整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

学術

あくびの伝染は仕方ない?!

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ケアネットで興味深い記事がありました。
「あくびが伝染する理由」に新たな手がかり です。




疲れているわけではないのに、近くにいる人があくびをすると自分もあくびをしてしまうのはなぜだろうか。その手がかりとなる研究結果が、「Current Biology」8月31日オンライン版に掲載された。この研究では、あくびの“伝染”を引き起こしているのは、脳の「一次運動野」と呼ばれる運動機能を司る領域である可能性が示されたという。


 今回の研究を実施したのは、英ノッティンガム大学認知神経科学教授のStephen Jackson氏ら。成人36人に「あくびをしたくなっても我慢する」または「あくびをしたければしてもよい」のいずれかを指示した上で、人があくびをするビデオを見てもらった。また、この間、参加者の様子をビデオ撮影し、口を開けてあくびをする回数と、あくびをかみ殺す回数を測定した。さらに、経頭蓋磁気刺激(TMS)を用いて参加者の脳の運動野における興奮性を測定した。


 その結果、ビデオで人があくびするのを見た際にあくびを我慢することは難しく、我慢するように言われるとあくびへの衝動が強まることが明らかになった。また、あくびの伝染のしやすさは人によって異なること、このような現象は一次運動野での興奮性と生理学的な抑制に起因している可能性が示唆されたという。


 あくびの伝染は、反響現象(Echophenomena)の1つと考えられている。反響現象とは相手の言葉や行動を、無意識のうちに真似することで、人間だけでなくチンパンジーやイヌでも見られるという。


 また、反響現象はてんかんや認知症、自閉症、トゥレット症候群など、皮質の興奮性や生理学的抑制との関連が指摘されている病態にもみられる。そのため、これらの病態の理解を深める上でも、今回の研究結果は重要だとJackson氏は言う。なお、同氏らは現在、トゥレット症候群の患者の運動野での興奮性を抑えるとチック症状を軽減できるかどうかについて研究を進めているという。 






たしかに、あくびは伝染しますね。私の場合は、伝染する側ではなく、あくびを伝染させる側ですが(笑)。


あくびの伝染は、反響現象のひとつだそうです。反響現象とは、相手の言葉や行動を無意識のうちに真似してしまう現象のことです。


あくびのような日常的に発生する些細なことでも、実は脳疾患の病態生理を理解する上では重要であることに驚きました。


今日の論文の主旨とは少し異なりますが、あくびの伝染は生理現象であることを主張してみようと思います。身内からの反撃は必至でしょうが(笑)。





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ラテックスフリーを目指そう

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ケアネットで興味深い記事がありました。
パウダー付き手袋、半数超で添付文書改訂-厚労省が取り扱い状況を公表 です。




厚生労働省は23日までに、肉芽腫や術後癒着の形成リスクを高める恐れが指摘されているパウダー付きの医療用手袋に関する取り扱い状況を公表した。昨年12月に添付文書(使用上の注意)の改訂を求めていたが、報告期限の今年3月末までに半数超の製品で添付文書を改訂していたという。


 パウダー付きの医療用手袋をめぐっては、米国食品医薬品局(FDA)が、手袋のパウダーがリスク要因になり得るとして流通の差し止めを発表したことを受け、厚労省が昨年12月、添付文書の改訂に加え、2年以内にパウダーのない手袋に供給を切り替えるよう関連団体などに通知していた。


 厚労省によると、パウダー付きの医療用手袋85製品のうち、44製品で添付文書を改訂。改訂作業中の製品も6製品あった。残る35製品については、すでに製造販売していなかったり、今後製造販売を行う予定がなかったりしたため、改訂していない。厚労省はパウダーのない手袋への切り替えを進めるため、引き続き製造販売業者に周知や指導を行う方針。 





