整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

学術

無症候性LCSは、こんなに多い!


先日、調べものをしていた際に、偶然ですがThe Wakayama Spine Studyという大規模なコホート研究の論文を拝読しました。


The Wakayama Spine Studyとは、世界最大規模のコホート研究であるROAD study(東京大学)の一環として実施された研究です。


対象は、和歌山県在住の1009名(男性335名、女性674名)、平均年齢66.3才(21歳~97歳)の地域住民です。相当な規模の研究ですね。


MRI所見上で中等度以上の脊柱管狭窄は、地域住民全体の76.5%、MRI所見上の脊柱管狭窄と症状の双方を有する症候性脊柱管狭窄症は、地域住民全体の9.3%でした。 


すなわち、8割近くの地域住民が、MRI所見上で中等度以上の脊柱管狭窄を有しているが、そのほとんどは無症候の脊柱管狭窄症であるという驚くべき研究結果です。


どうやら、無症候性の脊柱管狭窄症は想像以上に高頻度に存在するようです。私は、初めてこの結果を知ったときには衝撃を受けました。


更にこの数字を読み込んでいくと、症候性の脊柱管狭窄症は、脊柱管狭窄を有する住民の12.2%に過ぎないことになります。 意外なほど少ないですね!


LCSのほとんどは、無症候性なのです。 腱板断裂の講演を拝聴した時にも驚きましたが、さまざまな疾患において、無症候性の方はかなり多いのでしょう。まさにトリビアでした。





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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

ガイドラインからみた抗菌薬の使い方


日整会誌90: 1031-1035 2016に興味深い論文がありました。
ガイドラインからみた抗菌薬の使い方 です。要旨を下記に記載します。



SSI発生率

  • 人工関節置換術 1.36%
  • 脊椎instrumentation手術 3.73%


原因菌
  • MRSAやMRSEの割合は、人工関節置換術 46%、脊椎instrumentation手術 44%


術前の鼻腔内および全身の皮膚の除菌の有効性
  • ムピロシンによる鼻腔内除菌がSSI発生を低下させる可能性を示す報告が多くみられます。
  • APICの2010年のガイドラインでは、選ばれた手術にMRSA保菌者の除菌を行うとしています。
  • 除菌方法としてムピロシンの鼻腔内塗布1日2回+2~4%クロルヘキシジン(ヒビテン)の全身浴を術前5日間施行とあります。


抗菌薬の1回投与量
  • 標準投与量を推奨
  • CEZでは、体重80kg以上で2g、体重120㎏以上で3gを推奨する勧告があります。


投与間隔
  • CEZの場合、2~5時間ごとに追加投与して組織内濃度を有効域に保つ必要があります。


投与期間
  • 耐性菌の増加を防ぐために、術後48時間以内を推奨


抗菌薬の選択
  • ブドウ球菌に対して抗菌活性が強く安全性の高いCEZが第一選択


抗MRSA薬の予防投与の適応
  • MRSA保菌者に対しては、鼻腔の除菌+β-ラクタム系薬+VCM
  • β-ラクタム系薬を併用するのは、VCMのMSSAに対する抗菌力がやや弱く、グラム陰性桿菌に対する抗菌力が無いからです。




ガイドラインを拝読した私の感想は、鼻腔内除菌が再評価されていることに対する驚きでした。頻回に易感染性の患者さんの手術を担当する私としては、今後検討したい課題です。






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周術期SSI予防のトピックス


日整会誌90: 1017-1022 2016に興味深い論文がありました。
周術期におけるSSI予防のための管理・対策 です。以下に要旨を記載します。


米国では人工関節置換術後の手術部位感染(surgical site infection:SSI)の発生数・発生率は増加傾向ですが、国内では人工関節置換術のSSI発生率は約0.8%と下げ止まっています。


一方、脊椎手術のSSI発生率が増加傾向にあり、脊椎固定術で約1.6%と人工関節の倍の発生率です。整形外科手術の中では、脊椎インスト手術はSSIリスクの高い術式のようです。


一般的に、SSIリスクは汚染細菌量と細菌毒性に比例し、宿主免疫に反比例すると考えられています。SSI予防のためには、手術部位の汚染細菌量を減らす努力が重要になります。



