整形外科医のブログ

疲れているわけではないのに、近くにいる人があくびをすると自分もあくびをしてしまうのはなぜだろうか。その手がかりとなる研究結果が、「Current Biology」8月31日オンライン版に掲載された。この研究では、あくびの“伝染”を引き起こしているのは、脳の「一次運動野」と呼ばれる運動機能を司る領域である可能性が示されたという。


　今回の研究を実施したのは、英ノッティンガム大学認知神経科学教授のStephen Jackson氏ら。成人36人に「あくびをしたくなっても我慢する」または「あくびをしたければしてもよい」のいずれかを指示した上で、人があくびをするビデオを見てもらった。また、この間、参加者の様子をビデオ撮影し、口を開けてあくびをする回数と、あくびをかみ殺す回数を測定した。さらに、経頭蓋磁気刺激（TMS）を用いて参加者の脳の運動野における興奮性を測定した。


　その結果、ビデオで人があくびするのを見た際にあくびを我慢することは難しく、我慢するように言われるとあくびへの衝動が強まることが明らかになった。また、あくびの伝染のしやすさは人によって異なること、このような現象は一次運動野での興奮性と生理学的な抑制に起因している可能性が示唆されたという。


　あくびの伝染は、反響現象（Echophenomena）の1つと考えられている。反響現象とは相手の言葉や行動を、無意識のうちに真似することで、人間だけでなくチンパンジーやイヌでも見られるという。


　また、反響現象はてんかんや認知症、自閉症、トゥレット症候群など、皮質の興奮性や生理学的抑制との関連が指摘されている病態にもみられる。そのため、これらの病態の理解を深める上でも、今回の研究結果は重要だとJackson氏は言う。なお、同氏らは現在、トゥレット症候群の患者の運動野での興奮性を抑えるとチック症状を軽減できるかどうかについて研究を進めているという。 

厚生労働省は23日までに、肉芽腫や術後癒着の形成リスクを高める恐れが指摘されているパウダー付きの医療用手袋に関する取り扱い状況を公表した。昨年12月に添付文書（使用上の注意）の改訂を求めていたが、報告期限の今年3月末までに半数超の製品で添付文書を改訂していたという。


　パウダー付きの医療用手袋をめぐっては、米国食品医薬品局（FDA）が、手袋のパウダーがリスク要因になり得るとして流通の差し止めを発表したことを受け、厚労省が昨年12月、添付文書の改訂に加え、2年以内にパウダーのない手袋に供給を切り替えるよう関連団体などに通知していた。


　厚労省によると、パウダー付きの医療用手袋85製品のうち、44製品で添付文書を改訂。改訂作業中の製品も6製品あった。残る35製品については、すでに製造販売していなかったり、今後製造販売を行う予定がなかったりしたため、改訂していない。厚労省はパウダーのない手袋への切り替えを進めるため、引き続き製造販売業者に周知や指導を行う方針。 

• 50～74歳を対象とした2年ごとのマンモグラフィーによる乳がん検診
• 50～80歳の喫煙指数30以上の喫煙者、あるいは禁煙後15年以内の過去喫煙者に対する肺低線量CTによる肺がん検診

ガイドラインに準拠してわかりやすくコンパクトにまとまった良書です。概論が最初の30ページ程度なので、これはあらかじめ通読するとよいでしょう。各論は原発性骨腫瘍、腫瘍類似疾患、転移性骨腫瘍、軟部腫瘍、骨系統疾患、代謝性骨疾患の6章に分かれています。各章とも疾患ごとに、豊富な写真でわかりやすく解説されています。

骨・軟部腫瘍および骨系統・代謝性疾患 (整形外科専門医になるための診療スタンダード 4)

