整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

学術

医学電子書籍の可能性

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
医学電子書籍の未来は?(上) です。




小説やマンガなどの一般向け電子書籍の市場が成長する一方で、医学書の電子書籍も普及が進んでいる。しかし、一般向けとは事情が少し異なる。医学電子書籍は今後どうなるのか。将来、医学書の概念や情報流通などを一変する可能性はあるのか。2回にわたってお届けする。  


医学電子書籍で有名なのは、ジェイマックシステムが運営する販売サイトでん「M2PLUS」。他社に先駆けて医学電子書籍の販売を開始、33の出版社の約1,500コンテンツを販売、個人会員数8万人を誇る。販売しているのは、個人がスマートフォンやタブレットで利用する医学電子書籍。かさばる医学書や重い事典をどこにでも持ち歩けることなどが受け、会員数を増やしている。  


それを追いかけるように2014年に販売を始めたのは、医学文献サービスの「メテオ」。約120の出版社の約3,300コンテンツを販売する。誰もが購入しやすいように会員制をとらず、また、1冊単位だけでなく章ごとの購入も可能にしている。価格は出版社側の意向で決まるが、紙の書籍よりも2割ほど安いという。同社の大きな特徴は、図書館などの施設向けサービスも展開していることだ。M2PLUSは個人向けのみだが、メテオは大学や病院の図書館などの施設と年間契約、施設の利用者は自由に検索、無制限に閲覧できる(電子書籍を施設が買い取る「買い切り制」など他の方式もある)。これまで施設向けに納入実績のある医学文献情報データベースの「メディカルオンライン」に医学電子書籍を載せた形だ。  


同社取締役・コンテンツ部長の森本裕司氏は「医学文献検索は目的の情報に早くたどり着くことが大切。個人では書籍を買うにも量的に限界があるが、施設向けサービスでは、文献に加え電子書籍も収録されているので目的の情報にたどり着きやすい。また、医学書は繰り返し読んだり、複数を同時に参考にしたりすることが多いのでデータベースで閲覧する需要は高い」と施設向けサービスのメリットを強調する。同氏によると「医学電子書籍の市場はまだまだ小さい」。逆に言えば、まだまだ伸びる余地があることになる。個人向け、施設向け両方を展開している同社だが、施設向けサービスの成長が目覚ましく、個人向けの3倍ほどの売り上げがあるそうだ。




ビジネスモデルを変革する真の電子化とは?  


医学書院、南江堂など5社が電子書籍販売のために2014年に設立した医書ジェーピーも、現在の個人向けに加え、今秋には医学電子雑誌、2018年以降に医学電子書籍を施設向けに販売する予定だ。同社取締役の金原俊氏は「施設が契約すれば、利用者全員の卓上に膨大な情報を抱えた図書館ができるようなもの」と例える。実際の図書館は利用時間の制限や貸し出し中の書籍があるなど不便も多い。電子化により多人数が大量の情報を効率的に共同利用することが可能になる。これが電子化のメリットであり、紙の書籍では到底できないことだ。  


利用料は海外の英文出版と同様に、施設の種類や規模によって変更する料金体系を計画している。紙の書籍は個人でも施設でも同額だが、こうした料金体系にすることで、全ての書籍を無制限に閲覧させても十分に利益が出せる仕組みを設計できる。  


施設利用者が個人で購読料を支払わずに使用できることも実は大切な点だ、と同氏は強調する。「無料で多量の情報が得られるインターネット時代に、情報に対する投資に期待して書籍を販売するビジネスモデルには限界がある。医学電子書籍の施設向けサービスはビジネスモデルの大変革。個人向けだけでは本格的な普及は見込めない。新しいビジネスモデルを定着させることで、真の医学電子書籍の普及期に入る」と言い切る。  


研究室や自宅など、どこでも端末を通して、情報の海から目的とするものを短時間で効率良く探せる時代が来るかもしれない。  





小説・漫画・週刊誌などの一般書籍の分野では、電子書籍はかなりのスピードで普及しています。これに比べて医学書の分野では、お世辞にも一般化しつつあるとは言えません。


オンラインジャーナルを除けば、紙ベースの医学書がまだまだ主流です。しかし、よく考えると、電子書籍には紙ベースの医学書には無い下記のようなメリットがあります。


  • 携帯しやすい
  • かさばらない
  • 検索できる


医学書は重厚なものが多いため、すぐに本棚を埋め尽くしてしまいます。また、高価であるため断捨離することも憚れます。このため、医局の「モニュメント」と化すことが多いです。


また、分厚い医学書のどこに知りたい情報があるのかを、瞬時に検索できることも電子書籍のメリットです。しかし、メリットばかりではなく、下記のようなデメリットもあります。


