整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

学術

貧乏ゆすりは変形性関節症にも有効

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
末期変形性股関節症に貧乏ゆすりが有効 です。


 

進行期・末期の変形性股関節症(股OA)に対する保存療法としてジグリング(貧乏ゆすり様の運動)が有効であるといわれているが、まだ研究報告は少ない。柳川リハビリテーション病院(福岡県)リハビリテーション科の広松聖夫氏は、第90回日本整形外科学会(5月18〜21日)で「ジグリングは、最初、キアリ骨盤骨切り術後の経過不良例に対する後療法として用いていたが、手術に頼らない保存療法としても有効であった」と述べた。


後療法にジグリングを併用  

主に進行・末期の股OAに行われる関節温存手術としてキアリ骨盤骨切り術がある。広松氏らは同手術の成績不良例について、これまで手術手技に工夫を加えて成績向上に努めてきたが、成績不良例をゼロにすることはできなかった。


1970年代にSalterらはCPM(Continuous Passive Motion:持続的他動運動)の概念を生み出し、1980年にウサギの大腿骨非荷重部に軟骨全層欠損を作製し、①ギプス固定群②放置群③CPM群(器具により24時間/日)−に割り付けて観察したところ、CPM群の52%で硝子様軟骨が再生したと報告した(J Bone Joint Surg Am 1980; 62: 1232-1251)。


この研究をヒントに同氏らは、キアリ骨盤骨切り術後の成績不良例にCPMを用いることを考えた。動物実験で示された器具による24時間連続CPMをそのまま臨床に用いることは不可能なため、代替法としてジグリングを後療法に取り入れることにした。そして、2013年には自動ジグリング器を導入した。


同院では、術後の後療法としてジグリングを行う場合、CPMとジグリングを併用してそれぞれ2時間ずつ、家庭でホームエクササイズとして行う場合は1日2時間を目標としたジグリングを行うという。


ジグリングで関節裂隙が開大  

広松氏らは、①2000年以降に同院でキアリ骨盤骨切り術を行った股OA例の385股のうち進行期・末期例で2年以上の経過観察を行い、術直後に関節裂隙の開大が見られない例または経過中に関節裂隙の狭小化が生じた例(92股)②2016年10月末までに人工股関節置換術(THR)を望まない進行・末期の股OA症例のうち、手術をせずジグリングのみで対応し、6カ月以上経過観察できた141股に対するジグリングの効果を検討した。


その結果、キアリ骨盤骨切り術後の経過不良例に対するジグリングにより、65股(70%)で関節裂隙の開大(2mm以上)が見られた。ジグリング有効群と無効群の患者背景の比較では年齢、術前Sharp角、術前Acetabular-Head Index(AHI)などに差は見られなかったが、術前BMIでは有意差が認められ、有効群でやや高かった。


手術せずジグリングのみを行った症例では43股(30%)で関節裂隙の開大が見られた。有効群と無効群の患者背景の比較では年齢、術前Sharp角、術前AHIなどに差は見られなかったが、初診時にroof osteophyte(臼蓋の骨棘)を有する割合は有効群で有意に高かった。


同氏は、内科的合併症のためTHRができずにジグリングを行った股OA末期の女性(71歳)を紹介。ジグリング開始から1年半後に徐々に関節裂隙が開大し始め、2年11カ月時点で良好な関節裂隙の開大が認められた(写真)。その他、手術をしたくない複数の末期股OA患者でジグリングの効果が認められた症例も提示され、糖尿病合併例、脳性麻痺例、関節リウマチ合併例などでも有効であった。


目標は軟骨の再生 

変形性関節症に対する運動療法の有効性についての研究は、膝関節に関するものがほとんどで股関節に関しては研究自体が少なくコンセンサスがいまだ得られていないのが現状である。2014年に世界初のプラセボを対照群とした、股OAの理学療法に対するランダム化比較試験が行われたが、股OAに対する運動療法(筋トレ、ストレッチを主体とした従来の理学療法)は効果がないどころか若干の有害事象が見られたという結果であった(JAMA 2014; 311: 1987-1997)。


進行期・末期股OAの究極の目標は軟骨再生にあり、軟骨再生が得られれば長期的な症状の改善が期待でき、THRの回避にもつながる。広松氏は「ジグリングはシンプルであるが、股OA治療に新たな視点をもたらすものと考えられるが、まだ未知の要素も残されている」とし、「現在、治療効果に影響する因子の検証、JHEQ(日本整形外科学会股関節疾患評価質問票)、関節裂隙の開大を主要評価項目とした多施設共同研究の準備を進めている」と今後を展望した。