まず、消毒ですが、現存する消毒薬はいずれも殺菌能に限界があるため、どんなに丁寧に消毒しても、消毒直後から一定の割合で細菌が再増殖することを前提にする必要があります。


特に粘着ドレープ無しの場合、細菌の再増殖スピードは顕著です。このため、術中に粘着ドレープが剥がれている部分に触れることは、汚染リスクを高めます。


そして、ライトハンドル、吸引管などさまざまな手術器具は汚染されており、術野周囲の器械台は、時間依存性に細菌量が増えていきます。


更に、バイオクリーンルームや宇宙服の有用性は、近年になって疑問視されています。驚くべきことに、生理食塩水による術野洗浄のSSI予防効果にも、エビデンスがないとのことです。


一方、希釈イソジン洗浄は、脊椎領域の2つのRCTで中等度のエビデンスがあるようです。2014年のCDCの改定ガイドライン草案でも、希釈イソジン洗浄が推奨されています。


SSI原因菌で最も多いのは、人工関節置換術・脊椎インスト手術ともにMRSAです。しかし、VCMの単剤使用ではMSSAによるSSIリスクが高まるため、セフェム系との併用が推奨されます。


2002年のPerlらの報告において、MRSA感染の成立は鼻腔由来である可能性が示唆されています。そして鼻腔保菌者は全身保菌率も高くなることが知られています。


そのため、鼻腔保菌者に対して鼻腔だけではなく、ヒビテンによる全身薬浴を同時に行うことで、深部SSIを予防できたという下記の報告があります。



Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus.
Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CM, Roosendaal R, Troelstra A, Box AT, Voss A, van der Tweel I, van Belkum A, Verbrugh HA, Vos MC. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):9-17.



実際、英国では国をあげて取り組んだ結果、MRSA-SSIが、2004年の25%から2014年の5%まで改善したそうです。日本では保険収載されていないのが残念ですが注目するべき対策です。
 

最後に、脊椎手術のSSI対策としてVCMパウダーが注目されていますが、安全性が確立されていないため、安易な使用には慎重になるべきとのことでした。 






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不顕性骨折と骨挫傷の違いは?


臨床では、骨挫傷を比較的よくみかけます。通常、あまり大きな問題になることはないですが、画像所見が比較的派手なので、不顕性骨折との関連性について調べてみました。


単純X線像で所見の無い症例であっても、疼痛が続く場合にMRIを施行すると、骨髄内に浮腫ないし出血の信号(T1WI像・低信号+T2WI像・高信号)を呈していることがあります。
 
 

この信号変化は、不顕性骨折(occult fracture)や骨挫傷(bone contusion またはbone bruise)と呼ばれる病態で、MRIによる画像診断から生まれた概念です。



骨挫傷は、病理学的には微小な骨梁骨折と、それに伴う骨髄内の出血や浮腫を反映しているとされています。その自然経過はさまざまで、多くの帰結をとることが明らかになっています。


そのなかで、骨髄の浮腫のみでやがて消退する単純な「骨挫傷」は、文献的にはMRIでの異常信号像は約6週間~12週間で消退するとされています。


骨挫傷は、地図状のT1 強調画像・低信号領域、T2強調画像・高信号領域として描出されます。一方、不顕性骨折と骨挫傷との間に、明瞭な区別はできていません。


一般的には、T1 強調画像において、線上あるいは帯状の低信号領域を示すものを不顕性骨折、地図状の低信号領域を示すものを骨挫傷と称しています。

 

この画像所見は、骨同志が直接ぶつかり合うことによる圧迫力が加わった場合に著明であり、靱帯や腱の剥離のような伸延力による傷害では軽度であることが知られています。


 

つまり、骨挫傷は膝関節で大腿骨と脛骨が衝突する場合など、関節において骨が互いに衝突する場合や、骨に直接外力が加わったときに生じます。


 

骨挫傷の臨床的な意味合いは、疼痛の原因となりうることです。単純X線像では異常がみとめないが、疼痛が持続する場合には、骨挫傷が原因である可能性も考えるべきでしょう。


 

ただ、一般的には受傷後1 ヵ月以降で骨挫傷は消退する傾向が明らかになり、2~3 ヵ月後にはほとんど検出されなくなります。これに伴い、臨床症状も消失することが多いです。






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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です










女性医師の方が優秀なのか?!