以前から、パウダー付きの医療用手袋の問題点は指摘されていました。手袋で使用されているパウダーは、天然ゴムラテックスと合成ゴムラテックスに分類されます。


天然か否かに関わらず、ラテックスを使用すること自体に問題があるそうです。FDAによると、その問題点は下記の2点です。


  1. ラテックスに対するアレルギー反応
  2. 気道炎症や腹膜癒着


①は、着脱時に手袋のパウダーが浮遊しやすく、これを吸い込んでしまうことでアレルギー反応を誘発する危険性があります。


②は、術中に手袋由来のパウダーに暴露されることで、腹膜癒着や気道の肉芽腫形成が促進される可能性が指摘されています。


いずれも頻度としては高くないですが、危険性を否定できないため今回の勧告となったようです。実は私が働いている医療機関でもラテックスフリーを推進しています。


唯一の問題点は手袋を履きにくいことですが、こればかりは仕方ないですね。ちなみに術中に使用する輪ゴムもラテックスフリーです。


ラテックスフリーの輪ゴムはなかなか手に入らないですが、ネットで検索するとヒットしたので、大人買いしてもらいました。何事も予防が大事ですね。





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がん検診のトリビア

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日本整形外科学会雑誌のVol.91 No.7 July 2017の423-427 シンポジウム【がん診療の常識への挑戦】で、興味深い論文が記載されていました。


国立がん研究センター社会と健康研究センターの津金昌一郎先生による「がんの早期発見・検診は良いことばかりなのか」です。


「がん検診は百害あって一利なし」という極論を言う医師は論外としても、津金先生は「がん検診には害もあるが利益もある」が正解だと考えています。




がん検診の利益=死亡率減少効果


がん検診により、死亡率減少効果の有無を検証する最も質の高い研究は、ランダム化比較試験(RCT)です。複数のRCTのメタ解析で死亡率低下効果があったのものは下記です。

  • マンモグラフィー検診による乳がん死亡率15%低下
  • 便潜血検査検診による大腸がん死亡率16%低下
  • 重症喫煙者に対する低線量肺CT検診による肺がん死亡率20%低下



がん検診の最大の不利益=過剰診断


マンモグラフィー検診やPSA検診の普及で罹患率が急速に高くなるが、その増加に見合う進行がん罹患率や死亡率低下は確認されていません。


50歳の女性1000人がマンモグラフィー検診を10年間受けたと仮定すると、200~500人が偽陽性を経験、このうち50~200人が生検をうけ、5~15人が乳がんと診断されます。


RCTからのエビデンスに基づくと、この中で検診により乳がんによる死亡を回避できたのは1人、2~10人が過剰診断と推計されています。


1000人の10年間の検診で1人の死亡を回避できるが、多くの偽陽性と過剰診断という不利益を生む可能性が示唆されています。


2013年のコクラン・レビューの出しているリーフレットでは、近年の乳がん治療の進歩を考慮すると、マンモグラフィー検診は死亡率減少効果はないかもしれないと記載されています。


一方、55~69歳の男性1000人が1~4年ごとにPSA検査による前立腺がん検診を10年にわたり受けたと仮定すると、100~120人が偽陽性となり、110人が前立腺がんと診断されます。


このうち50人が治療合併症に悩まされ、0~1人が検診により前立腺がんを回避できる一方、それでも4~5人が前立腺がんにより死亡すると推計されています。


前立腺がんの5年相対生存率は全体で97%、ステージ1~3まで100%、ステージ4で58%であるので、遠隔転移がなければステージを前倒しにして診断する意味がありません。




米国における、がん検診推奨状況


米政府の予防医学作業部会は、検診を下記のように分類しています。下記AとBについては、健康保険による無償提供が義務付けられています。


A: 総合的利益が大きいことが確実
B: 総合的利益が中程度であることは確実であるが大きいとまでは確信できない
C: 総合的利益が小程度であることが確実
D: 総合的利益が無い、あるいは不利益が上回ることがおそらく確実




A: 総合的利益が大きいことが確実
  • 50~75歳を対象とした便潜血、S状結腸鏡、大腸内視鏡による大腸がん検診
  • 21~65歳を対象とした3年ごとの細胞診による子宮頸がん検診
  • 30~65歳を対象とした5年ごとの細胞診とHPV検査併用による子宮頸がん検診