未解決の背景
"健康欲望"が高齢者の医療を歪め、人生を歪める


健康で長生きすれば幸せになれるというような考えが、世の中の王道にある。確かに医学の進歩は目覚ましい。医療により、幸せを得たり、取り戻したりする人も多い。 　しかし、少し考えてみれば分かることだが、不健康で幸せの人もいるし、健康で不幸せの人もいる。具体例を挙げることはいくらだってできる。私自身、週に2日は訪問診療を行う臨床医であるが、訪問する患者の大部分は、健康を目指したり、長生きを目指したりすれば、むしろ不幸になる人たちばかりだ。死の直前まで抗がん薬の治療を受け、残された時間の大部分を民間療法につぎ込んで、気が付いたら寝たきりというような人も少なくない。逆に健康をあきらめ、その場その場のできることで、案外幸せに生きている人もいる。
　そんな極端な例でなくても、高齢の患者からの「何を食べたらいいんでしょうか」というような質問は日常的にある。それにうかつに「なんでもいいんですよ。好きなものを食べればいいじゃないですか」などと言うと、この先生は何も相談に乗ってくれない、なんて思われたりする。高齢であっても、健康第一、長生き第一が浸透しているからだ。
　高齢者とはいえ、血圧やコレステロールの薬を飲み、糖尿病をコントロールすれば恩恵にあずかることはできる。ただその恩恵は、多くの人が期待するほどのものではないことが多数の研究で示されている。高齢者が降圧薬やコレステロールの薬を飲んでも、心筋梗塞や脳卒中を多少先延ばしにできるくらいで、寿命が延びるかというと実はそうでもない。まして幸せになれるかというと、医療費を使い、副作用の危険がある分、不幸かもしれない。糖尿病に至っては、厳しく治療するとかえって早死にするというデータすらある。




解決の方向性
"死なない医療"から"死ぬ医療"へどこでシフトするか


　そこで、私はこんなふうに問いかけたいのである。何か食べたいというような欲望と、血圧を下げたいとか血糖を下げたいという欲望のどちらを優先させるかは、朝ご飯をパンにするかご飯にするか、晩ご飯を牛肉にするかチキンにするかと同様のことではないのですか？と。
　そこでの判断は、"死なない"ことを前提とすれば、健康欲望を優先させる方になるだろう。"死ぬ"ことを前提とすれば、うまいものを食べた方がいいという人が多いに違いない。そう考えれば、これはそれほど難しい選択ではなくなる。今日の朝はパンにしよう、という程度のことにすぎない。  
　しかし、"死なない"と"死ぬ"の境目は案外曖昧である。どんなに年を取ろうとも、末期のがんと宣告されようとも、死にたくないし、"死なない"よう頑張るという方向はごく自然のものだ。"死なない"を前提とした生き方である。だからといって、どこまでも"死なない"ように頑張るのも無理がある。どこかで"死ぬ"を前提にした方がいい時が来る。そこの折り合いを上手に付けるのは簡単なことではない。医療の進歩こそが、その折り合いを困難にしているのだ。




私の解決法
"健康や長生きだけが幸せではない"という価値観を！


　だから、私のお勧めはこうだ。そんなの適当に決めればいいじゃないですか。そろそろ"死ぬ"を前提とした方がいいな、なんて雰囲気で決めればいいのだ。ただ、その雰囲気こそが、"死なない"を前提とした世の中とシンクロして、雰囲気で決めるからこそ"死なない"を前提にしてしまうことになる。がしかし、もう時代は、雰囲気は、変わりつつある。こんな原稿を書けと、私に依頼があるくらいの世の中になっている。 　　そう書いていたら、ちょうど、小林麻央さん死亡のニュースが流れてきた。健康や長生きを目指さなくても、なんと素晴らしい人生がありうることか、私はこのニュースから、そんなメッセージを得たような気がする。健康でありたい、長生きしたいと願いつつも、それがかなわない中で、ブログという形で世へ発信し続けた生き方は、まさに健康第一、長生きだけが幸せでないことを明確に示しているのではないだろうか。
　時代は、"死なない"から"死ぬ"を前提とした世の中へ回帰しつつある。それは医療の問題ではない。日々の生活そのものの問題なのだ。。 