ダイヤモンド・オンラインで興味深い記事がありました。
「死にたくなければ女医を選べ」日本人の論文が米で大反響 です。




慎重にガイドラインを遵守する女性 リスクを取りガイドラインを逸脱する男性


研究チームの一員であるハーバード公衆衛生大学院の津川友介氏は「一般紙では『男性医師は3万2000人を殺している』とか『死にたくなければ女医を選べ!』みたいな極端な扱いをされてしまってちょっと困っています」と苦笑しながら、「例えば、医学部で受けた教育プロセスが同じで勤務先や診療スタイルも同じ、しかも周囲の評判に差がなければ男性医師よりも女性医師のほうが質の高い医療を提供している可能性がある」という。  


津川氏の説明によると、一般に女性医師は、診療ガイドライン(GL)などルールの遵守率が高く、エビデンス(科学的根拠)に沿った診療を行うほか、患者とより良いコミュニケーションを取ることが知られている。また、女性医師は専門外のことを他の専門医によく相談するなど、可能な限りリスクを避ける傾向があるようだ。 「ここにあげた理由は先行研究で示されたことですが、今回の調査でも女性医師のほうが、より詳しい検査を行うなど慎重に診療を進めている可能性が示唆されています」  


ただ、米国でも医療界は「男社会」で、医学部卒業生の男女比は1:1なのに、実際に働いている女性医師はまだ全体の3割ほど。給与面にも格差があり女性医師の給与は男性医師よりも平均8%低い。質の高い医療を提供できる女性医師が実力を発揮できる場は、かなり狭いのだ。


「現実に死亡率を0.4%下げようとしたら、並大抵のことでは達成できません。女性医師はもっと評価されてしかるべきです。一般の方も『男性、経験豊か』が良い医師だというステレオタイプの思い込みは捨てたほうがいい」  


米国の調査結果を一律に日本に当てはめて良いかどうか議論の余地はあるが、ステレオタイプを見直したほうがいいのは日本でも同じ。  


ただ、現時点で主治医の性別に一喜一憂する必要はない。第一、日本の内科医の8割は男性なので、残念ながら女性医師に当たる確率は少ない。むしろ男女によらず、様々な研究で示唆された女性医師の長所──エビデンスに基づく診療を心がけ、決して独りよがりにならない柔軟性と謙虚さを持ち合わせているか、を見極めるほうが現実的だ。






非常に興味深い研究ですね。整形外科は内科以上に男性社会なので、女性医師の比率が極端に低いです。私自身、大学病院以外で女性医師と一緒に働いた経験はありません。


もちろん、内科等の他科では女性医師も居るのですが、他科医師の本当の実力は、全く分からないのが実情です。 しかし、表面的な仕事のしやすでは、男性医師と明確に差がありそうです。


ここからは完全に私の主観ですが、
たしかに女性医師はコミュニケーション能力が男性医師と比べて高い印象です。アスペルガー的医師の含有率も男性よりも低い気がします。


そもそも、女性医師の置かれている立場は結構厳しいです。何故なら、看護師をはじめとする周囲のコメディカルは女性が多いので、どうしても心理的な障壁が出来てしまいがちだからです。


更に、女性医師は自分が医師であることをアピールする必要があります。実際、私の大学同窓生の麻酔科女性医師は、黙っていると看護師さんと間違われて苦労したとこぼしていました。


このように、コミュニケーションを取ることが難しい立場の人間が、組織の中で生き抜いていくためには、必然的にコミュニケーション能力を磨かなければいけないのかもしれません。 


そういったコミュニケーション能力や、リスクを取らずに忠実にルールに従って診療する姿勢が、治療成績の向上に資するのかもしれません。


今回の研究の考察から、 男性医師・女性医師云々ではなく、周囲とのコミュニケーション能力・エビデンスに基づく診療・独りよがりにならない柔軟性や謙虚さが重要なのだと感じました。





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