これが○○クリニック院長の書いた一般人向け書籍なら、「出た!」と言う感じですが、柳川リハビリテーション病院の医師が日整会で発表しているので重みが違います。


ジグリングに関しては、過去に 貧乏ゆすりが命を救う? でも話題にしたことがあります。見た目は悪いですが、ジグリング(貧乏ゆすり)は身体には良いのかもしれません。


今回は日整会での講演なので注目が集まりましたが、クリニックや接骨院の間ではジグリングが変形性関節症に対して有効な治療法であることは、そこそこ有名だったようです。


もちろん、THAほどの切れ味の良さは到底望めませんが、手術を回避したり先送りしたというニーズに対しては、減量や筋力トレーニングと同様に有効な選択枝のひとつかもしれません。






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初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


         




矢状断を用いた腰椎分離症の診断法

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先日、愛知医科大学・准教授の神谷光広先生の腰椎分離症の講演を拝聴しました。腰椎分離症はときどき診察する機会がありますが、数はそれほど多くないと思います。


講演を拝聴して、腰椎分離症の理解が深まったのでまとめてみました。腰椎分離症は、疲労骨折であることが定説になっています。通常、急性期の単純X線像では異常を認めません。


しかし、分離症が完成すると、斜位像で関節突起間部にヨークシャテリアの首輪像と言われる骨連続性の欠損した所見を認めます。



診 断

診断にはMRIのSTIR画像が有用です。矢状断で横突起基部から椎弓根部の高輝度変化を認めれば、腰椎分離症の急性期と診断できます。



治療予測

一方、治療予測はCTで行います。CTでも矢状断で横突起基部から椎弓根部を観察します。骨折線は腹側から始まり、進行するにしたがって背側に至ります。


椎弓腹側皮質の骨吸収像~背側骨皮質の連続性(+)の不全骨折では骨癒合率78%ですが、背側骨皮質の連続性の無い完全分離では骨癒合率は13%だったそうです。



保存治療

骨癒合を目的とした保存治療を行う場合にはMRIでの経過観察と行います。MRIのSTIR像で高輝度変化が低下して、腰椎伸展時通が消失したらコルセット装着下にランニングを開始します。


骨癒合の判定はCTの矢状断で行います。十分な安定性を得たと判断できれば、骨癒合と判断し、コルセットを除去して運動を開始します。






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痛い腱板断裂と痛くない腱板断裂

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先日、拝読した雑誌に興味深い特集がありました。東北大学の山本宣幸先生による「痛い腱板断裂と痛くない腱板断裂 その違いは?」です。要旨をまとめてみました。




多くは「痛くない腱板断裂」


一般住民664人のポータブル超音波診断装置を用いた調査の結果、664人のうち147人(22%)に腱板断裂を認めた。40歳以下の腱板断裂はなく、加齢とともに頻度が上昇した。


しかし、症候性腱板断裂は、腱板断裂のみられた住民の35%に過ぎなかった。断裂は50歳台から生じて加齢とともに増加し、症候性断裂と比べて無症候性断裂の頻度が増加する。




断裂拡大と痛み


外傷性断裂や若年者の断裂は別として、基本的に腱板断裂の治療の第一選択は保存治療である。手術治療では、小中断裂の術後成績は良好であるが、大広範囲断裂は成績が劣る。


断裂拡大の危険因子は下記のごとくであったが、興味深いことに職業や年齢は、断裂進行の危険因子ではなかった。また、断裂拡大群で痛みの悪化がみられたのは29%に過ぎなかった。

  • 喫煙
  • 断裂長が1cm以上2cm未満の断裂
  • 完全断裂




「痛い腱板断裂」と「痛くない腱板断裂」に断裂形態に差はあるのか?


両群間に断裂の大きさや形態に差は無かった。





「痛い腱板断裂」と「痛くない腱板断裂」の差は何なのか?


インピンジメント徴候陰性、非利き手側、外旋筋力低下なしの3項目を満たす腱板断裂の93.8%は無症候性だった。肩峰下インピンジメントを予防する肩甲骨の機能改善が重要である。


腱板断裂の痛みの原因として肩峰下滑液包炎や肩甲上腕関節包炎が指摘されているが、その存在は証明されていなかった。骨シンチグラフィーを用いた研究で、炎症の関係が示唆された。





日常臨床でよく遭遇する腱板断裂ですが、私は肩関節外科医ではないので、よく分からない点が多いです。今回の特集を拝読して、腱板断裂に対する理解が少しだけ深まった気がします。






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塩分を取り過ぎるとメタボに?!