  • プラットフォームを提供してる企業がサービス提供を停止するリスク
  • 俯瞰性がない


安価な漫画や雑誌ならいざ知らず、プラットフォームを提供していた企業の都合で、高価な医学書の閲覧サービスが中止されたら目も当てられません。


まだどこの会社が電子書籍のデファクトスタンダードを握るかが分からない状況では、この危惧が現実化する可能性は比較的高いと考えます。


あと、俯瞰性に乏しいため、創造性のある作業をする上では紙ベースの媒体に劣る印象です。ただし、この点については私の能力が古いだけかもしれませんが・・・


辞書の世界では紙ベースの辞書は駆逐されて、電子辞書が主流となっています。 医学書においても、医学辞書や単純な知識を得る目的の書籍から電子化は進むと予想します。






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どちらを選ぶ? 新規性と長期成績

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先日の骨切り術は賞味期限切れかも・・・で大きな反響がありました。学会で声を上げることは憚れる内容ですが、同じように感じている先生が居て安心しました。


私は、これと似たような趣旨のことを常に考えています。それは「新規性のある治療か、長期成績の出ている治療のどちらを優先するのか」という命題です。


医療の世界は日進月歩です。このため、世界中で医療技術のイノベーションが、毎年のように生み出されています。学会で注目される華々しい新規性のある治療法は垂涎の的です。


特に脊椎外科の領域で、多くのイノベーションが出現しています。しかし、これらのイノベーションが本当に素晴らしい治療法であるか否かは、10年以上経過してみなければ分かりません。


例えば、XLIFやOLIFのように多椎間固定して、脊椎アライメントを修正するような治療法は、数十年スパンでみて、本当に患者さんに資するのか?


20~30年先の医師が「何故あの時代の医師は、多椎間固定をしまくったのだろう?」と思わない保証は無いと思うのです。


既に結果が出ているイノベーションの失敗例として、股関節外科の分野ではメタル・オン・メタル人工股関節置換術(Metal-on-Metal THA, MoM THA)が挙げられます。


MoM THAは、金属摩耗粉が原因で局所的に組織毒性を有することが知られており、偽腫瘍や組織壊死などをきたすARMD(adverse reaction to metal debris)が報告されています。


MoM THAが脚光を浴びていた時は、私も使用したいと思いましたが、長期成績の出ている治療ではないという理由で使用しなかったことを覚えています。


医療に関して、私は非常に保守的なのです。もちろん、このような姿勢は諸刃の剣です。全員が私のようにイノベーションに消極的なら、医学の発展は望めないからです。


私のように、長期成績が出ている治療法だけを選択する姿勢は、ある意味卑怯なのかもしれません。それはいいとこ取りだからです。このあたりの匙加減は難しいですね・・・




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玄米食べて楽々ダイエット?

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週刊ダイヤモンドの2017年3月18日号で興味深い記事がありました。カラダご医見番 ライフスタイル編 玄米でカロリー消費!! 30分程度の運動に匹敵 です。以下に抜粋します。





玄米など全粒穀物食は、肥満を防止して慢性疾患のリスクを減らすといわれている。  

米国では、国の「食事ガイドライン」で全粒穀物製品を少なくとも毎日3オンス(85グラム相当)食べるよう推奨しており、全粒穀物=健康の図式は定着したようだ。


ただし、全粒穀物食が「なぜ」健康に良いのかは明確ではない。精製過程で廃棄されるミネラル分を余さず摂取できる点なのか、食物繊維がカロリーの吸収抑制に働くことがポイントなのか。米タフツ大学の研究者らがこの「なぜ」に注目し、全粒穀物と健康について検討している。


比較試験は40~65歳の81人──男性49人、閉経後の女性32人を対象に行われた。


対象者を2群に分け、最初の2週間は同じ内容の食事を提供。その後、片方には「全粒穀物食」を、もう一方に「非全粒穀物食」を6週間食べてもらった。食事内容の違いは、全粒穀物製品の有無と食物繊維の摂取量で、総摂取カロリー量やミネラルの摂取量などはほぼ同じだった。


対象者は、比較試験の始まりと終了時に体重やエネルギー代謝率、血糖値、および吸収しなかったエネルギー量(ふん便中の排せつ量で測定)などを計測している。身体活動量に関しては、普段通りに続けてもらった。


その結果、推奨される量の全粒穀物を食べた群では、余分なカロリーの摂取が抑制された一方、食事誘発性熱産生を含む安静時のエネルギー代謝が促進されたことが判明。つまり、消化時の熱産生で対照群より1日あたり「100キロカロリー」も多くエネルギーを消費していたのである。空腹感や食事の満足度については、両群で差は認められなかった。 