Lancet認知症予防・介入・ケア委員会は「生涯を通じて9つのリスク因子をコントロールし、脳の健康状態を改善できれば、認知症の35％は予防できる可能性がある」とする専門家24人の見解をまとめた認知症に関する包括的レビューを、アルツハイマー協会国際会議2017（英・ロンドン）で発表した。同レビューはLancet（2017年7月20日オンライン版）で同時公開された。




修正可能な9つのリスク因子を検討


　最新の推計によると、全世界の2015年の認知症患者数は約4,700万人で、低・中所得国における急激な増加を背景に2050年には約3倍に達するとみられている。認知症に伴う総コストは年間8,180億ドル（2015年）で、医療以外の介護に当たる家族や社会の負担となるコストが約85％を占めることから、社会を挙げての対策が喫緊の課題である。筆頭著者で英・University College Londonの Gill Livingston氏は「今すぐ行動を起こし、認知症患者とその家族における生活の改善を図る必要がある」と指摘している。


　認知症を発症するのは主に65歳超の高年期であるが、脳の変化はその数年前から始まっていることが多い。そこで、小児期（18歳未満）や中年期（45〜65歳）のリスク因子にも目を向けて認知症予防に取り組む必要がある。


　同氏らは小児期、中年期、高年期における9つの"修正可能な"リスク因子として、小児期では①教育期間の短さ（15歳超での教育が継続されず小学校が最終学歴）、中年期では②高血圧③肥満④難聴、高年期では⑤喫煙⑥抑うつ⑦運動不足⑧社会的孤立⑨糖尿病を挙げ、各リスク因子の認知症発症への影響をモデル化し、完全に排除できた場合に認知症症例全体の何パーセントの予防につながるかを推算した（下図）。

　各リスク因子については、小児期に15歳超での教育継続がなければ、認知の予備力が低下し、認知症リスク上昇につながると考えられている。


　難聴と認知症との関連についての研究は始まったばかりだが、複数のコホート研究から、軽度難聴でも長期的な認知機能低下リスクにつながることが示されている。また、修正可能リスクとして取り上げられているものの、補聴器の有用性など未解明の問題は数多く残されている。




認知症予防効果をweighted PAFで定量化


　Livingston氏らは、各リスク因子への曝露率、同曝露に起因する発症の相対リスクを基に人口寄与割合（PAF）を算出。共通性による補正を通じて各リスク因子のPAF全体への相対的寄与度をweighted PAFとして求め、これを各リスク因子が完全に排除された場合に予防可能な疾患の割合と定義した。


　その結果、これら9つのリスク因子全てを完全に排除できれば、認知症の35％を予防できる可能性が示された。


　認知症の主要な遺伝学的リスク因子としてアポリポ蛋白（apo）Eのε4アレルがあるが、apoE ε4を標的とする方法が確立されても、それにより予防可能な割合は認知症全体の約7％とみられており、上記リスク因子の修正の重要性がうかがえる。


　リスク因子への介入が全ての認知症の発症遅延・予防につながるわけではないが、介入の効果を最大化するには社会の中にうまく取り入れて安全かつ効率的な介入を図る必要がある。


　同レビュー執筆者の1人米・University of Southern CaliforniaのLon Schneider氏は「認知症発症予防を目的としたリスク因子への介入と並んで重要なのが、発症後の患者を受け入れ、その家族や介護者の支援する社会をつくり上げることだ」とコメントしている。認知症患者を受け入れ守ること、介護者の抑うつリスク低減に向けた効果的な介入を検討することも同レビューが掲げる主要メッセージの一部である。


　なお同レビューの限界として、Livingston氏らは、食事や飲酒の影響を考慮していないこと、一部の推定値についてはデータ不足によりグローバルなデータに基づいていないこと、一部のリスク因子は人生の他の時期でも影響力を持つと考えられることなどを挙げ、今後の研究課題としている。