B: 総合的利益が中程度であることは確実であるが大きいとまでは確信できない
  • 50~74歳を対象とした2年ごとのマンモグラフィーによる乳がん検診
  • 50~80歳の喫煙指数30以上の喫煙者、あるいは禁煙後15年以内の過去喫煙者に対する肺低線量CTによる肺がん検診


C: 総合的利益が小程度であることが確実
  • 40~49歳を対象としたマンモグラフィーによる乳がん検診
  • 76~85歳を対象とした大腸がん検診


D: 総合的利益が無い、あるいは不利益が上回ることがおそらく確実
  • PSA検査による前立腺がん検診
  • 卵巣がん検診
  • 85歳以上に対する大腸がん検診
  • 65歳以上に対する子宮頸がん検診



診断されなければ告知されることなく、治療やそれによる合併症、心理的・経済的負担に悩まずハッピーな人生を過ごし、他の病気で亡くなるシナリオがあるかもしれません。


津金先生がおっしゃられるように、利益が不利益を上回るエビデンスが確立していない早期発見のための検査・検診は提供しない、受けない方が良いのかもしれません。






★★ 管理人お勧めの医学書 ★★
 


ガイドラインに準拠してわかりやすくコンパクトにまとまった良書です。概論が最初の30ページ程度なので、これはあらかじめ通読するとよいでしょう。各論は原発性骨腫瘍、腫瘍類似疾患、転移性骨腫瘍、軟部腫瘍、骨系統疾患、代謝性骨疾患の6章に分かれています。各章とも疾患ごとに、豊富な写真でわかりやすく解説されています。







死を当たり前のことと受け入れる

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2017年8月3日号のMedical Tribuneで興味深い記事がありました。武蔵国分寺公園クリニックの名越直樹院長による "死なない医療"から"死を前提とした医療"へ です。




未解決の背景
"健康欲望"が高齢者の医療を歪め、人生を歪める



健康で長生きすれば幸せになれるというような考えが、世の中の王道にある。確かに医学の進歩は目覚ましい。医療により、幸せを得たり、取り戻したりする人も多い。  しかし、少し考えてみれば分かることだが、不健康で幸せの人もいるし、健康で不幸せの人もいる。具体例を挙げることはいくらだってできる。私自身、週に2日は訪問診療を行う臨床医であるが、訪問する患者の大部分は、健康を目指したり、長生きを目指したりすれば、むしろ不幸になる人たちばかりだ。死の直前まで抗がん薬の治療を受け、残された時間の大部分を民間療法につぎ込んで、気が付いたら寝たきりというような人も少なくない。逆に健康をあきらめ、その場その場のできることで、案外幸せに生きている人もいる。
 そんな極端な例でなくても、高齢の患者からの「何を食べたらいいんでしょうか」というような質問は日常的にある。それにうかつに「なんでもいいんですよ。好きなものを食べればいいじゃないですか」などと言うと、この先生は何も相談に乗ってくれない、なんて思われたりする。高齢であっても、健康第一、長生き第一が浸透しているからだ。
 高齢者とはいえ、血圧やコレステロールの薬を飲み、糖尿病をコントロールすれば恩恵にあずかることはできる。ただその恩恵は、多くの人が期待するほどのものではないことが多数の研究で示されている。高齢者が降圧薬やコレステロールの薬を飲んでも、心筋梗塞や脳卒中を多少先延ばしにできるくらいで、寿命が延びるかというと実はそうでもない。まして幸せになれるかというと、医療費を使い、副作用の危険がある分、不幸かもしれない。糖尿病に至っては、厳しく治療するとかえって早死にするというデータすらある。