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2017年6月3日号の週刊ダイヤモンドで興味深い記事がありました。塩分過剰でお腹がすく!? 高血圧どころかメタボに です。




塩は血圧と関係が深い。食塩摂取量を1日1グラム減らすと上の血圧が1mmHg下がる。


 たかが1mmHgだが、日本人の1日の平均食塩摂取量11グラム前後からWHO(世界保健機関)推奨の5グラムまで塩分を減らせば、血圧は6mmHgも下がる。軽症高血圧の140/90mmHgなら薬に頼らず正常値に戻せるのだ。


 しかも、塩分の悪影響は血圧にとどまらないという知見が報告された。それも有人火星探査を想定した宇宙滞在仮想研究から──。


 米ヴァンダービルド大学の研究者らは、2009~11年にかけてモスクワで行われた宇宙飛行士の滞在仮想研究に参加。宇宙飛行士4人が105日間、6人が205日間(ちょうど火星への片道分)、宇宙船環境を模した閉鎖空間で過ごし、生理的な影響を調べている。


 塩分摂取量については、6グラム、9グラム、12グラムの3パターンを試している。塩分摂取量を6グラムから12グラムに増やしたところ、「塩っ辛いものを食べると、塩分を排せつするために喉が渇き水をガブガブ飲む」という常識に反し、むしろ水分摂取量が減少したのである。これは体内で水分を保持、あるいは作り出していることを意味する。


 驚いた研究者らは、動物実験で「どうやって?」を突き止めた。どうやら高塩分食は筋肉の分解を誘導し、そのタンパク質から合成された尿素が腎臓での水分の再吸収を促進し、過剰な水分排出を抑えているらしい。


 余分な塩分を排出するためとはいえ、筋肉を分解して尿素を合成する過程は結構なエネルギーを必要とする。実際、高塩分食を与えられたマウスは餌の量が増加。人間の被験者も、他のグループより強い空腹感を訴えたそうだ。


 また筋肉を分解するステロイドホルモンは2型糖尿病や肥満、骨粗しょう症、心血管疾患の危険因子であることが知られている。研究者は「我々は塩分と高血圧の関係にのみ注目してきたが、高塩分食はメタボリック症候群も誘発するようだ」としている。


 最新の宇宙食は塩分控えめだという。地球上でぬくぬく暮らす我々も〆のラーメンを我慢する理由がまた一つ増えたわけ、です。 





私は濃い味付けの料理が好きですが、これは結構キツイ研究結果だと思いました。塩分を摂取すると高血圧だけではなく、メタボリック症候群まで誘発するとは・・・


常識的には「塩っ辛いものを食べると、塩分を排せつするために喉が渇き水をガブガブ飲む」と連想しがちですが、むしろ水分摂取量が減少するという下りにも驚きました。


いずれにせよ、飲酒と同様に塩分も過ぎたるは猶及ばざるがごとしですね。とりあえず、〆のラーメンは止めておこう・・・





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THA術後にリハビリテーションは不要?!

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以前から気になっていたブログ記事をご紹介します。整形外科 論文ナナメ読みのTHAとリハビリテーションに関する記事です。


JBJS(Am)の紹介記事で、「THAにはリハビリテーションは無意味ではないのか?」という、リハビリテーション関係者には少しキツイ内容です。



Formal Physical Therapy After Total Hip Arthroplasty Is Not Required: A Randomized Controlled Trial, Austin, Matthew S. MD et.al,  Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume: 19 April 2017 - Volume 99 - Issue 8 - p 648–655



THAは、完成度の高い術式のひとつであり、良好な臨床成績が得ることが可能です。本研究では、THAの良好な臨床成績にリハビリテーションがどの程度寄与するのかを調べました。


その結果なのですが、意外にもあまり口出ししないリハビリテーションでも、従来の方法とほぼ同等の臨床成績が得られることが分かりました。


費用面の考慮すると、従来から行われている伝統的なリハビリテーションは不要であると主張されても反論できません。リハビリテーション科医師や理学療法士にはキツイ結果です。


個人的には、関節可動域改善にはリハビリテーションの力が大きいと思うのですが、JBJSにアクセプトされていることを勘案すると、治療方針を考え直す必要があるのかもしれません。




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初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




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