変化を認めました。つまり、上腕骨内側上顆下端の分離・分節は骨化障害ではなく、AOLを介した裂離骨折なのです。


これまでも現病歴や画像所見の印象から、外固定を用いて新鮮骨折に準じて治療していました。裂離骨片と思われる部分の骨癒合を目指す治療方針です。


ただし、この所見が骨化障害か裂離骨片かは不明だったため、100%の自信を持っていたわけではありません。今回の研究を拝読して霧が晴れた気がしました。







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ばね指の A1 pulleyストレッチ療法

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先日、ばね指の保存治療に関する興味深い研究を拝読しました。千葉大学の山崎厚郎先生による下記の論文です。


A1 pulley stretching treats trigger finger: A1 pulley luminal region under digital flexor tendon traction


最近、ばね指の保存治療として A1 pulleyのストレッチの有用性が報告されるようになりました。今回の研究では、キャダバーを用いてA1 pulleyのストレッチ効果を確認しています。



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上の図のように、MP・PIP関節最大屈曲、DIP関節伸展位で罹患指と手掌でブロックを挟みます。この状態でブロックを握ることで屈筋腱が収縮して A1 pulley内腔が増大します。


この「A1 pulleyのストレッチ効果」は、A1 pulley内腔の拡大によって屈筋腱の滑走性を向上させます。なるほど、言われてみればそのとおりですね!


ブロックを30秒握るストレッチを 1日10回以上実施することで、治療開始後1~2ヵ月で効果が得られるそうです。症状をみながらステロイド腱鞘内注射も適宜追加します。


ばね指の保存治療では、広島大学の四宮先生の論文がトリビアでしたが、山崎先生の論文にも驚かされました。今後はばね指の保存治療の柱にしたいと思います。


ちなみに、山崎先生は 5月に幕張で開業されるそうです。その名もくらげ整形外科。くらげに会えるクリニックというコンセプトに驚きました。一度内覧させてもらいたいものです。






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