解決の方向性
"死なない医療"から"死ぬ医療"へどこでシフトするか



 そこで、私はこんなふうに問いかけたいのである。何か食べたいというような欲望と、血圧を下げたいとか血糖を下げたいという欲望のどちらを優先させるかは、朝ご飯をパンにするかご飯にするか、晩ご飯を牛肉にするかチキンにするかと同様のことではないのですか?と。
 そこでの判断は、"死なない"ことを前提とすれば、健康欲望を優先させる方になるだろう。"死ぬ"ことを前提とすれば、うまいものを食べた方がいいという人が多いに違いない。そう考えれば、これはそれほど難しい選択ではなくなる。今日の朝はパンにしよう、という程度のことにすぎない。  
 しかし、"死なない"と"死ぬ"の境目は案外曖昧である。どんなに年を取ろうとも、末期のがんと宣告されようとも、死にたくないし、"死なない"よう頑張るという方向はごく自然のものだ。"死なない"を前提とした生き方である。だからといって、どこまでも"死なない"ように頑張るのも無理がある。どこかで"死ぬ"を前提にした方がいい時が来る。そこの折り合いを上手に付けるのは簡単なことではない。医療の進歩こそが、その折り合いを困難にしているのだ。




私の解決法
"健康や長生きだけが幸せではない"という価値観を!


 だから、私のお勧めはこうだ。そんなの適当に決めればいいじゃないですか。そろそろ"死ぬ"を前提とした方がいいな、なんて雰囲気で決めればいいのだ。ただ、その雰囲気こそが、"死なない"を前提とした世の中とシンクロして、雰囲気で決めるからこそ"死なない"を前提にしてしまうことになる。がしかし、もう時代は、雰囲気は、変わりつつある。こんな原稿を書けと、私に依頼があるくらいの世の中になっている。   そう書いていたら、ちょうど、小林麻央さん死亡のニュースが流れてきた。健康や長生きを目指さなくても、なんと素晴らしい人生がありうることか、私はこのニュースから、そんなメッセージを得たような気がする。健康でありたい、長生きしたいと願いつつも、それがかなわない中で、ブログという形で世へ発信し続けた生き方は、まさに健康第一、長生きだけが幸せでないことを明確に示しているのではないだろうか。
 時代は、"死なない"から"死ぬ"を前提とした世の中へ回帰しつつある。それは医療の問題ではない。日々の生活そのものの問題なのだ。。 







なかなか興味深い視点です。長年たくさんの患者さんの生死を見届けてきたからこその意見なのかもしれません。


まず、不健康で幸せな人もいるし、健康で不幸せな人もいるとの指摘にハッとさせられました。確かに最期までストイックに生きても人生楽しくなさそうです。


そして、高血圧症、高脂血症、糖尿病の治療をしたからと言って寿命が延びるかというと、現実にはそれほど長寿化するわけではないということにも驚きました。


このような現実を知っている名越先生が「なんでも好きなものを食べればいいじゃないですか!」と患者さんにおっしゃられるのも得心します。


最後に、健康や長生きだけが幸せではないという価値観を提唱されています。ストイック過ぎる長い人生を過ごすよりは、多少ハメを外してやや短い人生を謳歌する方がいいかもしれません。


実は、私も名越先生の考え方に似ています。まぁ、ある程度の仕事をやりきったので、残りは飲んで騒いで楽しい人生を謳歌しよう! という浅はかな考え方ではありますが(笑)





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難聴や低教育は認知症の危険因子!

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2017年8月3日号のMedical Tribuneで興味深い記事がありました。9因子の制御で認知症の35%は予防可能 です。




Lancet認知症予防・介入・ケア委員会は「生涯を通じて9つのリスク因子をコントロールし、脳の健康状態を改善できれば、認知症の35%は予防できる可能性がある」とする専門家24人の見解をまとめた認知症に関する包括的レビューを、アルツハイマー協会国際会議2017(英・ロンドン)で発表した。同レビューはLancet(2017年7月20日オンライン版)で同時公開された。




修正可能な9つのリスク因子を検討


 最新の推計によると、全世界の2015年の認知症患者数は約4,700万人で、低・中所得国における急激な増加を背景に2050年には約3倍に達するとみられている。認知症に伴う総コストは年間8,180億ドル(2015年)で、医療以外の介護に当たる家族や社会の負担となるコストが約85%を占めることから、社会を挙げての対策が喫緊の課題である。筆頭著者で英・University College Londonの Gill Livingston氏は「今すぐ行動を起こし、認知症患者とその家族における生活の改善を図る必要がある」と指摘している。