ちなみに、100キロカロリーは30分のウオーキングで消費されるカロリー量に匹敵する。ダイエットのために我慢していた「缶コーヒー」を1本飲んでも許される消費量なのだ。


厚生労働省は週2回以上1回30分以上の運動を推奨している。運動が苦手なら、週に2~3日、白いご飯を「玄米ご飯」か「全粒パン」に置き換えるのも手である。 





玄米は身体に良いとよく聞きますが、実際の研究成果を拝見したのは初めてです。nが小さいのが気になりますが、充分に科学的なアプローチで信頼性が高そうです。


玄米などの全粒穀物製品が、安静時のエネルギー代謝を促進する理由は不明ですが、「全粒穀物製品が安静時のエネルギー代謝を促進する」という事実は重要だと思います。


今回の研究では、空腹感や食事の満足度は両群で差は認められなかったとあります。美味しいご飯に食べ慣れている人にとって、玄米食の満足度に関しては「?」です。


しかし、空腹感が変わらないのは、結構なことだと思います。カロリー制限系のダイエットでは、空腹感の克服が課題になりますから・・・。


いずれにせよ、30分のウオーキングに相当する「100キロカロリー」のエネルギーを消費できるのは、楽してダイエットしたい人にとって吉報であることは間違いなさそうです。






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無症候性LCSは、こんなに多い!

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先日、調べものをしていた際に、偶然ですがThe Wakayama Spine Studyという大規模なコホート研究の論文を拝読しました。


The Wakayama Spine Studyとは、世界最大規模のコホート研究であるROAD study(東京大学)の一環として実施された研究です。


対象は、和歌山県在住の1009名(男性335名、女性674名)、平均年齢66.3才(21歳~97歳)の地域住民です。相当な規模の研究ですね。


MRI所見上で中等度以上の脊柱管狭窄は、地域住民全体の76.5%、MRI所見上の脊柱管狭窄と症状の双方を有する症候性脊柱管狭窄症は、地域住民全体の9.3%でした。 


すなわち、8割近くの地域住民が、MRI所見上で中等度以上の脊柱管狭窄を有しているが、そのほとんどは無症候の脊柱管狭窄症であるという驚くべき研究結果です。


どうやら、無症候性の脊柱管狭窄症は想像以上に高頻度に存在するようです。私は、初めてこの結果を知ったときには衝撃を受けました。


更にこの数字を読み込んでいくと、症候性の脊柱管狭窄症は、脊柱管狭窄を有する住民の12.2%に過ぎないことになります。 意外なほど少ないですね!


LCSのほとんどは、無症候性なのです。 腱板断裂の講演を拝聴した時にも驚きましたが、さまざまな疾患において、無症候性の方はかなり多いのでしょう。まさにトリビアでした。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

ガイドラインからみた抗菌薬の使い方

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日整会誌90: 1031-1035 2016に興味深い論文がありました。
ガイドラインからみた抗菌薬の使い方 です。要旨を下記に記載します。



SSI発生率

  • 人工関節置換術 1.36%
  • 脊椎instrumentation手術 3.73%


原因菌
  • MRSAやMRSEの割合は、人工関節置換術 46%、脊椎instrumentation手術 44%


術前の鼻腔内および全身の皮膚の除菌の有効性
  • ムピロシンによる鼻腔内除菌がSSI発生を低下させる可能性を示す報告が多くみられます。
  • APICの2010年のガイドラインでは、選ばれた手術にMRSA保菌者の除菌を行うとしています。
  • 除菌方法としてムピロシンの鼻腔内塗布1日2回+2~4%クロルヘキシジン(ヒビテン)の全身浴を術前5日間施行とあります。


抗菌薬の1回投与量
  • 標準投与量を推奨
  • CEZでは、体重80kg以上で2g、体重120㎏以上で3gを推奨する勧告があります。


投与間隔
  • CEZの場合、2~5時間ごとに追加投与して組織内濃度を有効域に保つ必要があります。


投与期間
  • 耐性菌の増加を防ぐために、術後48時間以内を推奨


抗菌薬の選択
  • ブドウ球菌に対して抗菌活性が強く安全性の高いCEZが第一選択


抗MRSA薬の予防投与の適応
  • MRSA保菌者に対しては、鼻腔の除菌+β-ラクタム系薬+VCM
  • β-ラクタム系薬を併用するのは、VCMのMSSAに対する抗菌力がやや弱く、グラム陰性桿菌に対する抗菌力が無いからです。




ガイドラインを拝読した私の感想は、鼻腔内除菌が再評価されていることに対する驚きでした。頻回に易感染性の患者さんの手術を担当する私としては、今後検討したい課題です。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★

 
初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




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