 認知症を発症するのは主に65歳超の高年期であるが、脳の変化はその数年前から始まっていることが多い。そこで、小児期(18歳未満)や中年期(45〜65歳)のリスク因子にも目を向けて認知症予防に取り組む必要がある。


 同氏らは小児期、中年期、高年期における9つの"修正可能な"リスク因子として、小児期では①教育期間の短さ(15歳超での教育が継続されず小学校が最終学歴)、中年期では②高血圧③肥満④難聴、高年期では⑤喫煙⑥抑うつ⑦運動不足⑧社会的孤立⑨糖尿病を挙げ、各リスク因子の認知症発症への影響をモデル化し、完全に排除できた場合に認知症症例全体の何パーセントの予防につながるかを推算した(下図)。



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 各リスク因子については、小児期に15歳超での教育継続がなければ、認知の予備力が低下し、認知症リスク上昇につながると考えられている。


 難聴と認知症との関連についての研究は始まったばかりだが、複数のコホート研究から、軽度難聴でも長期的な認知機能低下リスクにつながることが示されている。また、修正可能リスクとして取り上げられているものの、補聴器の有用性など未解明の問題は数多く残されている。




認知症予防効果をweighted PAFで定量化


 Livingston氏らは、各リスク因子への曝露率、同曝露に起因する発症の相対リスクを基に人口寄与割合(PAF)を算出。共通性による補正を通じて各リスク因子のPAF全体への相対的寄与度をweighted PAFとして求め、これを各リスク因子が完全に排除された場合に予防可能な疾患の割合と定義した。


 その結果、これら9つのリスク因子全てを完全に排除できれば、認知症の35%を予防できる可能性が示された。


 認知症の主要な遺伝学的リスク因子としてアポリポ蛋白(apo)Eのε4アレルがあるが、apoE ε4を標的とする方法が確立されても、それにより予防可能な割合は認知症全体の約7%とみられており、上記リスク因子の修正の重要性がうかがえる。


 リスク因子への介入が全ての認知症の発症遅延・予防につながるわけではないが、介入の効果を最大化するには社会の中にうまく取り入れて安全かつ効率的な介入を図る必要がある。


 同レビュー執筆者の1人米・University of Southern CaliforniaのLon Schneider氏は「認知症発症予防を目的としたリスク因子への介入と並んで重要なのが、発症後の患者を受け入れ、その家族や介護者の支援する社会をつくり上げることだ」とコメントしている。認知症患者を受け入れ守ること、介護者の抑うつリスク低減に向けた効果的な介入を検討することも同レビューが掲げる主要メッセージの一部である。


 なお同レビューの限界として、Livingston氏らは、食事や飲酒の影響を考慮していないこと、一部の推定値についてはデータ不足によりグローバルなデータに基づいていないこと、一部のリスク因子は人生の他の時期でも影響力を持つと考えられることなどを挙げ、今後の研究課題としている。 






Lancetからの興味深い報告です。特に図表が秀逸ですね。このfigureをみると、認知症のリスクファクターと影響の大きさが一目同然です。


小児期の教育期間の短さは、個人の努力では如何ともしがたいです。生まれ育った家庭の経済力に依るところが大きいので、この部分に関しては国の出番だと思います。


中年期の高血圧と肥満は、生活習慣が影響を及ぼします。この部分は意識的に修復可能です。難聴も治療や補聴器によって改善できそうです。


高年期の喫煙や運動不足は努力で克服できます。このように考えると、合計で20%ほど認知症の発症することを軽減できそうです。


今回の報告を拝読して驚いたのは、同じリスクファクターといっても、因子によって割合が全く異なることです。特に難聴の悪影響の大きさは特筆するべきだと思います。


耳鼻科医師にとっては当然のことなのかもしれませんが、私たち整形外科医も、このことについては認識を新たにする必要がありそうです。





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